Введение. Подходы к лечению бесплодия прогрессивно изменяются благодаря тому, что область вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является наукоемким симбиозом последних знаний и достижений в области медицины, биологии, генетики. На сегодня существует необходимость оценки реальной клинической практики врача-репродуктолога в Российской Федерации (РФ) с точки зрения как ретроспективного анализа развития технологий экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в РФ, так и определения перспективных подходов для лечения бесплодия в будущем.

Цель: анализ текущих тенденций и перспективных трендов в лечении бесплодия в РФ в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В 2022–2023 гг. под эгидой Института Превентивной и Социальной Медицины и Национального альянса по развитию общественного здравоохранения был проведен опрос практикующих врачей-репродуктологов коммерческих и государственных центров ВРТ. Анкета содержала вопросы по описанию портрета пациентки в РФ с предполагаемым овариальным резервом и ответом на овариальную стимуляцию, по выбору протокола овариальной стимуляции, основной и сопутствующей фармакотерапии.

Результаты. Оценивалось мнение 425 врачей-репродуктологов из 156 центров ВРТ в 42 городах РФ. Определен портрет пациентки с бесплодием в РФ в соответствии с овариальным резервом, с предполагаемым ответом на стимуляцию гонаДанная дотропинами (нормоответ – 40 %, гипоответ – 40 %, гиперответ – 20 % пациенток). Оценена основная фармакотерапия в протоколе стимуляции в программе ЭКО с применением агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), применением различных лекарственных препаратов, содержащих гонадотропины, у пациенток с предполагаемым нормо-, гипо- и гиперответом на овариальную стимуляцию. Превалирующим является протокол с использованием антагониста ГнРГ, чаще всего применяемый у пациенток с гипер- (95 % случаев), нормо- (75 % случаев) и гипоответом (45,5 %). Определены предпочтения в основной и сопутствующей фармакотерапии в программах ЭКО, а также текущие тенденции в переносе эмбриона в свежем и криопротоколе (выявлена тенденция к заморозке всех полученных эмбрионов – «freezeall» стратегия), применении методов преимплантационного генетического тестирования (применяются в 30 % протоколов у нормоответчиков, в 60 % у гипоответчиков и в 10 % у гиперответчиков).

Заключение. Данная работа является самым масштабным анализом реальной клинической практики врачей-репродуктологов в РФ. Был описан портрет пациентки с бесплодием в РФ с предполагаемым овариальным резервом и предполагаемым ответом на овариальную стимуляцию. Были определены современные подходы к выбору протокола стимуляции, основной и сопутствующей фармакотерапии в реальной клинической практике. Полученные данные являются важным статистически значимым срезом текущих практических подходов в реальной практике врачей-репродуктологов в РФ и могут служить основой для оценки развития методов ВРТ в РФ, а также использоваться в целях создания доказательной базы по оценке клинической и экономической эффективности программ ЭКО в РФ в дальнейшем.

Введение. Частота бесплодного брака составляет 17–24 % и имеет тенденцию к увеличению. С каждым годом все больше бесплодных пар обращаются к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Если результат достигнут, будущие родители готовятся к появлению в семье здорового ребенка, но каждая пара может столкнуться с рождением потомства с тяжелым генетическим заболеванием. Одним из таких заболеваний является спинальная мышечная атрофия (СМА).

Цель: оценить частоту носительства делеции 7-го экзона в гене SMN1, ассоциированного со СМА, и количество копий гена SMN2 в супружеских парах, планирующих деторождение с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Материалы и методы. В исследование вошли 170 супружеских пар (340 человек), страдающих бесплодием и направленных на проведение ЭКО в Свердловской области (СО) Российской Федерации. Проводился поиск делеций/дупликаций в генах SMN1 и SMN2 количественным анализом числа копий генов с использованием коммерческого набора SALSA MLPA Probemix P460 (MRC-Holland, Нидерланды). Для расчета предполагаемой частоты гомозиготных носителей делеций SMN1 в следующем поколении использовалось соотношение Харди–Вайнберга.

Результаты. Среди 340 пациентов делеция 7 экзона гена SMN1 (наличие одной копии из двух) обнаружена у 9 человек (3 мужчин и 6 женщин), не состоящих в супружеских отношениях между собой. Таким образом, всего 9 из 340 обследованных являются носителями мутации, ассоциированной с СМА, суммарная частота носительства составила 2,65 % (1/38). Учитывая количество проводимых в СО процедур ЭКО, можно предположить, что вероятность рождения больного ребенка в такой паре составляет не менее 1:6410. У ряда пациентов были выявлены дупликации в гене SMN1 – 9 (5,29 %) мужчин и 4 (2,35 %) женщины имели по 3 копии гена SMN1. Также было исследовано количества копий гена SMN2. Большинство участников исследования (54 %) имели 3 копии гена.

Заключение. Частота носительства СМА у супружеских пар, планирующих беременность с применением ВРТ, соответствует общепопуляционной и составляет 1:38 человек. Считаем необходимым, чтобы все супружеские пары, вступающие в программу ЭКО, были обследованы на носительство мутаций в гене SMN1 для определения риска наличия заболевания у потомства.

Цель: изучить вклад эндотелиальных белков материнской крови в реализацию рецидива ранней преэклампсии (рПЭ).

Материалы и методы. В рамках проспективного когортного исследования проведен протеомный анализ периферической крови 137 беременных. По окончанию беременности выделено 3 клинических группы: группа контроля – 40 женщин с благоприятным течением настоящей и предыдущей беременности и родами в срок; группа сравнения – 59 пациенток с эпизодом рПЭ в анамнезе, но благоприятным течением настоящей беременности; основная группа – 38 пациенток с рецидивом рПЭ. Динамическому исследованию в 3 точках (в 11–13, 19–21 и 27–28 нед беременности) подлежали биологически активные вещества, свидетельствующие о нарушении функции эндотелия: значения эндотелина-1 (ЭТ-1), активность металлопротеиназы ADAMTS-13 (англ. a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif, member 13), уровень фактора фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, vWF) и концентрация гомоцистеина (ГЦ). Отдельно рассчитано и проанализировано соотношение значений ADAMTS-13/vWF.

Результаты. Для пациенток с рецидивом рПЭ характерно значимое повышение концентрации ЭТ-1 на всех сроках гестации: 0,92; 1,07 и 1,36 пкмоль/мл против 0,29; 0,33 и 0,29 пкмоль/мл в группе контроля (р < 0,0001 во всех точках исследования). Вне зависимости от исхода беременности с увеличением срока гестации отмечено повышение уровня vWF, однако при рецидиве рПЭ медиана (Ме) его значений (Ме = 343 МЕ) была статистически значимо выше (р < 0,0001), чем в группе контроля (Ме = 260 МЕ). Во всех группах на протяжении наблюдаемой беременности прослеживалось значимое снижение активности ADAMTS-13, при этом в 11–13 нед у пациенток основной группы активность ADAMTS-13 имела минимальные значения – 63,4 % (р = 0,0007 относительно группы контроля). По отношению ADAMTS-13/vWF в группе с рецидивом рПЭ установлены значимые различия с группой контроля как в 11–13 нед (0,32 против 0,52; р < 0,0001), так и в 27–28 нед (0,15 против 0,22; р < 0,0001) беременности. Концентрация ГЦ снижалась со сроком гестации, но в 11–13 нед у пациенток основной группы значения ГЦ (Ме = 8,0 мкмоль/л) были значимо больше, чем в группе контроля (Ме = 5,9 мкмоль/л; р < 0,00010).

Заключение. В сроке гестации 11–13 нед все проанализированные биомаркеры вносят вклад в реализацию рецидива рПЭ, определяя при суммарном воздействии 62,3 % риска. При беременности 19–21 нед дисбаланс по оси ADAMTS-13/vWF в ассоциации с повышением уровня ЭТ-1 определяет риск рецидива заболевания в 65,6 % случаев. Установлено, что в сроке гестации 27–28 нед сопряженный сдвиг значений ЭТ-1, vWF и ADAMTS-13 определяет 67,9 % риска реализации рецидива заболевания.

Цель: установить особенности ассоциаций полиморфизма генов, связанных с уровнем белка, связывающего половые гормоны (англ. sex hormone-binding globulin, SHBG), с раком молочной железы (РМЖ) различных молекулярно-биологических подтипов.

Материалы и методы. Выполнено ретроспективное сравнительное исследование с участием 1401 женщины: выборка была представлена 261 больной РМЖ с двумя молекулярно-биологическими подтипами опухоли – люминальными А/В (n = 153) и тройным негативным (n = 108); в контрольную группу вошли 1140 женщин. Всем обследованным выполнено молекулярно-генетическое исследование четырех однонуклеотидных полиморфных локусов (англ. single nucleotide polymorphism, SNP), показавшим связь с концентрацией циркулирующего SHBG в организме в ранее проведенных полногеномных исследованиях (англ. genome-wide association study, GWAS): rs12150660 SHBG, rs10454142 PPP1R21, rs780093 GCKR, rs17496332 PRMT6.

Результаты. Проведенный анализ показал ассоциации SNP генов-кандидатов SHBG с риском РМЖ у пациенток с люминальными А/В подтипами и отсутствие статистически значимых связей изучаемых локусов с заболеванием у больных с тройным негативным подтипом. Наличие у женщины генотипа СС rs10454142 PPP1R21 более чем в 2 раза повышало риск возникновения РМЖ люминальных А/В подтипов (рецессивная модель [СС vs. TС+TT]; отношение шансов = 2,07; 95 % доверительный интервал = 1,14–3,77; p = 0,017; pperm = 0,018). Данный SNP локализуется в функционально «значимых» участках генома (энхансеры/активные энхансеры, промоторы/активные промоторы) и влияет на уровень метилирования ряда участков ДНК [cg15846641 (chr2:48541264)] в гепатоцитах.

Заключение. Генетический вариант rs10454142 PPP1R21 ассоциирован с риском развития РМЖ люминальных А/В подтипов и не связан с возникновением заболевания тройного негативного подтипа.

Введение. Беременность является уязвимым периодом для развития у женщины симптомов депрессии и тревожности, которые в свою очередь ассоциированы с повышенным риском перинатальных осложнений, послеродовой депрессии и поведенческих проблем у детей.

Цель: оценить распространенность симптомов депрессии и тревожности у беременных в I триместре с угрожающим абортом (УА), неразвивающейся беременностью (НБ) и у женщин с физиологическим течением беременности (ФБ); выявить основные предикторы психоэмоциональных нарушений у беременных.

Материалы и методы. Сформированы 3 группы беременных: 62 пациентки с УА, 60 пациенток с НБ и 57 женщин с ФБ. У всех участниц исследования собран клинический анамнез и проведено физикальное обследование, все беременные заполнили шкалу оценки тревоги Гамильтона, шкалу депрессии Бека.

Результаты. Средний балл по шкале Бека был достоверно выше в группе пациенток с НБ в сравнении с женщинами с УА и с ФБ (p < 0,05). Кроме того, значимые различия были выявлены между группами женщин с УА и с ФБ (p = 0,037). Клинически значимая депрессия была определена у 3,3 % женщин с НБ и у 1,6 % женщин с УА; доклиническую депрессию наблюдали у 13 % женщин с НБ и у 6,5 % женщин с УА. Средний балл по шкале Гамильтона был достоверно выше в группе пациенток с НБ в сравнении с женщинами с ФБ (p < 0,05), но значимо не отличался от такового в группе женщин с УА (p > 0,05). Средний балл по шкале тревожности в группе пациенток с УА был значимо выше в сравнении с женщинами с ФБ (p = 0,001). Клинически значимая тревожность легкой и средней степени выраженности зарегистрирована у 4,9 % женщин с УА и у 1,6 % женщин с НБ. Легкие симптомы тревожности (субклиническая тревожность) отмечены у 35,5 % женщин с УА, у 38,3 % женщин с НБ и у 15,7 % женщин с ФБ. Множественный линейный регрессионный анализ выявил, что отягощенный акушерский анамнез и длительность пребывания пациентки в стационаре имели наиболее сильную связь с симптомами депрессии и тревожности.

Заключение. Симптомы пренатальной тревожности и депрессии широко распространены и должны быть своевременно идентифицированы. Психологическое консультирование беременных, а также женщин с неблагоприятными исходами беременности необходимо для снижения риска развития осложнений беременности, ассоциированных с антенатальными аффективными расстройствами.

Образование внеклеточных ловушек нейтрофилов (англ. neutrophil extracellular traps, NETs), впервые описанное в 2004 г. как ранее неизвестная стратегия нейтрофилов для борьбы с микробами, привлекает растущий интерес в исследовательском сообществе. NETs выполняют ключевую роль в воспалении и инфекции, где они используют такие эффекторные функции, как дегрануляция, фагоцитоз, образование активных форм кислорода (англ. reactive oxygen species, ROS). NETs играют решающую роль в реализации защитно-приспособительных процессов, таких как воспаление, и патогенезе неинфекционных заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания и рак.

Цель: обобщение новых данных, касающихся эффективности нутритивной поддержки во время беременности.

Материалы и методы. Проведен поиск информации по базам данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, РИНЦ по следующим ключевым словам без языковых ограничений: nutritional support, pregnancy, micronutrients, vitamins, macronutrients. Для анализа отобран 71 источник с полным доступом к тексту.

Результаты. Алиментарный статус во время беременности оказывает значительное влияние на состояние здоровья матери и новорожденного. Во время беременности для поддержания материнского гомеостаза и поддержки роста плода повышаются потребности в макро- и микроэлементах. Увеличение калорий женщинам в общей популяции демонстрирует скромные результаты на течение и исходы беременности для плода, а у беременных в бедных странах не приводит к долгосрочным преимуществам для детей с точки зрения их антропометрических показателей и нейрокогнитивного развития. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, во многих странах рекомендуется разумное ограничение калорий во время беременности. Некоторые микроэлементы жизненно важны для матери и плода, так как их недостаток сопровождается увеличением рисков неблагоприятных исходов беременности. Например, недостаток фолиевой кислоты ассоциирован с риском развития дефектов нервной трубки плода, недостаток йода – с риском развития у ребенка нарушения интеллектуального развития, ассоциированного с врожденным гипотиреозом, дефицит кальция – с высоким риском гипертензивных расстройств у матери. Поэтому дотация микронутриентов представляет собой технологию, обладающую хорошим потенциалом в борьбе за здоровье матери и ребенка. Тем не менее, несмотря на определенные успехи в понимании нутритивной поддержки беременных, многие исследования демонстрируют противоречивые результаты, что делает необходимым дальнейшие исследования в данном направлении.

Заключение. В целом, исследования последних лет подтверждают, что дотация микро- и макронутриентов во время беременности является эффективным инструментом «фетального программирования», позволяя влиять на здоровье будущего ребенка и самой женщины. В тоже время анализ литературы показал значительный недостаток исследований в области создания индивидуальных программ питания и нутритивной поддержки беременных, в том числе относящихся к разным слоям населения, проживающих в разных географических регионах.

Пролапс тазовых органов (ПТО) является довольно распространенной гинекологической проблемой. Актуальность изучения данного заболевания обусловлена существенным влиянием на качество жизни пациентов. Помимо физического дискомфорта, женщина с ПТО испытывает значительное эмоциональное угнетение, чувство стыда, что может стать причиной отказа от визита к специалисту. При лечении ПТО необходимо учитывать особенности морфологических нарушений, а также ассоциированные изменения микробиоты влагалища. В обзоре проанализированы современные представления о причинах, факторах риска ПТО. Определены основные преимущества и недостатки используемых методов диагностики, а также описаны перспективные варианты предиктивной оценки ПТО. Оценена эффективность наиболее популярных способов консервативного лечения. Описаны виды современной хирургической коррекции, а также новые модификации операций по устранению ПТО.

За последние годы значительно выросло количество факторов риска тромбозов, связанных с беременностью, что обусловлено активным внедрением новых медицинских технологий, которые еще 30 лет назад не применялись или их роль в возникновении тромбозов не была изучена, например, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), связанных с гиперстимуляцией яичников при ВРТ, часто упускается из виду. Мы представляем случай 37-летней женщины, у которой развился тромбоз правой внутренней яремной вены через 3 нед после переноса эмбриона в протоколе ЭКО. Гиперстимуляция яичников в процессе гормональных протоколов ЭКО провоцирует прокоагулянтные изменения в системе гемостаза и фибринолиза, что может привести к венозному и артериальному тромбозу. Характерная для ВРТ локализация ВТЭО чаще находится во внутренней яремной вене и сопровождается болью в шее и отеком. Оценка факторов риска тромбоза должна проводиться у всех женщин в программе ЭКО, и соответствующая тромбопрофилактика должна проводиться всем, кто находится в группе высокого риска.

В практике акушера-гинеколога встречаются случаи, когда на чаше весов стоит не только польза от назначения профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), но и определенные риски, обусловленные сочетанной коагулопатией. В статье рассмотрены вопросы применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в частности надропарина кальция, в группе пациентов высокого риска ВТЭО при наличии иммунной тромбоцитопении как фактора коагулопатического кровотечения. Приводятся литературные данные, касающиеся профилактики ВТЭО при беременности и в послеродовом периоде. Изложены данные литературного обзора о течении беременности и родов при наличии иммунной тромбоцитопении. Приведен клинический случай пациентки с иммунной тромбоцитопенией и высоким риском тромбоза при беременности с применением надропарина кальция для профилактики ВТЭО.