Значение контроля за гемостазом при проведении антикоагулянтной терапии при беременности после ЭКО у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом

Введение / Introduction

Вопросы профилактики венозного тромбоэмболизма и применения препаратов гепарина в акушерской практике продолжают активно обсуждаться. Особую актуальность эта тема приобретает в связи со ставшим рутинным использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) относиться к категории беременностей высокого риска гестационных плацента-опосредованных осложнений и тромбозов.

Связь между стимуляцией яичников и тромбозами описывается с 1965 г. [1]. По данным К. Rova с соавт. (2012), риск тромбоза в программах ЭКО в 10 раз выше, чем при спонтанной беременности (отношение шансов (ОШ) = 2,7; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 2,1–3,6; р = 0,034). При этом максимальное количество тромбозов было диагностировано в I триместре беременности (ОШ = 9,8; 95 % ДИ = 6,7–14,3; р < 0,0001) [2]. Эти данные подтверждаются работами V. Lattova (2019) [3] и A. Filipovic-Pierucci (2019) [4]. По данным Шведского когортного исследования с участием более 900 тыс. женщин, риск тромбозов в I триместре при беременности после ЭКО в 8 раз превышает риск тромбоза у беременных после естественного зачатия (относительный риск (ОР) = 8,69; 95 % ДИ = 3,83–12,67) [5]. Особую группу риска составляют пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) [4].

В группах женщин с СГЯ частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), возникающих в I триместре беременности в ответ на вводимый экзогенный хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и на эндогенный ХГЧ, вырабатываемый трофобластом при успешном ЭКО, выше почти в 100 раз по сравнению с естественной беременностью (ОР = 87,3; 95 % ДИ = 54,1–140,8). Риск ВТЭО у этих пациенток сохраняется на протяжении всего срока гестации, начальном послеродовом периоде и первые 3 года после цикла ЭКО [6].

Нередко пациентки, планирующие беременность с помощью ЭКО, относятся к группе старшего репродуктивного возраста и изначально имеют соматические заболевания и отягощенный акушерский анамнез (ОАА), что часто свидетельствует о латентной тромбофилии. У таких женщин применение гормональной стимуляции, создавая ятрогенную гиперкоагуляцию, усиливает тромботическую тенденцию. Дисфункция эндотелия на фоне гиперэстрогении, активация тромбоцитарного звена и подавление фибринолиза способствуют нарушению взаимодействия между эмбрионом и слизистой оболочкой эндометрия – важнейшего этапа беременности – имплантации эмбриона и микроциркуляции на уровне плацентарного ложа, что является основной причиной выкидышей при ЭКО и патогенетическим звеном осложненного течения беременности.

В связи с этим пациентки с ОАА, в структуре которого привычное невынашивание, неразвивающиеся беременности, антенатальная гибель плода, преэклампсия (ПЭ), задержка роста плода (ЗРП), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), а также тромбоэмболические осложнения, заслуживают особого внимания. Риски индуцированной беременности в таких случаях многократно возрастают.

У пациенток с плацента-опосредованными осложнениями нередко имеет место исходная, латентная эндотелиальная дисфункция, определяющая нарушения микроциркуляции, в том числе и в формирующейся плаценте. Процессы ремоделирования сосудов матки и инвазии трофобласта при беременности после ЭКО, особенно на фоне гормонального дисбаланса и эндотелиальной дисфункции, часто оказываются неполноценными. Спиральные артерии остаются с сохраненным мышечно-тоническим компонентом и не способны обеспечить адекватный кровоток в плаценте. Это приводит к хронической плацентарной ишемии. В ответ на ишемию плацента начинает выделять ряд медиаторов, которые запускают системную эндотелиальную дисфункцию в организме матери, что проявляется вазоспазмом с повышением системного артериального давления (развитие гипертензии, ПЭ) и активацией коагуляции (в сосудах плаценты образуются микротромбы, что усугубляет ишемию). Таким образом, формируется порочный круг: исходная эндотелиальная дисфункция → нарушение плацентации → плацентарная ишемия → усугубление эндотелиальной дисфункции и активация гемостаза → акушерские осложнения.

Группу риска тромботических и акушерских осложнений составляют пациентки с наследственными и приобретенными тромбофилиями: мутация Лейдена (фактор V Leiden), мутация G20210A в гене протромбина, дефициты естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S, антитромбина III, антифосфолипидный синдром (АФС). Наличие этих состояний значительно повышает риск ранних и поздних потерь беременности, тяжелой ПЭ, ЗРП, отслойки плаценты и венозных тромбоэмболий. На фоне физиологической гиперкоагуляции беременности и дополнительной гормональной стимуляции при ЭКО этот риск становится катастрофически высоким. Поэтому выявление скрытой тромбофилии до наступления беременности (в рамках прегравидарной подготовки) или на самых ранних сроках после ЭКО является критически важным.

Особая группа риска – беременные с многоплодной беременностью. Применение современных репродуктивных технологий существенно увеличило частоту наступления многоплодной беременности, которая связана в основном с переносом в матку более одного эмбриона. В последние годы неоднократно показано, что число переносимых в полость матки эмбрионов не определяет статистически значимое повышение частоты наступления беременности, но ухудшает перинатальные показатели в связи с осложненным течением многоплодной беременности. Это сформировало направление для исследований, ориентированных на определение наиболее безопасных и экономически эффективных методов лечения пар с нарушением фертильности. А приказом Минздрава России от 31.07.2020 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» законодательно регламентировано допустимое число (не более двух) переносимых в полость матки эмбрионов при ЭКО. Пациенткам с ОАА показан селективный перенос одного эмбриона. Но доля многоплодных беременностей, полученных в программах ЭКО, продолжает оставаться высокой (около 14 %) по сравнению с самопроизвольно наступившими многоплодными беременностями (1,2–3,0 %) [7][8].

Изучение особенностей гестационных изменений в системе гемостаза при беременности двойней демонстрирует более выраженную гиперкоагуляцию в сравнении с одноплодной беременностью [9]. Активация системы гемостаза в случаях наступления многоплодной беременности в программах ЭКО может достигать чрезмерно высокого потенциала, что повышает риск срыва адаптации [10]. Сочетание трех факторов – многоплодия, ЭКО и наличия анамнеза гестационных сосудистых осложнений создает уникальный, синергичный патогенетический механизм, многократно увеличивающий риск жизнеугрожающих осложнений для матери и плодов. Нарушения гемостаза у этой категории пациенток носят многоуровневый характер, что создает «гиперкоагуляционный фон» максимальной интенсивности. Патологическая гестационная адаптация угрожает развитием осложнений во время беременности, включая коагулопатические кровотечения в родах и при преждевременной отслойке плаценты.

Основными препаратами для коррекции гиперкоагуляции у беременных и профилактики тромботических осложнений являются гепарины. Преимуществами в этой группе препаратов обладает фракционированный низкомолекулярный гепарин (НМГ), благодаря высокой эффективности, безопасности для плода (не проникает через плацентарный барьер), низкого риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), удобству применения (1–2 инъекции в день). Важно подчеркнуть, что применение профилактических доз НМГ не требует динамического контроля показателей гемостаза (определения анти-Xa активности и уровня D-димера), что позволяет проводить терапию в амбулаторных условиях в течение необходимого (длительного) периода [11].

Однако остается неясным, является ли достаточным применение профилактических доз НМГ при беременности после ЭКО у пациенток с ОАА, особенно в случаях многоплодной гестации, и может ли динамический контроль параметров гемостаза улучшить клинические исходы по сравнению со стандартным профилактическим подходом.

Цель: оценить клиническое значение контроля за гемостазом при проведении антикоагулянтной терапии при беременности, наступившей после ЭКО у пациенток с ОАА.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проспективное обсервационное клиническое сравнительное исследование выполнено на базе Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ и ООО «Медицинский женский центр» (Москва), где наблюдались пациентки с индуцированной беременностью после ЭКО в период с 2018 по 2024 гг. Конечные точки исследования: осложнения и исходы индуцированной беременности. Пациентки наблюдались в течение всего срока гестации и в послеродовом периоде. Всем участницам исследования проводилась оценка показателей гемостазиограммы в динамике: общеоценочные тесты, агрегации тромбоцитов, антикоагулянтного звена системы гемостаза, уровень D-димера. Учитывая ОАА, беременные и планирующие беременность пациентки были обследованы на выявление тромбофилии – тесты на антифосфолипидные антитела (АФА), мутации Лейдена и протромбина, дефицит антитромбина, протеина C и S; после оценки факторов тромботического риска принималось решение о профилактическом применении антикоагулянтов. Контроль эффективности антикоагуляции оценивался по уровню маркеров: анти-Xа активности, D-димера, функции протеина С (Протеин C Global test), агрегации тромбоцитов. Общеоценочные тесты позволяли контролировать безопасность проводимой антикоагулянтной терапии. Оценка показателей системы гемостаза проводилась при первичном обследовании пациенток, в 6–8 недель беременности (I триместр), 18–22 недель (II триместр) и 30–34 недели (III триместре), дополнительно при необходимости. Полученные результаты сравнивались с соответствующими показателями, полученными у беременных после ЭКО, не имевших ОАА (контрольная группа).

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Для отбора пациенток и включения в исследование применяли следующие критерии: для основной группы – беременность, наступившая с помощью ЭКО (одноплодная и дихориальной диамниотической двойней); наличие в анамнезе самопроизвольных прерываний беременности, ПЭ, ЗРП, антенатальной гибели плода, ПОНРП и др. (ОАА); применение препаратов НМГ с целью профилактики тромботических осложнений; для формирования контрольной группы – беременность после ЭКО (одноплодная и дихориальной диамниотической двойней) у пациенток с неотягощенным акушерским анамнезом. Все участницы исследования подписали информированное согласие на участие в исследовании и проведение диагностических и лечебных процедур.

Критерии исключения: беременность после ЭКО с использованием донорских ооцитов и программы «Суррогатное материнство»; монохориальный тип плацентации при беременности двойней; развитие фето-фетального синдрома; самопроизвольное прерывание беременности; родоразрешение в других лечебных учреждениях; противопоказание к применению НМГ; отказ от участия в исследовании.

Группы обследованных / Study groups

Основную группу составили 64 пациентки с ОАА и вторичным бесплодием, у которых применение методик ЭКО привело к наступлению одноплодной беременности: (подгруппа И1, n = 38) и беременности дихориальной диамниотической двойней (подгруппа И2, n = 26). Длительность бесплодия в этой группе составила в среднем 4,4 ± 2,5 года (от 2 до 11 лет), у 56,3 % пациенток бесплодие в анамнезе было более 5 лет. Контрольную группу составили 70 женщин: 35 с одноплодной беременностью (подгруппа С1) и 35 с двойней (подгруппа С2). Возраст женщин колебался от 30 до 45 лет, в среднем составляя 34,2 ± 3,3 лет в основной группе, в контрольной группе – 34,9 ± 3,2 лет. Большинство участниц исследования (66,4 %) были в возрасте 30–35 лет. Различия по возрасту (табл. 1) в основной и контрольной группах были незначимы (p > 0,05).

Отягощенный акушерский анамнез пациенток включал потери плода как результат самопроизвольного выкидыша до и после 10 недель гестации (у 37,5 % и 28,1 % соответственно), неразвивающуюся беременность (у 15,6 %), антенатальную гибель плода (у 4,7 %), ПЭ (6,3 %), ЗРП (7,8 %), ПОНРП (3,1 %), искусственное прерывание беременности (18,8 %). У 12,5 % в анамнезе была внематочная трубная беременность с тубэктомией (табл. 2). Неудачные попытки ЭКО (от 1 до 3) имели 43,8 % женщин (табл. 3).

Подготовка к ЭКО проводилась согласно Российским клиническим рекомендациям «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» [8] и Приказу Минздрава России от 31.07.2020 №803н [9].

Методы исследования / Study methods

Для оценки показателей гемостаза использовалась кровь из локтевой вены, тесты проводились в течение 2 часов после взятия крови, включали оценку АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), уровня фибриногена, антитромбина, протеина С, протеина S, анти-Ха активности на приборах CoaDATA 4004 (Labitec, Германия) и Ceveron alpha (Technoclone GmbH, Австрия), функции протеина С на коагулометре CS-2000i (Sysmex, Япония) коагуляционным тестом Протеин C Global (test РrоС Global, Siemens Healthcare Diagnostics, Германия), агрегации тромбоцитов на приборе APACT 4004 (Labitec, Германия) с использованием в качестве индукторов агрегации растворов ристоцетина (1,5 г/л), аденозин-5-дифосфата (АДФ) и коллагена; D-димера с помощью прибора Ceveron alpha 2014 (Technoclone GmbH, Австрия) и латекс-тестом Dimertest (Agen, Австралия), проведение тромбоэластографии на тромбоэластографе «Hellige» (Германия). Антифосфолипидные антитела (АФА) определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA) на аппарате «Anthos» (Biochrom Ltd, Великобритания). Для диагностики генетической тромбофилии применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Методы статистического анализа / Statistical analysis

Для систематизации полученные данные заносились в таблицы, использовался пакет электронных таблиц Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft, США). Статистическая обработка полученных данных включала методы параметрического и непараметрического анализа, применяли программное обеспечение для статистических расчетов пакетов Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft, США) и StatTech v.1.2.0 (ООО «Статтех», Россия, 2020). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению (с критериями Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова). Показатели возраста пациенток, срока гестации, параметров гемостаза представлены в виде (M ± SD) – средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), качественные показатели – в долях (%) от абсолютного числа (n). При сравнении средних величин и относительных величин рассчитывали t-критерий Стьюдента. Для количественной оценки меры эффекта использовали показатель относительного риска (ОР) с расчетом границ 95 % доверительного интервала (ДИ). Различия расценивали как значимые при p < 0,05.

Результаты / Results

Все пациентки были обследованы на тромбофилию. У 27 (42,2 %) женщин тромбофилия и риск тромбоэмболических осложнений были связаны с АФА (средние и высокие титры), диагностированным АФС, у 20 (31,3 %) были положительные тесты на генетические тромбофилические мутации. Четыре пациентки имели в анамнезе тромботические эпизоды, ассоциированные с предыдущей беременностью, приемом препаратов гормональной контрацепции и программой ЭКО (неудачная попытка). Отягощенный семейный тромботический анамнез как фактор риска тромботических осложнений отмечен у 43,8 %. Семь женщин имели избыточную массу тела. Факторы тромботического риска у пациенток с ОАА представлены в таблице 4. По результатам оценки риска тромботических осложнений, в подгруппах И1 и И2 проводилась антикоагулянтная терапия. В качестве базисного использовался препарат НМГ (эноксапарин натрия): подкожно в профилактических (40–60 мг в сутки) или терапевтических (80–100 мг в сутки) дозах с целевым уровнем анти-Xа активности 0,3–0,7 Ед/мл.

У 14 (21,9 %) пациенток применение НМГ было начато на прегравидарном этапе – проводилась подготовка к ЭКО в связи с диагностированной тромбофилией, у 30 (46,9 %) женщин – с началом программы гормональной стимуляции и криопротокола, у 18 (28,1 %) участниц исследования – в I триместре подтвержденной беременности, наступившей с помощью ЭКО. При проведении криопротокола назначение НМГ начиналось за 5 дней до переноса эмбриона, терапия продолжалась при наступлении беременности. Перед началом применения НМГ у всех пациенток проводилась оценка показателей гемостазиограммы.

По результатам гемостазиологического исследования у 35,7 % до начала профилактического применения НМГ (на этапе подготовки к ЭКО) присутствовали отклонения показателей системы гемостаза, указывающие на ее повышенную активность (среднее значение D-димера составило 0,5 ± 0,3 мкг/мл, НО (нормализованное отношение) по данным глобального теста оценки функции системы протеина С – 0,4 ± 0,2). Отмечались незначительные признаки хронометрической гиперкоагуляции и структурной изокоагуляции по тромбоэластографии: r+k = 15 ± 20 (r – время реакции, k – время коагуляции); ИТП (индекс тромбодинамического потенциала) = 22 ± 3,0. У 7 пациенток (у всех был диагностирован АФС) были удлинены АЧТВ и ПВ, что было расценено как феномен волчаночного антикоагулянта (ВА). В тестах на агрегацию тромбоцитов у 25,0 % пациенток (с АФС) преобладали кривые с высокой необратимой волной агрегации, с индукторами агрегации (ристомицин, АДФ, адреналин) отмечались совпадения первичной и вторичной волн агрегации. Этим пациенткам в дополнение к антикоагулянтной терапии была назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 75–100 мг в сутки.

Показатели гемостаза оценивались в динамике: при первом обследовании пациенток, через 7–10 дней после начала применения антикоагулянтной терапии. Точками контроля были сроки беременности 6–8 недель в I триместре, 18–22 недель во II триместре и 30–34 недели в III триместре.

Применение профилактической антикоагулянтной терапии на этапе стимуляции овуляции сопровождалось вариабельным характером ответа системы гемостаза. При переносе эмбриона в цикле стимуляции у 54,2 % пациенток отмечалось повышение D-димера (средние значения составили 0,8 ± 0,3 мкг/мл). У 45,8 % была повышена агрегация тромбоцитов. При высоких значениях D-димера проводимая антикоагулянтная терапия расценивалась как недостаточная. Если показатель анти-Xа активности снижался ниже 0,1 Ед/мл, доза НМГ повышалась до терапевтической (80 мг в сутки) и дополнительно назначалась ацетилсалициловая кислота (75–100 мг в сутки). Признаки активации системы гемостаза (и плазменного, и тромбоцитарного звена) были более выражены у тех пациенток, которым проводился перенос двух эмбрионов и/или у которых развился СГЯ.

Все пациентки с ОАА, не получавшие НМГ до начала программы ЭКО и при стимуляции овуляции, в I триместре индуцированной беременности имели признаки более высокой активности системы гемостаза по показателям общеоценочных тестов в сравнении с пациентками подгрупп С1 и С2, более выраженные при беременности двойней. НМГ этим беременным был назначен с 6–8‑й недели гестации в дозе 40 мг (0,4 мл) в сутки.

Препарат НМГ применялся в течение всего периода гестации и, согласно клиническим рекомендациям, в послеродовом периоде (терапия возобновлялась спустя 8–12 ч после родоразрешения) в течение 6 недель. Достаточность дозы и/или необходимость ее коррекции оценивалась по динамике маркеров тромбофилии (анти-Ха, D-димер и Протеин С Global test). Во II триместре (в 18–22 недели) и в III триместре (в 30–34 недели) доза препарата, как правило, повышалась. Максимальная суточная доза составила 160 мг, в такой дозе проводилась терапия 4 пациенткам с индексом массы тела (ИМТ) > 40. Самой низкой (40 мг в сутки) доза НМГ была у 9 пациенток.

Целевым уровнем анти-Xа активности у беременных двойней на фоне проводимой антикоагулянтной терапии мы считали 0,3–0,5 Ед/мл и 0,5–0,7 Ед/мл, если у пациенток в анамнезе были тромбозы, высокие титры АФА или тройная АФА-позитивность. На фоне проводимой терапии по данным общеоценочных тестов отмечалось повышение уровня фибриногена, среднее значение составило 5,2 ± 1,5 г/л во II триместре и 6,0 ± 1,7 г/л в III триместре, что было сопоставимо (p > 0,05) со значением показателя в контрольной группе (подгруппа С2), без учета показателей у пациенток с осложненным течением беременности. Динамика снижения АЧТВ, ПВ и ТВ также была аналогичной наблюдаемой в контрольной группе. В то время как уровень антитромбина снижался незначительно, среднее значение составило 95 ± 10 % (p < 0,05).

Оценка тромбоцитарного звена (количества и агрегационной активности в динамике) при проведении противотромботической терапии имела важное значение, так как при применении препарата гепарина есть риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа. Число тромбоцитов во II и III триместре снижалось в пределах 20 % от первоначального значения. Агрегационная активность по показателям агрегатограмм и во II, и в III триместрах во всех группах характеризовалась широкой вариабельностью с различными индукторами, демонстрировала тенденцию к снижению в III триместре.

Значения D-димера во II и III триместрах при уровне анти-Xа активности 0,1–0,3 Ед/мл были в среднем в 2 раза выше, чем в I триместре. Повышение значения показателя соответствовало уровням в подгруппах контрольной группы (с одноплодной и многоплодной неосложненной беременности соответственно). При осложнении течения беременности преэклампсией D-димер превышал средние по группе значения (р < 0,05).

Индуцированная беременность у 29 (21,6 %) женщин протекала с угрозой прерывания в I триместре (гипертонус матки и сочетание гипертонуса матки с ретрохориальной гематомой), из них 20 (28,6 %) были из контрольной группы и 9 (14,1 %) из основной группы (p = 0,038). На фоне проводимой терапии антикоагулянтами частота осложнений была меньшей (рис. 1, 2). Во II триместре угроза прерывания сохранялась у 20 (14,9 %) беременных: у 5 (7,8 %) в основной группе и у 15 (21,4 %) в контрольной группе (p = 0,0236). Истмико-цервикальная недостаточность в сроках от 18 до 26 недель развилась у 5 (7,8 %) пациенток с ОАА (основная группа) и у 9 (12,9 %) без ОАА (p = 0,3403). Частота осложнения была выше в подгруппах с многоплодной беременностью (p = 0,0208).

Нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) степени Iа составило 5,3, 11,5, 14,2 и 28,6 % по подгруппам И1, И2, С1 и С2 соответственно, т. е. на фоне коррекции избыточной активности системы гемостаза при гестационной адаптации к индуцированной беременности после ЭКО у пациенток с ОАА в большем проценте случаев наблюдалось физиологическое состояние МПК, чем в контрольной группе (p = 0,0271). Нарушение МПК степени Iб отмечено только в контрольной группе у 2 беременных с двойней (5,7 %). У 2 пациенток с ОАА – у одной (2,6 %) с одноплодной и у одной (3,8 %) с многоплодной беременностью была диагностирована ЗРП, в одном случае без признаков нарушения МПК и плодово-плацентарного кровотока. В контрольной группе ЗРП имели 9 женщин – 2 (5,7 %) с одноплодной беременностью и 7 (20,0 %) с двойней (p = 0,0342).

На фоне проводимой терапии антикоагулянтами не было ни одного случая тяжелой ПЭ; в контрольной группе тяжелая ПЭ развилась у 3 беременных (в 25,6 ± 2,4 недель; в 5,7 % при беременности двойней и в 28 недель; в 2,9 % при одноплодной беременности). Тяжесть ПЭ явилась показанием к досрочному родоразрешению пациенток. Умеренная ПЭ в подгруппах И1 и И2 развилась в 2,6 % и 11,5 % случаях, в подгруппах С1 и С2 – в 11,4 % и 20,0 % соответственно. У 5 пациенток с многоплодной беременностью – у одной (3,8 %) с ОАА и у 4 (11,4 %) в контрольной группе беременность осложнилась гестационной гипертензией, у одной (2,9 %) – гестационным диабетом (в контрольной группе).

Частым осложнением беременности во всех подгруппах была анемия, частота ее развития возрастала на протяжении беременности, несмотря на профилактическое применение препаратов железа, составив 5,3, 11,5, 11,4, 28,6 % в I триместре и 18,4, 30,7, 20,0, 40,0 % во II триместре по подгруппам соответственно. Это потребовало увеличения дозы препаратов железа. При многоплодии обычно отмечается более высокая частота развития анемии в связи с высоким темпом роста плаценты и плодов и увеличением потребности плодов в микроэлементе, что было отмечено и в нашем исследовании. Частота анемии при одноплодной (подгруппы И1 и С1) и многоплодной (подгруппы И2 и С2) беременности суммарно составила 6 (8,2 %) и 13 (21,3 %) случаев в I триместре (р = 0,035) и 14 (19,2 %) и 22 (36,1 %) во II триместре (р = 0,0295). Статистически значимых различий среди подгрупп И1, И2 и С1 и С2 при попарном сравнении не выявлено.

Преждевременными родами до 36 недель гестация завершилась в 5,1, 19,2, 14,3 и 28,6 % беременностей, в 36–38 недель – в 15,8, 69,2, 8,6 и 54,3 % в подгруппах соответственно. Экстремально ранними, до 31‑й недели были ПР у 3 беременных (8,6 %) в подгруппе С2 (экстренное родоразрешение в связи с прогрессированием тяжелой ПЭ). Частота ПР была выше при многоплодной беременности, чем при одноплодной, и в подгруппах основной группы (8 (21,1 %) vs. 26 (100 %); р < 0,001) и в подгруппах контрольной группы (8 (22,9 %) vs. 32 (91,4 %); р < 0,001), что было связано с преждевременным излитием околоплодных вод и гестационными осложнениями беременности (ПОНРП, тяжелой ПЭ, гипоксией плода) при многоплодии. В подгруппах И1 и И2 случаев ПОНРП и тромботических осложнений (в том числе у пациенток с тромбозами в анамнезе) не было.

Анализ течения одноплодной и многоплодной беременности после ЭКО у пациенток с ОАА, имеющих высокий риск тяжелых осложнений и перинатальных потерь, показало благоприятное развитие гестационного процесса при применении антикоагулянтов с прегравидарного периода, при проведении протоколов ЭКО и с ранних сроков гестации в течение всего срока беременности. На рисунках 1 и 2 представлена частота осложнений беременности для одноплодной и многоплодной беременности соответственно в сравнении с контрольной группой.

Анализ частоты гестационных осложнений показал, что при проведении противотромботической профилактики под контролем показателей гемостаза, относительный риск (ОР) ПЭ у пациенток с ОАА ниже в сравнении с контрольной группой в 5,4 раза для одноплодной беременности (OP = 0,184) и в 2,2 раза для беременности двойней (OP = 0,449), от 2,1 до 5,4 раз меньше риск ЗРП для одноплодной (OP = 0,460) и многоплодной беременности (OP = 0,192) и в 2,5 раза – риск нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод (OP = 0,368 и OP = 0,404 соответственно) (табл. 6). Но, несмотря на выраженную тенденцию к снижению риска, доверительные интервалы полученных показателей были широкими, что требует осторожной интерпретации результатов. Вероятно, причиной может быть недостаточный размер выборки. Различия были статистически значимыми только для ПР при сравнении одноплодных беременностей и беременностей двойней в основной и контрольной группах.

Перинатальные потери были только в контрольной группе: у одной пациентки с двойней и ранней тяжелой ПЭ, что составило 2,8 % в подгруппе С2 (1,4 % в целом среди пациенток без ОАА). Один плод погиб антенатально в 25–26 недель, второй – на третий день после экстренного родоразрешения на 27‑й неделе гестации. Живорождением завершились 54 беременности у пациенток с ОАА и 69 в контрольной группе; родились 80 и 103 ребенка соответственно.

Через естественные родовые пути родили 35 (54,7 %) женщин с ОАА – 20 (52,6 %) и 15 (57,7 %) в подгруппах И1 и И2 и 35 (50,0 %) в контрольной группе – 19 (54,3 %) и 16 (45,7 %) в подгруппах С1 и С2 соответственно.

Обсуждение / Discussion

Основными препаратами антенатальной и постнатальной профилактики тромботических осложнений в группах риска являются НМГ. Применение НМГ в акушерской практике снижает частоту тромбозов и тромбоэмболий, а также оказывает протективный эффект в отношении акушерских плацента-ассоциированных осложнений. Эффективность использования НМГ для профилактики повторного развития тяжелых гестационных осложнений, таких как ранняя ПЭ, ПОНРП, ЗРП и потеря беременности после 20 недель, подтверждают многие рандомизированные исследования [12][13]. Но, несмотря на десятилетия исследований и накопленный положительный опыт российских и зарубежных ученых, применение НМГ в целях профилактики плацента-ассоциированных патологических состояний не имеет официального одобрения.

Все пациентки с ОАА, включенные в исследование, относились к группе повышенного риска тромботических осложнений, что позволило обосновать применение антикоагулянтов. В вопросе выбора дозы препарата и необходимости ее коррекции, по которому также нет единого мнения, мы придерживались персонифицированного подхода и решали с учетом результатов гемостазиологического исследования: наличия или отсутствия тромбофилии и отклонений показателей общеоценочных тестов, уровня антикоагулянтов, агрегации тромбоцитов и маркеров тромбофилии при первом исследовании и их динамике на фоне применяемой терапии. Показатели сравнивались по группам и подгруппам. Промежуточная оценка состояния системы гемостаза проводилась во II и III триместрах, что позволило обосновать необходимость повышения дозы НМГ, профилактировать тромботические осложнения и обеспечить в целом благоприятное течение беременности и перинатальные исходы. Не было ни одного случая тромбоза, в том числе у пациенток с тромботическими эпизодами в анамнезе.

Сравнение течения гестационного процесса в основной и контрольной группе показало меньший процент возникших осложнений при контролируемом применении антикоагулянтов (НМГ) в рамках профилактики тромботических осложнений у пациенток с ОАА. Разница была статистически значима в целом по группам для ПЭ (p = 0,0164), нарушений МПК (p = 0,0271), ЗРП (p = 0,0342) и угрозы прерывания беременности (p = 0,0385). При оценке частоты осложнений по подгруппам (отдельно для одноплодной и многоплодной гестации) статистически значимых различий не было получено (p > 0,05), что мы связали с недостаточно большим числом пациенток в подгруппах, особенно с многоплодной беременностью (подгруппа И2).

Многоплодие после ЭКО даже в отсутствие отягощенного анамнеза сопряжено с более высоким риском гестационных осложнений. Полученные нами результаты демонстрируют эту тенденцию. Развитие в матке двух и более плодов влияет на характер гестационной адаптации организма, что отражается на работе всех органов и систем и может стать причиной срыва компенсаторных механизмов и привести к осложнениям гестационного процесса. Многоплодная беременность, даже наступившая естественным путем, сопряжена с повышенным риском невынашивания, ПЭ, ЗРП, антенатальной гибели, анемии, преждевременных родов (ПР) и других осложнений в сравнении с одноплодной беременностью. При многоплодной беременности после применения ВРТ частота таких осложнений может достигать 70–85 %. Это позволило рассматривать многоплодие как осложнение программ ВРТ. Но мощности проведенного исследования оказалось недостаточно для подтверждения статистической достоверности полученных данных.

Благоприятное развитие гестационного процесса при контролируемом применении антикоагулянтов у пациенток с индуцированной беременностью и ОАА, на наш взгляд, можно объяснить положительными эффектами гепарина на ранних этапах развития беременности. НМГ реализуют свои терапевтические эффекты не только через прямое влияние на коагуляционный каскад и снижение коагуляционного потенциала, но и через противовоспалительные реакции, реализуемые через эндотелий. Эти реакции включают снижение выделения провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли альфа (англ. tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) и интерлейкин (англ. interleukin, IL) IL-6; подавление экспрессии рецепторов адгезии эндотелиальными клетками и моноцитами; миграции лейкоцитов к очагу повреждения и нетоза. НМГ способны влиять практически на все этапы трансмиграции лейкоцитов и их адгезию к воспаленному эндотелию. Отмечается также эффект снижения активности системы комплемента (в особенности С5а фрагмента) [14–17].

У пациенток с антифосфолипидным синдромом НМГ конкурентно ингибируют связывание β₂-гликопротеина 1 (англ. β₂-glycoprotein 1, β₂-GP1) с отрицательно заряженными фосфолипидами (на анионных фосфолипидных матрицах), усиливают плазмин-опосредованный кливаж β₂-GP1 и клиренс АФА. Специфические протективные эффекты НМГ на ранних сроках беременности связаны с трофобластом: усиливают инвазивные свойства трофобласта, блокируют связывание АФА с трофобластом, модулируют эффекты апоптоза в трофобласте и микровезикуляции мембран клеток трофобласта, которые способствуют гиперкоагуляции.

Физиологическое нарастание гиперкоагуляции по мере прогрессирования беременности, на наш взгляд, требует контроля эффекта (достаточности антикоагуляции) при антикоагуляционной терапии в группах риска, особенно при многоплодной беременности после ЭКО. При беременности двойней динамика показателей гемостазиологических тестов отличалась по выраженности от одноплодной беременности, но в случаях адекватной антикоагуляции соответствовала диапазону колебаниям значений у пациенток контрольной группы с неосложненным течением беременности.

Необходимость повышения дозы и ее эффективность оценивали по динамике маркеров тромбофилии (анти-Ха, D-димер и Протеин С Global test). Как уже было отмечено ранее, если препарат НМГ применяется в профилактической дозе, определение анти-Ха активности и уровня D-димера не требуется. Это важный момент в проведении терапии в период беременности, позволяющий сочетать эффективность, безопасность и удобство при длительном использовании в амбулаторных условиях. Но для пациенток из группы высокого риска тромботических осложнений, имеющих генетическую тромбофилию высокого риска (тяжелый дефицит антитромбина III, протеина С, мультигенные и гомозиготные мутации генов фактора V Leiden и/или протромбина G20210A) и АФС (с двойной и тройной позитивностью по критериальным антителам и высокими титрами АФА), применение профилактических, фиксированных малых доз НМГ на протяжении всего гестационного процесса может быть недостаточным. Использование терапевтических доз подчеркивает актуальность оценки параметров гемостаза при проведении противотромботической терапии в период гестации. Оценка маркеров тромбофилии позволяет оценить адекватность проводимой антикоагуляции и обосновать в случае необходимости повышение дозы. Особое внимание следует уделить пациенткам с морбидным ожирением, которым требуется подбор дозы, ее коррекция и контроль анти-Ха активности в период гестации, а также пациенткам с СГЯ.

В нашей работе применение НМГ в группах высокого риска позволило оптимизировать ведение беременности и избежать тромбоэмболических, а также тяжелых акушерских осложнений (тяжелой ПЭ, отслойки плаценты) и перинатальных потерь. Полученные результаты, на наш взгляд, были определены грамотной оценкой в каждом конкретном случае степени изменений активности системы гемостаза и риска срыва гестационной адаптации в условиях гормональной стимуляции и прогрессирования беременности после ЭКО.

Таким образом, диагностика нарушений в системе гемостаза у пациенток, планирующих беременность с помощью ВРТ, позволяет выделить группы риска осложненного течения беременности, обосновать проведение профилактики тромботических и гестационных осложнений применением антикоагулянтов и антиагрегантов и перевести беременность из категории «высокого риска» в категорию «управляемой» путем назначения патогенетически обоснованной терапии. Комплексная оценка показателей общеоценочных тестов, агрегационной активности тромбоцитов, антикоагулянтного звена и маркеров внутрисосудистого свертывания крови в динамике помогает контролировать адекватность проводимой терапии антикоагулянтами и антиагрегантами и ее безопасность, что становится критически важным для успешного вынашивания беременности.

Заключение / Conclusion

Комплексная оценка системы гемостаза у пациенток с ОАА, особенно планирующих беременность с помощью ЭКО является одним из важнейших инструментом в реализации принципов предиктивной, превентивной и персонализированной медицины в репродуктологии. Выявление генетической тромбофилии и диагностика АФС на этапе подготовки к ЭКО позволяет оценить риск тромботических осложнений и профилактировать их назначением препаратов противотромботической терапии. Применение НМГ с прегравидарного этапа и ранних сроков беременности после ЭКО у пациенток с ОАА снижает частоту акушерских осложнений. Гемостазиологическое исследование с оценкой маркеров тромбофилии в динамике на фоне проводимой терапии с применением антикоагулянтов и антиагрегантов позволяет контролировать адекватность проводимой противотромботической профилактики и корректировать дозу препаратов для обеспечения безопасной и оптимальной антикоагуляции.