Преждевременные роды (ПР) являются одной из актуальнейших проблем современного акушерства [1–3]. В России частота ПР на протяжении последних 10 лет практически не изменяется и в 2022 г. составила около 6 % от общего числа родов [4]. Актуальность ПР обоснована серьезной медико-социальной проблемой: у недоношенных новорожденных высокая перинатальная смертность, достигающая 380 ‰ при рождении в сроке 28 недель. Данный показатель у недоношенных выше, чем у доношенных, в 156 раз [5].

Прогнозирование угрожающих и/или начавшихся ПР является сложной и до конца не изученной проблемой во всем мире. Актуальность проблемы заключается в необходимости установки нуждаемости беременной в своевременном оказании специализированной помощи. Необоснованная госпитализация снижает рациональное использование ресурсов как отдельного лечебного учреждения, так и всей системы здравоохранения страны, что негативно сказывается на качестве оказания медицинской помощи [6].

Для субъективной оценки уровня боли применяются различные шкалы, включая визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [7]. Известно, что на развитие болевых ощущений оказывает влияние множество факторов. На сегодняшний день выявлено значительное количество нейромедиаторов, участвующих в процессах восприятия боли [8–14]. К таким соединениям относится, в частности, вазопрессин и другие вещества. Роль вазопрессина была описана в регуляции многих физиологических процессов в организме, включая естественный процесс родов [15].

В настоящее время продолжается поиск доступного, экономичного, универсального метода, позволяющего прогнозировать ПР. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель: оценка возможности диагностики и прогнозирования исхода угрожающих ПР путем изучения уровня вазопрессина в сыворотке крови в соотношении с изменением оценки боли в баллах по ВАШ.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

– изучить концентрацию вазопрессина в сыворотке крови в соотношении с изменением балльной оценки боли по ВАШ в процессе развития спонтанной родовой деятельности;

– проанализировать колебания уровня вазопрессина в зависимости от интенсивности боли в баллах по ВАШ у беременных с угрожающими ПР;

– на основе полученных данных разработать метод прогнозирования исхода угрожающих ПР.

На базе приемного и родового отделений Перинатального центра ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (Смоленск) в период с января 2021 г. по май 2022 г. проведено проспективное наблюдательное рандомизированное исследование. Обследовано 120 беременных. В основную группу вошли 65 пациенток с угрожающими ПР: 31 пациентка, у которой беременность была сохранена (группа основная А), и 34 пациентки, родивших преждевременно (группа основная В). Контрольную группу составили 55 рожениц со спонтанными своевременными родами.

Критерии включения в основную группу: возраст от 18 до 35 лет включительно; одноплодная беременность; срок беременности с 24⁰ до 34⁰ недель; длина шейки матки менее 25 мм; наличие жалоб при поступлении на тянущие или схваткообразные боли внизу живота; подписанное информированное добровольное согласие.

Критерии исключения из основной группы: возраст менее 18 и более 35 лет; многоплодная беременность; срок беременности менее 24⁰ и более 34⁰ недель; длина шейки матки более 25 мм; подозрение на отслойку плаценты (кровянистые выделения из половых путей); обострение хронических заболеваний (цистит, мочекаменная болезнь); артериальная гипертензия в анамнезе; операции на матке в анамнезе; травмы в области живота; признаки острого аппендицита; отказ от участия в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу: возраст от 18 и до 35 включительно одноплодная беременность; срок беременности с 37⁰ до 42⁰ недель; I период родов; подписанное письменное информированное согласие.

Критерии исключения из контрольной группы: возраст менее 18 и более 35 лет; многоплодная беременность; срок беременности до 37⁰ и свыше 42⁰ недель; подозрение на отслойку плаценты (кровянистые выделения из половых путей); преламинарный период; II и III период родов; травмы в области живота; артериальная гипертензия в анамнезе; признаки острого аппендицита; операции на матке в анамнезе; обострение хронических заболеваний (цистит, мочекаменная болезнь); отказ от участия в исследовании.

Проведен анализ клинико-анамнестических данных (возраст, местность проживания, уровень образования, характер трудовой деятельности, семейное положение, вредные привычки матери и отца, начало половой жизни матери и индекс массы тела) и сократительной активности матки (дважды: при поступлении и через 4 часа) посредством кардиотокографии (КТГ) с помощью монитора Avalon FM20 (Philips, Нидерланды). Также дважды – при поступлении и через 4 часа (в латентную и активную фазу родов) оценивали уровень боли в баллах по ВАШ и концентрацию вазопрессина в сыворотке крови.

Субъективная оценка боли по ВАШ проводилась следующим образом: пациентку просили отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствовала бы степени выраженности боли в данный момент, учитывая, что левая граница линии оправдывала бы определение «боли нет совсем», правая – «непереносимая боль, какую можно себе представить, такая, что не может подойти к своему ребенку, который просит о помощи». Выбранную точку соотносили с ВАШ (рис. 1).

Для оценки уровня вазопрессина из кубитальной вены брали 5 мл крови, после чего образец помещали в пробирку. Затем его центрифугировали при скорости 3000 об/мин. Полученную сыворотку объемом 1,0 мл аккуратно переносили в одноразовые пластиковые пробирки, затем замораживали и хранили при температуре –20 °C. Чтобы определить концентрацию вазопрессина, применялии метод конкурентного иммуноферментного анализа без предварительной экстракции. Использовали комплекты для определения уровня вазопрессина (Peninsula Laboratories, Inc, США). Диапазон измерений составлял от 0 до 25 нг/мл [16–18].

Анализ собранных данных осуществлялся с использованием программного пакета R версии 3.3.2, предназначенного для статистической обработки и визуализации информации (True network, The R Foundation for Statistical Computing). Для количественных характеристик вычисляли следующие параметры: среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). В случае относительных частот был представлен 95 % доверительный интервал (95 % ДИ), определенный по методу Уилсона. Все параметры дескриптивной статистики округлялись до третьего знака после запятой. Для оценки различий применяли критерий φ – угловое преобразование Фишера. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05. Взаимосвязь между динамическим изменением концентрации вазопрессина в сыворотке крови и оценкой боли в баллах по ВАШ выявляли при помощи непараметрического рангового коэффициента корреляции Спирмена (rs). Степень корреляционной зависимости (тесноту связи) определяли согласно шкале Чеддока [19].

При анализе данных анамнеза жизни (табл. 1) установлено, что пациентки всех обследованных групп по возрасту, времени начала половой жизни, индексу массы тела и уровню артериального давления статистически сопоставимы. Однако угрожающие ПР несколько чаще отмечались у горожанок как основной А, так и основной В групп по сравнению с сельскими жительницами.

В основной А группе пациентки чаще имели среднее и высшее образование (45,1 % и 41,9 % соответственно), в основной В – среднее (61,8 %), а в контрольной группе – высшее образование (67,3 %), что повлияло на характер выполняемой трудовой деятельности (p < 0,05).

У пациенток, профессиональная деятельность которых была связана со значительным физическим трудом, чаще выявляли угрожающие (61,3 %, группа А) или состоявшиеся ПР (55,9 %, группа В) по сравнению с занятыми умственным трудом, что подтверждает значимость данного фактора риска для исследуемой патологии (p > 0,05).

Следует отметить, что большинство женщин всех групп не состояли в официальном браке, что можно рассматривать как дополнительный фактор стресса, оказывающий негативное влияние на состояние беременной (p < 0,05).

Хроническая никотиновая интоксикация чаще наблюдалась у матерей основной В группы (29,5 %) в сравнении с основной А (25,8 %) и контрольной группой (12,7%), злоупотребление алкоголем – у одной женщины в основной В группе (2,9 %).

Более чем у половины будущих отцов основной А (61,3 %) и основной В (58,8 %) групп также выявлены вредные привычки, которые встречались чаще, чем в контрольной группе (43,6 %), из них хроническая никотиновая интоксикация – у 54,8 % основной А группы, у 58,8 % основной В группы и 40,0 % контрольной группы, что могло оказывать негативное влияние на риск ПР.

После анализа клинико-анамнестических данных пациенток основных групп проведено изучение динамики балльной оценки боли по шкале ВАШ при изменении сократительной активности матки по КТГ в соотношении с концентрацией вазопрессина в сыворотке венозной крови дважды: при поступлении в стационар и через 4 часа.

В основной А группе средняя балльная оценка боли по ВАШ при поступлении составила 4,333 ± 0,232 баллов, через 4 часа – 3,111 ± 0,035 баллов (p < 0,01); в основной В группе – 3,222 ± 0,125 и 5,111 ± 0,341 баллов (p < 0,05); в контрольной группе – 3,090 ± 0,347 и 6,450 ± 0,614 баллов (p < 0,01) соответственно (табл. 2).

Оценку уровня вазопрессина проводили у всех беременных дважды: при поступлении в стационар и при изменениях как балльной оценки боли по ВАШ, так и амплитуды и/или частоты сокращений матки, регистрируемых при КТГ.

При исследовании уровня вазопрессина в венозной крови у рожениц в различные фазы своевременных родов установлена следующая зависимость: с усилением родовой деятельности, повышением сократительной активности матки по КТГ, а также увеличением оценки боли в баллах по ВАШ отмечено повышение концентрации вазопрессина в сыворотке крови у каждой пациентки.

У пациенток с угрожающими ПР, беременность которых удалось сохранить (основная А группа), средняя концентрация вазопрессина при поступлении составила 0,323 ± 0,046 нг/мл, через 4 часа – 0,158 ± 0,034 нг/мл (p < 0,001); у родивших преждевременно (основная В группа) – 0,117 ± 0,020 нг/мл и 0,364 ± 0,070 нг/мл (p < 0,001); в случаях со своевременными родами (контрольная группа) – 0,264 ± 0,067 нг/мл и 0,824 ± 0,031 нг/мл (p < 0,001) соответственно (табл. 3).

При исследовании концентраций вазопрессина в сыворотке венозной крови отмечен устойчивый характер связи с оценкой боли в баллах по ВАШ (табл. 4). Выявлена прямо пропорциональная зависимость динамики уровня вазопрессина от интенсивности боли по ВАШ: с увеличением балльной оценки боли установлено повышение концентрации вазопрессина.

В ходе проведенного исследования установлено, что увеличение концентрации вазопрессина в сыворотке крови прямо пропорционально повышению оценки боли в баллах по ВАШ. Динамическое снижение уровня вазопрессина от первоначального значения в 2 раза и более у пациенток с угрожающими ПР указывает на возможность пролонгирования беременности. Повышение концентрации вазопрессина от исходного показателя в 3 раза и более установлено у пациенток с произошедшими ПР.

Использование уровня вазопрессина как потенциального маркера для прогнозирования исхода угрожающих ПР открывает новые перспективы в диагностике и профилактике ПР, что является существенным вкладом в развитие персонализированной медицины.

Подобных научных исследований в области акушерства и гинекологии в литературных источниках как отечественных, так и зарубежных авторов не найдено.

В настоящее время активно изучаются рецепторы вазопрессина и его действие в акушерстве и гинекологии. Профессор М.Р. Оразов в своих исследованиях впервые изучил различные факторы, влияющие на патогенез развития тазовой боли у женщин с диффузным аденомиозом. Он установил, что причиной этого является изменение рецепторной чувствительности миометрия к окситоцину и вазопрессину. Это изменение проявляется спонтанными дисперистальтическими сокращениями спастического характера в миометрии. Его работа показала, что наблюдается статистически значительное увеличение количества рецепторов к окситоцину в 2,5 раза и к вазопрессину в 2,9 раза по сравнению с безболевой формой заболевания. Таким образом, результаты исследования подчеркивают важность роли этих нейромедиаторов в развитии тазовой боли у женщин с данной патологией [20].

Следовательно, изучение динамики концентрации вазопрессина в сыворотке крови у пациенток с угрожающими ПР позволит использовать данный нейропептид для прогнозирования их исхода. Для подтверждения полученных результатов целесообразно проведение более крупномасштабных исследований.

В результате проведенного исследования установлена прямо пропорциональная зависимость между содержанием вазопрессина в сыворотке венозной крови и оценкой боли в баллах по ВАШ в зависимости от исхода угрожающих ПР.

Выявленное динамическое снижение концентрации вазопрессина от первоначального показателя у пациенток с угрожающими ПР указывает на возможность пролонгирования беременности, тогда как нарастание уровня вазопрессина от исходного значения определено у пациенток, у которых произошли ПР.

Таким образом, на основании динамического исследования концентрации вазопрессина в сыворотке крови разработан метод прогнозирования исходов угрожающих ПР.