Прогнозирование, персонализация и междисциплинарный подход в современном акушерстве и гинекологии

Введение / Introduction

Современное акушерство, гинекология, репродуктивная медицина и онкогинекология все чаще развиваются в направлении персонализированной оценки риска, основанной на сочетании клинических, лабораторных, инструментальных, молекулярных и генетических данных. Материалы настоящего номера отражают именно этот переход: от описания отдельных клинических состояний к попытке построения более сложных прогностических моделей, позволяющих заранее выделять группы пациенток с повышенной вероятностью неблагоприятных акушерских, репродуктивных, онкогинекологических и хирургических исходов.

Особое место в выпуске занимают исследования, посвященные прогнозированию осложнений беременности и репродуктивных нарушений. В них рассматриваются как традиционные клинико-анамнестические факторы риска, так и более сложные предикторы, включая генетические маркеры, иммунологические показатели, параметры гемостаза, ультразвуковые и эластографические характеристики тканей, а также алгоритмы машинного обучения. Такой подход отражает общий вектор развития медицины: клиническое решение все меньше опирается на один изолированный показатель и все больше требует интеграции разнородных данных.

Наряду с оригинальными исследованиями в номер включены обзоры, посвященные иммунным механизмам опухолевой прогрессии, сексуальному здоровью пациенток после лечения гинекологического рака, нарушениям гемостаза при репродуктивных потерях, генетическим и эпигенетическим аспектам полиэндокринного метаболического овариального синдрома, ведению беременности у женщин старшего репродуктивного возраста, лечению эпилепсии у пациенток репродуктивного периода и беременности при аутоиммунных заболеваниях. Эти публикации подчеркивают, что современная акушерско-гинекологическая практика невозможна без междисциплинарного взаимодействия с онкологией, иммунологией, неврологией, генетикой, гематологией и репродуктивной медициной.

Вместе с тем рост интереса к персонализации, цифровым моделям и молекулярным предикторам требует осторожной интерпретации результатов. Прогностические алгоритмы, генетические ассоциации и новые биомаркеры имеют клиническую ценность только при достаточной валидации, воспроизводимости и доказанной применимости в реальной практике. Не менее важным становится вопрос публикационной этики: доверие к научному тексту определяется не только актуальностью темы, но и прозрачностью авторства, корректностью первичного материала и ответственностью исследователей. Поэтому материалы номера позволяют рассматривать современное акушерство и гинекологию не только как область интенсивного технологического развития, но и как пространство, где методологическая строгость и научная добросовестность остаются необходимыми условиями клинического прогресса.

Оригинальные статьи / Original articles

В оригинальном исследовании Алиевой Р.М. «Частота рецидивов лапароскопической сакропексии при генитальном пролапсе в зависимости от ситуационных факторов» оценены частота и факторы риска рецидивов после операции [1]. На основании проспективного наблюдения 235 пациенток автор показала, что риск рецидива в течение 12 месяцев после операции существенно варьирует в зависимости от клинического профиля: возраста, индекса массы тела, менопаузального статуса и исходных характеристик пролапса по системе количественной оценки пролапса тазовых органов (англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q). Практическая значимость работы состоит в акценте на необходимости индивидуализированной предоперационной оценки и учета ситуационных факторов при выборе хирургической тактики. Важным результатом является также указание на влияние хирургического опыта и «кривой обучения» на частоту осложнений и рецидивов, что подчеркивает значение стандартизации техники и концентрации подобных вмешательств в специализированных центрах.

В работе Ганеевой А.В., Габидуллиной Р.И., Капелюшник П.Л., Валеевой Е.В. «Клинико-генетические предикторы больших акушерских синдромов после перенесенной инфекции SARS-CoV-2: роль соматического фона и полиморфизма rs2228570 гена VDR» оценено сочетанное влияние перенесенной в I–II триместрах коронавирусной инфекции, соматического фона и генетического варианта рецептора витамина D на риск плацента-ассоциированных осложнений [2]. Авторы показали, что COVID-19 во время беременности ассоциирован с повышением частоты больших акушерских синдромов, прежде всего тяжелой преэклампсии, а носительство аллеля G rs2228570 гена VDR может рассматриваться как дополнительный предиктор. Значение работы состоит в попытке перейти от общей оценки инфекционного риска к клинико-генетической стратификации беременных с учетом преморбидного фона, однако необходима дальнейшая валидация выявленных ассоциаций в более крупных и независимых выборках.

В статье Ившина А.А., Болдиной Ю.С., Малышева Н.А. «Сравнительная эффективность восьми алгоритмов машинного обучения и модели конкурирующих рисков FMF для прогнозирования преэклампсии в первом триместре: многоцентровое когортное исследование с внешней валидацией» проведено систематическое сравнение алгоритмов машинного обучения для прогнозирования ранней, поздней, а также тяжелой преэклампсии [3]. Важным результатом является отсутствие преимущества сложных нелинейных алгоритмов машинного обучения над логистической регрессией, которая показала сопоставимую или лучшую эффективность и более устойчивую калибровку. Ограничениями остаются ретроспективный дизайн, предварительный характер результатов для полной биомаркерной модели M4 из-за меньшей внешней выборки и малого числа отдельных исходов, что требует дальнейшей проспективной проверки перед внедрением в клинические системы поддержки принятия решений.

В оригинальном исследовании Соколовой Т.М., Макарова К.Ю., Кулешова В.М. и др. «Клиническая эффективность комбинированной терапии препаратами железа и фолиевой кислоты у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями» оценены эффективность и безопасность 12-недельной терапии фумаратом железа в сочетании с фолиевой кислотой [4]. Авторы показали статистически значимое повышение уровня гемоглобина и ферритина, а также уменьшение проявлений сидеропенического синдрома при низкой частоте легких нежелательных явлений. Практическая значимость работы состоит в акценте на необходимости раннего выявления и коррекции железодефицитных состояний у женщин с аномальными маточными кровотечениями, особенно при сочетании с миомой матки, аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия.

В статье Халенко В.В., Пачулия О.В., Коптеевой Е.В. и др. «Интегративная модель цервикального ремоделирования: взаимосвязь ультразвуковых, иммунных и мик­робиологических маркеров» проведена комплексная оценка биомеханических, иммунологических и микро­биологических характеристик шейки матки у беременных III триместра [5]. Авторы выделили 3 варианта зрелости шейки матки на основании параметров ультразвуковой цервикометрии и эластографии и показали, что переход к более зрелому подтипу ассоциирован со снижением жесткости ткани, укорочением шейки матки, увеличением индекса гетерогенности и изменением экспрессии локальных иммунных маркеров, включая IL-18, GATA3 и CD68. Значение работы состоит в попытке перейти от изолированной оценки длины шейки матки к интегративной модели цервикального ремоделирования, объединяющей ультразвуковые, иммунные и микробиологические показатели. Главным ограничением исследования является необходимость дальнейшей проверки прогностической значимости предложенной модели в отношении преждевременных родов.

Исследование Самсудина И.С., Рахмавати А., Эрфианди Ф., Деви Н. «Взаимосвязь между морфологией сперматозоидов и скоростью дробления эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении: ретроспективное исследование» посвящено оценке связи между морфологией сперматозоидов и темпом раннего дробления эмбрионов у пациентов, проходивших экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов [6]. Авторы показали, что тератозооспермия статистически значимо ассоциирована как с быстрым, так и с замедленным дроблением, что позволяет рассматривать патологическую морфологию сперматозоидов не как изолированный показатель мужского фактора бесплодия, а как возможный маркер нарушения синхронности раннего эмбрионального развития. Практическое значение работы состоит в обосновании необходимости учитывать морфологию сперматозоидов при консультировании пар и лабораторной оценке эмбрионов в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничениями исследования являются ретроспективный дизайн, отсутствие контроля ряда женских и эмбриологических факторов, оценка только раннего этапа развития до второго дня после оплодотворения и отсутствие данных о бластоцистообразовании, имплантации, беременности и живорождении.

Научные обзоры / Review articles

В научном обзоре Хамадьяновой А.У., Романовой А.И., Скляра А.Н. и др. «Иммуносупрессивная роль TIGIT в опухолях женской репродуктивной системы: от механизма к терапии» систематизированы современные данные о TIGIT (Т-клеточный иммуноглобулин и домен, содержащий ингибирующий мотив на основе тирозина) как одной из перспективных иммунных контрольных точек в онкогинекологии [7]. Авторы рассматривают участие TIGIT и его лигандов CD155, CD112, Nectin-4 и Fap2 (англ. Fusobacterium adhesion protein) в подавлении противоопухолевого иммунного ответа, снижении активности NK-клеток и CD8+ Т-лимфоцитов, активации регуляторных T-клеток (англ. regulatory T cells, Treg), M2-поляризации макрофагов и формировании иммуносупрессивного опухолевого микроокружения. Значение обзора состоит в том, что рак яичников, эндометрия и шейки матки рассматриваются через призму новых механизмов иммунного ответа опухоли и потенциальных терапевтических мишеней за пределами уже используемой оси PD-1/PD-L1 (англ. programmed cell death protein 1/ programmed cell death ligand 1). Практически важным является анализ анти-TIGIT-препаратов и комбинированных схем иммунотерапии, которые могут повысить эффективность лечения при рецидивирующих и резистентных опухолях.

В статье Дадаляна Г.В., Саакяна А.А., Адамовой С.Д. и др. «Проблемы и решения в области сексуального здоровья у женщин, перенесших лечение злокачественных новообразований женской репродуктивной системы» обобщены современные подходы к оценке и коррекции сексуальной дисфункции после лечения гинекологического рака [8]. Авторы рассматривают такие показатели сексуального здоровья пациенток, как сухость влагалища, диспареуния, снижение либидо и неудовлетворенность сексуальной жизнью – классические параметры Индекса женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI). Важным является внимание к проблеме неравного доступа к специализированной помощи, включая пациенток из удаленных регионов и социально уязвимых групп. Вместе с тем работа во многом воспроизводит уже известные данные о сексуальной дисфункции после лечения новообразований, а принципиально новый диагностический алгоритм или собственная модель реабилитации в статье не предложены. Дополнительными ограничениями являются отсутствие систематизированной методологии поиска и отбора источников, сравнительной оценки эффективности различных вмешательств и анализа долгосрочных исходов реабилитационных программ.

В работе Карповой И.А., Платицына В.А., Павленко А.С. и др. «Персонализированная коррекция гемостаза при рецидивирующей потере беременности: анализ современных данных, клинических контроверсий и перспектив» систематизированы современные данные о роли нарушений гемостаза в плацента-ассоциированных осложнениях [9]. Тематика обзора не является принципиально новой, поскольку связь антифосфолипидного синдрома (АФС), тромбофилии, гипергомоцистеинемии и неблагоприятных репродуктивных исходов активно обсуждается на протяжении многих лет. Однако, сильной стороной обзора является дифференцированный подход к антитромботической терапии: подчеркивается, что изолированное носительство полиморфизмов генов тромбофилии не должно автоматически рассматриваться как показание к назначению низкомолекулярных гепаринов, тогда как при АФС, тромбозах в анамнезе и репродуктивных потерях в анамнезе такая терапия имеет более четкое патогенетическое и клиническое обоснование. Ограничениями остаются неоднородность обсуждаемых данных и отсутствие собственной аналитической модели, позволяющей существенно изменить подходы к ведению пациенток с рецидивирующей потерей беременности. Поэтому статью следует рассматривать прежде всего как обзор современных дискуссионных вопросов и практических ориентиров, но не предлагающую принципиально новый взгляд на проблему.

В научном обзоре Коваль Ю.Е., Капыриной Т.Д., Игнатко И.В. и др. «Роль генетических и эпигенетических факторов в развитии синдрома поликистозных яичников» обобщены современные представления о молекулярных механизмах формирования полиэндокринного метаболического овариального синдрома (ПМОС), включая полиморфизмы генов стероидогенеза, нейроэндокринной регуляции и метаболизма, изменения метилирования ДНК, регуляцию микроРНК, роль 11-оксигенированных андрогенов и нарушения энергетического обмена [10]. Значение обзора состоит в попытке представить ПМОС не только как клинико-гормональный синдром, а как многоуровневое состояние, формируемое взаимодействием генетической предрасположенности, эпигенетического программирования, гиперандрогении, инсулинорезистентности и факторов окружающей среды. Вместе с тем значительная часть обсуждаемых ассоциаций остается популяционно неоднородной, экспериментальной или подтвержденной на небольших выборках.

В обзоре Муфазаловой А.А., Хакимова И.А., Дмитриевой А.А. и др. «Прегравидарная подготовка, антенатальное наблюдение и профилактика акушерских осложнений у женщин старшего репродуктивного возраста: обзор литературы» систематизированы современные данные о ведении пациенток 35 лет и старше на этапах планирования беременности, антенатального наблюдения и послеродового периода [11]. Практическая значимость обзора состоит в поддержке риск-ориентированной модели ведения, при которой календарный возраст не используется как единственный критерий, а оценивается вместе с репродуктивным статусом, анамнезом, результатами скрининга и модифицируемыми факторами риска.

В работе Сибирской Е.В., Караченцовой И.В., Попова А.А. и др. «Современный взгляд на лечение эпилепсии у женщин репродуктивного периода» обобщены данные о выборе противоэпилептической терапии у пациенток репродуктивного возраста с учетом влияния препаратов на гормональный статус, менструальный цикл, фертильность, течение беременности и риски для плода [12]. Практическая значимость работы состоит в междисциплинарном фокусе: проблема эпилепсии рассматривается не только как неврологическая, но и как акушерско-гинекологическая задача, требующая согласования контроля приступов с сохранением репродуктивного здоровья и безопасностью будущей беременности. Авторы отдельно обсуждают необходимость индивидуального подбора терапии, отказа от препаратов с неблагоприятным репродуктивным и тератогенным профилем при наличии более безопасных альтернатив, а также перспективы новых противоэпилептических средств.

В научном обзоре Хизроевой Д.Х., Галуаевой К.М., Третьяковой М.В. и др. «Беременность при аутоиммунных заболеваниях: от иммунологической толерантности к плацента-ассоциированным осложнениям» обобщены современные представления о взаимодействии иммунной, сосудистой, эндокринной систем и системы гемостаза при беременности у пациенток с аутоиммунной патологией [13]. Авторы рассматривают физиологическую иммунную адаптацию беременности, роль Th1/Th2/Th17/Treg-баланса, врожденного иммунитета, микрохимеризма, системы комплемента, нейтрофильных внеклеточных ловушек (англ. neutrophil extracellular traps, NETs), аутоантител и тромбовоспаления в развитии плацента-ассоциированных осложнений. Сильной стороной обзора является интеграция иммунологических и сосудисто-гемостазиологических механизмов в единую патогенетическую модель, объясняющую повышенный риск преэклампсии, задержки роста плода, невынашивания беременности и преждевременных родов при ауто­иммунных заболеваниях. Практическая значимость работы связана с акцентом на преконцепционную подготовку, контроль активности заболевания, безопасную терапию, междисциплинарное ведение и послеродовое наблюдение.

В статье Узденовой Д.М., Тимофеевой Е.А., Исаева Д.М. и др. «Клиническое значение и профиль безопасности антитело-лекарственных конъюгатов при злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы» обобщены данные о применении препаратов, направленных на фолатный рецептор альфа (англ. folate receptor alpha, FRα), тканевой фактор (англ. tissue factor, TF), рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа (англ. human epidermal growth factor receptor 2, HER2), трофобластический антиген клеточной поверхности 2-го типа (англ. trophoblast cell surface antigen 2, Trop-2) и кадгерин-6 [14]. Авторы рассматривают противоопухолевую активность этих препаратов, органоспецифическую токсичность, офтальмологические, гематологические, гастроинтестинальные, кардиальные и легочные нежелательные явления, а также подходы к мониторингу безопасности и модификации терапии. Практическое значение темы связано с ростом роли антитело-лекарственных конъюгатов при рецидивирующих и резистентных злокачественных опухолях женской репродуктивной системы. Вместе с тем обзор имеет преимущественно описательный характер и не предлагает принципиально новой клинической модели, поскольку основные данные о препаратах и профилях токсичности уже представлены в клинических исследованиях, рекомендациях и ранее опубликованных обзорах.

Отдельно с позиций публикационной этики данная работа требует особого внимания, поскольку в отношении нее редакцией опубликовано выражение обеспокоенности. Поводом стали сомнения, касающиеся авторства, достоверности представленных документов, личности корреспондирующего автора и возможного вмешательства неидентифицированных третьих лиц в процесс коммуникации с редакцией. До завершения проверки содержание обзора следует интерпретировать с осторожностью. Буквально в прошлом выпуске журнала мы уже поднимали тему растущего количества поданных на рассмотрение рукописей, имеющих признаки недобросовестности [15]. И спустя непродолжительное время мы вынуждены рассказывать читателям о новом кейсе [16]. Эта ситуация подчеркивает, что актуальность темы и формальное прохождение рецензирования не могут явиться гарантией отсутствия нарушений или сомнений в области авторской ответственности. Значимым является вопрос не только научного качества публикаций, но и доверия к происхождению рукописи, подтверждению авторского вклада и достоверности сопроводительной документации.

По глубокому убеждению главного редактора журнала «Акушерство, Гинекология и Репродукция», редакционной коллегии и руководства издательства, выпускающего журнал, представляется необходимым организация интерактивных мастер-классов академического письма для молодых авторов. В рамках этой инициативы они смогут получить исчерпывающую информацию о публикационной этике, этапах редакционного процесса, отточить навыки написания научных статей с тем, чтобы иметь возможность легально опубликовать достойную работу без обращения в сомнительные структуры, предлагающие «авторство» за деньги и подложные документы о принятии к печати.