Эффективность лапароскопической миомэктомии с использованием транзиторной окклюзии маточных артерий

Введение / Introduction

Миома матки представляет собой одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, которое становится особенно значимым в контексте сохранения репродуктивного здоровья женщин [1][2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, эта патология встречается у 20–40 % женщин репродуктивного возраста, а в России диагностируется у каждой четвертой женщины старше 30 лет, что подчеркивает ее как глобальную, так и национальную проблему. Согласно отечественным данным, миома является причиной бесплодия примерно в 10 % случаев, а у молодых пациенток отмечается отчетливая тенденция к росту числа клинически значимых форм заболевания [3]. Исследования Е.М. Вихляевой показывают, что пик заболеваемости приходится на 32–33 года, однако уже у женщин моложе 30 лет миома выявляется в 0,9–1,5 % наблюдений [1]. Учитывая современную тенденцию к более позднему планированию деторождения, риск столкновения с данной патологией приходится именно на период активного репродуктивного выбора.

Выбор метода лечения миомы матки до настоящего времени остается сложной и дискуссионной задачей [3–6]. Традиционно применявшиеся подходы включали пассивное наблюдение либо радикальные операции, однако все большее число пациенток, независимо от реализации детородной функции, стремятся сохранить матку. Современные достижения эндоскопической хирургии позволяют выполнять миомэктомию лапароскопическим доступом даже при крупных или атипично расположенных узлах [7]. Международные данные, в том числе работа Y. Peng с соавт., свидетельствуют, что лапароскопическая миомэктомия не сопровождается повышенным риском осложнений, включая неблагоприятные исходы беременности [8]. Тем не менее одной из ключевых проблем вмешательства остается интраоперационное кровотечение, которое может осложнить полноценное ушивание миометрия и снизить прочность послеоперационного рубца.

С целью минимизации кровопотери активно внедряются новые технологические решения, среди которых особый интерес вызывает метод транзиторной окклюзии маточных артерий. Временное ограничение кровотока в бассейне маточных артерий позволяет существенно снизить объем интраоперационной кровопотери, облегчить выполнение двух- и трехрядного шва и тем самым повысить надежность хирургического результата [9–13]. Данный подход рассматривается как перспективный путь оптимизации органосохраняющих операций у женщин с миомой, что приобретает особую значимость в условиях необходимости сохранения фертильности.

Цель: оценить клиническую эффективность лапароскопической миомэктомии с применением транзиторной окклюзии маточных артерий у пациенток репродуктивного возраста с симптоматической миомой матки.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено проспективное сравнительное исследование в период с октября 2024 г. по май 2025 г. на базе ГБУ РД «Республиканский перинатальный центр имени Омарова С.-М.А.» (Махачкала), в которое были включены 20 пациенток с симптоматической миомой матки, направленных на лапароскопическую миомэктомию. Женщины были случайным образом разделены на 2 группы: первая (n = 10) подверглась стандартной лапароскопической миомэктомии (контрольная группа), во второй (n = 10) операция проводилась с использованием транзиторной окклюзии маточных артерий (основная группа).

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст от 18 до 45 лет включительно; наличие как минимум одной клинически значимой миомы после неэффективного медикаментозного лечения и желание пациентки сохранить матку; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет или старше 45 лет; женщины, которым показана гистерэктомия; пациентки с противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству; отказ от участия в исследовании.

Методы исследования / Study methods

До операции фиксировали клинические характеристики: возраст, индекс массы тела (ИМТ), акушерско-гинекологический анамнез. Всем пациенткам выполняли трансвагинальное ультразвуковое исследование; при сомнительных данных использовали магнитно-резонансную томографию для уточнения числа, размеров и локализации узлов. Лабораторное обследование включало определение уровня гемоглобина за 24 часа до вмешательства и повторно на первые сутки после операции.

В ходе наблюдения оценивали продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю, изменение уровня гемоглобина, длительность госпитализации и частоту ранних послеоперационных осложнений.

Хирургическая техника / Surgical technique

Все вмешательства проводил один хирург с более чем 15-летним опытом лапароскопической гинекологической хирургии. В основной группе использовалась временная окклюзия маточных артерий лапароскопическим доступом, выбор подхода (латеральный, задний или передний) зависел от размеров и локализации узлов. После энуклеации миоматозных узлов дефекты миометрия ушивались рассасывающимся материалом многорядной техникой. В контрольной группе выполнялась стандартная лапароскопическая миомэктомия без окклюзии сосудов.

Статистический анализ / Statistical analysis

Собранные данные были сведены в единую базу и проанализированы с использованием пакета Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели проверяли на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро–Уилка. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде средней величины (M) и стандартного отклонения (SD) и сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов (n, %) и сравнивались с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера при ожидаемых частотах менее 5. Уровень статистической значимости принимался равным p < 0,05.

Результаты / Results

Исходные демографические и клинические характеристики 20 женщин, включенных в исследование, обобщены в таблице 1. В обеих группах распределение по возрасту было сопоставимым, что исключало влияние данного фактора на конечные результаты. Наименьший возраст составил 24 года, максимальный – 44 года, а средние показатели оказались близкими: 31,8 ± 4,2 года в контрольной группе и 32,5 ± 4,6 года в основной группе (p = 0,41). Таким образом, обе группы были сформированы из пациенток репродуктивного возраста, что подчеркивает значимость исследования в аспекте сохранения фертильности.

Большинство участниц не имели репродуктивного опыта до включения в исследование. Так, 8 из 10 женщин (80,0 %) в контрольной группе и 7 из 10 (70,0 %) в основной группе ранее не имели беременностей, что указывает на высокую долю нерожавших в обеих выборках. Эти различия оказались статистически незначимыми (p = 0,29), что свидетельствует о сопоставимости групп по данному параметру. В то же время доля женщин, имевших хотя бы одну беременность в анамнезе, составила 20,0 % и 30,0 % соответственно, что также не влияло на распределение пациенток между группами.

Значения ИМТ варьировали от 19,2 до 31,4 кг/м². У 4 (20,0 %) женщин из числа всех принявших участие в исследовании была выявлена избыточная масса тела, соответствующая значениям ИМТ свыше 25 кг/м², а еще у одной пациентки (5,0 %) диагностировано ожирение (ИМТ более 30 кг/м²). Средние показатели ИМТ составили 23,1 ± 3,0 кг/м² в контрольной группе и 22,7 ± 2,8 кг/м² в основной группе, что не сопровождалось статистически значимыми различиями (p = 0,34). Эти данные подтверждают, что обе группы были сбалансированы и по данному параметру, а полученные результаты не искажены влиянием антропометрических характеристик.

Следует отметить, что сравнение количества удаленных миоматозных узлов в обеих группах показало близкие результаты, что подтверждает сопоставимость выборки. Так, в контрольной группе у большинства женщин (n = 6; 60,0 %) были выявлены лишь 1–2 миомы, тогда как у 3 (30,0 %) пациенток диагностировано от 3 до 5 узлов, и только у одной (10,0 %) женщины число миом превышало 5. В основной группе соотношение оказалось сходным: половина участниц (5 из 10; 50,0 %) имели 1–2 узла, 4 (40,0 %) пациентки – от 3 до 5 миом, и только в одном случае (10,0 %) зафиксировано более 5 узлов. Таким образом, основная часть выборки представлена пациентками с ограниченным количеством миом, что обеспечивает корректность дальнейшего сравнения результатов лечения. Подробные данные по распределению узлов обобщены в таблице 2.

Размер наибольшего удаленного узла также оказался схожим между группами, хотя отдельные различия присутствовали. В контрольной группе диаметр колебался от 26 до 110 мм (в среднем 67,9 ± 17,6 мм), в основной – от 29 до 115 мм (в среднем 72,1 ± 18,3 мм). Эти цифры указывают на то, что в обеих группах встречались как относительно небольшие, так и крупные миомы, требующие сложной хирургической техники. При этом статистически значимых различий между группами выявлено не было (p > 0,05). Данный параметр важен для оценки сопоставимости пациентов, так как наличие больших узлов часто повышает риск осложнений.

Дооперационные показатели гемоглобина у всех женщин оставались в пределах нормальных значений и не различались между группами. В контрольной группе уровень варьировал от 103 до 14,9 г/л, в среднем составляя 128 ± 14 г/л, а в основной группе показатели находились в диапазоне 101–151 г/л (в среднем 131 ± 12 г/л ). Отсутствие выраженной анемии у большинства пациенток говорит о том, что операцию проводили на фоне стабильного клинического состояния. Это обеспечивает корректность дальнейшей оценки влияния хирургического вмешательства на динамику гемоглобина.

Все вмешательства были успешно завершены лапароскопическим доступом без случаев перехода на лапаротомию. Даже при наличии крупных или множественных узлов хирурги смогли выполнить операцию минимально инвазивным способом. Данный факт свидетельствует о безопасности методики, высокой точности работы и достаточной подготовке специалистов. В целом, данные, приведенные в таблице 2, демонстрируют, что сравниваемые группы были сопоставимы по ключевым клинико-анамнестическим характеристикам, что подтверждает достоверность дальнейшего анализа.

Продолжительность хирургического вмешательства варьировала: в контрольной группе она составила в среднем 84,3 ± 21,8 минут, тогда как в основной группе – 91,6 ± 28,5 минут, однако статистически значимой разницы выявлено не было (p = 0,21). Средний срок госпитализации после операции также оказался сходным: большинство женщин были выписаны в течение 1–2 суток, что подтверждает быструю реабилитацию.

При анализе объема интраоперационной кровопотери отмечено, что в основной группе показатели были значительно ниже (210,5 ± 195,4 мл) по сравнению с контрольной группой, где средний объем составил 365,2 ± 214,1 мл (p = 0,03), однако различия в уровне послеоперационного гемоглобина оказались статистически несущественными.

Дополнительно было зафиксировано 2 случая необходимости гемотрансфузии (по одному в каждой группе), а также один эпизод повторной госпитализации по причине инфицированной гематомы, который был успешно купирован консервативной терапией.

Таким образом, полученные результаты (рис. 1), демонстрируют, что методика временной окклюзии маточных артерий позволяет снизить кровопотерю без увеличения частоты осложнений, подтверждая ее клиническую целесообразность и безопасность.

Обсуждение / Discussion

Полученные результаты показали, что применение временной окклюзии маточных артерий при лапароскопической миомэктомии способствует достоверному снижению объема интраоперационной кровопотери без значимого увеличения продолжительности операции. При этом частота ранних осложнений оставалась сопоставимой в обеих группах, что подтверждает безопасность данной методики и согласуется с ранее опубликованными данными [10–12].

Выявленное снижение кровопотери, по-видимому, обусловлено временным уменьшением перфузии миометрия вследствие окклюзии маточных артерий, что приводит к снижению интенсивности интраоперационного кровотечения. Это, в свою очередь, улучшает визуализацию операционного поля и облегчает выполнение точного ушивания миометрия. Дополнительным механизмом может являться снижение внутрисосудистого давления в зоне вмешательства, что ограничивает кровопотерю и повышает контроль гемостаза [9].

Сравнение с международными исследованиями показывает высокую сопоставимость полученных результатов. Так, в исследовании Y. Peng с соавт. продемонстрировано значимое снижение объема кровопотери при использовании временной окклюзии сосудов [8], что соответствует данным настоящего исследования. Аналогичные результаты представлены Е. Moratalla-Bartolomé с соавт., где также отмечено уменьшение кровопотери без увеличения длительности операции [7]. Более того, метаанализ S. Baradwan с соавт. подтвердил статистически значимое снижение кровопотери при применении данной методики, что свидетельствует о воспроизводимости эффекта [13].

Отсутствие статистически значимых различий в длительности операции в нашем исследовании может объясняться высоким уровнем хирургического опыта оператора и стандартизированным выполнением вмешательства. В то же время в ряде публикаций отмечается незначительное увеличение продолжительности операции, что, вероятно, связано с дополнительным этапом выделения и временной окклюзии сосудов [10]. Таким образом, различия между исследованиями могут быть обусловлены как уровнем технической подготовки хирурга, так и особенностями клинических случаев.

С клинической точки зрения, снижение интраоперационной кровопотери имеет важное значение, поскольку позволяет уменьшить риск развития послеоперационной анемии, сократить необходимость гемотрансфузий и ускорить восстановление пациенток. Это особенно актуально для женщин репродуктивного возраста, у которых сохранение функционального состояния организма напрямую связано с репродуктивными перспективами. По данным Т. Kim с соавт., уменьшение кровопотери ассоциировано со снижением частоты трансфузий, что подтверждает клиническую значимость полученных результатов [11].

Дополнительным важным аспектом является влияние метода на репродуктивную функцию. Согласно данным рандомизированного исследования I. Streuli с соавт., временная окклюзия маточных артерий не оказывает негативного влияния на овариальный резерв, что подтверждает безопасность метода в долгосрочной перспективе [14]. В совокупности с результатами метаанализа А.Р. Sanders с соавт., показавшего улучшение периоперационных показателей без ухудшения репродуктивных исходов [15], это позволяет рассматривать данную методику как перспективную в органосохраняющей хирургии.

Таким образом, полученные результаты согласуются с современными международными данными и подтверждают эффективность и безопасность применения временной окклюзии маточных артерий при лапароскопической миомэктомии [15–18].

Ограничения исследования / Study limitations

У проведенного исследования имеется ограничение: небольшой размер выборки (n = 20), что объективно снижает статистическую достоверность полученных выводов и требует осторожности при их интерпретации. Учитывая данный фактор, представляется необходимым проведение последующих исследований с привлечением большего числа пациенток, что позволит подтвердить выявленные тенденции и более надежно оценить клиническую эффективность временной окклюзии маточных артерий. Несмотря на ограниченный объем выборки, выявленные тенденции имеют клиническое значение и требуют дальнейшего изучения в более масштабных рандомизированных исследованиях.

Заключение / Conclusion

Проведенное исследование показало, что лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией маточных артерий является безопасным и эффективным методом, позволяющим снизить объем интраоперационной кровопотери без увеличения частоты осложнений. Сравнительный анализ с традиционной техникой подтвердил сопоставимость основных клинико-демографических характеристик и исходов, что обеспечивает корректность полученных результатов. Результаты указывают на потенциал метода в органосохраняющем лечении женщин репродуктивного возраста. Практическая ценность исследования заключается в возможности более широкого применения данной техники в клинической практике. Таким образом, работа вносит полезный вклад в оптимизацию хирургической тактики при миоме матки и открывает перспективы для дальнейших исследований.