Эффективность и безопасность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременных высокого риска: анализ результатов регистра беременных «БЕРЕГ»

Введение. В последние годы наряду с увеличением возраста женщин, вступающих в беременность, и количества пациенток с экстрагенитальной патологией большую роль отводят прегравидарной подготовке и реализации профилактических мер, направленных на минимизацию развития тяжелых и нередко фатальных состояний, в частности, венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которые являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности в развитых странах.

Цель: анализ эффективности и безопасности тромбопрофилактики у беременных с высоким риском развития ВТЭО в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Анализ осуществлен на основании данных наблюдательного (когортного) исследования «Оценка клинического состояния беременных в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периодах и через 12 месяцев после родов, а также анализ перинатальных исходов, состояние плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток» – регистр «БЕРЕГ». Критерии включения в регистр: беременность на первом визите, получение письменного информированного согласия на участие в исследовании и постоянное проживание в Туле или Тульской области. Критерии невключения: нежелание подписать информированное согласие и проживание в других регионах. Данные брались из амбулаторной и стационарной карт и включали жалобы, анамнез, информацию о перенесенных и имеющих место заболеваниях, факторы риска ВТЭО, антропометрические показатели – рост, масса тела, индекс массы тела на момент вступления в беременность, препарат и доза антикоагулянта и антиагреганта. Особое внимание уделено акушерскому анамнезу – течению предыдущих и настоящей беременности, их перинатальным исходам, способам родоразрешения. Риск развития ВТЭО и тактику тромбопрофилактики оценивали по шкале «Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности». Состояние новорожденного оценивали по росто-весовым показателям и по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.

Результаты. Всего в регистр вошли 3214 беременных в возрасте от 15 до 46 лет, из которых были выделены 330 (10,3 %) женщин, получавших антитромботическую терапию антикоагулянтами и/или дезагрегантами. Из них 217 (65,8 %) принимали комбинированную терапию надропарином кальция (Фраксипарин) в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно однократно в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 150 мг/сут перорально (группа 1) и 113 (34,2 %) – монотерапию АСК 150 мг/сут однократно перорально (группа 2). По основным клинико-лабораторным характеристикам группы были сопоставимы. Случаев ВТЭО, материнской смертности, аллергических реакций, тромбоцитопении и гепарин-индуцированных тромбозов в обеих группах зарегистрировано не было. Однако только в группе пациенток на монотерапии АСК имели место такие осложнения как кровотечение в родах (n = 1) и гибель плода (n = 3), но четкой связи с приемом препарата установить не представлялось возможным вследствие небольшого числа наблюдений. Обращает внимание недостаточная информированность врачей в необходимости использования шкал по оценке риска развития ВТЭО с целью объективизации тактики медикаментозного лечения, что определялось отсутствием в медицинских картах указаний об их использовании.

Заключение. Проведенный анализ показал эффективность и безопасносность тромбопрофилактики препаратом Фраксипарин в фиксированной дозе 0,3 мл у беременных высокого риска в реальной клинической практике, что подтверждено отсутствием случаев ВТЭО, кровотечений, материнской смерти, аллергических реакций, тромбоцитопении и гепарин-индуцированных тромбозов. Возможно, ввиду недостаточной информированности врачей о необходимости использования шкал по оценке риска развития ВТЭО для объективизации последующей тактики медикаментозного лечения были произвольно выбраны схемы профилактического воздействия – комбинированная терапия низкомолекулярным гепарином в сочетании с АСК или монотерапия АСК.

1. Стрюк Р.И., Бернс С.А., Филиппова М.П. и др. Сердечно-сосудистые заболевания и ассоциированные с ними коморбидные состояния как факторы, определяющие неблагоприятные перинатальные исходы при беременности – анализ результатов регистра беременных «БЕРЕГ». Терапевтический архив. 2018;(1):9–16.

2. Saving Lives, Improving Mothers’ Care: Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2014–16. Eds. K. Knight, K. Bunch, D. Tuffnell et al. National Perinatal Epidemiology Unit: University of Oxford, 2018. 104 p.

3. Petersen E.E., Davis N.L., Goodman D. et al. Vital signs: pregnancy-related deaths, United States, 2011–2015, and strategies for prevention, 13 States, 2013–2017. Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(18):423. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6818e1.

4. O'Shaughnessy F., O'Reilly D., Ní Áinle F. Current opinion and emerging trends on the treatment, diagnosis, and prevention of pregnancy-associated venous thromboembolic disease: a review. Transl Res. 2020;225:20–32. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2020.06.004.

5. Здравоохранение в России: статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики, 2023. 179 с. Режим доступа: https://youthlib.mirea.ru/ru/resource/6229. [Дата обращения: 21.05.2025].

6. McColl M.D., Ellison J., Greer I.A. et al. Prevalence of the post-thrombotic syndrome in young women with previous venous thromboembolism. Br J Haematol. 2000;108(2):272–4. https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2000.01877.x.

7. Клинические рекомендации – Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия – 2022-2023-2024 (14.02.2022). М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022. 66 с. Режим доступа: http://disuria.ru/_ld/11/1153_kr22O22MZ.pdf. [Дата обращения: 21.05.2025].

8. Клинические рекомендации – Нормальная беременность – 2023-2024-2025 (15.02.2024). М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2024. 58 с. Режим доступа: https://srb-48.gosuslugi.ru/netcat_files/44/136/KR_Normal_naya_beremennost_.pdf. [Дата обращения: 21.05.2025].

9. Say L., Chou D., Gemmill A., Tunçalp Ö. et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323–33. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X10.

10. Хизроева Д.Х., Бабаева Н.Н., Макацария Н.А. и др. Клиническое значение гемостазиологического скрининга на тромбофилию у беременных с тромбозами в анамнезе. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(5):528–40. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.361.

11. Ковалев В.В., Кудрявцева Е.В. Молекулярно-генетические девиации и акушерская патология. Акушерство и гинекология. 2020;(1):26–32.

12. Zur R.L., Kingdom J.C., Parks W.T., Hobson S.R. The placental basis of fetal growth restriction. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020;47(1):81–98. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.10.008.

13. Ходжаева З.С., Холин А.М., Чулков В.С., Муминова К.Т. Ацетилсалициловая кислота в профилактике преэклампсии и ассоциированных акушерских и перинатальных осложнений. Акушерство и гинекология. 2018;(8):12–8.

14. Долгушина В.Ф., Сюндюкова Е.Г., Чулков В.С., Униговская К.А. Риски венозных тромбоэмболических событий при больших акушерских синдромах. Доктор.Ру. 2023;22(1):33–9. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2023-22-1-33-39.

15. Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде – 2024-2025-2026 (05.09.2024). М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2024. 53 с. Режим доступа: http://disuria.ru/_ld/15/1564_kr24O10O16MZ.pdf. [Дата обращения: 21.05.2025].

16. Hirsh J., Anand S.S., Halperin J.L. et al. Guide to anticoagulant therapy: heparin. A Statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;103(24):2994–3018. https://doi.org/10.1161/01.cir.103.24.2994.

17. Antman E.M., Handin R. Low-molecular-weight heparins. An intriguing new twist with profound implications. Circulation. 1998;98(4):287–9. https://doi.org/10.1161/01.cir.98.4.287.

18. Крикунова О.В., Стрюк Р.И. Эноксапарин в алгоритме ведения пациентов с острым коронарным синдромом. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(1):131–6. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-1-131-136.

19. Иртюга О.Б., Шмаков Р.Г., Вавилова Т.В. и др. Дискуссионные вопросы применения антикоагулянтов в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у беременных с сердечно-сосудистыми и системными заболеваниями. Резолюция Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2023;28(4):5421. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5421.

20. Bistervels I.M., Buchmuller A., Wiegers H.M.G. et al. Intermediate-dose versus low-dose low-molecular-weight heparin in pregnant and post-partum women with a history of venous thromboembolism (Highlow study): an open label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2022;400(10365):1777–87. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02128-6.

21. Cruz-Lemini M., Vazquez J.C., Ullmo J., Llurba E. Low-molecular-weight heparin for prevention of preeclampsia and other placenta-mediated complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2S):S1126–S1144.e17. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.006.

22. Hamulyák E.N., Scheres L.J., Marijnen M.C. et al. Aspirin or heparin or both for improving pregnancy outcomes in women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD012852. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012852.pub2.