Вульвовагинальная атрофия (ВВА) у пациенток, перенесших противоопухолевое лечение, представляет собой состояние, сочетающее локальный дефицит эстрогенов, нарушения микроциркуляции, воспалительные изменения и значительное снижение качества жизни [1–4]. Несмотря на активно изучаемые локальные механизмы развития генитоуринарного менопаузального синдрома [5], системные иммуновоспалительные параметры у этой категории пациенток остаются недостаточно исследованными [6][7].

Система комплемента является одним из ключевых регуляторов врожденного иммунитета [8–11]. Компоненты С3 и С4 отражают активность классического и альтернативного путей активации комплемента, участвуют в модуляции воспаления, взаимодействуют с факторами коагуляции, а также ассоциированы с метаболическими и сердечно-сосудистыми рисками [12][13]. По данным крупных популяционных исследований, включая многоцентровое исследование SWAN (англ. Study of Women’s Health Across the Nation), уровни С3 и С4 демонстрируют тенденцию к увеличению при переходе к постменопаузальному состоянию, что связывают с низкоинтенсивным воспалением, нарушениями липидного обмена и возрастными изменениями иммунной регуляции [14][15].

Для пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение и химиолучевую терапию (ХЛТ), характерно развитие «индуцированной менопаузы», сопровождающейся более выраженными воспалительными и метаболическими изменениями по сравнению с естественной менопаузой [16]. Однако данные о системной активности комплемента у женщин с ВВА после противоопухолевой терапии практически отсутствуют [17]. Имеющиеся публикации описывают преимущественно локальный (вагинальный) воспалительный ответ при атрофии, включающий повышение уровней интерлейкинов (англ. interleukin, IL) IL-1β, IL-6 и IL-8, но не дают сведений о системной активации комплемента.

Учитывая роль С3 и С4 как чувствительных маркеров врожденного иммунитета, их связь с воспалением низкой интенсивности, метаболическими нарушениями и постменопаузальными изменениями [15], оценка их уровней у пациенток с ВВА после противоопухолевой терапии представляется патогенетически обоснованной.

Цель: оценить содержание компонентов C3 и C4 системы комплемента в сыворотке крови у женщин с ВВА в постменопаузе в зависимости от клинического анамнеза, включая различные виды противоопухолевой терапии, а также у женщин без онкологического анамнеза и в контрольной группе здоровых женщин.

Проведено наблюдательное сравнительное исследование, поперечное по дизайну, включившее женщин в постменопаузе с ВВА, стратифицированных в зависимости от клинического анамнеза и вида предшествующей противоопухолевой терапии, а также женщин с ВВА без онкологического анамнеза и здоровых лиц контрольной группы. В рамках исследования определяли уровни компонентов С3 и С4 системы комплемента

Критерии включения: женщины 40–70 лет; наличие в анамнезе противоопухолевого лечения (соответственно группе); клинически и инструментально подтвержденная ВВА (по шкале атрофии, клиническим симптомам и данным осмотра); согласие на участие и подписание информированного добровольного согласия.

Критерии исключения: текущая инфекция половых путей (бактериальный вагиноз, кандидоз и др.) до лечения и элиминации инфекции; аутоиммунные и системные воспалительные заболевания; тяжелые сопутствующие болезни в фазе декомпенсации; прием системной гормональной терапии в последние 3 месяца (за исключением антиэстрогенной терапии группы 1); онкологический рецидив или прогрессирование опухоли.

Группа 1. Женщины с ВВА после радикального хирургического лечения (n = 52) – пациентки после пангистерэктомии, не получавшие ХЛТ, c клиническими проявлениями ВВА.

Группа 2. Женщины с ВВА после ХЛТ (n = 27) – пациентки, перенесшие химиотерапию в сочетании с лучевой терапией и имеющие клинические проявления ВВА.

Группа 3. Женщины с ВВА на фоне антиэстрогенной терапии (n = 48) – пациентки, получающие ингибиторы ароматазы или тамоксифен, имеющие клинические проявления ВВА.

Группа 4. Женщины с ВВА без онкологического анамнеза (n = 53) – женщины в постменопаузе без гинекологического рака в анамнезе, у которых ВВА обусловлена естественной гипоэстрогенией (постменопауза с атрофией).

Группа 5. Контрольная группа здоровых женщин (n = 35) – постменопаузальные женщины без онкогинекологического анамнеза и без клинических признаков ВВА (постменопауза без атрофии).

Клиническое обследование

Сбор жалоб (сухость, жжение, диспареуния, боли); использование шкалы оценки выраженности ВВА (англ. Vulvovaginal Atrophy Index, VАI); осмотр наружных половых органов, влагалища; измерение pH влагалища; оценка слизистой: бледность, истончение, петехии, отсутствие рельефа, микротрещины.

Влагалищный pH определяли с использованием индикаторных тест-полосок с диапазоном 3,8–6,8 (клинического класса) путем кратковременного контакта полоски со стенкой влагалища и последующей оценкой результата по цветовой шкале производителя. Для комплексной оценки состояния влагалищной слизистой использовали индекс здоровья влагалища (англ. Vaginal Health Index, VHI), включающий оценку эластичности, увлажненности, объема отделяемого, целостности эпителия и васкуляризации. Каждый параметр оценивался по 5-балльной шкале, суммарное значение VHI составляло 0–25 баллов.

Наличие ВВА у пациенток основных групп подтверждалось совокупностью клинических симптомов и объективных данных гинекологического осмотра, включая бледность слизистой оболочки, истончение эпителия, снижение эластичности стенок влагалища, микротрещины и скудность влагалищного отделяемого. У женщин контрольной группы отсутствовали клинические жалобы и объективные признаки ВВА по данным гинекологического осмотра; показатели pH и VHI соответствовали значениям, характерным для постменопаузальных женщин без ВВА.

Лабораторные методы / Laboratory assays

Уровни C3 и C4 в сыворотке крови определяли методом иммунотурбидиметрии с использованием коммерческих реагентов на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas c303 (Roche Diagnostics, Швейцария). Референсные интервалы составляли 0,83–1,80 г/л для C3 и 0,14–0,54 г/л для C4. Отбор проб венозной крови осуществляли натощак; кровь собирали в пробирки без антикоагулянта. После центрифугирования сыворотку отделяли и хранили до проведения анализа при температуре –80 °C. Количественное определение С3/С4 основано на измерении степени помутнения реакционной смеси, возникающего в результате образования иммунных комплексов «антиген–антитело». Повторные циклы замораживания–оттаивания не допускались.

Анализ полученных результатов осуществляли посредством программного обеспечения StatTech версии 4.8.5 (ООО «Статтех», Россия). Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро–Уилка. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). Для оценки различий между более чем двумя независимыми группами использовался критерий Краскела–Уоллиса. При выявлении статистически значимых различий проводились попарные межгрупповые сравнения с использованием критерия Манна–Уитни. Для контроля ошибки множественных сравнений применялась поправка Бонферрони с порогом статистической значимости p < 0,005.

Таблица 1 позволяет сравнить распределение основных клинико-демографических характеристик обследованных групп. Средний возраст участниц составил 40–67 лет и статистически не различался между группами, что обеспечивало сопоставимость выборок по возрастному фактору.

Значения индекса массы тела (ИМТ) также были сходны во всех группах и находились преимущественно в пределах избыточной массы тела (в среднем 26,4–27,5 кг/м²), что отражает типичное распределение ИМТ среди женщин позднего репродуктивного и постменопаузального периода.

Возраст наступления менопаузы значительно варьировал в зависимости от группы. Ранняя менопауза наблюдалась у пациенток после ХЛТ (группа 2), что соответствует индуцированной преждевременной овариальной недостаточности, характерной для воздействия цитотоксических и лучевых факторов. У женщин после радикального хирургического лечения (группа 1) возраст наступления менопаузы также был смещен в сторону более молодого возраста за счет хирургической овариоэктомии. В наиболее старшем возрасте менопауза наступала у женщин с ВВА без онкологической патологии (группа 4) и в контрольной группе (группа 5), где она была естественной.

Длительность постменопаузы была наибольшей у пациенток после радикального хирургического лечения и ХЛТ (в среднем 8,9–9,3 года), что связано как с особенностями основного заболевания, так и с возрастной структурой данных групп. У пациенток с ВВА без онкогинекологического анамнеза длительность постменопаузы была несколько меньше, а в контрольной группе была сопоставима с ней (в среднем 6,7–7,1 года).

Длительность клинических проявлений ВВА различалась между группами и была наиболее значительной в группе ХЛТ (в среднем 18,6 месяцев), что отражает глубину повреждения вагинальной слизистой после комбинированного цитотоксического воздействия. В группах хирургической и антиэстрогенной терапии длительность симптомов была сопоставима (в среднем 14,8 и 16,2 месяцев, соответственно), в то время как у пациенток без онкогинекологического анамнеза симптомы наблюдались меньший промежуток времени (в среднем 10,4 месяцев).

Частота артериальной гипертензии и метаболического синдрома была сопоставима между группами, отражая типичную структуру коморбидности у женщин соответствующего возраста и не демонстрируя существенных межгрупповых различий.

В таблице 2 представлена частота основных симптомов ВВА в обследованных группах. Пациентки, получившие ХЛТ, чаще всего жаловались на сухость влагалища, жжение, диспареунию и контактное кровомазание. В группах антиэстрогенной терапии и хирургического лечения симптомы ВВА наблюдались реже, занимая промежуточное положение между группой ХЛТ и контрольной группой. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза частота симптомов была ниже, тогда как в контрольной группе клинические проявления ВВА встречались минимально.

Данные гинекологического осмотра, представленные в таблице 3, демонстрируют межгрупповые различия в частоте выявления признаков ВВА. У пациенток после ХЛТ (группа 2) наиболее часто выявлялись бледность слизистой оболочки, истончение эпителия, снижение эластичности стенок влагалища, микротрещины и скудность влагалищного отделяемого по сравнению с другими группами. В группе пациенток после хирургического лечения (группа 1) и на фоне антиэстрогенной терапии (группа 3) указанные объективные признаки выявлялись реже. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза (группа 4) распространенность объективных признаков атрофии была ниже, тогда как в контрольной группе (группа 5) выявлялись лишь минимальные возрастные изменения без клинически значимой ВВА.

В таблице 4 представлены данные по pН влагалища и индексу здоровья влагалища (VHI). Наиболее высокая щелочность влагалищной среды и самые низкие значения VHI зарегистрированы у пациенток после ХЛТ (группа 2), что отражает максимальную степень атрофии и нарушений микробиоценоза. В группе радикального хирургического лечения (группа 1) и антиэстрогенной терапии (группа 3) показатели pH и VHI свидетельствовали о выраженной, но менее тяжелой атрофии. У пациенток с ВВА без онкологического анамнеза (группа 4) pH и VHI соответствовали умеренной гипоэстрогенной атрофии. В контрольной группе (группа 5) сохранялись более низкие значения pH и высокие значения VHI, характерные для относительно благополучного состояния влагалищной слизистой в постменопаузе.

В таблице 5 представлены значения компонентов C3 и C4 системы комплемента в обследованных группах.

Уровни C3 и C4 во всех группах находились в пределах референсных значений. При этом выявлялись межгрупповые различия в зависимости от клинического анамнеза.

Проведенный статистический анализ с использованием критерия Краскела–Уоллиса показал, что уровни C3 и C4 статистически значимо различались между пятью обследованными группами (p < 0,001 для всех показателей). Наиболее высокие значения C3 и C4 были у пациенток с ВВА после ХЛТ. В группах женщин после радикального хирургического лечения и на фоне антиэстрогенной терапии уровни C3 и C4 занимали промежуточное положение между группой после ХЛТ и контрольной группой. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза уровни C3 и C4 были сопоставимы с показателями контрольной группы здоровых постменопаузальных женщин.

Результаты попарных сравнений между группами с использованием критерия Манна–Уитни с поправкой Бонферрони представлены в таблице 6.

Результаты попарных межгрупповых сравнений (табл. 6) показали, что после применения поправки Бонферрони (p < 0,005) статистически значимые различия по уровням C3 и C4 сохранялись при большинстве сравнений с участием контрольной группы, а также при ряде сравнений с участием группы ХЛТ (ХЛТ vs. хирургия; ХЛТ vs. ВВА без онкологического анамнеза; ХЛТ vs. контроль). Для части сравнений между клиническими группами различия не достигали скорректированного уровня статистической значимости (в частности, при сравнении хирургической группы с группой антиэстрогенной терапии, а также при сравнении группы антиэстрогенной терапии с группой ВВА без онкологического анамнеза).

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют, что степень системной иммуновоспалительной активации у женщин с ВВА в постменопаузе варьирует в зависимости от клинического анамнеза. Несмотря на то что уровни C3 и C4 во всех исследованных группах находились в пределах референсных значений, были выявлены устойчивые межгрупповые различия, наиболее выраженные у пациенток, перенесших ХЛТ. В группах после радикального хирургического лечения и на фоне антиэстрогенной терапии концентрации C3 и C4 занимали промежуточное положение. У женщин с ВВА без онкологического анамнеза уровни С3 и С4 были сопоставимы с контрольной группой здоровых постменопаузальных женщин. Эти данные указывают на то, что особенности системного врожденного иммунного ответа при ВВА определяются характером предшествующих терапевтических воздействий.

ХЛТ характеризуется наиболее выраженным прямым цитотоксическим повреждением тканей. В нашем исследовании именно у женщин после ХЛТ были выявлены наиболее высокие концентрации C3 и C4. Эти данные согласуются с представлениями о том, что лучевое воздействие вызывает необратимое повреждение эпителия и микрососудов, персистирующее высвобождение молекулярных фрагментов, ассоциированных с повреждением (англ. damage-associated molecular patterns, DAMPs), и длительную активацию классического и лектин-зависимого путей комплемента. В отличие от естественной менопаузы, при которой изменения формируются постепенно, ХЛТ вызывает резкий и устойчивый сдвиг гомеостатических механизмов, что способствует сохранению межгрупповых различий С3 и С4 даже спустя значительное время после завершения лечения.

Работа L. Surace с соавт. показала, что радиационное повреждение напрямую активирует C3/C5-каскад и формирует устойчивое воспалительное микроокружение [17], что полностью согласуется с нашими результатами. Таким образом, ХЛТ создает уникальный иммуновоспалительный фон, который объясняет высокую клиническую резистентность ВВА у этой группы пациенток.

У пациенток, получающих ингибиторы ароматазы или тамоксифен, уровни C3 и C4 были выше по сравнению с контрольной группой.

Согласно данным литературы, низкий уровень эстрогенов усиливает экспрессию компонентов комплемента и провоспалительных цитокинов [18–20]. В отличие от пациенток после ХЛТ, у женщин, получающих антиэстрогенную терапию, отсутствует компонент прямого цитотоксического и радиационного повреждения тканей, что может обусловливать менее выраженные изменения иммунного профиля.

Пациентки после гистерэктомии/овариоэктомии занимали промежуточное положение по содержанию компонентов С3 и С4 системы комплемента между пациентками с ХЛТ и женщинами без онкологического анамнеза. Наши данные подтверждают, что хирургическая менопауза вызывает более интенсивный воспалительный отклик, чем естественная, но менее выраженный, чем при антиэстрогенной блокаде, что согласуется с современными патогенетическими моделями «внезапной» утраты эстрогенов [21–23].

У женщин с ВВА без гинекологического рака уровни C3 и C4 в крови находились в пределах референсных значений и были сопоставимы с контрольной группой. Эти данные согласуются с данными исследования SWAN и других популяционных исследований, демонстрирующих, что естественная постменопауза, несмотря на развитие клинических проявлений ВВА, не сопровождается выраженной активацией комплемента [24][25]. ВВА у женщин без онкологического анамнеза может рассматриваться как модель в основном локальных гипоэстрогенных изменений с минимальным вкладом системных механизмов врожденного иммунитета.

Полученные результаты демонстрируют, что уровни C3 и C4 компонентов комплемента в сыворотке крови различались между обследованными группами в зависимости от клинического анамнеза.

Надо отметить, что несмотря на то, что значения компонентов комплемента C3 и C4 не выходили за пределы нормы, их относительное повышение в группах женщин, перенесших противоопухолевое лечение, может отражать особенности системного иммуновоспалительного ответа, ассоциированного как с предшествующей терапией, так и с самим онкологическим процессом. Концентрации С3/С4 отражают суммарный пул компонентов системы комплемента, при этом в условиях хронического воспаления возможно усиленное потребление С3 с образованием активированных фрагментов С3а и C3b, что не всегда сопровождается выходом базовых показателей за пределы нормы. В то же время поперечный дизайн исследования не позволяет оценить динамику активации системы комплемента во времени. Возможно, для более точной оценки активации системы комплемента в условиях гипоэстрогении перспективным является исследование активированных фрагментов – C3a, C5a и терминального комплекса комплемента (англ. terminal complement complex, TCC), а также локальных тканевых уровней компонентов комплемента.

Полученные данные демонстрируют, что системный иммуновоспалительный профиль при ВВА определяется не только состоянием постменопаузы, но варьирует в зависимости от характера предшествующих терапевтических воздействий. Результаты исследования подчеркивают целесообразность дальнейших исследований, направленных на изучение активированных компонентов комплемента и их связи с клинической тяжестью и резистентностью ВВА.