Хроническая болезнь почек (ХБП) – это серьезная проблема современного здравоохранения, ассоциированная с высокой частотой осложнений и госпитализаций, снижением продолжительности и качества жизни. Распространенность ХБП достаточно высока: в общей популяции она составляет 9,6–12,5 %, у женщин репродуктивного возраста – 3–6 % [1][2]. В ряде исследований показано повышение частоты осложнений беременности у страдающих ХБП пациенток, прежде всего, преэклампсии (ПЭ), задержки роста плода, преждевременных родов (ПР), необходимости кесарева сечения; при этом осложнения беременности и акушерские исходы были изучены либо в общей когорте ХБП, либо у женщин с IgA-нефропатией, волчаночным гломерулонефритом, диабетической болезнью почек [3–6]. Не обнаружено статей, непосредственно сравнивающих исходы беременности и особенности ее течения у пациенток с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и с хроническими тубулоинтерстициальными заболеваниями почек (ХТИЗ).

Определение белка в моче в течение многих десятилетий остается важным аспектом ведения беременности, прежде всего потому, что артериальная гипертензия (АГ) и протеинурия (ПУ) являются главными признаками ПЭ, хотя с 2013 г. считается, что выраженная ПУ может отсутствовать при доказанной ПЭ [7][8]. Однако следует помнить, что ПУ также служит важнейшим симптомом многочисленных хронических почечных заболеваний, возникающим за счет различных патогенетических механизмов – гемодинамических нарушений, повышения проницаемости гломерулярного барьера (в том числе из-за поражения подоцитов), снижения канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка [9–11].

Физиологические изменения, свойственные нормальной беременности, ведут к умеренному повышению экскреции белка с мочой: у здоровых небеременных суточная ПУ не превышает 150 мг, а у беременных – 300 мг, хотя данная точка отсечения (300 мг) выбрана на основании мнения экспертов и данных небольших исследований [12–14]. У беременных с ХБП различного генеза не только повышена частота акушерских и перинатальных осложнений, но и существенно затруднена диагностика ПЭ, поскольку ПУ и АГ могут быть проявлениями самого почечного заболевания [15][16]. При этом у пациенток с ХБП исходный уровень суточной ПУ, наряду с возрастом, сывороточным креатинином, уровнем артериального давления (АД) и стадией ХБП, является предиктором присоединения ПЭ [17]. При беременности у пациенток с хроническими заболеваниями почек существенное нарастание потери белка с мочой может наблюдаться как при «наложенной» ПЭ, так и без нее, что создает серьезные дифференциально-диагностические трудности [18][19]. В работе отечественных авторов продемонстрировано, что у всех пациенток с ХБП стадий 3 и 4 имелась ПУ, которая нарастала к концу беременности и у женщин с присоединившейся ПЭ и у беременных без данного осложнения [20].

Ранее было показано, что у здоровых женщин при физиологической беременности повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) начинается уже в I триместре гестации, что приводит к снижению уровня креатинина сыворотки. Самые низкие значения креатинина отмечаются в сроки 15–21 недель беременности, затем отмечается постепенный рост данного показателя в пределах референсных значений [21]. Повышение содержания креатинина в динамике, соответствующее критериям острого повреждения почек (ОПП), может наблюдаться при тяжелой ПЭ, HELLP-синдроме, акушерском атипичном гемолитико-уремическом синдроме, массивном кровотечении, ДВС-синдроме, сепсисе, острой жировой печени беременных [22–24].

У пациенток с ХБП, даже с ее поздними стадиями, может наблюдаться физиологический ответ на беременность в виде гестационного снижения уровня сывороточного креатинина, который, с одной стороны, затрудняет определение истинной стадии ХБП, а с другой, является предиктором более благополучного течения беременности (меньшая частота ПЭ, снижение риска ПР до 34 недель гестации) в сравнении с пациентками, у которых не наблюдается снижение креатинина в период гестации [20][25]. В целом, динамика ПУ и сывороточного креатинина у беременных с ХБП изучена недостаточно.

Цель: сравнение частоты осложнений беременности, а также уровней ПУ и сывороточного креатинина в разные сроки гестации у женщин с ХГН и с ХТИЗ.

Проведено наблюдательное одноцентровое исследование с включением 266 женщин с ХБН, у которых было 280 родов, из них 128 пациенток с ХГН (135 родов) и 138 женщин с ХТИЗ (145 родов). Каждая беременность рассматривалась как отдельный клинический случай. Сбор клинического материала проводился с 2012 по 2023 гг. на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского с участием и консультативной поддержкой нефрологов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Медиана возраста пациенток всей когорты при наступлении беременности – 29,5 [ 25,6; 32,9] лет, пациенток с ХГН – 30,5 [ 26,1; 34,3] лет, женщин с ХТИЗ – 28,2 [ 25,7; 31,9] лет (p = 0,228). Группы не различались по составу в зависимости от стадии ХБП (табл. 1).

Развитие ПЭ констатировали в случае повышения после 20-й недели беременности систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. (у женщин с исходно нормальным АД), либо при нарастании тяжести АГ с утратой медикаментозного контроля над АД в сочетании с появлением ПУ ≥ 0,3 г/сут или ≥ 0,3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч (у женщин с исходно отсутствующей ПУ), или с нарастанием ПУ в 2 раза и более после 20-й недели беременности при обязательном исключении других причин повышения АД и роста ПУ. Дополнительными симптомами ПЭ считались неуклонное нарастание ангиогенного коэффициента sFlt-1/PlGF (растворимая fms-подобная тирозинкиназа/плацентарный фактор роста; англ. soluble fms-like tyrosine kinase/placental growth factor) и прогрессирующее ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровотока по данным ультразвуковой доплерографии. Ранней считалась ПЭ, развившаяся до 34 недель гестации. Тяжелую ПЭ диагностировали при повышении после 20-й недели беременности САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. в сочетании с ПУ ≥ 5,0 г/сут или ≥ 3,0 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. У пациенток обеих групп проводилась профилактика ПЭ с помощью ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг/сут в сроки с 12-й по 36-ю неделю беременности согласно действующим клиническим рекомендациям [7].

Критерии включения в группу ХГН: возраст 18 лет и старше; ХБП стадий 1–4; наличие подтвержденного клинически (у части женщин с помощью нефробиопсии) первичного ХГН; желанная беременность; согласие участвовать в исследовании.

Критерии исключения из группы ХГН: возраст моложе 18 лет; ХБП 5-й стадии; проведение программного гемодиализа или перитонеального диализа; состояние после трансплантации почки; вторичный гломерулонефрит в рамках системных аутоиммунных заболеваний или хронических инфекций; наследственный нефрит; многоплодная беременность; беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; отказ от участия в исследовании.

Критерии включения в группу ХТИЗ: возраст 18 лет и старше; ХБП стадий 1–4; наличие диагноза ХТИЗ (первичный хронический пиелонефрит; вторичный пиелонефрит на фоне аномалий развития органов мочевыделительной системы или при мочекаменной болезни; хронический тубулоинтерстициальный нефрит); желанная беременность; согласие участвовать в исследовании.

Критерии исключения из группы ХТИЗ: возраст моложе 18 лет; ХБП 5-й стадии; проведение программного гемодиализа или перитонеального диализа; состояние после трансплантации почки; тубулоинтерстициальный нефрит у пациенток, получавших химиотерапевтическое лечение онкологических/онкогематологических заболеваний; проведение специфической антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции и/или хронического вирусного гепатита; наличие системных аутоиммунных заболеваний; кистозные заболевания почек; многоплодная беременность; беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; отказ от участия в исследовании.

Диагнозы в группе пациенток с ХТИЗ устанавливались клинически на основании анамнеза, клинико-лабораторного и ультразвукового обследования, в группе ХГН – также клинически, а у 26 женщин различные формы гломерулонефрита были подтверждены с помощью нефробиопсии. Если пациенткам ранее не была проведена нефробиопсия, то первичный ХГН диагностировался у женщин со стойкой ПУ (в сочетании с эритроцитурией или без эритроцитурии), которая была выявлена до зачатия или в I триместре беременности, при исключении других причин появления в моче белка и эритроцитов. У женщин с ПУ ее гломерулярный характер подтверждался исследованием состава белков мочи с помощью электрофореза. Клубочковый характер эритроцитурии доказывали изучением морфологии эритроцитов мочи и выявлением не менее 70 % дисморфных эритроцитов с помощью фазово-контрастной микроскопии.

Все женщины во время беременности наблюдались у акушера-гинеколога и нефролога. Офисное измерение АД осуществлялось на каждом приеме врача, дополнительно все пациентки проводили домашний самоконтроль АД 4 раза в день с ведением дневника. Рутинные обследования включали клинический анализ крови, биохимическое исследование крови (в ранние сроки беременности), общий анализ и микробиологическое исследование мочи. Дополнительно, начиная со сроков гестации 6–9 недель, с интервалами 4–6 недель у беременных определяли уровень креатинина сыворотки крови энзиматическим методом и суточную потерю белка с мочой колориметрическим фотометрическим методом. У пациенток с подозрением на ПЭ проводилось исследование в сыворотке крови содержания sFlt-1 и PlGF с вычислением ангиогенного коэффициента sFlt-1/PlGF.

В обеих группах оценивали частоту и характер осложнений, а также исходы беременности. Благоприятным акушерским исходом считалось рождение живого ребенка, не имеющего серьезных врожденных аномалий, и выживание его в послеродовом периоде.

Статистический анализ выполняли с использованием программы BioStat Версия 7 (AnalystSoft Inc., США). Показатели с нормальным распределением были представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение»; остальные показатели представлялись как «медиана [ 1-й квартиль; 3-й квартиль]»; качественные показатели – в долях (процентах), либо в абсолютных значениях. Сравнения групп по показателям с нормальным распределением проводили с использованием t-критерия для двух независимых выборок. При отсутствии нормального распределения показатели сравнивали с помощью критерия Манна–Уитни для двух независимых выборок. Значимость различий качественных признаков проводили с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Для оценки динамики показателей внутри одной группы применяли критерий Вилкоксона (с поправкой Холма на множественные сравнения). Различия между группами признавали статистически значимыми при p < 0,05. При значениях 0,05 < p < 0,1 констатировали наличие тенденции к статистической значимости различий.

В обеих группах обследованных женщин наблюдался достаточно высокий, несмотря на наличие серьезных соматических заболеваний, процент благоприятных акушерских исходов – 94,8 % в группе ХГН и 95,7 % в группе ХТИЗ (p = 0,677). При этом наблюдалась высокая и значимо не различающаяся между пациентками с ХГН и с ХТИЗ частота осложнений – ПЭ, ОПП на фоне ХБП, анемии, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), истмико-цервикальной недостаточности, ПР, потребности в оперативном родоразрешении, показания к которому возникли у каждой третьей женщины (табл. 2). Однако между группами были и различия: в группе ХГН значимо выше была доля беременных с АГ во время беременности и с ПУ более 1,0 г/сут, а в группе ХТИЗ – с инфекцией мочевыводящих путей, что отчасти объясняется характером самих заболеваний почек. Медиана сроков родоразрешения была чуть ниже в группе ХТИЗ, однако в обеих группах значения данного показателя превышали 38 недель.

При сравнении уровня ПУ между группами установлено, что практически в любые сроки гестации суточная ПУ была значимо выше у пациенток с ХГН по сравнению с группой ХТИЗ (рис. 1), и только в 37–38 недель межгрупповых различий по уровню ПУ не было (p = 0,137). Высокие значения суточной потери белка (более 1,5–2,0 г) были отмечены только у беременных с ХГН.

Была проведена оценка индивидуальной динамики суточной ПУ в группе ХГН – попарное сравнение показателей для разных сроков гестации (табл. 3). При оценке индивидуальной динамики ПУ у пациенток с ХГН к 18–20 неделям по сравнению с ранними сроками беременности наблюдалась тенденция к повышению ПУ (p = 0,051; критерий Вилкоксона с поправкой Холма на множественные сравнения), в дальнейшем отмечен значимый рост потери белка с мочой при сравнении ПУ в 18–20 и в 26–28 недель (p = 0,002), затем стабилизация данного показателя до 30–32 недель, и снова нарастание ПУ с 30–32 недель до 37–38 недель (p = 0,047).

В группе женщин с ХТИЗ наблюдалась схожая динамика (табл. 4). В этой группе пациенток с ранних сроков и до 26–28 недель отмечался значимый рост ПУ при сравнении ПУ в 6–9 и 11–13 недель (p = 0,006), в 11–13 и в 18–20 недель (p = 0,023), в 18–20 и в 26–28 недель (p = 0,031). Потеря белка с мочой не увеличивалась у беременных группы ХТИЗ с 26–28 до 30–32 недель гестации (p = 0,372), но далее снова отмечался значимый рост ПУ при сравнении показателя в 30–32 и 37–38 недель (p = 0,004).

В отличие от ПУ, уровень сывороточного креатинина не различался в изученные сроки беременности у пациенток с ХГН и с ХТИЗ. Наиболее низкие медианные значения креатинина в обеих группах отмечены при сроке 26–28 недель беременности: 65 [ 58,1; 78,8] мкмоль/л у пациенток с ХГН и 64 [ 57,9; 77,8] мкмоль/л у пациенток с ХТИЗ (рис. 2).

Мы также исследовали индивидуальную динамику креатинина сыворотки (табл. 5). Установлено, что уровень креатинина у беременных с ХГН значимо снижался уже к концу I триместра при сравнении сроков 6–9 и 11–13 недель (p < 0,001), затем происходила стабилизация данного показателя. В дальнейшем, после 30 недель, отмечался рост содержания сывороточного креатинина: 34–36 против 30–32 недель и 37–38 против 34–36 недель (p < 0,001). В итоге, в конце беременности значения креатинина становились такими же, как и в ранние сроки гестации: 37–38 по сравнению с 6–9 недель (p = 1,000).

У пациенток с ХТИЗ индивидуальная динамика содержания креатинина в целом была примерно такой же (табл. 6). Однако в группе ХТИЗ изменения значений креатинина по мере прогрессирования беременности имели некоторые особенности: уровень сывороточного креатинина был значимо ниже не только в 11–13 недель в сравнении с 6–9 неделями, но и в 26–28 недель в сравнении с 11–13 неделями (в группе ХГН между этими сроками значимых различий не было). Но и нарастание уровня креатинина начиналось несколько раньше – уже в сроки 26–28 недель и продолжалось до завершения беременности.

Отдельно мы сравнили суточную ПУ в разные сроки беременности у женщин с ХГН с присоединением ПЭ и без ПЭ. Важно, что во все сроки гестации, начиная с самых ранних, в подгруппе ПЭ количество белка в суточной моче было статистически значимо больше по сравнению с подгруппой без ПЭ (рис. 3). У беременных без ПЭ медиана суточной ПУ была монотонно низкой во все сроки беременности и не превышала 0,5 г. В то же время у женщин с беременностью, осложненной развитием ПЭ, в сроки 26–28 недель и до конца беременности медиана суточной потери белка была выше 1,0 г. Наибольшие значения суточной ПУ наблюдались в подгруппе с ПЭ в 34–36 и 37–38 недель: 1,77 [ 0,60; 2,95] г и 1,41 [ 0,65; 3,03] г соответственно.

Интересно, что у женщин с ХТИЗ с ПЭ и без ПЭ суточная потеря белка значимо не различалась, кроме сроков гестации 18–20 и 37–38 недель, когда ПУ закономерно была выше в подгруппе с ПЭ (рис. 4). В изученные сроки гестации в группе ХТИЗ медиана суточной ПУ даже у пациенток с ПЭ была менее 1,0 г, максимальные значения протеинурии в подгруппе с ПЭ наблюдались в 37–38 недель – 0,76 [ 0,37; 2,88] г.

Отдельно проведено сравнение ПУ только у тех женщин с ХГН и с ХТИЗ, у которых развилась ПЭ. Суточная ПУ у беременных с ПЭ была выше почти во все сроки беременности, кроме 18–20 и 37–38 недель, у женщин с ХГН в сравнении с пациентками с ХТИЗ. В указанные выше сроки статистически значимых различий потери белка с мочой не выявлено. Кроме того, крайне высокие значения суточной ПУ (более 6,0 г) наблюдались только у беременных группы ХГН, у которых развилась ПЭ (рис. 5).

При сравнении содержания сывороточного креатинина у пациенток групп ХГН и ХТИЗ с развитием ПЭ не удалось выявить различий в течение беременности (рис. 6), как и в общих группах беременных с ХГН и ХТИЗ.

Индивидуальная динамика суточной ПУ и креатинина сыворотки в подгруппах ПЭ при ХГН и ХТИЗ (использовался критерий Вилкоксона с поправкой Холма) не различалась. Возможно, значимые различия не удалось обнаружить из-за небольшого числа женщин в подгруппах.

Распространенность хронических заболеваний почек у беременных выше, чем считалось ранее: примерно 3 % всех беременностей приходится на женщин с ХБП [2]. С учетом повышенного риска осложнений гестации, неблагоприятных акушерских исходов, ускоренного прогрессирования основного заболевания у этой группы беременных значимость изучения особенностей течения беременности на фоне ХБП трудно переоценить [6][26].

В проведенном нами исследовании сравнивались осложнения беременности и акушерские исходы у пациенток с хроническими заболеваниями почек, изначально поражающими разные отделы нефрона, а именно, у женщин с ХГН и с ХТИЗ. Было показано, что частота неблагоприятных исходов беременности, ПЭ, ФПН, анемии, ПР не различалась между группами, что позволяет в какой-то мере подтвердить наличие единых патогенетических механизмов предрасположенности к развитию при заболеваниях почек гестационных осложнений, не зависящих от конкретного диагноза. К этим механизмам можно отнести длительно персистирующий ангиогенный дисбаланс (в том числе, вне беременности), генерализованную дисфункцию эндотелия, изменение регуляции и функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, вероятно, другие, не до конца изученные патологические изменения у пациентов с ХБП [27–29]. В то же время в результате проведенного исследования нами были выявлены и определенные различия: у пациенток с ХГН во время беременности чаще наблюдались АГ и ПУ > 1,0 г/сут, что связано, очевидно, с особенностями самого гломерулярного заболевания. Инфекция мочевыводящих путей, напротив, развивалась в 2,5 раза чаще у беременных с ХТИЗ, что обосновывает необходимость более частого выполнения бактериологического исследования мочи в данной группе. Можно считать более высокую частоту мочевой инфекции закономерным явлением, поскольку в группе ХТИЗ были пациентки с первичным и вторичным хроническим пиелонефритом. В этой группе также несколько раньше происходили роды (срок гестации на момент родов был значимо меньше в сравнении с группой ХГН), что может быть обусловлено различными причинами, требующими дополнительного изучения, но мочевая инфекция могла служить фактором, способствующим более раннему завершению беременности [30].

При изучении суточной ПУ было обнаружено, что суточная потеря белка в течение беременности была выше у пациенток с ХГН по сравнению с группой ХТИЗ как в общих группах, так и в подгруппах женщин с ПЭ, и это вполне закономерно с учетом изначального повреждения гломерулярного барьера при ХГН. Анализ индивидуальной динамики суточной потери белка показал, что ПУ в обеих группах нарастала в течение беременности с периодом стабилизации в сроки 26–32 недели и продолжением роста до родов. Такая динамика совпадает с данными исследования отечественных авторов, показавших, что у женщин с ХБП стадий 3 и 4 (в нашем исследовании были представлены стадии 1–4) ПУ нарастает в течение беременности, но темпы этого роста были более высокими у пациенток с ПЭ [20]. В то же время у женщин с гломерулярными заболеваниями описан значимый рост ПУ в период гестации, не обусловленный присоединением ПЭ [18], и этот факт надо обязательно учитывать при решении вопроса о возможном досрочном родоразрешении пациенток с ХБП.

Заслуживает внимания, что у наших пациенток с ПЭ имелись различия в потере белка с мочой в зависимости от причины ХБП. У беременных с ХГН и последующим присоединением ПЭ по сравнению с пациентками без ПЭ суточная ПУ была значимо более высокой с ранних сроков и в течение всей беременности, в то же время в группе ХТИЗ суточная ПУ в подруппе ПЭ была выше только в 18–20 и в 37–38 недель. В ряде исследований показано, что у женщин с ХБП ПУ до беременности более 1,0 г/сут является предиктором ПЭ и неблагоприятного акушерского исхода [17][31][32]. По-видимому, это справедливо в большей степени для заболеваний с поражением клубочков почек: по результатам нашего исследования у пациенток с ХТИЗ в I триместре беременности не обнаружено разницы в суточной потере белка с мочой между подгруппами с присоединением ПЭ и без ПЭ.

Уровни креатинина сыворотки в нашем исследовании, в отличие от ПУ, не различались в любые сроки беременности между женщинами с ХГН и ХТИЗ. Изучение индивидуальной динамики содержания креатинина показало в обеих группах наличие физиологического ответа на беременность в виде статистически значимого снижения данного показателя уже в I триместре с последующей стабилизацией во II и нарастанием в III триместре, сходного с таковым у беременных, не имеющих ренальных заболеваний [21]. Определенная разница выявлена между группами в сроках нарастания креатинина: у женщин с ХТИЗ постепенный рост сывороточного креатинина начинался в 26–28 недель, и несколько позднее у пациенток с ХГН – в 30–32 недели гестации; с чем связаны такие особенности, трудно объяснить. Возможно, в более раннее нарастание уровня креатинина внесли свой вклад эпизоды инфекций мочевыводящих путей, которые существенно чаще наблюдались в этой группе, а у пациенток с ХБП стадий 3 и 4 даже вызывали ОПП на фоне ХБП, обратимое при проведении антибактериальной терапии. Следует иметь в виду, что у женщин с изначально повышенным уровнем креатинина закономерное его нарастание в поздние сроки беременности (после первоначального гестационного снижения и стабилизации) может быть ошибочно принято за ОПП [33] и стать причиной необоснованного досрочного родоразрешения. Поэтому у беременных с ХБП с нарастанием содержания креатинина сыворотки в III триместре для выработки правильной клинической тактики крайне важно учитывать его исходный уровень и динамику в течение всей беременности, динамику ПУ, появление/усугубление АГ, состояние плода, наличие ангиогенного дисбаланса в виде прогрессирующего нарастания ангиогенного коэффициента sFlt-1/PLGF, возможное присоединение полиорганной недостаточности.

У беременных, страдающих ХГН или ХТИЗ, имеется повышенная в сравнении со здоровыми беременными и примерно одинаковая в группах частота ПЭ, ФПН, ОПП на фоне ХБП, анемии, ПР, кесарева сечения; однако у пациенток с ХГН закономерно чаще отмечается АГ в период гестации и ПУ более 1,0 г/сут, а у женщин с ХТИЗ чаще наблюдаются инфекции мочевыводящих путей. Благоприятный исход беременности у пациенток с ХГН и с ХТИЗ высоко вероятен при тщательном мультидисциплинарном наблюдении. Суточная ПУ в течение всей беременности значимо выше у пациенток с ХГН по сравнению с больными ХТИЗ, при этом в обеих группах ПУ нарастает в процессе гестации. Исходный прегестационный уровень ПУ может помочь в прогнозировании развития ПЭ у женщин с гломерулонефритом, но не у страдающих тубулоинтерстициальными заболеваниями почек.

У пациенток с ХГН и с ХТИЗ наблюдается сходный со здоровыми женщинами физиологический ответ почек на беременность и отмечается сходная динамика – значимое снижение содержания креатинина, начиная с ранних сроков гестации, стабилизация на сниженном уровне в конце II – начале III триместра и последующее нарастание с 28–30 недель до завершения беременности. У пациенток с поздними стадиями ХБП и исходно повышенными значениями креатинина их рост в III триместре в ряде случаев может создавать ложное впечатление развития ОПП на фоне ХБП. Важно отметить, что наличие патологической ПУ у пациенток с ХГН, как и нарастание уровня креатинина в III триместре до исходного (до беременности и в самом ее начале) при ХГН и ХТИЗ само по себе, при отсутствии диагноза ПЭ и признаков страдания плода, не должно служить показанием к немедленному родоразрешению.

У женщин с ХБП различного генеза динамический контроль ПУ и содержания сывороточного креатинина является ценным инструментом контроля состояния почек во время беременности, прогнозирования и своевременной диагностики осложнений гестации.