Молекулярные и иммунные предикторы эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий

Введение / Introduction

Проблема бесплодия сохраняет высокую медико-социальную значимость и затрагивает значительную долю супружеских пар во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, от 8 до 20 % пар не достигают беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции [1][2]. Помимо репродуктивного аспекта, бесплодие оказывает выраженное влияние на психоэмоциональное состояние, межличностные отношения и социальное функционирование семьи, что обосновывает необходимость индивидуализированного подхода к диагностике и лечению [3].

Несмотря на устойчивое восприятие бесплодия как преимущественно «женской» проблемы, его этиология носит мультифакторный характер. Женские причины включают синдром поликистозных яичников, эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор, преждевременную недостаточность яичников и различные формы овуляторной дисфункции [4]. Мужской фактор, представленный олигозооспермией, азооспермией, варикоцеле и другими нарушениями сперматогенеза, также вносит значимый вклад в структуру бесплодия [5]. Отдельную категорию составляет идиопатическое (необъяснимое) бесплодие, которое регистрируется примерно у трети супружеских пар [6].

Развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) существенно расширило терапевтические возможности при различных формах бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), применяемое с конца 1970-х годов, остается наиболее востребованной программой ВРТ [7]. Тем не менее средняя частота наступления беременности на цикл составляет 30–40 % [8], и приблизительно у 60 % пациенток беременность после проведенного цикла не наступает [9].

Одним из ключевых факторов, определяющих эффективность программы ЭКО, является качество ооцита и формирующегося эмбриона. Нарушения фолликулогенеза и оогенеза ассоциированы с формированием эмбрионов с пониженным имплантационным потенциалом [8]. В условиях селективного переноса одного эмбриона (англ. single embryo transfer, SET) значение точной оценки его жизнеспособности приобретает принципиальный характер [7].

В клинической практике наиболее распространенным неинвазивным методом отбора эмбрионов остается морфологическая оценка, основанная на анализе числа бластомеров, степени фрагментации, симметрии клеток, наличия многоядерности и особенностей компактизации. Однако данный подход во многом зависит от субъективной интерпретации эмбриолога, что обусловливает вариабельность заключений и ограничивает прогностическую точность метода [10].

Использование систем покадровой инкубации с морфокинетическим анализом позволило стандартизировать часть параметров эмбрионального развития, однако убедительного прироста частоты наступления беременности по сравнению с традиционной оценкой продемонстрировано не было. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) применяется для выявления эуплоидных эмбрионов и в ряде исследований показало повышение эффективности ВРТ у пациенток старшей возрастной группы, прежде всего после 35 лет. В то же время его рутинное использование у общей популяции пациенток не сопровождается однозначным улучшением исходов [11].

Таким образом, существующие методы оценки эмбрионального потенциала имеют объективные ограничения. В этой связи актуальным направлением современной репродуктивной медицины является поиск дополнительных, преимущественно неинвазивных биомаркеров, способных повысить точность прогноза исходов ВРТ и оптимизировать стратегию выбора эмбриона для переноса.

Биомаркеры фолликулярной жидкости / Follicular fluid biomarkers

Фолликулярная жидкость (ФЖ) представляет собой микросреду, формирующуюся в процессе роста и созревания доминантного фолликула и отражающую функциональное состояние ооцита. Получение ФЖ возможно во время пункции фолликулов без дополнительных инвазивных вмешательств, что делает ее потенциально ценным источником биомаркеров в программах ВРТ [12].

Состав ФЖ определяется как системными факторами (гормональный профиль, метаболический статус пациентки), так и локальными процессами в гранулезных клетках. Биохимические характеристики этой среды ассоциированы с качеством ооцита, способностью к нормальному оплодотворению, последующим эмбриональным развитием и вероятностью наступления беременности [12].

Окислительный стресс как компонент фолликулярной микросреды / Oxidative stress as a component of the follicular microenvironment

Фолликулярная жидкость содержит широкий спектр биологически активных веществ – гормоны, факторы роста, белки плазмы, метаболиты гранулезных клеток, а также компоненты, отражающие состояние редокс-баланса. В последние годы особое внимание уделяется показателям окислительного стресса как потенциальным предикторам исходов ВРТ [13].

Активные формы кислорода (АФК) являются естественными продуктами клеточного метаболизма и участвуют в регуляции фолликулогенеза, овуляции и процессах оплодотворения [14]. В физиологических концентрациях они выполняют сигнальные функции. Однако избыточное накопление АФК при недостаточной антиоксидантной защите приводит к формированию окислительного стресса, что может сопровождаться повреждением липидов, белков и нуклеиновых кислот [15][16]. Подобный дисбаланс описан при синдроме поликистозных яичников и эндометриозе, где нарушения редокс-гомеостаза рассматриваются как один из патогенетических механизмов снижения фертильности [14].

Антиоксидантная система представлена как ферментативными компонентами (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза), так и неферментативными соединениями, включая глутатион и витамины С и Е. Для оценки степени окислительного повреждения используются биохимические маркеры, среди которых наиболее изучены малоновый диальдегид (англ. malondialdehyde, MDA) – показатель перекисного окисления липидов, 8-гидрокси-2’-дезоксигуанозин (англ. 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine, 8-OHdG) – маркер окислительного повреждения ДНК, а также белковые продукты повышенной окисляемости (англ. advanced oxidation protein product, AOPP) [17].

Антиоксидантная система фолликулярной жидкости / Follicular fluid antioxidant system

Ферментативные антиоксиданты рассматриваются как один из ключевых компонентов регуляции редокс-гомеостаза в фолликулярной микросреде. Их активность может отражать компенсаторные механизмы защиты ооцита от избыточного воздействия активных форм кислорода.

Каталаза (англ. catalase, CAT), обеспечивающая расщепление перекиси водорода, в ряде исследований продемонстрировала потенциальную связь с исходами ВРТ. Повышенная активность CAT в ФЖ ассоциировалась со снижением частоты неблагоприятных показателей оплодотворения (включая случаи с ≥ 50 % неудачных попыток) и с более высокими показателями живорождения, особенно после учета гормональных параметров стимуляции, что косвенно указывает на возможное влияние эндокринного статуса на антиоксидантную активность [18].

В то же время результаты не являются однозначными. В исследовании M. Afrough с соавт., включавшем 65 пациенток с идиопатическим бесплодием, проходивших программы ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), активность CAT, определенная спектрофотометрически (метод Королюка), не продемонстрировала достоверной связи с наступлением беременности [19]. Сходные выводы получены Н. Debbarh с соавт. при анализе 201 бесплодной женщины: активность фермента, оцененная по методике Н. Aebi [20], также не коррелировала с частотой беременности [21]. Таким образом, клиническая значимость CAT в качестве самостоятельного прогностического маркера остается дискуссионной.

Более убедительные данные получены в отношении глутатионпероксидазы (англ. glutathione peroxidase, GPX). В исследовании с участием 53 пациенток повышение уровня GPX, определенного кинетическим спектрофотометрическим методом, было связано с улучшением морфологического качества эмбрионов и увеличением вероятности наступления беременности. Примечательно, что увеличение концентрации GPX на 13,7 МЕ/л сопровождалось примерно 50 % ростом вероятности формирования эмбрионов высокого качества [8].

При анализе прогностической ценности с использованием ROC-кривых GPX продемонстрировала высокую диагностическую точность в отношении эмбрионов хорошего качества: площадь под кривой (англ. area under curve, AUC) составила 0,83–0,84, чувствительность – 69–75 %, специфичность – 75–88 % [8]. Это позволяет рассматривать данный фермент как потенциально информативный маркер фолликулярной микросреды.

В отличие от GPX, повышение активности глутатионредуктазы (англ. glutathione reductase, GR), медь-цинковой супероксиддисмутазы (англ. copper-zinc superoxide dismutase, CuZnSOD) и глутатион-S-трансферазы (англ. glutathione-S-transferase, GST) в том же исследовании ассоциировалось со снижением вероятности наступления беременности. Их прогностическая точность была умеренной: AUC составила 0,70 для GR, 0,73 для CuZnSOD и 0,74 для GST [8].

Представленные данные свидетельствуют о сложном и неоднозначном характере взаимосвязей между компонентами антиоксидантной системы и исходами ВРТ. Вероятно, имеет значение не столько абсолютная активность отдельных ферментов, сколько баланс между различными звеньями редокс-регуляции. Для клинической практики это означает необходимость комплексной оценки антиоксидантного статуса, а также дальнейшей стандартизации методик определения и пороговых значений.

По данным ряда исследований, повышение уровня АФК и продуктов окислительного повреждения в ФЖ в сочетании со снижением антиоксидантной активности ассоциируется с формированием эмбрионов более низкого морфологического качества [8][22]. Вместе с тем результаты остаются неоднородными, что может быть обусловлено различиями в методиках определения показателей и характеристиках исследуемых групп.

С практической точки зрения представляется перспективным внедрение стандартизированных методов оценки редокс-статуса ФЖ для более точного прогнозирования эмбрионального потенциала. Однако на сегодняшний день недостаточно данных для рутинного использования этих маркеров в клиническом алгоритме ВРТ, что требует дальнейших проспективных исследований с унифицированными протоколами [17].

Окислительные маркеры фолликулярной жидкости / Follicular fluid oxidative markers

Наряду с ферментативными антиоксидантами, в качестве индикаторов состояния фолликулярной микросреды активно изучаются продукты окислительного повреждения липидов, белков и нуклеиновых кислот.

Малоновый диальдегид / Malondialdehyde

Малоновый диальдегид рассматривается как один из наиболее используемых маркеров перекисного окисления липидов. Его образование связано с атакой АФК на полиненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран [17]. Повышение концентрации MDA отражает усиление липидной пероксидации и потенциальное повреждение клеточных структур ооцита.

В исследовании L. Prieto с соавт. у женщин с наступившей беременностью после программы ЭКО уровень MDA в фолликулярной жидкости был достоверно ниже по сравнению с пациентками без беременности (5,12 ± 1,85 мкмоль/л против 6,79 ± 2,96 мкмоль/л соответственно). Определение проводилось методом оценки веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (англ. thiobarbituric acid reactive substances, TBARS) [23]. Авторы предположили, что более выраженный липидный оксидативный стресс может неблагоприятно отражаться на имплантационном потенциале эмбриона.

Однако в другом исследовании, включавшем 65 пациенток, проходивших ЭКО в условиях контролируемой стимуляции яичников, статистически значимой связи между уровнем MDA, определенным методом иммуноферментного анализа (ИФА), и исходами программы выявлено не было [24]. Таким образом, данные о прогностической значимости MDA остаются противоречивыми, что, вероятно, связано с различиями в дизайне исследований и методах лабораторного анализа.

8-гидрокси-2′-дезоксигуанозин / 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine

8-OHdG является чувствительным показателем окислительного повреждения ДНК и отражает степень геномного стресса в клетках фолликула. Т. Nishihara с соавт., проанализировав 117 циклов ЭКО, отметили повышение внутрифолликулярных уровней 8-OHdG у пациенток с низкой частотой оплодотворения после ИКСИ, несмотря на формирование морфологически качественных бластоцист [25]. Это наблюдение подчеркивает возможное расхождение между морфологической оценкой и молекулярным состоянием эмбриона.

Дополнительные данные получены в исследовании 88 пар, проходивших ИКСИ, где уровень 8-OHdG в день пункции фолликулов имел отрицательную корреляцию с числом полученных ооцитов, количеством зрелых (MII) клеток, числом нормально оплодотворенных зигот (2PN), общим количеством эмбрионов, а также эмбрионов II–III градации качества [26]. Эти результаты позволяют рассматривать 8-OHdG как маркер, отражающий не только качество ДНК, но и общую репродуктивную компетентность фолликулярной среды.

Белковые продукты повышенной окисляемости / Protein products with increased oxidizability

AOPP являются индикаторами окислительного повреждения белков и формируются под воздействием АФК [17]. Повышение их концентрации в ФЖ ассоциировано с нарушением процессов созревания ооцитов и снижением эффективности оплодотворения.

Отмечена обратная зависимость между уровнем AOPP и долей зрелых ооцитов, частотой оплодотворения, скоростью дробления и количеством эмбрионов высокого качества. Интересно, что минимальные значения AOPP наблюдались у пациенток с оптимальным числом полученных ооцитов (8–15), тогда как наиболее высокие концентрации регистрировались при низком овариальном ответе (менее 8 ооцитов) [27].

Отдельного внимания заслуживают данные о повышении AOPP у женщин с эндометриозом (n = 43). При спектрофотометрическом определении чувствительность показателя составила 0,706, специфичность – 0,824, а площадь под ROC-кривой достигала 0,822, что свидетельствует о его умеренной диагностической значимости [28].

В совокупности представленные данные подтверждают, что окислительные маркеры ФЖ отражают состояние внутриклеточной среды ооцита и могут быть связаны с параметрами эмбриологического этапа ВРТ. Однако клиническое внедрение этих показателей требует дальнейшей стандартизации методик и определения четких пороговых значений.

МикроРНК как молекулярные маркеры фолликулярной среды / MicroRNAs as molecular markers of the follicular environment

В последние годы особое внимание в репродуктивной медицине уделяется малым некодирующим РНК, прежде всего микроРНК, участвующим в регуляции экспрессии генов на посттранскрипционном уровне. Учитывая, что ФЖ отражает процессы созревания ооцита и межклеточной коммуникации в фолликуле, анализ профиля микроРНК в этой среде рассматривается как перспективное направление поиска неинвазивных предикторов эффективности ВРТ [29][30].

Ряд исследований продемонстрировали связь экспрессии отдельных микроРНК с качеством эмбрионов. Так, R. Feng с соавт. выявили различия в уровнях miR-320 и miR-197 между эмбрионами высокого и низкого морфологического качества при оценке методом количественной обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР; англ. quantitative reverse transcription polymerase chain reaction, qRT-PCR). Экспериментальное подавление miR-320 в ооцитах мышей на стадии MII сопровождалось выраженным снижением частоты нормального дробления и образования бластоцист, что указывает на функциональную значимость данной микроРНК в раннем эмбриогенезе [30].

По данным R.M. Martinez с соавт., в фолликулярной жидкости ооцитов, не подвергшихся нормальному оплодотворению, отмечалась повышенная экспрессия hsa-miR-92a и hsa-miR-130b. Кроме того, формирование эмбрионов более низкого качества на третьи сутки культивирования ассоциировалось с повышением экспрессии hsa-miR-888 и снижением уровней hsa-miR-214 и hsa-miR-454 [31]. Эти данные свидетельствуют о потенциальной роли микроРНК в регуляции ранних этапов развития эмбриона.

В исследовании Е. Scalici с соавт. (n = 121; программы ЭКО и ИКСИ) микроРНК let-7b продемонстрировала способность прогнозировать формирование бластоцисты (AUC = 0,66–0,67; чувствительность – 70–77 %; специфичность – 59–64%). MiR-29a оказалась ассоциирована с наступлением клинической беременности (AUC = 0,68), причем ее прогностическая ценность превышала таковую для доли эмбрионов высокого качества (AUC 0,68 против 0,59) [32].

R. Machtinger с соавт. показали, что при нормальном оплодотворении экспрессия miR-202-5p, miR-206, miR-16-1-3p и miR-1244 в ФЖ была выше по сравнению с неудачными случаями. Для эмбрионов высокого качества характерны более высокие уровни miR-766-3p, miR-132-3p и miR-16-5p при сниженной экспрессии miR-663b [33]. Интересно, что в исследовании J. Fu с соавт. повышение miR-663b, напротив, ассоциировалось с отсутствием формирования жизнеспособных бластоцист, что подчеркивает необходимость осторожной интерпретации и подтверждения результатов в независимых выборках [34].

По данным H.L. Khan с соавт. (n = 255), miR-21 в фолликулярной жидкости продемонстрировала способность прогнозировать клиническую беременность с AUC = 0,77, превосходя по информативности морфологическую оценку эмбрионов [35]. MiR-320a и miR-212-3p также коррелировали с качеством эмбрионов, что согласуется с ранее опубликованными результатами [30].

Дополнительный интерес представляют данные о регуляции нейротрофического фактора мозга (англ. brain-derived neurotrophic factor, BDNF). Q. Zhang с соавт. показали, что зрелые фолликулы характеризуются более высоким уровнем мРНК и белка BDNF, тогда как экспрессия miR-103a-3p и miR-10a-5p в них ниже. Повышенные уровни этих микроРНК ассоциировались с ухудшением эмбрионального развития и снижением частоты формирования качественных бластоцист [36].

МикроРНК внеклеточных везикул / Extracellular vesicle microRNAs

Особый интерес вызывают микроРНК, содержащиеся во внеклеточных везикулах, включая экзосомы. Эти структуры обеспечивают межклеточную передачу сигналов и характеризуются высокой стабильностью содержащихся в них молекул [37][38]. В исследовании R.M. Martinez с соавт. экзосомальные miR-92a и miR-130b были ассоциированы с вероятностью оплодотворения (отношение шансов 2,51 и 2,07 соответственно) [31].

А. Muraoka с соавт. выделили 3 микроРНК (miR-16-2-3p, miR-378a-3p и miR-483-5p), комбинация которых продемонстрировала высокую прогностическую ценность в отношении живорождения (AUC = 0,96). Отдельно отмечено повышение miR-16-2-3p у пациенток с наступившей беременностью [37]. Эти результаты позволяют рассматривать экзосомальные микроРНК как потенциально наиболее перспективное направление молекулярной диагностики в ВРТ.

Длинные некодирующие РНК / Long non-coding RNAs

Помимо микроРНК, исследуется роль длинных некодирующих РНК (англ. long non-coding RNA, lncRNA), которые участвуют в регуляции транскрипции, эпигенетических процессов и клеточного цикла [39][40]. J. Jiao с соавт. продемонстрировали различия в профиле lncRNA в фолликулах пациенток с синдромом поликистозных яичников, причем выявленные транскрипты были связаны с метаболическими путями [41].

L. Zhang с соавт. описали участие lncRNA SBF2-AS1 и ZFAS1 в регуляции сигнального пути Hippo и клеточного цикла, что подчеркивает их значение в процессах фолликулярного созревания [42]. E.H. Ernst с соавт. отметили дифференциальную экспрессию XIST (специфический транскрипт, инактивирующий X-хромосому; англ. X-inactive specific transcript), NEAT1 (ядерный обогащенный транскрипт 1; англ. nuclear enriched abundant transcript 1), NEAT2 (ядерный обогащенный транскрипт 2/транскрипт, ассоциированный с метастазированием аденокарциномы легкого 1; англ. nuclear enriched abundant transcript 2/metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1; MALAT1) и GAS5 (транскрипт, специфичный для остановки роста 5; англ. growth arrest-specific transcript 5) в ходе развития фолликула, предполагая их возможное использование в качестве маркеров качества ооцита [43].

В целом, анализ профиля некодирующих РНК в ФЖ открывает новые возможности для молекулярной стратификации пациенток в программах ВРТ. Однако разнообразие методологических подходов и ограниченные выборки требуют дальнейших многоцентровых исследований с унифицированными протоколами, прежде чем данные маркеры могут быть рекомендованы для рутинной клинической практики.

Внеклеточная ДНК в фолликулярной жидкости / Cell-free DNA in follicular fluid

Внеклеточная ДНК (бесклеточная ДНК; англ. cell-free DNA, cfDNA) представляет собой фрагменты двухцепочечной ДНК, высвобождающиеся в результате апоптоза или некроза клеток и циркулирующие в различных биологических средах [44]. Изначально cfDNA активно изучалась как маркер системных патологических процессов, однако в последние годы внимание исследователей сосредоточено на ее возможной роли в оценке репродуктивного потенциала, в том числе в контексте программ ЭКО [45].

Известно, что повышенные уровни cfDNA регистрируются при ряде состояний, сопровождающихся тканевым повреждением или воспалительной активацией, включая инфаркт миокарда [46], злокачественные новообразования [47], сепсис [48] и преэклампсию [49]. Это указывает на ее чувствительность как маркера клеточной деструкции, однако одновременно ставит вопрос о специфичности при использовании в репродуктивной медицине.

Анализ cfDNA в ФЖ рассматривается как отражение состояния фолликулярной микросреды и интенсивности процессов клеточной гибели в гранулезных клетках. В исследовании М.М. Casteleiro Alves с соавт., включавшем 178 пациенток, уровень cfDNA в фолликулярной жидкости определяли методом ПЦР с использованием праймеров ALU115 и ALU247. Авторы выявили более высокие концентрации cfDNA у женщин с выраженной фрагментацией эмбрионов, а также у пациенток без наступления беременности по сравнению с теми, у кого беременность была достигнута [45]. Тем не менее следует учитывать, что исследование носило одноцентровый наблюдательный характер, что ограничивает возможность экстраполяции результатов и не позволяет установить причинно-следственные связи.

Сходные данные получены в исследовании с участием 100 пациенток (31 – ЭКО, 69 – ИКСИ), где количественная ПЦР применялась для определения общей cfDNA (фрагмент повторяющейся последовательности Alu длиной 115 пар нуклеотидов; Alu repeat fragment of 115 base pairs, ALU115) и фракции, ассоциированной преимущественно с некрозом (фрагмент повторяющейся последовательности Alu длиной 247 пар нуклеотидов; Alu repeat fragment of 247 base pairs, ALU247). Более высокие уровни cfDNA выявлены у женщин с длительностью бесплодия более 5 лет по сравнению с пациентками с коротким анамнезом. Кроме того, повышенная концентрация cfDNA ассоциировалась с низким овариальным ответом (≤ 6 полученных ооцитов) и ухудшением морфологического качества эмбрионов на 2–3-и сутки культивирования [50].

Однако авторы указывают на ограничения работы: относительно небольшую выборку и отсутствие длительного наблюдения, выходящего за пределы констатации клинической беременности. Таким образом, хотя cfDNA в ФЖ представляется перспективным маркером состояния фолликулярной среды и эмбрионального потенциала, ее клиническое применение требует подтверждения в крупных проспективных исследованиях с анализом репродуктивных исходов, включая живорождение.

Биомаркеры крови / Blood biomarkers

Внеклеточная ДНК в системном кровотоке / Cell-free DNA in the systemic circulation

Несмотря на то что анализ cfDNA в ФЖ продемонстрировал более тесную связь с параметрами эмбриологического этапа, интерес представляет и ее определение в периферической крови. Поскольку cfDNA отражает интенсивность клеточной гибели и системной воспалительной активации, предполагалось, что ее концентрация может коррелировать с вероятностью наступления беременности в циклах ВРТ.

Полученные данные носят противоречивый характер. В исследовании E.A. Hart с соавт., включавшем 30 пациенток, проходивших программу ЭКО, статистически значимых различий в концентрации cfDNA сыворотки между женщинами с наступившей и ненаступившей беременностью выявлено не было [51]. В то же время J. Czamanski-Cohen с соавт. сообщили о более высоком уровне cfDNA у пациенток без беременности по сравнению с беременными (747 ± 358 нг/мл против 559 ± 144 нг/мл) [44].

Различия в результатах могут быть обусловлены неоднородностью групп, сроками забора крови и методологическими особенностями анализа. В настоящее время cfDNA крови рассматривается скорее как маркер системного состояния пациентки, чем как специфический индикатор качества эмбриона, и требует дальнейшей оценки в стандартизированных проспективных исследованиях.

Иммунологические маркеры / Immunological markers

Процесс имплантации эмбриона и формирование плаценты требуют координированного взаимодействия провоспалительных и регуляторных иммунных механизмов. Чрезмерная активация врожденного или адаптивного иммунитета способна нарушать имплантационную способность эндометрия, тогда как недостаточная иммунная реактивность также может быть неблагоприятной [52].

В клинических исследованиях внимание уделяется рутинным гематологическим показателям как возможным отражениям хронического воспаления. Изучались общее количество лейкоцитов (англ. white blood cells, WBC), соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (англ. neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR), соотношение тромбоцитов и лимфоцитов (platelet-to-lymphocyte ratio, PLR), а также средний объем тромбоцитов (mean platelet volume, MPV) [53][54].

E.N. Tola проанализировал эти параметры у 246 женщин без ожирения (121 с идиопатическим бесплодием и 125 в контрольной группе). Было показано, что более высокий уровень лимфоцитов ассоциировался с нормальной частотой оплодотворения, тогда как повышенное PLR имело отрицательную связь с имплантацией. Кроме того, отмечена отрицательная корреляция между MPV и числом полученных эмбрионов, а также положительная связь количества тромбоцитов и лимфоцитов с показателями оплодотворения [55]. Эти данные указывают на возможную роль системного воспалительного фона в формировании эмбриологического ответа.

По данным S. Hantoushzadeh с соавт., более низкие значения NLR и С-реактивного белка (СРБ) ассоциировались с большей вероятностью наступления беременности, что подчеркивает значение субклинического воспаления в исходах ВРТ [56].

Интерес представляют данные о цитокиновом профиле. Повышенные уровни интерлейкина-12 (англ. interleukin-12, IL-12) в сыворотке коррелировали со снижением числа полученных ооцитов, уменьшением доли эмбрионов высокого качества и более низкой частотой формирования бластоцист. Предполагается, что IL-12 может индуцировать апоптоз гранулезных клеток и усиливать иммунную активацию, что неблагоприятно отражается на фолликулярной среде [57].

Отдельное направление связано с системой комплемента. Повышенные уровни адипсина в сыворотке и ФЖ ассоциировались с наступлением беременности, тогда как увеличение концентрации компонента C5a комплемента в крови коррелировало с отсутствием зачатия. По данным многомерного анализа (англ. Orthogonal Projections to Latent Structures, OPLS), до 44 % вариабельности исходов ЭКО можно объяснить взаимосвязью между активностью компонентов комплемента и качеством эмбрионов; белки C3, C1q и пропердин демонстрировали положительную корреляцию, тогда как C5a – отрицательную [58].

Дополнительный интерес представляют клетки-супрессоры миелоидного происхождения (англ. myeloid-derived suppressor cells, MDSC). Сообщается, что их уровень выше 8,22 % ассоциирован с более высокой вероятностью наступления беременности [59], что подчеркивает значение иммунной толерантности в имплантационном процессе.

Наконец, J.Y. Cai с соавт. предложили диагностическую модель для пациенток с повторной неудачей имплантации (англ. repeated implantation failure, RIF), включающую регуляторные T-клетки (англ. regulatory T cells, Treg), T-фолликулярные хелперные клетки подтипа 17 (англ. T follicular helper type 17 cells, Tfh17) и субпопуляции естественных киллеров. Представленная модель продемонстрировала высокую прогностическую значимость, что открывает перспективы персонализированного иммунологического профилирования в программах ВРТ [60].

В целом, системные иммунологические показатели могут отражать состояние репродуктивной иммунной оси. Однако их интерпретация требует комплексного подхода и учета клинического контекста, поскольку большинство исследований имеют наблюдательный характер и нуждаются в подтверждении в многоцентровых работах.

Эндометриальные маркеры / Endometrial markers

Наряду с характеристиками эмбриона, существенное значение для успеха имплантации имеет состояние эндометрия. Несмотря на активное развитие методов оценки рецептивности, значительная часть диагностических подходов к анализу эндометриальной ткани пока не имеет достаточной клинической валидации и стандартизации [61]. В последние годы акцент смещается в сторону изучения иммунного статуса эндометрия как одного из ключевых факторов, определяющих имплантационный потенциал [62][63].

Физиологическая имплантация требует баланса между провоспалительными реакциями и формированием локальной иммунной толерантности. Нарушение этого равновесия может приводить к повторным неудачам имплантации и ранним репродуктивным потерям, что стимулировало интерес к иммунологическому профилированию эндометрия [64–66].

Одним из наиболее изученных маркеров является транскрипционный фактор BCL6 (англ. B-cell lymphoma 6; B-клеточная лимфома 6), экспрессия которого повышена у части пациенток с эндометриозом и бесплодием [67]. Предполагается, что его гиперэкспрессия отражает хроническую воспалительную активацию и связана с нарушением имплантационных процессов. Отмечено, что у пациенток с положительной экспрессией BCL6 применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или хирургическая коррекция (лапароскопия) сопровождались улучшением репродуктивных исходов, тогда как при отрицательном тесте беременность нередко наступала без дополнительного вмешательства [68]. Вместе с тем данные о влиянии BCL6 на результаты программ ЭКО остаются неоднозначными, и его использование в качестве универсального предиктора требует дальнейшего подтверждения [69][70].

В исследовании S. Ekemen с соавт. показано, что комбинированная оценка BCL6, CD56 и CD138 повышает частоту клинической беременности по сравнению с изолированным определением отдельных маркеров. Авторы также отметили, что применение методов цифровой патологии способствует более точной интерпретации результатов иммуногистохимического анализа [71].

Помимо BCL6, изучается ряд других иммунологических показателей. Уровень CD56+ клеток, экспрессия человеческого лейкоцитарного антигена G (англ. human leukocyte antigen G, HLA-G), соотношение CD4+/CD8+, а также плотность макрофагов в строме эндометрия демонстрировали связь с исходами ВРТ в различных исследованиях [62][72][73]. Эти данные подчеркивают сложный характер локальной иммунной регуляции в период имплантационного окна.

Интересной попыткой интеграции иммунологических параметров стала предложенная L. Diao с соавт. система оценки иммунокомпетентности эндометрия (индекс иммунного равновесия; англ. immune equilibrium score, EI-score), основанная на количественном анализе CD68+ и CD163+ макрофагов. Представленный индекс продемонстрировал точность около 79,3 % при выборе персонализированной тактики переноса эмбрионов [74].

В целом, иммунологическая оценка эндометрия рассматривается как перспективное направление персонализации ВРТ. Однако гетерогенность методик, различия в пороговых значениях и отсутствие единых протоколов ограничивают широкое внедрение этих маркеров в повседневную клиническую практику.

Ограничения существующих исследований и перспективы развития направления / Limitations of existing research and prospects for development

Несмотря на накопленные данные о диагностическом и прогностическом потенциале биомаркеров ФЖ, их внедрение в клиническую практику ВРТ остается ограниченным. Одной из ключевых проблем является выраженная методологическая неоднородность исследований. Для определения показателей окислительного стресса, микроРНК и иммунологических маркеров применяются различные аналитические платформы, наборы реагентов и протоколы подготовки образцов. Отсутствие унифицированных стандартов существенно затрудняет сопоставление результатов и формирование общепринятых референсных значений.

Дополнительным ограничением большинства опубликованных работ является небольшой объем выборок и преимущественно одноцентровый дизайн. Это снижает статистическую мощность исследований и ограничивает возможность экстраполяции выводов на более широкие популяции пациенток. Кроме того, преобладание поперечных исследований не позволяет оценить динамику биомаркеров в течение нескольких циклов ЭКО и проследить их связь с отдаленными репродуктивными исходами, включая живорождение. Проведение многоцентровых лонгитюдных исследований представляется необходимым для подтверждения воспроизводимости и клинической значимости выявленных ассоциаций.

Следует учитывать и влияние протоколов контролируемой стимуляции яичников. Различия в применяемых схемах и дозировках гонадотропинов могут модифицировать биохимический состав ФЖ и, соответственно, концентрацию исследуемых маркеров. В условиях отсутствия стратификации по типу стимуляции интерпретация полученных данных может быть искажена. Кроме того, в ряде публикаций отсутствует анализ прогностической ценности с использованием ROC-кривых и расчета AUC, что затрудняет объективную оценку диагностической точности маркеров.

Отдельного внимания заслуживает влияние экзогенных факторов. Накоплены данные о том, что воздействие тяжелых металлов, компонентов загрязнения воздуха, пластификаторов и других ксенобиотиков способно нарушать гормональный баланс, снижать овариальный резерв и ухудшать показатели сперматогенеза [75]. Инфекционные агенты также могут оказывать длительное влияние на репродуктивную систему [76]. Совокупность этих факторов потенциально способна изменять профиль биомаркеров, что требует учета при интерпретации лабораторных данных. Перспективным представляется проведение крупных проспективных исследований, сочетающих анализ экспозиционных факторов и молекулярных маркеров, с целью выявления модифицируемых рисков и разработки индивидуализированных профилактических стратегий.

С методологической точки зрения дальнейший прогресс связан со стандартизацией лабораторных процедур и внедрением мультиомных подходов – геномики, транскриптомики, протеомики и метаболомики. Интеграция данных различных уровней биологической организации может способствовать выявлению более устойчивых и воспроизводимых биомаркеров.

В этом контексте особый интерес вызывает применение методов машинного обучения и анализа больших данных. Алгоритмы искусственного интеллекта продемонстрировали способность объединять омикс-показатели с клиническими параметрами для прогнозирования исходов ЭКО и ИКСИ [77][78]. Модели, включающие метаболомные и эмбриологические характеристики, показали высокую точность предсказания результатов ВРТ [77][79][80]. Однако интеграция таких инструментов в клиническую практику сопряжена с нормативными и техническими сложностями, включая необходимость валидации алгоритмов, стандартизации исходных данных и обеспечения воспроизводимости результатов.

Таким образом, дальнейшее развитие данного направления требует комплексного подхода: унификации методик, расширения выборок, учета клинических и средовых факторов, а также внедрения современных аналитических технологий. Только при выполнении этих условий возможно формирование надежных прогностических моделей, способных реально повысить эффективность программ ВРТ и обеспечить персонализированный подход к лечению бесплодия.

Заключение / Conclusion

Современные данные свидетельствуют о значительном прогрессе в понимании молекулярных и иммунологических механизмов, лежащих в основе вариабельности исходов программ ВРТ. Тем не менее даже при использовании наиболее совершенных эмбриологических технологий доля неудачных циклов остается высокой, что подчеркивает необходимость дальнейшего поиска дополнительных прогностических инструментов.

Фолликулярная жидкость представляет собой информативную биологическую среду, отражающую функциональное состояние ооцита и особенности фолликулярной микросреды. Показатели окислительного стресса, включая MDA и AOPP, продемонстрировали связь с качеством ооцитов и эмбрионов, причем их повышение чаще ассоциируется с неблагоприятными исходами. В то же время адекватная активность антиоксидантных ферментов, в частности глутатионпероксидазы, коррелирует с формированием эмбрионов более высокого морфологического качества, что подчеркивает значение сбалансированного редокс-гомеостаза для успешной имплантации.

Особое место занимают микроРНК и другие некодирующие РНК, экспрессия которых варьирует на различных этапах ВРТ и потенциально отражает молекулярную компетентность ооцита и эмбриона. Их изучение открывает возможности для более тонкой стратификации пациенток и перехода к молекулярно-обоснованному отбору эмбрионов.

Вместе с тем внедрение перечисленных маркеров в повседневную клиническую практику требует осторожности. Необходимы крупные проспективные исследования с унифицированными протоколами анализа, оценкой воспроизводимости результатов и расчетом клинической значимости с точки зрения живорождения. Важным остается и вопрос экономической целесообразности предлагаемых диагностических подходов.

Таким образом, биомаркеры ФЖ и системные молекулярные показатели представляют перспективное направление персонализации ВРТ. Их интеграция в клинические алгоритмы может способствовать более точному прогнозированию исходов и повышению эффективности лечения бесплодия, однако окончательное подтверждение их практической ценности требует дальнейшей научной верификации.