В данном номере журнала представлены исследования в области акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины. Рассмотрены генетические аспекты преэклампсии, включая роль полиморфизма rs1799983 гена NOS3, современные подходы к прогнозированию возникновения миомы матки с использованием нейросетевых технологий, а также значение вазопрессина как маркера преждевременных родов. Особое внимание уделено персонализированным методам лечения коагулопатических кровотечений на основе тромбоэластометрии и ведению беременности при хронической патологии почек. В обзорных статьях проанализированы фармакологические свойства фумарата железа, роль гена ARID1A в онкогинекологии, влияние микробиома на эффективность вспомогательных репродуктивных технологий и патогенез фетального воспалительного синдрома. Клиническое наблюдение описывает редкий случай спонтанного разрыва матки, представлен исторический анализ забытых акушерских приемов.

Введение. Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, в основе которого лежит генерализованная сосудистая дисфункция. Системная эндотелиопатия возникает также на фоне вирусной инфекции, такой как SARS-CoV-2. Известным маркером поражения эндотелия является снижение концентрации оксида азота (NO), продуцируемого эндотелиоцитами. NOS3 – ген, кодирующий эндотелиальную синтазу оксида азота (англ. endothelial nitric oxide synthase, eNOS), фермент, ответственный за синтез NO.

Цель: исследование ассоциации однонуклеотидного полиморфизма rs1799983 гена NOS3 с риском развития ПЭ и восприимчивостью к SARS-CoV-2 во время беременности у женщин, проживающих на территории Республики Татарстан.

Материалы и методы. На базе ГАУЗ ГКБ № 7 им. М.Н. Садыкова г. Казани проведено наблюдательное ретроспективное исследование «случай-контроль» с участием 416 женщин. В первую группу вошли 119 пациенток с ПЭ, но без признаков вирусной инфекции. Вторая группа включала 98 беременных со среднетяжелым течением SARS-CoV-2 без гипертензивных расстройств. Контрольную группу составили 199 беременных с нормотензией на протяжении гестации, не имевших признаков вирусной инфекции. Материалом для исследования служила цельная кровь матери. Проводилось генотипирование полиморфизма rs1799983 гена NOS3 методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Результаты. Сравнительная оценка частоты встречаемости генотипов rs1799983 гена NOS3 продемонстрировала статистическую значимость между группой пациенток с ПЭ и контрольной группой (р < 0,05). Носительство аллеля G и генотипа G/G полиморфизма rs1799983 гена NOS3 ассоциировано с риском развития ПЭ. Ассоциации между носительством полиморфизма rs1799983 гена NOS3 и восприимчивостью к SARS-CoV-2 у беременных найдено не было (р > 0,05).

Заключение. Проведенное исследование выявило ассоциацию носительства полиморфизма rs1799983 гена NOS3 с риском развития ПЭ у женщин, проживающих на территории Республики Татарстан, однако не было установлено его взаимосвязи с восприимчивостью к SARS-CoV-2 во время беременности.

Цель: стратифицировать риск тромбозов и оценить частоту рецидивов венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и кровотечений на фоне длительной антикоагулянтной терапии (АКТ) у пациенток с раком яичников (РЯ) III–IV стадии.

Материалы и методы. Проведено проспективное интервенционное сравнительное нерандомизированное исследование с участием 126 пациенток с РЯ III–IV стадии, из которых 66 перенесли ВТЭ и получали длительную АКТ в течение 60–72 месяцев, а 60 составили группу сравнения без тромботических осложнений. Стратификация риска проводилась с использованием шкал Khorana, Vienna-CATS и Tic-Onco. Оценивали частоту рецидивов ВТЭ и кровотечений, а также прогностическую значимость шкал.

Результаты. У 18,2 % пациенток, получавших антикоагулянты, развились рецидивы ВТЭ (у 12,1 % – тромбоз глубоких вен, у 6,1 % – тромбоэмболия легочной артерии), причем ⅔ случаев произошли в первый год терапии. В группе сравнения частота ВТЭ составила 16,7 %. Массивные кровотечения зафиксированы у 6,1 % пациенток, клинически значимые умеренные – у 21,2 %. Шкалы Vienna-CATS (AUC = 0,719) и Tic-Onco (AUC = 0,730) продемонстрировали лучшую прогностическую способность по сравнению с моделью Khorana (AUC = 0,671).

Заключение. Длительная АКТ в течение 60–72 месяцев у пациенток с высоким тромботическим риском позволяет достоверно снижать частоту рецидивов ВТЭ при допустимом уровне геморрагических осложнений и может рассматриваться как предпочтительная стратегия вторичной профилактики при активном онкологическом процессе.

Цель: создать модель прогноза возникновения лейомиомы матки (ЛМ) на основе анализа факторов риска с помощью нейронной сети и оценить ее прогностические характеристики.

Материалы и методы. В период с 2022 г. по 2024 г. выполнено ретроспективное исследование «случай–контроль» 209 пациенток в возрасте 20–47 лет, среди которых были выделены 2 группы: группа 1 – 106 женщин с ЛМ, группа 2 – 103 пациентки без ЛМ. Проведена предварительная обработка данных с последующим количественным анализом взаимосвязи факторов риска с развитием ЛМ с помощью нейросетевого анализа. Для создания прогностической модели возникновения ЛМ применялся метод многослойного перцептрона.

Результаты. В ходе проведенного исследования программой было отобрано 12 факторов, имевших статистически значимые различия при сравнении 2 групп: индекс массы тела (ИМТ), возраст менархе, число абортов и самопроизвольных абортов, возраст первых родов, наличие артериальной гипертензии (АГ), доброкачественных образований яичников, экстракорпоральное оплодотворение в анамнезе, уровень антимюллерова гормона, количество беременностей, содержание холестерина и глюкозы в крови. Точность прогноза разработанной модели составила 92,3 %, чувствительность – 90,6 %, специфичность – 94,2 %. Прогностическая ценность подтверждена с помощью ROC-анализа – площадь под кривой составила 0,93 (95 % доверительный интервал = 0,91–0,94; р < 0,001), что доказывает перспективность данного метода для клинической практики. В число модифицируемых и потенциально-модифицируемых факторов вошли повышенный ИМТ, наличие АГ, доброкачественные новообразования яичников, содержание холестерина и глюкозы. Эти факторы представляются наиболее актуальными ввиду возможности оказать на них прямое или непрямое воздействие, что доказывает значимость превентивного подхода к данному заболеванию.

Заключение. Разработанная модель является эффективным инструментом прогноза возникновения ЛМ (точность 92,3 %), использование которой в клинической практике позволит изменить устоявшуюся парадигму радикального лечения на превентивный подход.

Введение. До настоящего времени преждевременные роды (ПР) являются одной из основных проблем современного акушерства. Научным мировым сообществом продолжается поиск доступного, универсального, экономичного метода, позволяющего прогнозировать ПР, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель: оценка возможности диагностики и прогнозирования исхода угрожающих ПР путем изучения уровня вазопрессина в сыворотке крови в соотношении с изменением оценки боли в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Материалы и методы. Проведено проспективное наблюдательное рандомизированное исследование. У 120 беременных изучено содержание вазопрессина в сыворотке венозной крови в соотношении с изменениями уровня боли по ВАШ. Основную группу составили 65 пациенток с жалобами на тянущие боли внизу живота при поступлении в акушерский стационар, из них 31 с угрожающими ПР, у которых беременность сохранена (группа основная А) и 34 родивших преждевременно (группа основная В). В контрольную группу вошли 55 женщин со своевременными родами.

Результаты. В процессе развития спонтанной родовой деятельности выявлено динамическое увеличение концентрации вазопрессина в сыворотке крови, прямо пропорциональное повышению оценки боли в баллах по ВАШ. Установлена статистически значимая зависимость изменения концентрации вазопрессина в сыворотке крови от исхода угрожающих ПР. Так, динамическое снижение уровня вазопрессина от первоначального значения у пациенток с угрожающими ПР (с 0,323 ± 0,046 нг/мл до 0,158 ± 0,034 нг/мл) указывает на возможность пролонгирования беременности, тогда как повышение концентрации вазопрессина от исходного показателя (с 0,117 ± 0,020 нг/мл до 0,364 ± 0,070 нг/мл) установлено у пациенток с произошедшими ПР.

Заключение. Изучение динамики уровня вазопрессина в сыворотке крови позволяет использовать данный нейропептид для прогнозирования исхода угрожающих ПР.

Введение. У женщин с хронической болезнью почек (ХБП) повышена частота осложнений беременности, однако имеется мало сравнительных исследований особенностей течения беременности у пациенток с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и с хроническими тубулоинтерстициальными заболеваниями почек (ХТИЗ).

Цель: сравнение частоты осложнений беременности, а также уровней протеинурии (ПУ) и сывороточного креатинина в разные сроки гестации у пациенток с ХГН и с ХТИЗ.

Материалы и методы. Проведено наблюдательное одноцентровое исследование с участием 128 беременных с ХГН (135 родов) и 138 с ХТИЗ (145 родов). Оценивали частоту осложнений, суточную ПУ и уровень креатинина сыворотки с ранних сроков гестации до родов с интервалами 4–6 недель.

Результаты. Благоприятный исход беременности наблюдался у 94,8 % пациенток с ХГН и у 95,7 % с ХТИЗ. Частота пре - эклампсии (ПЭ), фетоплацентарной недостаточности, острого повреждения почек, преждевременных родов не различалась между группами; однако при ХГН значимо чаще встречались артериальная гипертензия, суточная ПУ > 1,0 г/сут, а при ХТИЗ – инфекции мочевыводящих путей. В течение беременности ПУ нарастала в обеих группах, при этом только в группе ХГН ПУ в ранние сроки была значимо выше у пациенток с присоединением ПЭ, чем без ПЭ. В обеих группах отмечалась сходная динамика содержания сывороточного креатинина: снижение с ранних сроков, стабилизация в конце II – начале III триместра и последующее нарастание с 28–30 недель до родоразрешения.

Заключение. Высокая ПУ в ранние сроки беременности может помочь в прогнозировании ПЭ при ХГН, но не при ХТИЗ. У пациенток с ХБП нарастание ПУ, как и рост креатинина сыворотки до исходного уровня в III триместре, характерны и не должны служить однозначным показанием к досрочному родоразрешению при отсутствии диагноза ПЭ и страдания плода.

Цель: обосновать дифференцированный подход к лечению акушерских коагулопатических кровотечений в зависимости от характера нарушений системы гемостаза.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование с участием 52 пациенток с послеродовым кровотечением (ПРК), родивших в период с 2021 по 2023 гг. Диагностика и лечение коагулопатии проводилось по алгоритму с использованием параметров тромбоэластометрии (ТЭМ). Пациенток разделили на 3 группы в зависимости от объема кровопотери: группа 1 (n = 19) – кровопотеря до 1500 мл; группа 2 (n = 14) – кровопотеря 1500–1999 мл; группа 3 (n = 19) – кровопотеря 2000 мл и более. Определяли показатели гемостаза: количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена по Клаусу, международное нормализованное отношение и параметры ТЭМ, включающие время свертывания (англ. clotting time, CT), время образования сгустка (англ. clot formation time, CFT), максимальную плотность сгустка (англ. maximum clot firmness, MCF), максимальную плотность сгустка на 10-й минуте (А10) на каналах EXTEM (тест, при котором для активации внешнего пути коагуляции используется рекомбинантный тканевой фактор), FIBTEM (тест, в котором активность тромбоцитов подавляется цитохалазином D, что позволяет обнаруживать дефицит фибриногена или качественные нарушения полимеризации фибрина) и INTEM (тест, где в качестве контактного активатора внутреннего пути коагуляции используется эллаговая кислота). Образцы крови отбирали до введения компонентов и препаратов крови, транексамовой кислоты.

Результаты. Выявлены статистически значимые различия между уровнем фибриногена, параметрами MCF и A10 на канале FIBTEM в зависимости от объема кровопотери (р < 0,05), что свидетельствовало о снижении качества фибринового сгустка с увеличением объема кровопотери. Установлены высокой тесноты прямые связи между значениями фибриногена, MCF и A10, которые демонстрируют, что при уменьшении уровня фибриногена на момент кровотечения на 1,0 г/л следует ожидать уменьшения MCF на 3,802 мм (полученная модель объясняет 64,3 % наблюдаемой дисперсии), а А10 – на 3,497 мм (полученная модель объясняет 64,1 % наблюдаемой дисперсии). Всем пациенткам, у которых объем кровопотери достигал более 2000 мл, вводили криопреципитат, различия показателей статистически значимы между группой 3 в сравнении с группами 1 и 2 (р < 0,001). Параметры тромбоэластометрии CT и CFT на канале INTEM также коррелировали с объемом кровопотери и имели статистически значимую прямую корреляционную связь заметной тесноты (по шкале Чеддока) между АЧТВ и СТ (ρ = 0,612; р < 0,001) и умеренной тесноты между АЧТВ и CFT (r_xy = 0,44; р = 0,017). Необходимость в переливании свежезамороженной плазмы (СЗП) и препаратов протромбинового комплекса (ППК) возникала при АЧТВ более 35 секунд в 77 % случаев (среди всех пациенток), при параметре СТ более 260 секунд – в 63 % случаев и СFT более 110 секунд – в 63 % случаев, соответственно; различия показателей статистически значимы при сравнении с показателями пациенток, которым не требовалось введение СЗП и ППК (р < 0,05). Благодаря протоколу контролируемой трансфузии, в группе 1 в 57,9 % случаев удалось обойтись без трансфузионной терапии; различия показателей статистически значимы в сравнении с группами 2 и 3 (р < 0,05).

Заключение. Применение метода ТЭМ в диагностике нарушений в системе гемостаза при ПРК позволило дифференцированно и в короткие сроки применить патогенетически обоснованную терапию компонентами и препаратами крови только в тех случаях, где она требовалась.

Введение. Современная терапия железодефицитной анемии (ЖДА) предполагает использование наиболее безопасных и эффективных способов компенсации дефицита железа (ДЖ). Важным направлением терапии и профилактики ЖДА является пероральный прием солей железа с анионами органических кислот. Фумарат железа, будучи солью двухвалентного железа и аниона фумаровой кислоты (метаболит цикла Кребса), усваивается в организме посредством кодируемых генами молекулярных механизмов, специализированных для взаимодействий именно с фумарат-анионом.

Цель: систематизация фундаментальных и клинических исследований о фармакологии фумарата железа для лечения ДЖ с использованием тополого-метрических методов интеллектуального анализа данных.

Результаты. Представлены результаты систематизации исследований по фармакологии фумарата железа (более 500 статей), проведена рубрикация всех имеющихся публикаций. Детально описаны результаты наиболее важных направлений исследований фармакологии фумарата железа: (1) сравнительная фармакология фумарата железа и других форм железа; (2) влияние различных солей железа на гемосидероз тканей; (3) синергизм фумарата железа с фолатами и другими микронутриентами; (4) влияние состояние микробиома и улучшение всасывания фумарата железа пребиотиками; (5) клиническая практика применения фумарата железа в терапии ЖДА у женщин всех возрастных групп.

Заключение. Фумарат-содержащие препараты показаны в тех условиях, когда требуется весомая субстратная поддержка ключевых звеньев аэробного и анаэробного энергетического обмена на разных уровнях от митохондрий и клеток до целого организма и имеется потребность в мобилизации сигнально-регуляторных адаптивных реакций. Прием препаратов солей фумарата внутрь может оказывать мягкое и более безопасное воздействие. При аэробном и гипоксическом течении энергетического обмена, что характерно для ДЖ, соли фумарата могут проявить себя как эффективные противострессовые и противогипоксические средства.

Статья посвящена патогенетическим механизмам, диагностическим критериям и лечению синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), тромбовоспаления и септического шока у плодов и новорожденных. ССВО в современном контексте рассматривается как гиперреакция организма на внешний стресс, во время которой происходит нарушение баланса между воспалением и адаптивными механизмами, с участием биологически активных молекул, цитокинов, например, факторa некроза опухоли альфа (англ. tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) и интерлейкина (англ. interleukin, IL) IL-1. Особое внимание уделяется синдрому воспалительного ответа плода (англ. fetal inflammatory response syndrome, FIRS). В статье описано широкое воздействие FIRS на жизненно важные органы и системы, которые поражаются в результате данного состояния. Обсуждаются трудности диагностики и лечения септического шока у новорожденных, подчеркивается взаимосвязь воспаления и системы гемостаза. Несмотря на прогресс в понимании молекулярных механизмов развития FIRS и сепсиса, на сегодняшний день до сих пор наблюдаются проблемы в разработке эффективных терапевтических стратегий. Это подчеркивает необходимость целенаправленных исследований для снижения заболеваемости и смертности, связанных с тромбовоспалением и септическим шоком.

Бесплодие является актуальной медико-социальной проблемой, распространенность которой, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, достигает 15 %. Одним из методов лечения бесплодия, к которому часто прибегают субфертильные пары, является применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Известно, что микробиом полости матки и влагалища может влиять на потенциал фертильности при использовании ВРТ. Нормальный микробиом влагалища характеризуется доминированием представителей Lactobacillus spp., которые обеспечивают поддержание оптимальных значений pH, препятствуют проникновению и размножению патогенных микроорганизмов. Предполагается, что нормальный микробиом эндометрия характеризуется достоверно значимым преобладанием Lactobacillus spp., однако исследования представлены выраженной гетерогенностью результатов. Согласно существующей гипотезе, доминирование представителей семейства Lactobacillus spp. и, в частности, Lactobacillus crispatus во влагалище и полости матки ассоциировано с благоприятными репродуктивными исходами в программах ВРТ. Повторные неудачи имплантации связаны с распространением условно-патогенной микрофлоры в данных микробиомах. Тем не менее некоторые авторы сообщают об отсутствии прямой корреляции между концентрацией Lactobacillus spp., присутствием условно-патогенных микроорганизмов и благоприятными исходами программ ВРТ, что создает необходимость в проведении дополнительных крупномасштабных исследований.

Ген, который кодирует ремоделирующий хроматин белок-супрессор опухолей ARID1A (англ. AT-rich interaction domain 1A), является одним из наиболее часто мутируемых генов онкологических заболеваний человека. Инактивирующие мутации в гене ARID1A оказывают выраженное влияние на выживание клеток, химиорезистентность, транскрипцию и регуляцию клеточного цикла. На сегодняшний день большое количество исследований направлено на оценку влияния мутаций, приводящих к потере функции ARID1A, на возникновение, прогрессирование и резистентность опухоли к терапии. Высокая частота мутаций ARID1A при злокачественных опухолях женской репродуктивной системы открывает уникальные возможности для целенаправленного профилактического и терапевтического вмешательства. Светлоклеточная карцинома яичников и рак тела матки с наличием мутаций ARID1A плохо поддаются стандартной химиотерапии и на сегодняшний день не имеют эффективной таргетной терапии, что подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований в данной области. ARID1A может быть использован в качестве биомаркера предраковых заболеваний, а также в качестве инструмента для прогнозирования ответа на лучевую терапию, иммунотерапию и таргетные методы лечения. В настоящее время проводятся клинические испытания нескольких низкомолекулярных и эпигенетических ингибиторов при опухолях женской репродуктивной системы с дефицитом ARID1A.

Спонтанный разрыв матки во время беременности является угрожающим для жизни осложнением, которое возникает преимущественно в III триместре, основным фактором риска разрыва матки является наличие рубца после кесарева сечения. Это одно из самых тяжелых осложнений в акушерстве, сопровождающееся кровотечением, тяжелым травматическим и геморрагическим шоком, с высокой перинатальной смертностью плода и женщины. В литературе описаны случаи разрыва матки при отсутствии общепринятых факторов риска, независимо от паритета родов и срока гестации. В данной статье описан клинический случай полного разрыва матки вне стационара в сроке беременности 25 недель у многорожавшей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, без рубца на матке, сопровождавшийся развитием тяжелого геморрагического шока, остановкой сердечной деятельности и антенатальной гибелью плода. Высококвалифицированная специализированная помощь определила благоприятный исход для матери.

Сегодня понимание физиологии последового периода нормальных родов, его ведение, определение момента отделения плаценты и способы выделения отделившегося и свободно лежащего в родовых путях последа хорошо известны. Тем не менее история акушерства и гинекологии хранит тайны рабочих будней. Об одной из них мы хотим рассказать читателям журнала. Цель авторов состоит в том, чтобы на фоне «хорошо известного» момента, показать «неизвестный» момент и восстановить «историческую справедливость».