Роль компонентов С3 и С4 системы комплемента при вульвовагинальной атрофии в постменопаузе с различным клиническим анамнезом

Введение / Introduction

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) у пациенток, перенесших противоопухолевое лечение, представляет собой состояние, сочетающее локальный дефицит эстрогенов, нарушения микроциркуляции, воспалительные изменения и значительное снижение качества жизни [1–4]. Несмотря на активно изучаемые локальные механизмы развития генитоуринарного менопаузального синдрома [5], системные иммуновоспалительные параметры у этой категории пациенток остаются недостаточно исследованными [6][7].

Система комплемента является одним из ключевых регуляторов врожденного иммунитета [8–11]. Компоненты С3 и С4 отражают активность классического и альтернативного путей активации комплемента, участвуют в модуляции воспаления, взаимодействуют с факторами коагуляции, а также ассоциированы с метаболическими и сердечно-сосудистыми рисками [12][13]. По данным крупных популяционных исследований, включая многоцентровое исследование SWAN (англ. Study of Women’s Health Across the Nation), уровни С3 и С4 демонстрируют тенденцию к увеличению при переходе к постменопаузальному состоянию, что связывают с низкоинтенсивным воспалением, нарушениями липидного обмена и возрастными изменениями иммунной регуляции [14][15].

Для пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение и химиолучевую терапию (ХЛТ), характерно развитие «индуцированной менопаузы», сопровождающейся более выраженными воспалительными и метаболическими изменениями по сравнению с естественной менопаузой [16]. Однако данные о системной активности комплемента у женщин с ВВА после противоопухолевой терапии практически отсутствуют [17]. Имеющиеся публикации описывают преимущественно локальный (вагинальный) воспалительный ответ при атрофии, включающий повышение уровней интерлейкинов (англ. interleukin, IL) IL-1β, IL-6 и IL-8, но не дают сведений о системной активации комплемента.

Учитывая роль С3 и С4 как чувствительных маркеров врожденного иммунитета, их связь с воспалением низкой интенсивности, метаболическими нарушениями и постменопаузальными изменениями [15], оценка их уровней у пациенток с ВВА после противоопухолевой терапии представляется патогенетически обоснованной.

Цель: оценить содержание компонентов C3 и C4 системы комплемента в сыворотке крови у женщин с ВВА в постменопаузе в зависимости от клинического анамнеза, включая различные виды противоопухолевой терапии, а также у женщин без онкологического анамнеза и в контрольной группе здоровых женщин.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено наблюдательное сравнительное исследование, поперечное по дизайну, включившее женщин в постменопаузе с ВВА, стратифицированных в зависимости от клинического анамнеза и вида предшествующей противоопухолевой терапии, а также женщин с ВВА без онкологического анамнеза и здоровых лиц контрольной группы. В рамках исследования определяли уровни компонентов С3 и С4 системы комплемента

Критерии включения и исключения для основных групп / Inclusion and exclusion criteria for study groups

Критерии включения: женщины 40–70 лет; наличие в анамнезе противоопухолевого лечения (соответственно группе); клинически и инструментально подтвержденная ВВА (по шкале атрофии, клиническим симптомам и данным осмотра); согласие на участие и подписание информированного добровольного согласия.

Критерии исключения: текущая инфекция половых путей (бактериальный вагиноз, кандидоз и др.) до лечения и элиминации инфекции; аутоиммунные и системные воспалительные заболевания; тяжелые сопутствующие болезни в фазе декомпенсации; прием системной гормональной терапии в последние 3 месяца (за исключением антиэстрогенной терапии группы 1); онкологический рецидив или прогрессирование опухоли.

Группы обследованных / Study groups

Группа 1. Женщины с ВВА после радикального хирургического лечения (n = 52) – пациентки после пангистерэктомии, не получавшие ХЛТ, c клиническими проявлениями ВВА.

Группа 2. Женщины с ВВА после ХЛТ (n = 27) – пациентки, перенесшие химиотерапию в сочетании с лучевой терапией и имеющие клинические проявления ВВА.

Группа 3. Женщины с ВВА на фоне антиэстрогенной терапии (n = 48) – пациентки, получающие ингибиторы ароматазы или тамоксифен, имеющие клинические проявления ВВА.

Группа 4. Женщины с ВВА без онкологического анамнеза (n = 53) – женщины в постменопаузе без гинекологического рака в анамнезе, у которых ВВА обусловлена естественной гипоэстрогенией (постменопауза с атрофией).

Группа 5. Контрольная группа здоровых женщин (n = 35) – постменопаузальные женщины без онкогинекологического анамнеза и без клинических признаков ВВА (постменопауза без атрофии).

Методы исследования / Study methods

Клиническое обследование

Сбор жалоб (сухость, жжение, диспареуния, боли); использование шкалы оценки выраженности ВВА (англ. Vulvovaginal Atrophy Index, VАI); осмотр наружных половых органов, влагалища; измерение pH влагалища; оценка слизистой: бледность, истончение, петехии, отсутствие рельефа, микротрещины.

Влагалищный pH определяли с использованием индикаторных тест-полосок с диапазоном 3,8–6,8 (клинического класса) путем кратковременного контакта полоски со стенкой влагалища и последующей оценкой результата по цветовой шкале производителя. Для комплексной оценки состояния влагалищной слизистой использовали индекс здоровья влагалища (англ. Vaginal Health Index, VHI), включающий оценку эластичности, увлажненности, объема отделяемого, целостности эпителия и васкуляризации. Каждый параметр оценивался по 5-балльной шкале, суммарное значение VHI составляло 0–25 баллов.

Наличие ВВА у пациенток основных групп подтверждалось совокупностью клинических симптомов и объективных данных гинекологического осмотра, включая бледность слизистой оболочки, истончение эпителия, снижение эластичности стенок влагалища, микротрещины и скудность влагалищного отделяемого. У женщин контрольной группы отсутствовали клинические жалобы и объективные признаки ВВА по данным гинекологического осмотра; показатели pH и VHI соответствовали значениям, характерным для постменопаузальных женщин без ВВА.

Лабораторные методы / Laboratory assays

Уровни C3 и C4 в сыворотке крови определяли методом иммунотурбидиметрии с использованием коммерческих реагентов на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas c303 (Roche Diagnostics, Швейцария). Референсные интервалы составляли 0,83–1,80 г/л для C3 и 0,14–0,54 г/л для C4. Отбор проб венозной крови осуществляли натощак; кровь собирали в пробирки без антикоагулянта. После центрифугирования сыворотку отделяли и хранили до проведения анализа при температуре –80 °C. Количественное определение С3/С4 основано на измерении степени помутнения реакционной смеси, возникающего в результате образования иммунных комплексов «антиген–антитело». Повторные циклы замораживания–оттаивания не допускались.

Статистическая обработка результатов / Statistical analysis

Анализ полученных результатов осуществляли посредством программного обеспечения StatTech версии 4.8.5 (ООО «Статтех», Россия). Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро–Уилка. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). Для оценки различий между более чем двумя независимыми группами использовался критерий Краскела–Уоллиса. При выявлении статистически значимых различий проводились попарные межгрупповые сравнения с использованием критерия Манна–Уитни. Для контроля ошибки множественных сравнений применялась поправка Бонферрони с порогом статистической значимости p < 0,005.

Результаты / Results

Общая характеристика пациенток / General female patient characteristics

Таблица 1 позволяет сравнить распределение основных клинико-демографических характеристик обследованных групп. Средний возраст участниц составил 40–67 лет и статистически не различался между группами, что обеспечивало сопоставимость выборок по возрастному фактору.

Значения индекса массы тела (ИМТ) также были сходны во всех группах и находились преимущественно в пределах избыточной массы тела (в среднем 26,4–27,5 кг/м²), что отражает типичное распределение ИМТ среди женщин позднего репродуктивного и постменопаузального периода.

Возраст наступления менопаузы значительно варьировал в зависимости от группы. Ранняя менопауза наблюдалась у пациенток после ХЛТ (группа 2), что соответствует индуцированной преждевременной овариальной недостаточности, характерной для воздействия цитотоксических и лучевых факторов. У женщин после радикального хирургического лечения (группа 1) возраст наступления менопаузы также был смещен в сторону более молодого возраста за счет хирургической овариоэктомии. В наиболее старшем возрасте менопауза наступала у женщин с ВВА без онкологической патологии (группа 4) и в контрольной группе (группа 5), где она была естественной.

Длительность постменопаузы была наибольшей у пациенток после радикального хирургического лечения и ХЛТ (в среднем 8,9–9,3 года), что связано как с особенностями основного заболевания, так и с возрастной структурой данных групп. У пациенток с ВВА без онкогинекологического анамнеза длительность постменопаузы была несколько меньше, а в контрольной группе была сопоставима с ней (в среднем 6,7–7,1 года).

Длительность клинических проявлений ВВА различалась между группами и была наиболее значительной в группе ХЛТ (в среднем 18,6 месяцев), что отражает глубину повреждения вагинальной слизистой после комбинированного цитотоксического воздействия. В группах хирургической и антиэстрогенной терапии длительность симптомов была сопоставима (в среднем 14,8 и 16,2 месяцев, соответственно), в то время как у пациенток без онкогинекологического анамнеза симптомы наблюдались меньший промежуток времени (в среднем 10,4 месяцев).

Частота артериальной гипертензии и метаболического синдрома была сопоставима между группами, отражая типичную структуру коморбидности у женщин соответствующего возраста и не демонстрируя существенных межгрупповых различий.

Жалобы, связанные с ВВА / VVA-related complaints

В таблице 2 представлена частота основных симптомов ВВА в обследованных группах. Пациентки, получившие ХЛТ, чаще всего жаловались на сухость влагалища, жжение, диспареунию и контактное кровомазание. В группах антиэстрогенной терапии и хирургического лечения симптомы ВВА наблюдались реже, занимая промежуточное положение между группой ХЛТ и контрольной группой. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза частота симптомов была ниже, тогда как в контрольной группе клинические проявления ВВА встречались минимально.

Данные гинекологического осмотра / Gynecological examination data

Данные гинекологического осмотра, представленные в таблице 3, демонстрируют межгрупповые различия в частоте выявления признаков ВВА. У пациенток после ХЛТ (группа 2) наиболее часто выявлялись бледность слизистой оболочки, истончение эпителия, снижение эластичности стенок влагалища, микротрещины и скудность влагалищного отделяемого по сравнению с другими группами. В группе пациенток после хирургического лечения (группа 1) и на фоне антиэстрогенной терапии (группа 3) указанные объективные признаки выявлялись реже. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза (группа 4) распространенность объективных признаков атрофии была ниже, тогда как в контрольной группе (группа 5) выявлялись лишь минимальные возрастные изменения без клинически значимой ВВА.

В таблице 4 представлены данные по pН влагалища и индексу здоровья влагалища (VHI). Наиболее высокая щелочность влагалищной среды и самые низкие значения VHI зарегистрированы у пациенток после ХЛТ (группа 2), что отражает максимальную степень атрофии и нарушений микробиоценоза. В группе радикального хирургического лечения (группа 1) и антиэстрогенной терапии (группа 3) показатели pH и VHI свидетельствовали о выраженной, но менее тяжелой атрофии. У пациенток с ВВА без онкологического анамнеза (группа 4) pH и VHI соответствовали умеренной гипоэстрогенной атрофии. В контрольной группе (группа 5) сохранялись более низкие значения pH и высокие значения VHI, характерные для относительно благополучного состояния влагалищной слизистой в постменопаузе.

Иммунологические показатели (система комплемента) / Immunological indicators (complement system)

В таблице 5 представлены значения компонентов C3 и C4 системы комплемента в обследованных группах.

Уровни C3 и C4 во всех группах находились в пределах референсных значений. При этом выявлялись межгрупповые различия в зависимости от клинического анамнеза.

Проведенный статистический анализ с использованием критерия Краскела–Уоллиса показал, что уровни C3 и C4 статистически значимо различались между пятью обследованными группами (p < 0,001 для всех показателей). Наиболее высокие значения C3 и C4 были у пациенток с ВВА после ХЛТ. В группах женщин после радикального хирургического лечения и на фоне антиэстрогенной терапии уровни C3 и C4 занимали промежуточное положение между группой после ХЛТ и контрольной группой. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза уровни C3 и C4 были сопоставимы с показателями контрольной группы здоровых постменопаузальных женщин.

Результаты попарных сравнений между группами с использованием критерия Манна–Уитни с поправкой Бонферрони представлены в таблице 6.

Результаты попарных межгрупповых сравнений (табл. 6) показали, что после применения поправки Бонферрони (p < 0,005) статистически значимые различия по уровням C3 и C4 сохранялись при большинстве сравнений с участием контрольной группы, а также при ряде сравнений с участием группы ХЛТ (ХЛТ vs. хирургия; ХЛТ vs. ВВА без онкологического анамнеза; ХЛТ vs. контроль). Для части сравнений между клиническими группами различия не достигали скорректированного уровня статистической значимости (в частности, при сравнении хирургической группы с группой антиэстрогенной терапии, а также при сравнении группы антиэстрогенной терапии с группой ВВА без онкологического анамнеза).

Обсуждение / Discussion

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют, что степень системной иммуновоспалительной активации у женщин с ВВА в постменопаузе варьирует в зависимости от клинического анамнеза. Несмотря на то что уровни C3 и C4 во всех исследованных группах находились в пределах референсных значений, были выявлены устойчивые межгрупповые различия, наиболее выраженные у пациенток, перенесших ХЛТ. В группах после радикального хирургического лечения и на фоне антиэстрогенной терапии концентрации C3 и C4 занимали промежуточное положение. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза уровни С3 и С4 были сопоставимы с контрольной группой здоровых постменопаузальных женщин. Эти данные указывают на то, что особенности системного врожденного иммунного ответа при ВВА определяются характером предшествующих терапевтических воздействий.

Химиолучевая терапия как модель максимального повреждения тканей / Chemoradiotherapy as maximum tissue damage model

ХЛТ характеризуется наиболее выраженным прямым цитотоксическим повреждением тканей. В нашем исследовании именно у женщин после ХЛТ были выявлены наиболее высокие концентрации C3 и C4. Эти данные согласуются с представлениями о том, что лучевое воздействие вызывает необратимое повреждение эпителия и микрососудов, персистирующее высвобождение молекулярных фрагментов, ассоциированных с повреждением (англ. damage-associated molecular patterns, DAMPs), и длительную активацию классического и лектин-зависимого путей комплемента. В отличие от естественной менопаузы, при которой изменения формируются постепенно, ХЛТ вызывает резкий и устойчивый сдвиг гомеостатических механизмов, что способствует сохранению межгрупповых различий С3 и С4 даже спустя значительное время после завершения лечения.

Работа L. Surace с соавт. показала, что радиационное повреждение напрямую активирует C3/C5-каскад и формирует устойчивое воспалительное микроокружение [17], что полностью согласуется с нашими результатами. Таким образом, ХЛТ создает уникальный иммуновоспалительный фон, который объясняет высокую клиническую резистентность ВВА у этой группы пациенток.

Антиэстрогенная терапия: выраженная, но обратимая иммунная активация / Antiestrogenic therapy: prominent but reversible immune activation

У пациенток, получающих ингибиторы ароматазы или тамоксифен, уровни C3 и C4 были выше по сравнению с контрольной группой.

Согласно данным литературы, низкий уровень эстрогенов усиливает экспрессию компонентов комплемента и провоспалительных цитокинов [18–20]. В отличие от пациенток после ХЛТ, у женщин, получающих антиэстрогенную терапию, отсутствует компонент прямого цитотоксического и радиационного повреждения тканей, что может обусловливать менее выраженные изменения иммунного профиля.

Хирургическая менопауза: умеренное системное воспаление / Surgical menopause: moderate systemic inflammation

Пациентки после гистерэктомии/овариоэктомии занимали промежуточное положение по содержанию компонентов С3 и С4 системы комплемента между пациентками с ХЛТ и женщинами без онкологического анамнеза. Наши данные подтверждают, что хирургическая менопауза вызывает более интенсивный воспалительный отклик, чем естественная, но менее выраженный, чем при антиэстрогенной блокаде, что согласуется с современными патогенетическими моделями «внезапной» утраты эстрогенов [21–23].

ВВА без онкологического анамнеза: модель естественного инфламмэйджинга / VVA without oncology history: natural inflammaging model

У женщин с ВВА без гинекологического рака уровни C3 и C4 в крови находились в пределах референсных значений и были сопоставимы с контрольной группой. Эти данные согласуются с данными исследования SWAN и других популяционных исследований, демонстрирующих, что естественная постменопауза, несмотря на развитие клинических проявлений ВВА, не сопровождается выраженной активацией комплемента [24][25]. ВВА у женщин без онкологического анамнеза может рассматриваться как модель в основном локальных гипоэстрогенных изменений с минимальным вкладом системных механизмов врожденного иммунитета.

Заключение / Conclusion

Полученные результаты демонстрируют, что уровни C3 и C4 компонентов комплемента в сыворотке крови различались между обследованными группами в зависимости от клинического анамнеза.

Надо отметить, что несмотря на то, что значения компонентов комплемента C3 и C4 не выходили за пределы нормы, их относительное повышение в группах женщин, перенесших противоопухолевое лечение, может отражать особенности системного иммуновоспалительного ответа, ассоциированного как с предшествующей терапией, так и с самим онкологическим процессом. Концентрации С3/С4 отражают суммарный пул компонентов системы комплемента, при этом в условиях хронического воспаления возможно усиленное потребление С3 с образованием активированных фрагментов С3а и C3b, что не всегда сопровождается выходом базовых показателей за пределы нормы. В то же время поперечный дизайн исследования не позволяет оценить динамику активации системы комплемента во времени. Возможно, для более точной оценки активации системы комплемента в условиях гипоэстрогении перспективным является исследование активированных фрагментов – C3a, C5a и терминального комплекса комплемента (англ. terminal complement complex, TCC), а также локальных тканевых уровней компонентов комплемента.

Полученные данные демонстрируют, что системный иммуновоспалительный профиль при ВВА определяется не только состоянием постменопаузы, но варьирует в зависимости от характера предшествующих терапевтических воздействий. Результаты исследования подчеркивают целесообразность дальнейших исследований, направленных на изучение активированных компонентов комплемента и их связи с клинической тяжестью и резистентностью ВВА.