Прегравидарная подготовка, антенатальное наблюдение и профилактика акушерских осложнений у женщин старшего репродуктивного возраста: обзор литературы

Введение / Introduction

Изменение возраста деторождения в сторону более позднего возраста за последние 2 десятилетия явилось одним из наиболее заметных демографических изменений в репродуктивной медицине. Для акушерской практики это означает не только рост числа беременностей у женщин 35 лет и старше, но и необходимость пересмотра традиционных подходов к преконцепционной оценке риска. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики¹, в Российской Федерации (РФ) в 2000–2025 гг. доля родов у женщин 35–39 лет возросла с 8,7 до 22,4 %, тогда как у женщин старше 40 лет данный показатель увеличился с 1,9 до 5,6 %. Сходные тенденции отмечены в странах Европы, Соединенных Штатах Америки и Азии². Их связывают с изменением социально-экономических условий, профессиональной реализацией женщин, повышением доступности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и трансформацией репродуктивных установок [1].

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в клинической практике термин «старший репродуктивный возраст» применяется в отношении женщин 35 лет и старше на момент наступления беременности. В акушерстве данная возрастная категория традиционно рассматривается как группа повышенного перинатального риска, что подтверждается крупными эпидемиологическими исследованиями и метаанализами. Согласно данным метаанализа S.C. Lean с соавт., у женщин 35–39 лет относительный риск (ОР) преэклампсии (ПЭ) составляет 1,51 (95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,38–1,66), гестационного сахарного диабета (ГСД) – 2,04 (95 % ДИ = 1,81–2,30), а преждевременных родов (ПР) до 37 недель – 1,28 (95 % ДИ = 1,17–1,40) [2]. У женщин 40 лет и старше указанные показатели возрастают более значительно. При этом абсолютные риски сохраняются на умеренном уровне, что свидетельствует о возможности благоприятного исхода беременности при отсутствии тяжелой соматической патологии и при своевременном проведении полноценной преконцепционной подготовки [3].

Ведущим патофизиологическим механизмом, определяющим репродуктивные потери в старшем репродуктивном возрасте, является возрастное снижение овариального резерва, затрагивающее как количество, так и качество ооцитов. После 35 лет ускоряется фолликулярная атрезия и одновременно возрастает вероятность хромосомных анеуплоидий, прежде всего трисомий 21, 18 и 13. Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов/Общества медицины матери и плода (англ. American College of Obstetricians and Gynecologists/Society for Maternal-Fetal Medicine, ACOG/SMFM), беременность у женщин 35 лет и старше рассматривается как состояние с повышенной вероятностью хромосомных аномалий, при этом календарный возраст сам по себе не является основанием для инвазивной диагностики без предварительного консультирования и выбора женщиной стратегии скрининга или диагностического тестирования [4]. Надежным лабораторным маркером овариального резерва считается антимюллеров гормон (AMГ) [5]. Данные метаанализа S.L. Broer с соавт. демонстрируют, что добавление тестов овариального резерва к клиническим характеристикам пациентки повышает точность прогнозирования ответа яичников, однако ограниченно отражает качество ооцитов и вероятность живорождения у женщин старшего репродуктивного возраста [6]. Вместе с тем у женщин старшего репродуктивного возраста качество ооцитов может оставаться сниженным даже при сохраненных количественных показателях АМГ, поскольку тесты овариального резерва отражают преимущественно число доступных фолликулов, но не позволяют напрямую оценить частоту анеуплоидий и функциональную компетентность ооцитов [6].

Параллельно у женщин данной возрастной группы закономерно увеличивается распространенность экстрагенитальной патологии. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) регистрируется у 12–18 %, ожирение – у 30–40 %, сахарный диабет 2-го типа – у 5–10 %, заболевания щитовидной железы – у 8–15 % пациенток [1][2]. Каждое из перечисленных состояний во время беременности достоверно повышает вероятность акушерских осложнений. Существенное клиническое значение имеет модифицируемость большинства указанных факторов, включая контроль артериального давления (АД), нормализацию массы тела, компенсацию углеводного обмена и коррекцию микронутриентного дефицита. Это формирует основу для преконцепционной подготовки, направленной на снижение материнской и перинатальной заболеваемости. Ожидаемая величина эффекта зависит от исходного соматического состояния пациентки, факторов риска, полноты коррекции модифицируемых нарушений и приверженности рекомендованному лечению [7].

В системе здравоохранения РФ в настоящее время отсутствует унифицированный федеральный алгоритм ведения беременных старшего репродуктивного возраста, несмотря на наличие отдельных региональных протоколов и клинических рекомендаций профессиональных сообществ. Действующий приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н предусматривает расширенный скрининг для женщин старше 35 лет, однако не конкретизирует кратность, объем и порядок интерпретации дополнительных исследований [8]. Клинические рекомендации «Нормальная беременность», размещенные в официальном Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России, регламентируют общий объем наблюдения при физиологической беременности, однако не выделяют самостоятельный маршрут ведения женщин 35 лет и старше, что формирует потребность в дополнительной риск-ориентированной детализации для данной группы пациенток [9].

Цель: систематизировать современные данные о сохранении репродуктивного здоровья у женщин старшего репродуктивного возраста и представить клинически применимые подходы к преконцепционной подготовке, антенатальному наблюдению и послеродовому ведению.

Материалы и методы / Materials and Methods

Методология поиска источников / Source search methodology

Настоящая работа выполнена в формате нарративного обзора литературы, посвященного сохранению репродуктивного здоровья у женщин старшего репродуктивного возраста, определяемого как возраст 35 лет и старше. Рассмотрены прегравидарная подготовка, ведение беременности по триместрам и послеродовое наблюдение. Выбор формата нарративного обзора обусловлен широтой темы, охватывающей несколько предметных областей, включая репродуктивную медицину, акушерство, генетику, эндокринологию, нутрициологию и организацию здравоохранения. Такая междисциплинарность не позволяет сформулировать единый узкий клинический вопрос, пригодный для систематического обзора с количественным синтезом данных.

Поиск литературы проводили в PubMed/MEDLINE, eLibrary.ru, КиберЛенинке и Google Scholar; дополнительно анализировали списки литературы ключевых публикаций и клинических рекомендаций. На этапе отбора исключали дублирующие записи, тезисы конференций без полнотекстовой статьи, письма в редакцию и материалы без описания методологии; затем оценивали релевантность полнотекстовых публикаций заявленным разделам обзора.

В обзор включались оригинальные исследования, включая рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные когортные исследования, исследования случай-контроль и поперечные исследования с числом участников не менее 10. Также анализировались систематические обзоры и метаанализы, нарративные обзоры, опубликованные в рецензируемых изданиях, клинические рекомендации и консенсусные заявления профессиональных сообществ – ACOG, SMFM, Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology, ESC), ВОЗ, Королевской австралийской и новозеландской коллегии акушеров и гинекологов (англ. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, RANZCOG), а также Международной федерации гинекологии и акушерства (англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO). Дополнительно учитывались нормативно-правовые акты РФ, включая приказы Минздрава России и клинические рекомендации. Рассматривались публикации на русском и английском языках при наличии полного текста в открытом доступе или через институциональный доступ.

Поисковая стратегия включала русскоязычные и англоязычные ключевые слова. Использовались термины «старший репродуктивный возраст», «поздний репродуктивный возраст», «прегравидарная подготовка», «овариальный резерв», «преэклампсия», «гестационный сахарный диабет», «неинвазивное пренатальное тестирование», «хромосомные аномалии», «преждевременные роды», «антенатальный мониторинг», advanced maternal age, preconception care, preeclampsia, ovarian reserve, gestational diabetes mellitus, non-invasive prenatal testing, chromosomal abnormalities, preterm birth, antenatal monitoring. Русскоязычные и англоязычные поисковые термины комбинировали с использованием логических операторов AND и OR.

Результаты / Results

Прегравидарная подготовка / Preconception preparation

У женщин 35 лет и старше прегравидарная подготовка направлена не на формальное расширение обследований по возрастному критерию, а на выявление модифицируемых факторов риска до наступления беременности. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) может использоваться как база общей прегравидарной подготовки, при этом у женщин старшего репродуктивного возраста он должен дополняться специфической для возраста стратификацией групп риска [10]. Такая стратификация включает оценку овариального резерва и вероятности спонтанного зачатия, раннее направление к специалисту по репродуктивной медицине при отсутствии беременности после 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, анализ соматической коморбидности, коррекцию массы тела, артериального давления и углеводного обмена, проверку лекарственной терапии на безопасность при беременности, медико-генетическое консультирование, оценку вакцинального статуса и индивидуальный выбор стратегии скрининга анеуплоидий [4][11].

Особенность прегравидарной подготовки женщин 35 лет и старше заключается не в увеличении объема обследований, а в более раннем выявлении факторов риска, которые у более молодых женщин обычно имеют меньшую прогностическую значимость. К таким факторам относятся снижение фертильности, уменьшение овариального резерва, большая частота ХАГ, ожирения, нарушений углеводного обмена, заболеваний щитовидной железы, неблагоприятного акушерского анамнеза и беременности после ВРТ. В этом контексте прегравидарная подготовка должна рассматриваться как этап персонализированной профилактики, позволяющий до наступления беременности определить маршрут наблюдения, необходимость консультации смежных специалистов и объем раннего антенатального скрининга [4][11][12].

Оценка овариального резерва и репродуктивного потенциала / Ovarian reserve and reproductive potential assessment

Возрастное снижение фертильности определяется прогрессирующим истощением фолликулярного пула и ухудшением качества ооцитов, связанным с накоплением мейотических ошибок, фрагментацией дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и митохондриальной дисфункцией. Для количественной оценки овариального резерва применяются AMГ и подсчет количества антральных фолликулов (КАФ), которые демонстрируют более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с базальным фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и тестом с кломифен цитратом [13]. В систематическом обзоре и метаанализе F. Salemi с соавт. (2024), включившем 26 исследований, из которых 17 были когортными, 4 представляли собой исследования случай-контроль и 5 были поперечными, подтверждено, что AMГ и КАФ являются наиболее точными предикторами низкого и высокого ответа яичников на контролируемую гиперстимуляцию [14]. У женщин старшего репродуктивного возраста снижение AMГ ниже 1,1 нг/мл и КАФ ниже 5–7 ассоциировано с уменьшением вероятности наступления беременности в расчете на один цикл и требует ускоренного принятия репродуктивных решений, включая рассмотрение ВРТ [15]. Следует учитывать, что показатели овариального резерва отражают преимущественно количество ооцитов, но не их качество. Даже при нормальных значениях AMГ у женщин 40 лет и старше частота анеуплоидных эмбрионов остается высокой. При использовании ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста вопрос о преимплантационном генетическом тестировании на анеуплоидии (ПГТ-А) следует обсуждать индивидуально, с учетом возраста, овариального резерва, числа доступных бластоцист и репродуктивного анамнеза. Метод позволяет выявлять эуплоидные эмбрионы, однако его рутинное применение всем пациенткам не является универсально обоснованным.

Согласно заключению комитетов Американского общества репродуктивной медицины (англ. American Society for Reproductive Medicine, ASRM) и Общества вспомогательных репродуктивных технологий (англ. Society for Assisted Reproductive Technologies, SART) (2024), возможная польза ПГТ-А у пациенток старшего репродуктивного возраста зависит от возраста, овариального резерва и числа доступных бластоцист; рутинное применение метода всем пациенткам не обосновано [16]. Клиническое значение эндометриального фактора у женщин старшего репродуктивного возраста подтверждается данными ретроспективного когортного исследования X. Liu с соавт., включившего 2035 циклов переноса размороженных эуплоидных эмбрионов. После поправки на эмбриональные и эндометриальные факторы у женщин старше 35 лет вероятность биохимической беременности была ниже (скорректированное отношение шансов (сОШ) = 0,82; 95 % ДИ = 0,68–0,99), как и вероятность клинической беременности (сОШ = 0,83; 95 % ДИ = 0,69–0,99) [17]. При этом после наступления клинической беременности возраст не был статистически значимо связан с дальнейшим прогрессированием до живорождения. Эти данные позволяют рассматривать снижение рецептивности эндометрия как один из возможных механизмов возраст-ассоциированного уменьшения эффективности переноса эуплоидного эмбриона, однако ретроспективный дизайн требует осторожной интерпретации результатов.

Скрининг соматической патологии и стратификация риска гипертензивных расстройств / Screening for somatic comorbidities and hypertensive disorders risk stratification

Систематический обзор и метаанализ H. Rodriguez-Caro c соавт. (2025), включивший 406 исследований, показал, что риск гипертензивных расстройств беременности достоверно повышается при ряде прегестационных состояний. К ним относятся заболевания почек (ОР = 7,76; 95 % ДИ = 5,62–10,71), артериальная гипертензия (ОР = 3,68; 95 % ДИ = 1,51–8,97), сахарный диабет (ОР = 3,57; 95 % ДИ = 2,71–4,70), высокий индекс массы тела (ИМТ) (ОР = 2,65; 95 % ДИ = 2,33–3,03), синдром поликистозных яичников (ОР = 1,90; 95 % ДИ = 1,46–2,48), ревматоидный артрит (ОР = 1,54; 95 % ДИ = 1,42–1,67), мигрень (ОР = 1,53; 95 % ДИ = 1,32–1,78) и тревожно-депрессивные расстройства (ОР = 1,52; 95 % ДИ = 1,16–2,00). Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и болезнь Такаясу повышали частоту гестационной гипертензии до 8, 7 и 17 % соответственно, а частоту ПЭ – до 37, 17 и 23 % соответственно [18]. Практическая ценность этих результатов состоит в том, что прегестационные заболевания могут использоваться для раннего выделения пациенток высокого риска. У таких женщин вопрос о назначении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК), частоте контроля АД и мониторинге протеинурии должен решаться с учетом действующих клинических рекомендаций, срока гестации и индивидуального профиля риска. Дополнительно масштабный метаанализ когортных исследований Y. Xiong с соавт. (2025), охвативший более 51,8 млн беременностей, подтвердил выраженную дозозависимую связь между предгестационным ИМТ и риском гипертензивных расстройств беременности. Скорректированное OШ на каждые 5 кг/м² повышения ИМТ составило 1,82 (95 % ДИ = 1,74–1,90) для гестационной гипертензии, 1,70 (95 % ДИ = 1,61–1,80) для ПЭ и 1,75 (95 % ДИ = 1,68–1,82) для гипертензивных расстройств беременности в целом [19].

Особого внимания требуют женщины с ХАГ, у которых частота ПЭ, присоединившейся к ХАГ, в 5–6 раз выше, чем у женщин без ХАГ. У таких пациенток заболевание характеризуется более ранним дебютом, более высокой частотой полиорганной дисфункции и менее благоприятными материнскими и перинатальными исходами [20]. Валидированные скрининговые инструменты для данной группы ранее отсутствовали, однако Y. Lu с соавт. (2025) на основании ретроспективного анализа 471 пациентки с ХАГ разработали и валидировали прогностическую номограмму риска присоединившейся ПЭ. В модель вошли независимые предикторы, включая уровень общего билирубина, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), глюкозы, цистатина C в периферической крови и предгестационный ИМТ. Совокупность этих показателей обеспечила площадь под ROC-кривой (англ. area under the receiver operating characteristic curve, AUC) 0,789, чувствительность 59,3 % и специфичность 83,0 %, что превосходит информативность любого отдельного клинического параметра и обладает клинической полезностью, подтвержденной анализом принятия решений [20].

Полученные данные о прегестационных заболеваниях следует использовать не как изолированный перечень факторов риска, а как основу для выбора интенсивности наблюдения и профилактики ПЭ. Согласно обновленному систематическому обзору и метаанализу Y. Wang с соавт., включившему 36 РКИ и 33225 беременных высокого риска, АСК снижает общий риск ПЭ на 23 % (ОР = 0,77; 95 % ДИ = 0,67–0,87; p < 0,001). В подгрупповом анализе Y. Wang с соавт. величина эффекта различалась в зависимости от дозы и срока начала профилактики, однако интерпретация этих различий ограничена неоднородностью включенных РКИ [21]. В систематическом обзоре и метаанализе B. Komoróczy с соавт. раннее начало профилактики АСК также ассоциировалось со снижением риска ПЭ; при этом убедительных доказательств преимущества конкретной дозы в изученном диапазоне не получено, а статистически значимого повышения риска отслойки плаценты и перипартальных кровотечений не выявлено [22].

Генетическое консультирование и пренатальный скрининг / Genetic counseling and prenatal screening

Возраст-ассоциированное увеличение риска хромосомных аномалий определяет необходимость обсуждать стратегию пренатального скрининга еще на этапе планирования беременности или при первом визите в I триместре. Для скрининга частых анеуплоидий у женщин старшего репродуктивного возраста неинвазивное пренатальное тестирование (НИПT) может рассматриваться как один из наиболее информативных вариантов после медико-генетического консультирования и обсуждения доступных скрининговых и диагностических стратегий [23]. В ретроспективном исследовании F.F. Wang с соавт. (2024) показано, что сочетание НИПT и малых ультразвуковых маркеров (признаков, не являющихся структурными аномалиями, но ассоциированных с повышенным риском анеуплоидий) повышает выявляемость клинически значимых аномалий на 47,6 %, а положительная прогностическая ценность НИПT при анеуплоидиях половых хромосом возрастает с 57,9 до 80,0 %. Комбинированное применение НИПT и ультразвуковой оценки малых маркеров следует рекомендовать женщинам старшего материнского возраста с последующей инвазивной диагностикой при положительных результатах [24]. Кроме того, всем пациенткам старшего материнского возраста должно быть предложено расширенное тестирование носительства моногенных заболеваний и медико-генетическое консультирование [23]. Помимо скрининга хромосомных аномалий, на этапе прегравидарной подготовки женщинам старшего репродуктивного возраста и их партнерам целесообразно предлагать расширенный скрининг носительства (англ. expanded carrier screening, ECS). Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) в 2026 г. инициировало разработку рекомендаций по ECS. Материалы ESHRE указывают, что ECS с применением секвенирования нового поколения (англ. next-generation sequencing, NGS) направлен на выявление пар высокого риска, получение воспроизводимых результатов и поддержку информированного репродуктивного решения [25].

Иммунизация / Immunization

Оценка вакцинального статуса до зачатия особенно важна у женщин, планирующих беременность в старшем репродуктивном возрасте, поскольку после наступления беременности применение живых вакцин становится невозможным, а часть инфекций сохраняет высокий риск для плода. К ключевым вакцинам относятся вакцина против кори, краснухи и паротита (англ. measles, mumps and rubella vaccine, MMR), вакцина против гепатита B, вакцина против ветряной оспы, а также при наличии показаний вакцины против коронавирусной инфекции COVID-19, гриппа, вируса папилломы человека (ВПЧ) и вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша (англ. tetanus, diphtheria and pertussis vaccine, Tdap). Центры по контролю и профилактике заболеваний США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендуют оценивать иммунный статус к краснухе до наступления беременности, а при отсутствии иммунитета проводить вакцинацию MMR не менее чем за 4 недели до зачатия [26].

Нутритивная поддержка / Nutritional support

Нутритивная поддержка у женщин старшего репродуктивного возраста должна рассматриваться не как механическое расширение стандартных рекомендаций для всех беременных, а как часть преконцепционной коррекции возраст-ассоциированных и метаболических факторов риска. В отличие от более молодых пациенток, у женщин 35 лет и старше чаще сочетаются сниженный овариальный резерв, подготовка к ВРТ, ожирение, инсулинорезистентность, ХАГ, нарушения функции щитовидной железы и дефицит витамина D. Поэтому нутритивная тактика должна включать не только назначение базовых микронутриентов, но и оценку исходного нутритивного статуса, риска дефицита и риска избыточной суплементации. Наиболее выраженным эффектом профилактики является прием фолатов, поскольку их эффективность в снижении риска дефектов нервной трубки подтверждена в разных популяциях. В зонтичном обзоре B.B. Abate с соавт., включившем 10 систематических обзоров, показано, что периконцепционный прием фолиевой кислоты снижает риск дефектов нервной трубки на 57 % (ОР = 0,43; 95 % ДИ = 0,29–0,58) [27]. Для большинства женщин стандартная профилактическая доза составляет 400–800 мкг/сут, прием следует начинать не менее чем за 1–3 месяца до зачатия и продолжать в I триместре. Более высокие дозы фолиевой кислоты должны применяться не по возрастному критерию, а при наличии специальных показаний, включая дефекты нервной трубки в анамнезе, сахарный диабет, ожирение, эпилепсию и прием отдельных противоэпилептических препаратов [28].

Особенностью ведения женщин старшего репродуктивного возраста является необходимость избегать как дефицита, так и необоснованно высоких доз фолиевой кислоты, особенно у пациенток, планирующих ВРТ. Систематический обзор C. Ledowsky с соавт. указал, что избыточный прием фолиевой кислоты и высокие концентрации фолатов в крови могут быть связаны с неблагоприятными метаболическими исходами, включая ГСД, инсулинорезистентность, рождение крупного плода и более высокую массу тела новорожденного [29]. Согласно данным исследования М.А. Ползикова с соавт., повышенный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови перед программой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) был ассоциирован с менее благоприятными эмбриологическими и клиническими исходами: уровень > 20 нг/мл – с меньшим числом аспирированных ооцитов, а уровень > 33 нг/мл – с меньшим числом оплодотворенных ооцитов, клинических беременностей и родов живым ребенком [30]. Эти данные не отменяют необходимости профилактики дефицита фолатов, но подчеркивают, что у женщин старшего репродуктивного возраста, особенно при ВРТ, фолатная поддержка должна быть дозированной и по возможности учитывать исходный фолатный статус, прием поливитаминных комплексов, питание и сопутствующий уровень витамина B₁₂.

С учетом потенциальных ограничений синтетической фолиевой кислоты обсуждается применение активных форм фолатов. Метаанализ 11 РКИ M. Xie с соавт. показал, что 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ) по сравнению с эквимолярной дозой фолиевой кислоты повышает уровень фолатов в плазме и эритроцитах и снижает концентрацию неметаболизированной фолиевой кислоты [31]. O. Skavinska с соавт. также указывают, что 5-МТГФ и фолиновая кислота могут иметь преимущества у пациенток с особенностями фолатного обмена, генетическими вариантами или нарушениями транспорта фолатов [32]. В практическом отношении это означает, что у женщин старшего репродуктивного возраста активные формы фолатов могут рассматриваться при подготовке к ВРТ, отягощенном репродуктивном анамнезе, подозрении на нарушения фолатного обмена или необходимости длительной прегравидарной поддержки, однако они не должны использоваться как основание для неконтролируемого увеличения суммарной дозы фолатов.

Витамин D у женщин старшего репродуктивного возраста имеет значение не только как универсальный компонент антенатальной профилактики, но и как маркер метаболического риска. У пациенток 35 лет и старше дефицит витамина D нередко сочетается с ожирением, инсулинорезистентностью и повышенным риском ГСД и ПЭ. Кокрановский систематический обзор H. Hussein с соавт. показал, что назначение витамина D беременным повышает сывороточный уровень 25(OH)D в среднем на 28,7 нмоль/л, что соответствует 11,5 нг/мл, по сравнению с плацебо [33]. Поэтому у женщин старшего репродуктивного возраста целесообразно не только назначение профилактических доз, но и выявление дефицита 25(OH)D с последующей коррекцией до целевого уровня, принятого в клинических рекомендациях [9][34][35]. По данным метаанализа M.I. Kartasurya с соавт., показано снижение риска ПЭ на 42 % (ОР = 0,58; 95 % ДИ = 0,43–0,78) и ГСД на 45 % (ОР = 0,55; 95 % ДИ = 0,36–0,87) на фоне применения витамина D [36].

Йодная профилактика у женщин старшего репродуктивного возраста также требует индивидуализации. В РФ сохраняется легкий йодный дефицит, а потребность в йоде возрастает во время беременности и лактации [37][38]. Российские клинические рекомендации «Нормальная беременность» предусматривают назначение калия йодида в суточной дозе 200 мкг на прегравидарном этапе и во время беременности [9]. У пациенток 35 лет и старше перед назначением йода особенно важно учитывать исходную функцию щитовидной железы, уровень тиреотропного гормона (ТТГ), наличие аутоиммунного тиреоидита, узлового зоба и прием препаратов, влияющих на тиреоидный статус. Таким образом, отличие от более молодых пациенток заключается не в принципиально иной дозе йода, а в более тщательной преконцепционной оценке тиреоидного профиля и динамическом наблюдении при выявленных нарушениях.

Отдельным возраст-ассоциированным направлением нутритивной поддержки является коррекция окислительного стресса и митохондриальной дисфункции, которые рассматриваются как механизмы снижения качества ооцитов. Систематический обзор и метаанализ Y. Shang с соавт. показал, что коэнзим Q10 у женщин старшего репродуктивного возраста увеличивал частоту созревания ооцитов (ОР = 2,73), снижал частоту анеуплоидий ооцитов (ОР = 0,31) и хромосомных анеуплоидий (ОР = 0,57), а также повышал частоту живорождений у женщин с бедным ответом яичников (ОР = 2,28) [39]. Обзор N.K. Dhiman и R. Saini [40], а также систематический обзор и метаанализ D. Schütz с соавт. [41] подтверждают, что антиоксидантная поддержка, включая коэнзим Q10, мелатонин и никотинамид, может быть биологически обоснована при возрастном снижении качества ооцитов, однако доказательная база остается неоднородной. Поэтому антиоксиданты следует рассматривать как возможный вспомогательный компонент у пациенток с бедным ответом яичников или подготовкой к ВРТ, но не как замену доказанным методам репродуктивной медицины.

Питание по средиземноморскому типу, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) и множественные микронутриентные комплексы у женщин старшего репродуктивного возраста должны рассматриваться преимущественно как средства метаболической оптимизации. Систематический обзор L. Martín-Manchado с соавт. показал связь большей приверженности средиземноморскому типу питания с более благоприятными исходами ВРТ, включая большее число эмбрионов, более высокую частоту клинической и биохимической беременности и повышение частоты живорождений [42]. Однако эти данные имеют преимущественно ассоциативный характер. Метаанализ M.J. Saadh с соавт. подтвердил, что добавки омега-3 ПНЖК снижают уровень триглицеридов и С-реактивного белка во время беременности [43]. Обзор J. Liu с соавт. демонстрирует, что множественные микронутриенты могут улучшать микронутриентный статус и снижать риск врожденных аномалий по сравнению с изолированным приемом фолиевой кислоты [44]. У женщин 35 лет и старше такие вмешательства наиболее оправданы при ожирении, инсулинорезистентности, дислипидемии, планировании ВРТ, дефицитном рационе или сопутствующей соматической патологии. Исходя из совокупности данных, по сравнению с более молодыми женщинами нутритивная поддержка в группе старшего репродуктивного возраста отличается не обязательным увеличением доз всех микронутриентов, а более тщательной преконцепционной оценкой исходного статуса, коррекцией метаболических факторов риска, осторожным отношением к избыточной фолатной нагрузке, контролем витамина D и тиреоидного статуса, а также возможным использованием антиоксидантной поддержки у пациенток с бедным ответом яичников или подготовкой к ВРТ.

Ведение беременности / Pregnancy management

Первый триместр / First trimester

Плановое ультразвуковое исследование (УЗИ) I триместра рекомендуется проводить в 11–14 недель; более раннее исследование в 6–10 недель выполняют по клиническим показаниям для подтверждения внутриматочной локализации, жизнеспособности и числа эмбрионов [45]. Срок гестации определяют по копчико-теменному размеру (КТР), наиболее точно при раннем УЗИ; установленную дату родов не следует пересматривать по результатам последующих биометрических измерений [46]. Стратегию скрининга анеуплоидий необходимо обсуждать при первом обращении с разъяснением различий между скрининговыми и диагностическими методами. Комбинированный скрининг I триместра включает измерение воротникового пространства плода и определение 2 биохимических маркеров в сыворотке крови матери: свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и плазменного протеина A, ассоциированного с беременностью (англ. pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A) [47]. Сочетание возраста матери, ультразвуковых и биохимических показателей обеспечивает выявление трисомии 21 примерно в 80–90 % случаев при частоте ложноположительных результатов около 5 % [48].

Благодаря высокой чувствительности и отсутствию процедурного риска тестирование бесклеточной ДНК (англ. cell-free deoxyribonucleic acid, cfDNA) является одним из наиболее информативных методов скрининга частых анеуплоидий у женщин старшего репродуктивного возраста [49]. При этом НИПТ остается скрининговым, а не диагностическим тестом; положительный результат требует подтверждения инвазивным методом после медико-генетического консультирования. НИПТ характеризуется высокой диагностической эффективностью в отношении трисомии 21, а также трисомий 18 и 13; его возможности при анеуплоидиях половых хромосом требуют более осторожной интерпретации [50]. Инвазивная диагностика, включающая биопсию хориона в 10–13⁺⁶ недель и амниоцентез после 15 недель, остается методом подтверждения хромосомных аномалий [51]. По данным обновленного метаанализа, дополнительный риск невынашивания после амниоцентеза составляет около 0,30 %, а при сравнении групп с сопоставимым исходным риском – около 0,12 % [52]. Инвазивное исследование предлагают после информированного консультирования при положительном результате скрининга, выявлении ультразвуковых признаков хромосомной патологии, отягощенном семейном анамнезе либо по осознанному выбору пациентки; календарный возраст сам по себе не должен быть единственным показанием [51][52].

Алгоритм скрининга ПЭ, разработанный Фондом медицины плода (англ. Fetal Medicine Foundation, FMF), основан на сочетании материнских факторов, среднего АД (англ. mean arterial pressure, MAP), индекса пульсации маточных артерий (англ. uterine artery pulsatility index, UtA-PI), плацентарного фактора роста (англ. placental growth factor, PlGF) и PAPP-A. Данная модель позволяет выявлять около 71 % случаев ПЭ с ранним началом до 37 недель при частоте ложноположительных результатов 10 %. Добавление PlGF повышает выявляемость на 31 % по сравнению с применением только PAPP-A [53]. Скрининг до 11 недель возможен с использованием PAPP-A, однако наибольшая прогностическая способность достигается в 11–14 недель [54].

Обследование в I триместре по возможности должно завершаться к 13–14 неделям. Помимо обязательного скрининга хромосомной патологии, оно должно включать определение группы крови и резус-фактора, Rh-типирование, развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением аланинаминотрансферазы (AЛT), аспартатаминотрансферазы (AСT), креатинина и глюкозы, общий анализ мочи, тестирование на вирусные гепатиты B и C, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис, а также оценку функции щитовидной железы с определением TТГ. Референсный интервал ТТГ в I триместре составляет 0,02–4,10 мМЕ/л [55]. В I триместре у пациенток старшего репродуктивного возраста решаются задачи, от которых зависит дальнейшая маршрутизация беременности. К ним относятся подтверждение жизнеспособной внутриматочной беременности, точное датирование, выбор стратегии скрининга анеуплоидий и ранняя оценка риска ПЭ.

Второй триместр / Second trimester

Женщинам старшего репродуктивного возраста наряду с инвазивной диагностикой при наличии показаний необходимо проведение анатомического УЗИ плода во II триместре в рамках генетического сонографического исследования [56]. Генетическая сонография является неинвазивным скрининговым методом, основанным на анализе структурных аномалий и малых ультразвуковых маркеров, ассоциированных с анеуплоидиями, включая трисомии 21, 18 и 13. У женщин старшего репродуктивного возраста применение генетической сонографии в сочетании с НИПT снижает частоту ложноположительных результатов и уменьшает потребность в инвазивной диагностике без снижения выявляемости аномалий [56]. Детальное анатомическое исследование плода рекомендуется проводить в 18–22 недели с оценкой структур головного мозга, лицевого скелета, сердца, органов грудной и брюшной полости, позвоночника и конечностей [57].

Риск ГСД у женщин старшего репродуктивного возраста повышается в несколько раз. Двухэтапный подход, включающий 50-граммовый глюкозо-толерантный тест с определением уровня глюкозы плазмы через 1 час и последующий 100-граммовый пероральный глюкозо-толерантный тест при превышении порогового значения, остается предпочтительным методом скрининга согласно консенсусному заявлению Национальных институтов здоровья США (англ. National Institutes of Health, NIH) 2013 г. [58]. Вместе с тем многие национальные организации, включая Международную ассоциацию групп по изучению диабета и беременности (англ. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG), отдают предпочтение одноэтапному 75-граммовому двухчасовому пероральному глюкозо-толерантному тесту, который может выполняться независимо от времени суток, приема пищи и времени последнего приема пищи [59]. У женщин с факторами высокого риска, включая возраст 40 лет и старше, ожирение, ГСД в анамнезе или другие метаболические нарушения, целесообразно раннее обследование для выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена; стандартный скрининг ГСД проводится в сроки, определенные действующими клиническими рекомендациями [60].

Женщины старшего репродуктивного возраста имеют повышенный риск ПР, что связано с большей частотой многоплодной беременности, гипертензивных расстройств и инфекционных осложнений [61]. Трансвагинальная цервикометрия во II триместре в 16–24 недели является информативным инструментом стратификации риска ПР [62]. При выявлении короткой шейки матки длиной < 25 мм вагинальный прогестерон снижает риск ПР, а при длине < 20 мм может рассматриваться наложение акушерского серкляжа в соответствии с рекомендациями NICE (2025) и ACOG (2025). Скрининг длины шейки матки во II триместре показан не только женщинам с ПР в анамнезе, но и возрастным первобеременным при наличии других факторов риска [63]. Во II триместре ключевыми задачами являются детальная оценка анатомии плода, диагностика нарушений углеводного обмена и стратификация риска ПР.

Третий триместр / Third trimester

У женщин старшего репродуктивного возраста повышен риск антенатальной гибели плода, что обосновывает необходимость антенатального наблюдения за состоянием плода в III триместре. Рекомендации ACOG и SMFM предполагают начало антенатального мониторинга плода у пациенток старше 40 лет с 32–34 недель гестации с использованием кардиотокографии (КТГ) и ультразвуковой оценки биофизического профиля плода (БПП) [64][65]. У пациенток с установленной задержкой роста плода, определяемой по предполагаемой массе плода (ПМП) или окружности живота (ОЖ) ниже 10-го перцентиля, рекомендуется более частый мониторинг 1–2 раза в неделю с применением доплерометрии артерий пуповины и средней мозговой артерии. Такой подход позволяет объективизировать степень гемодинамических нарушений и своевременно принять решение о досрочном родоразрешении при появлении признаков декомпенсации плацентарной недостаточности [64].

В связи с экспоненциальным увеличением риска гипертензивных расстройств у возрастных первородящих контроль АД и оценка протеинурии должны выполняться при каждом визите, начиная с 28 недель гестации [66]. Алгоритм FMF скрининга ПЭ включает сочетание материнских факторов, MAP, доплерометрического индекса сопротивления маточных артерий и ангиогенных факторов, включая PlGF и растворимую fms-подобную тирозинкиназу-1 (англ. soluble fms-like tyrosine kinase-1, sFlt-1). В протоколе исследования PE37, опубликованном в журнале BMJ Open в 2024 г., предложено проведение однократного универсального скрининга терминальной ПЭ в 35–37 недель на основании расчета отношения sFlt-1/PlGF. При повышении данного показателя показано родоразрешение после 37 недель, что позволяет снизить распространенность терминальной ПЭ без увеличения частоты кесаревых сечений и ухудшения неонатальных исходов [67]. Вопросы профилактики ПР, включая цервикометрию и применение вагинального прогестерона при короткой шейке матки, должны решаться преимущественно во II триместре; в III триместре основное значение приобретает мониторинг состояния плода, оценка признаков плацентарной недостаточности и своевременное планирование родоразрешения [68].

Родоразрешение у пациенток старшего репродуктивного возраста должно планироваться индивидуально с учетом акушерского и соматического статуса женщины, а также функционального состояния плода. У женщин 35–39 лет при отсутствии осложнений рекомендуется родоразрешение в 39–40 недель, но не позднее 41 недели гестации. У пациенток 40 лет и старше рекомендовано родоразрешение в 39 0/7–39 6/7 недель [4][69]. При наличии сопутствующих осложнений, включая ХАГ, ГСД и ПЭ средней тяжести, показано родоразрешение в 37–38 недель после оценки зрелости легких плода. Тяжелая ПЭ, HELLP-синдром или эклампсия являются показаниями к досрочному родоразрешению с 34 недель или ранее при нарастании угрозы для жизни женщины [70]. Способ родоразрешения должен определяться с учетом совокупности клинических факторов. При отсутствии акушерских противопоказаний, включая тазовое предлежание плода, рубец на матке, тяжелую плацентарную недостаточность и другие состояния, приоритет следует отдавать вагинальным родам. Плановая операция кесарева сечения при отсутствии акушерских показаний не рекомендуется.

Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеродовом периоде у пациенток старшего репродуктивного возраста повышен. У женщин старше 35 лет в послеродовом периоде должна проводиться индивидуальная оценка риска ВТЭО. Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) целесообразно при наличии факторов риска, включающих кесарево сечение, ожирение с ИМТ выше 30 кг/м², ПЭ, варикозное расширение вен нижних конечностей, ограничение подвижности или венозные тромбоэмболические события в анамнезе [71][72].

Заключение / Conclusion

Женщины 35 лет и старше представляют неоднородную группу, в которой календарный возраст является исходным маркером риска, но не должен служить единственным основанием для универсальной интенсификации наблюдения. Наиболее обоснованной является риск-ориентированная модель ведения, учитывающая овариальный резерв, соматическую коморбидность, акушерский анамнез, результаты раннего скрининга анеуплоидий, риск ПЭ, вероятность ГСД и особенности планируемого родоразрешения. Практически значимыми компонентами ведения являются преконцепционная коррекция модифицируемых факторов риска, медико-генетическое консультирование, выбор стратегии скрининга анеуплоидий, профилактика ПЭ у пациенток высокого риска, своевременная диагностика ГСД, оценка риска ПР и индивидуализированное планирование срока родоразрешения. При отсутствии тяжелой соматической патологии и при качественном антенатальном наблюдении абсолютные риски многих осложнений остаются умеренными, что позволяет избегать как недостаточной диагностики, так и необоснованной интенсификации помощи. Перспективным направлением является разработка отечественных маршрутов ведения женщин 35 лет и старше с выделением подгрупп высокого риска, унификацией сроков ключевых скрининговых этапов и последующей оценкой долгосрочных материнских исходов, включая сердечно-сосудистые и метаболические заболевания.