Эмболия околоплодными водами как иммунокоагуляционный катастрофический анафилактоидный синдром

Введение / Introduction

Впервые эмболия околоплодными водами (ЭОВ) была зафиксирована в 1926 г. J.R. Meyer (Сан-Паулу, Бразилия). Автор описал случай ЭОВ у 21-летней женщины, которая умерла внезапно во время родов. Однако его статья была напечатана только на португальском языке, перевод на другие языки не осуществлялся. Шло время, а данное сообщение так и не вышло за более широкие круги мировой общественности, в результате и для акушерско-гинекологического сообщества не могло быть замеченным. В итоге, причина материнской смертности продолжала оставаться неизученной в течение более 15 лет после ее описания J.R. Meyer [1]. Большинство летальных исходов в акушерстве ученые продолжали объяснять кровотечениями, токсемией, сердечно-сосудистой патологией, анестезиологическими осложнениями, инфекцией и другими редкими, но легко распознаваемыми и диагностируемыми причинами [2][3]. Многое оставалось неясным до тех пор, пока в 1941 г. не была опубликована статья доктора Paul Steiner (Университет Чикаго, кафедра патологии) и C.C. Lushbaugh, который в то время был студентом этого университета.

P. Steiner, когда изучал этиологию и патогенез шока в экспериментах на животных посредством внутривенного введения различных веществ, отметил наличие эпителиальных сквамозных частиц и аморфных субстанций в легочных капиллярах у 8 женщин, умерших во время родов или сразу после них. В экспериментах на кроликах и собаках P. Steiner и C.C. Lushbaugh показали, что неочищенная, неотфильтрованная амниотическая жидкость, введенная животным внутривенно, вызывала смерть вследствие механической блокады легочных сосудов, приводя к реактивным изменениям, аналогичным тем, которые были обнаружены у 8 женщин из предыдущего клинического исследования, тогда как отфильтрованная амниотическая жидкость подобных изменений не вызывала. Проанализировав результаты экспериментального и клинического исследования, ученые дали определение ЭОВ, опубликовав критерии диагностики и патоморфологические особенности синдрома. В своей работе P. Steiner и C.C. Lushbaugh, основываясь на результатах исследования 8 женщин, а также экспериментах на животных, разработали концепцию нового, неизвестного ранее акушерского осложнения, которое характеризовалось определенной симптоматикой, этиологией и патогенезом [4].

До появления термина «эмболия околоплодными водами», когда еще не были известны механизмы и причины этого осложнения беременности, характеризующееся данной клинической картиной, это состояние расценивалось как акушерский шок, идиопатическая послеродовая атония матки с кровотечением, острый отек легких при беременности.

К предрасполагающим и провоцирующим факторам авторы отнесли тетанус матки или сверхсильные маточные сокращения, наличие мекония в амниотической жидкости, внутриутробную гибель плода, большую массу плода, несколько родов в анамнезе, возраст матери.

Патогенетические механизмы эмболии P. Steiner и C.C. Lushbaugh определили, как уже указывалось, на основании микроскопического исследования легочной ткани, обнаружив в легочных артериолах и капиллярах распространенные эмболы, состоящие из мекония и других составляющих амниотической жидкости. Клиническая картина и патогенез ЭОВ были воспроизведены и изучены в экспериментах на кроликах и собаках посредством внутривенного введения лабораторным животным амниотической жидкости человека, содержащей меконий.

Подробным образом исследователи описали патогенез и морфологические изменения, происходящие в организме беременных, перенесших ЭОВ, однако вопросы диагностики и возможной профилактики этого осложнения в тот период оставались открытыми [4].

В исследовании E. Liban и S. Raz в 1969 г. сообщалось о наличии сквамозных клеток, обнаруженных не только в маточных венах женщин, перенесших ЭОВ, но и клеток аналогичной природы в почках, печени, селезенке, поджелудочной железе и мозге [5]. После первого описания ЭОВ количество опубликованных подобных сообщений в медицинской литературе составило более 300. В большинстве случаев ученые фиксировали ЭОВ, которая развивалась во время родов, но некоторые авторы наблюдали аналогичную симптоматику при прерывании беременности в I и II триместре.

Анафилактоидный синдром беременности / Anaphylactoid syndrome of pregnancy

Для ЭОВ характерны анафилактически подобные, или анафилактоидные, симптомы шока. S.L. Clark с соавт. (1985) описали гемодинамические нарушения при ЭОВ и впервые предположили, что более подходящее для данного состояния название – анафилактоидный синдром беременности (АСБ) [6]. Инициальным событием в развитии АСБ является выброс вазоактивных субстанций в материнский кровоток, приводящий к спазму легочных сосудов. Глубокая гипоксемия, тяжелая степень легочной гипертензии и правожелудочковая недостаточность характеризуют первую фазу. Именно в эту начальную фазу уровень материнской смертности составляет около 50 %. Вторая фаза заболевания манифестирует левожелудочковой недостаточностью, гемодинамически характеризуется повышением давления в легочной артерии, в концевых легочных капиллярах, центрального венозного давления (ЦВД) с развитием отека легких.

В 1988 г. было основано национальное общество по регистрации случаев ЭОВ и сформулированы критерии диагностики ЭОВ, основанные на анамнезе и клинической картине: острая гипотензия или внезапная остановка сердца; острая гипоксия или диспноэ, цианоз или остановка дыхания; коагулопатия, лабораторно подтвержденное внутрисосудистое свертывание, фибринолиз или тяжелое кровотечение; развитие вышеуказанных состояний во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов; отсутствие каких-либо других причин, которые могли бы способствовать развитию вышеуказанных состояний [7].

При исследовании данных из национального общества по регистрации АСБ было отмечено значительное сходство клинических, гемодинамических и гематологических проявлений синдрома с аналогичными явлениями при септическом и анафилактическом шоке. Очевидно, что клиническая картина при этих заболеваниях неидентична: лихорадка характерна для септического шока, кожные проявления более часто – для анафилактического. Тем не менее значительное количество схожих моментов позволяет предположить аналогичные патофизиологические механизмы их возникновения и развития [8].

При септическом, как и при анафилактическом шоке, в циркулирующую кровь поступают инородные вещества (бактериальные эндотоксины, специфические антигены), что приводит к высвобождению различных эндогенных медиаторов. Точные патофизиологические механизмы АСБ до конца не изучены. Когда амниотическая жидкость поступает в материнский кровоток, то эндогенные медиаторы (простагландины, лейкотриены, гистамин, брадикинин, цитокины, тромбоксан; факторы, активирующие тромбоциты) высвобождаются. Реакция материнского организма на высвобождение медиаторов проявляется в гипоксии, гемодинамических нарушениях, коагулопатии потребления.

Схожие патофизиологические механизмы также лежат в основе жировой эмболии у небеременных. Именно высвобождение эндогенных медиаторов приводит к принципиальным физиологическим изменениям, характеризующим данные синдромы. Эти изменения включают нарушение кровоснабжения миокарда, уменьшение сердечного выброса, легочную гипертензию, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), описанный при анафилактическом и септическом шоке многими авторами.

В частности, существует 3 основных подтипа АСБ – классический, анафилактоидный и ДВС-синдром. Классический подтип включает остановку дыхания или дыхательную недостаточность, остановка сердца или желудочковая дисфункция наблюдаются преимущественно при анафилактоидном подтипе, а массивное кровотечение связано с подтипом ДВС-синдрома.

Последовательность процессов развития гемодинамических нарушений, наблюдаемых при АСБ в экспериментальных условиях, аналогична процессам, происходящим при анафилаксии у животных [9]. Анафилактоидная реакция также описана у людей, при этом характерно неиммунологическое высвобождение аналогичных медиаторов. Интересен и тот факт, что у 41 % пациенток с ЭОВ отмечена лекарственная аллергия или атопия в анамнезе.

Способность метаболитов арахидоновой кислоты вызывать аналогичные физиологические и гемодинамические изменения описана у пациенток с ЭОВ. Среди факторов как возможных предикторов АСБ были изучены следующие: масса тела плода, бесконтрольное использование окситоцина, возраст беременной, несколько родов в анамнезе, отслойка плаценты, разрыв матки, внутриутробная гибель плода и др. [10].

Изучив истории беременностей, осложнившихся анафилактоидным синдромом, ученые обнаружили взаимосвязь между возникновением данного синдрома и плодом мужского пола. Было выявлено, что 41 % пациенток с ЭОВ имеют отягощенный аллергоанамнез. Также S.L. Clark с соавт. обнаружили, что у 46 обследованных пациенток клинические, гемодинамические проявления, гематологические и лабораторные данные сходны с клинической картиной, развивающейся у пациентов с септическим и анафилактическим шоком.

В прошлом основным гистологическим подтверждением синдрома было обнаружение клеточных элементов плода в легочной артерии [11]. Однако несколько исследований, проведенных в течение последних десятилетий, свидетельствуют о том, что эти гистологические находки не относятся к специфичным: так, сквамозные клетки обнаруживаются в легочных сосудах беременных с митральным стенозом ревматической этиологии [12]. Клеточные элементы плода выявляются в 50 % и у беременных в отсутствие ЭОВ. Таким образом, при ЭОВ в патологический процесс вовлекаются не только легочные сосуды [13].

Итак, в настоящее время термин ЭОВ представляется не совсем верным. Многие современные авторы полагают, что термин ЭОВ, описывающий синдром, включающий острую гипоксию, гемодинамический коллапс и коагулопатию, должен быть заменен более точным: анафилактоидный синдром беременности.

Эмболия околоплодными водами или АСБ – редкое акушерское осложнение, часто приводящее к летальному исходу. По разным данным, частота его развития варьирует от 1 на 8–20 тыс. до 1 на 80 тыс. родов [14]. Смертность от АСБ очень высокая и достигает 80–90 %, что в структуре общей материнской смертности составляет 10 % [15]. АСБ – одна из наиболее опасных причин шока и выраженных нарушений гемостаза в акушерской практике. Классический синдром характеризуется гипоксией, гипотензией и коагулопатией [16].

Высокая смертность при АСБ обусловлена трудностью ранней диагностики, стремительным развитием заболевания и неэффективностью лечения в поздние сроки. Первостепенное значение имеют профилактика данного состояния, настороженность медицинского персонала к группе высокого риска по развитию данной патологии с целью выявления ранних признаков попадания амниотической жидкости в кровяное русло.

Анафилактоидный синдром беременности можно рассматривать в трех клинических аспектах:

1. как самостоятельное заболевание, которому не предшествует никакая акушерская патология, за исключением раннего или преждевременного отхождения околоплодных вод и бурной родовой деятельности;
2. как АСБ на фоне заболеваний, протекающих с развитием ДВС-синдрома, генетических тромбофилий и АФС;
3. как несмертельный АСБ, обусловленный попаданием незначительного количества околоплодных вод в маточный кровоток; в данном случае АСБ характеризуется типичной клинической картиной, но переносится организмом матери без лечения или при применении комплекса терапевтических мероприятий.

К факторам, предрасполагающим к развитию АСБ, относят: низкое венозное давление у роженицы при гипотонии; бурная, дискоординированная родовая деятельность; необоснованная стимуляция сократительной активности матки; особенно опасно быстрое, неравномерное внутривенное введение окситоцина в целях родовспоможения, введение окситоцина с неравномерным интервалом или резкая его отмена; переношенная многоплодная беременность; роды крупным или мертвым плодом; прерывание беременности на поздних сроках методом вливания растворов (физиологический раствор, глюкоза) за оболочки; введение растворов в межворсинчатое пространство, что приводит к отслойке плаценты и создает все условия для развития эмболии и нарушений коагуляции крови.

Факторы риска возникновения АСБ: беременные старше 30 лет; многоплодная беременность; интенсивные сокращения матки (физиологические или медикаментозно-индуцированные); кесарево сечение; разрыв матки; разрыв шейки матки; преждевременная отслойка плаценты; внутриутробная гибель плода; травма живота.

Также АСБ развивается во время родов в 80 %, до или после них – в 20 % наблюдений. Состав околоплодных вод: электролиты в диссоциированном состоянии; белок в количестве от 210 до 390 мг%; мукопротеиды с высоким содержанием углеводов; большое количество липидов; гормоны, разнообразные ферменты и другие биологически активные вещества; гистамин, уровень которого значительно повышается при поздних гестозах; простагландины E, далее повышается уровень простагландинов F при прогрессирующем снижении простагландинов Е [17].

Этиология АСБ / ASP etiology

Основной этиологический фактор развития АСБ – поступление амниотической жидкости в системный материнский кровоток с дальнейшей эмболизацией сосудов легких амниотической жидкостью, локальной активацией прокоагулянтного звена в сосудах легких, а затем и системной активацией, что приводит к молниеносному развитию циркуляторного коллапса и ДВС-синдрома [18]. Часто АСБ заканчивается летально как для матери, так и плода: 50 % плодов умирает, или у них развивается асфиксия или дистресс-синдром [19].

Механизм попадания околоплодных вод в кровоток матери обусловлен двумя факторами: разрывом оболочек и проникновением вод в межворсинчатое пространство или иной участок венозной системы матки; давлением внутриамниотической жидкости, которое превышает давление в венозной системе матери. Околоплодные воды могут попадать в кровоток матери двумя путями, т. е. через дефекты плаценты (трансплацентарный путь), сосуды шейки матки при разрывах шейки матки (трансцервикальный путь).

Эмболия околоплодными водами может возникнуть и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [20]. При этом разрыв оболочек должен произойти выше области внутреннего маточного зева. Если оболочки разрываются непосредственно в области внутреннего маточного зева при невставившейся головке плода, то давление околоплодных вод очень быстро падает, что практически исключает попадание околоплодных вод в межворсинчатое пространство.

Патофизиология АСБ / ASP pathophysiology

Амниотическая жидкость содержит клеточный материал, включая сыровидную смазку, сквамозные эпителиальные клетки. Содержание липидов, клеток, прокоагулянтная активность и вязкость амниотической жидкости повышаются с увеличением срока беременности и достигают максимума во время родов. Амниотическая жидкость также является источником тканевого фактора, который запускает каскад свертывания крови. Однако на поздних сроках беременности наблюдается высокий уровень ингибитора пути тканевого фактора, что подавляет активацию прокоагулянта. Предполагается, что при поступлении амниотической жидкости в материнский кровоток высвобождается масса тромбопластического материала фетального/плацентарного происхождения в материнское кровообращение. Входными воротами могут быть повреждения плацентарных мембран или дефекты мембран плода, если они находятся вблизи материнских венозных сосудов.

Места поступления амниотической жидкости – области прикрепления плаценты или нижний сегмент матки и шейка. Возможно, что цервикальные вены, расширяющиеся во время родов, способствуют поступлению амниотической жидкости после разрывов мембран, когда головка плода находится в канале шейки матки, таким образом блокируя дренаж и создавая повышенное ретроградное гидростатическое давление. Это приводит к поступлению амниотической жидкости в вены цервикального канала и соответственно в системную циркуляцию. Амниотическая жидкость также может поступать в материнскую циркуляцию при повреждении миометрия или через места абнормального прикрепления плаценты, а также при ПОНРП. Если в амниотической жидкости содержится меконий, эмболия сопровождается более выраженным ДВС-синдромом.

При морфологическом исследовании сквамозные клетки плода определяются в микрососудах легких [21]. В настоящее время специфическим патологическим маркером ЭОВ могут служить моноклональные антитела к тирозинкиназе-2 [22][23].

При поступлении в системный кровоток матери амниотическая жидкость мгновенно активирует прокоагулянтную систему, приводя к ДВС-синдрому и вызывая микроэмболизацию пульмональных сосудов не только вследствие активации коагуляционного каскада, но и из-за отложения в сосудах гипервязкой амниотической жидкости и ее составляющих. Считается, что одним из основных патогенетических компонентов АСБ является активация тучных клеток и последующая физиологическая реакция; также амниотическая жидкость способна активировать комплемент, так как уровни активности ингибитора С1-эстеразы (англ. C1-esterase inhibitor, C1INH) снижены у пациенток с АСБ [24]. C1INH не только снижает активность С1-эстеразы, но и ингибирует активность факторов XIIa, XIa и калликреина. Амниотическая жидкость способна вызывать воспаление посредством активации нейтрофилов и агрегации тромбоцитов и нейтрофилов. ДВС-синдром считается одним из наиболее распространенных клинических проявлений АБС. Фактор XII может быть вовлечен в его возникновение после активации контактными поверхностями, что в свою очередь приводит к инициации каскада свертывания крови, активации комплемента, а также калликреин-кининовой системы. Калликреин-кининовая система генерирует брадикинин посредством протеолитического расщепления высокомолекулярного кининогена ферментом калликреином. Известно, что брадикинин обладает как вазодилатирующим действием, так и способностью повышать сосудистую проницаемость. В итоге повышается сосудистая проницаемость, возникает вазоконстрикция легочных, системных и коронарных сосудов, бронхоспазм и гипертонус матки, вызванные воспалительными медиаторами и катехоламинами. Может развиться остановка сердца, повреждение легких и тяжелый ДВС-синдром [25].

Эмболия околоплодными водами / Amniotic fluid embolism

Тяжесть легочных проявлений зависит от состава, количества и вязкости амниотической жидкости, попадающей в материнские сосуды легких. Чем больше клеточных элементов (сыровидная смазка, сквамозные эпителиальные клетки плода) содержится в амниотической жидкости, тем более вязкой она будет. Амниотическая жидкость и ее составляющие вызывают механическую обструкцию мелких и крупных сосудов легких [26]. Это приводит к нарушению перфузии и диффузионной способности легких, а также к вазоконстрикции, которая в свою очередь сопровождается правожелудочковой недостаточностью, формированием легочного сердца, повышением давления в легочной артерии с последующим уменьшением наполнения левого желудочка, снижением сердечного выброса. Следствием этого становятся тканевая гипоксия, ишемия, метаболический ацидоз и кардиогенный шок (рис. 1).

Система гемостаза и развитие коагулопатий при АСБ / Hemostasis and developing coagulopathies in ASP

Амниотическая жидкость содержит вещества с высокой тромбопластиноподобной активностью, которая усиливается со сроком гестации. Кроме того, амниотическая жидкость обладает антифибринолитической активностью, которая также увеличивается со сроком гестации. Неспецифическое ингибирование фибринолитической системы может спровоцировать развитие ДВС-синдрома и диффузных тромбозов. Сквамозные клетки плода в амниотической жидкости высвобождают эндотелин-1, вазо- и бронхоконстрикторы, что еще более усугубляет гемодинамические нарушения.

Прокоагулянтная активность амниотической жидкости коррелирует с лецитин/сфингомиелиновым отношением в течение беременности. Амниотическая жидкость in vitro ускоряет протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также свертывающие способности FVII-обедненной плазмы. Таким образом, амниотическая жидкость действует не только как «общий тромбопластин», но и как заменитель активации тканевой фазы.

Механизмы, посредством которых амниотическая жидкость активирует прокоагулянтную систему, включают в себя непосредственную активацию фактора Стюарта–Прауэра (англ. Stuart-Prower faсtor, FX) в присутствии молекул кальция с образованием активной формы фактора Xа (англ. active form of factor X, prothrombinase, FXa). Фактор Xa – одна из наиболее тромбогенных субстанций. Фактор Xa в присутствии акцелератора-глобулина (англ. aссelerator globulin; фактор FV) и фосфолипидов (в том числе амниотической жидкости и поверхности тромбоцитов) немедленно конвертирует протромбин в тромбин. Как только образовался тромбин, фибриноген конвертируется в фибрин. Таким образом, у пациентов с АСБ формируются микротромбы, состоящие из тромбоцитов и фибрина, проходящие через системную и пульмонарную циркуляцию [27]. Это внутрисосудистое свертывание сопровождается тромбозами микроциркуляторного русла, тромбоэмболиями и кровотечением [28].

Развитие коагулопатии / Development of coagulopathy

У пациенток с фоновыми гемодинамическими нарушениями при АСБ может остро развиться вторичная коагулопатия. Амниотическая жидкость при исследовании in vitro проявляет свойство укорачивать время свертывания, обладая тромбопластиноподобным эффектом, а также индуцирует агрегацию тромбоцитов, способствует высвобождению тромбопластина (FIII), содержит фактор, напрямую активирующий фактор X [29]. Однако количества прокоагулянтов в чистой амниотической жидкости недостаточно для того, чтобы вызвать значительное внутрисосудистое свертывание. Таким образом, результаты разных исследований во многом оказывались противоречивыми. Природа коагулопатии, ассоциированной с отслойкой плаценты и АСБ, во многом сходна, и в ее основе лежит попадание в материнский кровоток клеточных элементов плода, обладающих тромбопластиноподобными эффектами [30].

Клинические проявления / Clinical manifestations

Анафилактоидный синдром беременности следует заподозрить в первую очередь при внезапном развитии острой дыхательной недостаточности во время нормальных родов. Острая дыхательная недостаточность возникает по причине окклюзии легочных сосудов амниотической жидкостью, усиленной вазоконстрикции сосудов легких и впоследствии окклюзии сосудов тромбами. Это приводит к кардиогенному шоку, системному кардиоваскулярному и легочному коллапсу. Клинические симптомы острой легочной недостаточности – внезапный приступ тахипноэ, диспноэ и периферический цианоз из-за нарушения перфузии. Эти признаки часто сопровождаются развитием острого легочного сердца с правосердечной недостаточностью, гипоксией, ишемией, метаболическим ацидозом. Газовый состав артериальной крови характеризуется снижением значений PO₂ и PCO₂. Также повышается ЦВД. Клиническая картина обычно характерна во время родов. Часто сразу за развитием острой дыхательной недостаточности, кардиогенного шока и коллапса возникает массивное маточное кровотечение вследствие системных геморрагических проявлений различной локализации. Причиной универсальной кровоточивости и массивных кровотечений может стать и чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые свертки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания. При развитии ДВС-синдрома источник кровотечения определить и предугадать достаточно сложно. Тем не менее наиболее часто геморрагические проявления характерны для мест венепункции, также не исключены гематурия, гемофтиз и иногда внутричерепное кровоизлияние [31]. Кроме того, следует обращать внимание на кожные покровы и слизистые оболочки (петехии, пурпура). При прогрессировании ДВС-синдрома возникает окклюзия микроциркуляторного русла почек, печени, ЦНС и других органов и систем [32]. В дальнейшем это приводит к нарушению перфузии органов и развитию полиорганной недостаточности. Наиболее достоверные лабораторные показатели, необходимые для оценки ДВС-синдрома, это уровни антитромбина III (АТ-III), фибринопептида A, D-димера, фрагментов протромбина и тромбоцитов.

Все эти механизмы в конечном итоге приводят к остановке сердца. У женщин, перенесших остановку сердца, были описаны 3 классические летальные формы аритмии, включая фибрилляцию желудочков, асистолию и бессосудистую электрическую активность, что, соответственно, отражает различные механизмы остановки сердца: гипоксию, прямое угнетение миокарда и кровопотерю вследствие тяжелой коагулопатии. У женщин, переживших первоначальный гемодинамический коллапс и коагулопатию, часто наблюдаются повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром. Женщины, у которых на начальном этапе произошла остановка сердца, часто встречается гипоксическое повреждение головного мозга, которое нередко развивается непропорционально длительности остановки сердца.

Диагностика / Diagnostics

На сегодняшний день диагноз ЭОВ (синоним АСБ) – результат дедуктивного анализа, поэтому диагностика этого синдрома, как правило, доступна клиницистам, хорошо знающим и часто встречающимся с различной его патологией в акушерской практике [33].

Диагностика АСБ основывается на следующих клинических данных: острая гипоксия и гипотензия; внезапная остановка сердца и/или коагулопатия, которая не обусловлена какой-либо другой причиной [34]. Точный диагноз АСБ может быть поставлен на основании анализа совокупности клинических данных, дополнительных лабораторных и патологоанатомических исследований. АСБ – это диагноз исключения [35].

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями/факторами: тромбоэмболия легочной артерии; геморрагический шок; трансфузионные реакции; анафилаксия; высокая спинальная анестезия; эклампсия; ПОНРП; разрыв матки; синдром Мендельсона; инфаркт миокарда; септический шок; лекарственная идиосинкразия; цереброваскулярные нарушения; жировая и воздушная эмболия; кардиомиопатия; аспирация [36].

Рекомендуемые дополнительные исследования: электрокардиография; рентгенологическое исследование грудной клетки; динамическая оценка изменений в системе гемостаза [37].

Результаты дополнительных методов исследования, свидетельствующих в пользу АСБ:

– ЭКГ: признаки резко выраженной синусовой тахикардии, гипоксии миокарда и острого легочного сердца;

– рентгенологическое исследование: интерстициальный сливной отек, который выявляется в виде «бабочки» с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветом линий рисунка по периферии;

– система гемостаза: гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов (первая фаза ДВС-синдрома); время свертывания крови по Ли-Уайту либо укорочено (менее 5 мин), либо находится в пределах нормы (5–10 минут); уровень фибриногена значительно повышен (более 4,5 г/л), АЧТВ укорочено; положительные качественные пробы на выявление высокой концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) – возникновение ДВС-синдрома и угроза его прогрессирования; повышается содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ);

– тест склеивания стафилококков: высокое содержание высокомолекулярных фрагментов ПДФ (X, Y);

– тест ингибиции гемагглютинации: высокое содержание низкомолекулярных ПДФ (D, E); снижается уровень АТ-III; повышается реактивность тромбоцитов;

– тромбоэластограмма: признаки хронометрической (укорочение r+k – время, затраченное на реакцию + время, затраченное на формирование сгустка) и структурной (увеличение максимальной амплитуды (ma) и индекса тромбодинамического потенциала) гиперкоагуляции.

Были описаны новые и потенциально перспективные биомаркеры с высоким диагностическим потенциалом использования белковых, липидных и транскриптомных профилей внеклеточных везикул, которые выбрасываются в материнское кровообращение на ранних стадиях амниотической эмболии, иногда даже до появления клинических проявлений, что делает их потенциально полезными для ранней диагностики и, следовательно, для возможности начала ранней жизнеспасающей терапии. Такими маркерами являются активин А (трансформирующий фактор роста), проопиомеланокортин, эндотелин, N-концевой пропептид проколлагена типа 1. В случаях с летальным исходом посмертный гистопатологический и гистохимический анализ может предоставить дополнительные доказательства и подтвердить клинический диагноз [38][39]. Компоненты амниотической жидкости можно определить с помощью окрашивания гематоксилином и эозином, альцианофлоксином‑марциусовым желтым (для выявления муцина), цитокератином AE1/AE3 (для плоскоклеточных клеток), ZnCp-1 (для мекония) и красителем C5aR (для активации комплемента) [40].

АСБ и ДВС-синдром / ASP and DIC

При ЭОВ ДВС-синдром носит сверхострый характер, и обнаружение его первой фазы не всегда возможно ввиду взрывного характера активации свертывания крови и быстрого наступления гипокоагуляции, обусловленной коагулопатией и тромбоцитопатией потребления [41].

Характерные признаки гипокоагуляции: резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения; удлинение АЧТВ; удлинение времени свертывания цельной крови; тромбоэластограмма: резко выраженная хронометрическая (удлинение «r+k») и структурная (уменьшение «mа» и индекса тромбодинамического потенциала) гипокоагуляция, зачастую фиксируется просто прямая линия, свидетельствующая об абсолютной несвертываемости крови; резкое падение содержания и активности АТ-III, плазминогена; уровень ПДФ превышает 300 мкг/мл (при норме до 2 мкг/мл). Все это свидетельствует о масштабах микросвертывания, блокаде микрокуляции и повреждениях жизненно важных органов.

В настоящее время имеются указания на ингибиторное влияние ПДФ на сократительную деятельность матки. Это позволяет предполагать взаимосвязь между выраженностью ДВС-синдрома и гипотонией матки, нередко возникающей при ЭОВ.

Особенно важно подчеркнуть, что прогрессирование ДВС-синдрома до возникновения коагулопатии и тромбоцитопатии потребления предшествует геморрагическому диатезу. Еще до появления клинических признаков геморрагического диатеза при явлениях циркуляторного коллапса, шока и даже спустя некоторое время после их купирования в системе гемостаза возникают явления гипокоагуляции, обусловленной коагулопатией и тромбоцитопатией потребления. Характерными ее признаками являются резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения, удлинение АЧТВ, удлинение времени свертывания цельной крови, обусловленные массивным потреблением в микросгустки клеточных и плазменных факторов свертывания крови. Это прямо указывает на то, что генез кровотечений и кровоточивости при АСБ обусловлен ДВС-синдромом.

При ЭОВ изменения в системе гемостаза претерпевают определенные фазовые изменения [42]. Последовательно возникают тромбофилическое состояние, гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов, далее коагулопатия и тромбоцитопатия потребления [43]. В первой фазе ДВС-синдрома у больных с АСБ происходит массивное внутрисосудистое тромбообразование, во ІІ и ІІІ фазе – кровоточивость или явное кровотечение при наличии агрегатов тромбоцитов и микросвертков фибрина в обширных участках микроциркуляции (табл. 1) [44].

Симптомы со стороны плода / Fetal symptoms

Нарастающая гипоксия матери и циркуляторный коллапс при АСБ приводят к недостаточному снабжению плода кислородом. Внутриутробная гибель плода встречается в 60 % [45]. Следствием гипоксии матери становятся ацидоз и тяжелая гипоксия плода, клинически проявляющиеся брадикардией (менее 120 уд/мин). Длительная брадикардия приводит к гипотензии и неврологическим нарушениям. У новорожденных с асфиксией, в том числе при АСБ, развивается ДВС-синдром. Снижение уровня фибринстабилизирующего фактора (англ. fibrin stabilizing factor; фибриназа, FXIII) коррелирует со снижением оценки по шкале Апгар [46]. Заметная обратная пропорциональность наблюдается между уровнем РКМФ и показателями шкалы Апгар.

Быстрое родоразрешение повышает вероятность благоприятного исхода для ребенка и должно быть проведено в течение 5 минут после остановки сердца у матери, чтобы снизить заболеваемость плода и улучшить реанимационные мероприятия матери путем устранения аорто-кавальной компрессии, вызванной беременной маткой.

Лечение АСБ / ASP treatment

Эффективность лечения ЭОВ во многом зависит от раннего начала и комплексного его характера [47]. Оно должно основываться на тщательном учете данных клинико-лабораторного обследования и мониторного контроля за основными функциями организма больной.

Пациенты с признаками и симптомами АСБ нуждаются в немедленном оказании медицинской помощи. Назначается поддерживающая терапия, поскольку специфического лечения, способствующего улучшению состояния пациенток, не существует [48].

Ранняя терапия ЭОВ заключается в борьбе с дыхательной недостаточностью, купировании шоковых явлений, предупреждении и лечении геморрагических осложнений, а иначе говоря, ставит 3 основных цели: оксигенация; поддержание сердечного выброса и артериального давления; борьба с коагулопатией.

В первую очередь следует проводить оксигенотерапию, сохранять гемодинамику и перфузию органов, корригировать коагулопатию, применять дополнительную необходимую терапию (кортикостероиды). К целевым значениям гемодинамических показателей для пациенток с АСБ относятся сатурация (70–80 %), сердечный выброс (5,5–7,5 л/мин), давление в легочных капиллярах (6–12 мм рт. ст.), ЦВД (4–10 мм рт. ст.) [49]. Подход к лечению острой сердечной недостаточности включает в себя немедленное восстановление оксигенации путем применения орофарингеальной или эндотрахеальной трубок, наложения трахеостомы [50]. Подают кислород незамедлительно через назальную канюлю или кислородную маску. Циркуляторный коллапс устраняют с помощью вазоконстрикторов (допамин) и кардиотоников (милринон) [51]. Также и фенилэфрин и вазопрессин могут быть целесообразны на ранней стадии циркуляторной вазодилатации. Обязателен постоянный мониторинг ЦВД, при повышении которого рекомендуется применять сердечные гликозиды. Кроме того, немедленно предпринимают меры для активации сокращения миометрия для уменьшения кровотечения из места прикрепления плаценты. Необходимо восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК), восполнить объем кровопотери путем переливания компонентов крови. Некоторые авторы рекомендуют применение простациклина. Для борьбы с активацией тромбообразования необходимо решить вопрос, применять гепаринизацию или антитромбин. Нефракционированный гепарин вводят подкожно 100 ЕД/кг массы тела каждые 6 часов, низкомолекулярный гепарин – по 100–150 ЕД/кг каждые 12–24 часа. После гепаринизации или инфузий антитромбина лечение ДВС-синдрома следует продолжить свежезамороженной плазмой и тромбоцитарной массой с контролем протромбинового времени, АЧТВ и уровня тромбоцитов, а также контролем тяжести кровотечения (рис. 2).

Также необходимо провести реанимационные мероприятия и оценить жизнеспособность новорожденных.

Среди параметров, подлежащих мониторному контролю у больных с АСБ, выделяют артериальное давление (АД) и ЦВД, почасовой диурез, гематокрит, гемоглобин, основные показатели гемостаза, объем циркулирующей крови, минутный объем крови, общее периферическое сопротивление, градиент кислорода, кислотно-основное состояние крови.

Основные цели ранней терапии АСБ: борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенация); купирование шоковых явлений (поддержание сердечного выброса и АД); предупреждение и лечение геморрагических осложнений (борьба с коагулопатией) [52].

Показания к интубации: снижение жизненной емкости легких (менее 15 мл/кг); снижение силы вдоха (ниже 25 мм рт. ст.); снижение парциального давления кислорода (менее 70 мм рт. ст. при дыхании через маску с кислородом; повышение градиента напряжения кислорода альвеола-артериола (более 350 мм рт. ст. при дыхании 100 % кислородом); увеличение вентиляции мертвого пространства. Рефрактерную гипоксию можно первоначально лечить ингаляционным оксидом азота или ингаляционным эпопростенолом для достижения легочной вазодилатации. Бикарбонат натрия, ранее использовавшийся в алгоритмах лечения остановки сердца, также предлагался для легочной вазодилатации у пациентов, не реагирующих на расширенные меры жизнеобеспечения, с правожелудочковой недостаточностью и ацидозом. Однако, если это не помогает, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть рассмотрена в весьма избирательном порядке [53]. Вено-венозная ЭКМО используется для поддержки легких, а вено-артериальная ЭКМО – для поддержки сердца в дополнение к поддержке легких. Другие передовые терапевтические стратегии включают внутриаортальную баллонную контрпульсацию, кардиопульмональное шунтирование, интраоперационную реинфузию крови, эмболизацию маточной артерии, баллон Бакри (силиконовый баллон, вводимый в матку и заполняемый жидкостью, который затем помогает тампонировать эндометриальное кровотечение). Терапевтическая гипотермия в течение 12–24 часов, по имеющимся данным, показала многообещающие результаты в контексте гипоксического повреждения головного мозга.

Сходство между ЭОВ и анафилаксией позволяет выдвигать потенциальную эффективность высоких доз глюкокортикостериодов при ЭОВ [54][55]. Учитывая патогенетические механизмы ЭОВ, схожие с патогенезом анафилактических состояний, при АСБ патогенетически оправдано введение до 500–1000 мг глюкокортикостеродов (пульс-терапия) [56].

Последовательность реанимационных мероприятий / Sequence of resuscitation measures

1. Кислород подается в больших количествах с одновременным началом сердечно-легочных реанимационных мероприятий.
2. Оптимизация сердечной преднагрузки достигается путем быстрой кристаллоидной инфузии с последующим введением допамина (2–20 мг/кг/мин), если гипотензия сохраняется.
3. Для контроля гемодинамики производят катетеризацию легочной артерии (это также дает возможность исследовать артериальную кровь из легочной артерии на предмет наличия чешуйчатых клеток и других частиц околоплодных вод с целью верификации диагноза АСБ).
4. После коррекции гипотензии необходимо ограничить инфузионную терапию до уровня поддерживающей, чтобы минимизировать риск возникновения отека легких и респираторного дистресс-синдрома.
5. Сочетание гипотонического и коагулопатического кровотечений (гематокрит менее 25–30 %) – показание к гемотрансфузии (предпочтительно переливание свежезамороженной плазмы, содержащей все факторы и ингибиторы свертывания крови).
6. На ранних стадиях шока, до появления кровоточивости и кровотечений показано применение гепарина внутривенно капельно в дозе 500–700 ЕД/ч. Гепарин можно вводить с глюкозой и реополиглюкином (в этом случае антикоагулянтный и противотромботический эффекты потенцируются), что следует учитывать при необходимости оперативного вмешательства.
7. При АСБ, также как и при других акушерских критических состояниях, подкожное введение гепарина неэффективно ввиду трудности управления его биологическим действием.
8. При присоединении геморрагических осложнений, обусловленных прогрессированием ДВС-синдрома и возникновением коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, показаны удаление основного источника кровотечения – экстирпация матки и одновременное адекватное восполнение израсходованных факторов свертывания крови. Учитывая резкий дефицит тромбоцитов, фибриногена, факторов VIII, V, VII, X, XIII, АТ-III, плазминогена и др., следует применять свежезамороженную плазму, содержащую большинство указанных факторов, свежую донорскую или свежецитратную кровь.
9. До окончания операции и в первые 3–4 часа после нее гепарин не следует применять ввиду опасности усугубления геморрагии из-за открытой раневой поверхности.
10. В послеоперационном периоде, особенно на фоне гемотрансфузии, показано внутривенное капельное (500 ЕД/ч) или подкожное (5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней) введение гепарина, если шоковые явления купированы.
11. Эффект гепарина усиливается при одновременном применении спазмолитиков и низкомолекулярных декстранов, что требует лабораторного контроля его действия.
12. При очень тяжелом нарушении свертываемости крови степень геморрагического диатеза может определяться и резко выраженным протеолизом, в связи с чем необходимо назначение трасилола или контрикала по 250000–500000 ЕД внутривенно одномоментно и 100000–200000 ЕД/ч в виде инфузии в течение последующего часа.
13. Эффективна инфузия транексамовой кислоты. При операции местное использование транексамовой кислоты позволяет успешно бороться с повышенной кровоточивостью.
14. Если удается купировать острую фазу шока и нарушения гемостаза, то необходимо уделить особое внимание профилактике острой почечной недостаточности, послеоперационных гнойно-септических осложнений, расстройств мозгового кровообращения.
15. После купирования геморрагических проявлений и в процессе восстановления после шоковых состояний высокоэффективным считается назначение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) [57].

Заключение / Сonclusion

Хотя частота развития АСБ невысока, клиницистам следует всегда помнить, что возникновение данного симптомокомплекса носит жизнеугрожающий характер, представляя опасность для матери и плода. Понимание этиологии и патогенеза ЭОВ позволяет рассматривать это осложнение как АСБ, что, несомненно, играет роль в формировании грамотных и патофизиологически обоснованных подходов к профилактике, диагностике и лечению данного осложнения беременности.