Междисциплинарная практика на фактах: акушерство, гинекология, андрология – общий язык данных и решений

Введение / Introduction

В этом номере журнала отмечена четкая тенденция к раннему распознаванию риска и управляемым решениям. В акушерстве – это прагматичный подход к управлению массивными послеродовыми кровотечениями: раннее использование транексамовой кислоты, контроль фибриногена с порогом для вмешательства и отказ от «эмпирического» введения концентрата; при послеродовых инфекциях – добавление локальной сорбционной терапии к антибактериальной терапии и простая модель раннего прогноза сепсиса. В гинекологии маленькая технологическая деталь – локальное орошение антибиотиком при лапароскопии дает измеримый клинический и репродуктивный эффект. Клинический случай у подростка показывает, что органосохраняющая тактика возможна даже при гигантской кисте, если доброкачественный характер подтвержден. Исследование комплемента при вульвовагинальной атрофии фиксирует «системный след» перенесенного лечения без диагностической ценности компонентов С3/С4 и задает направление на активированные фрагменты.

Также в статьях этого номера выстроены понятные диагностические маршруты: в андрологии даны пошаговые алгоритмы при азооспермии и олигозооспермии: от повторных спермограмм и гормонов к ультразвуковому исследованию (УЗИ) и генетике с заранее просчитанной тактикой – лечение, реконструктивные вмешательства, микро-TESE/ICSI (англ. testicular sperm extraction / intracytoplasmic sperm injection; тестикулярная экстракция сперматозоидов / интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

Междисциплинарный блок показывает, как молекулярные маркеры заходят в клинику: нектин-4 рассматривается как прогностический маркер и возможная мишень терапии; внеклеточные везикулы – как основа «жидкостной биопсии», но с обязательной стандартизацией выделения и анализа. Тема менопаузы и имплантации подчеркивает роль гормональной коррекции и необходимую осторожность применения антирезорбтивных препаратов.

Основная идея всего номера достаточно проста: междисциплинарный подход и выявление наиболее значимых ранних маркеров делают лечение предсказуемым, безопасным и результативным.

Оригинальные статьи / Original articles

В статье Бурдули А.Г., Тетруашвили Н.К., Балмасовой И.П. и др. «Клинико-иммунологическая характеристика женщин с бесплодием и привычным выкидышем в анамнезе» на выборке 302 пациенток показано: ультразвуковые признаки хронического эндометрита встречаются примерно у каждой пятой, а при сочетании бесплодия и невынашивания чаще выявляются внутриматочные синехии [1]. На фоне выраженного локального воспаления в шейке матки между группами различается экспрессия интерлейкина-1β, что указывает на разные механизмы нарушения взаимодействия эмбриона и эндометрия. Практический вывод: при подтвержденном воспалении и/или дисбиозе имеет смысл корректировать микробиоценоз до наступления беременности.

В работе Гридасовой О.С., Солоповой А.Г., Хизроевой Д.Х. и др. «Роль компонентов C3 и C4 системы комплемента при вульвовагинальной атрофии в постменопаузе с различным клиническим анамнезом» показано, что сывороточные уровни C3 и C4 у всех групп остаются в пределах референсных значений, но выше у женщин после химиолучевой терапии [2]. При перенесенной операции или антиэстрогенной терапии значения промежуточные, а при вульвовагинальной атрофии без онкоанамнеза сопоставимы с контролем. Особенность: фиксируется «системный след» лечения без самостоятельной диагностической ценности компонентов С3 и С4, фокус смещен на активированные фрагменты (C3a, C5a, терминальный комплекс).

В исследовании Иванова Н.В., Амандуллаева К.З., Юсуповой Ш.К. и др. «Азооспермия: этиология, патогенез, распространенность форм и алгоритм дифференциальной диагностики» на материале 450 пациентов показано преобладание необструктивной азооспермии (63,3 %), чаще идиопатической, а также при синдроме Клайнфельтера и микроделециях Y-хромосомы; обструктивная форма азооспермии встречалась реже (30 %) [3]. Предложен четкий диагностический маршрут: оценка гормонального профиля (исследование содержания в крови гормонов – фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, общего тестостерона, ингибина B), УЗИ (скротальное/трансректальное), генетическое обследование – кариотипирование, тестирование на микроделеции фактора азооспермии (англ. azoospermia factor, AZF) Y-хромосомы, исследование гена CFTR (англ. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; трансмембранный регулятор муковисцидоза) с последующим выбором тактики – индукция сперматогенеза при гипогонадотропном гипогонадизме, реконструктивная хирургия при обструкции, микро-TESE/ICSI при необструктивной азооспермии.

В статье Баринова С.В., Лазаревой О.В., Шифмана Е.М. и др. «Инфекционно-воспалительные заболевания послеродового периода: новые подходы к диагностике и лечению, прогнозирование риска септических осложнений» показано, что эндометрит после кесарева сечения протекает тяжелее и чаще приводит к гистерэктомии [4]. Добавление внутриматочного формованного сорбента к антибактериальной терапии снижало бактериальный рост и уровень провоспалительных цитокинов и позволяло реже выполнять удаление матки. Особенность: помимо терапевтического решения, предложена практичная модель раннего прогноза сепсиса на основе точек отсечения (международное нормализованное отношение ≥ 1,13, центральное венозное давление ≥ 6 мм рт. ст., значение аспартатаминотрансферазы ≥ 45 ЕД/л) с высокой чувствительностью (94,5 %) и специфичностью (90,5 %).

В статье Иванова Н.В., Амандуллаева К.З., Юсуповой Ш.К. и др. «Олигозооспермия: этиология, патогенез и алгоритм дифференциальной диагностики» на материале 210 мужчин показано, что наиболее часты варикоцеле-ассоциированные и идиопатические формы олигозооспермии, заметную долю составляют генетические причины (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы) [5]. Предложен удобный пошаговый алгоритм: повторные спермограммы, гормональный профиль, УЗИ и генетическое тестирование, что помогает отделять обратимые причины от необратимых и заранее выбирать тактику – лечение или применение вспомогательных репродуктивных технологий.

В статье Романовской А.В., Аржаевой И.А., Михайловской Т.В., Паршина А.В. «Применение видеоэндоскопических технологий в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза» показано, что при диагностической лапароскопии локальное орошение раствором антибиотика через микроирригатор в дополнение к стандартной терапии ускоряет снижение воспаления (чаще нормализуется уровень С-реактивного белка и количество лейкоцитов к 5-м суткам), сокращает длительность фибрилитета и выраженность боли, улучшает ультразвуковую картину; через 3–12 месяцев беременность наступала примерно вдвое чаще, чаще восстанавливался менструальный цикл [6]. Особенность: простая технологическая деталь (местное введение той же суммарной дозы антибиотика) дает заметный клинический и репродуктивный эффект; требуются более крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Научные обзоры / Review articles

В обзоре Correa-Pérez L., Olaya-Garay S, Mora-Martínez S. «Management of coagulopathy related to major obstetric bleeding: narrative review» предложен понятный алгоритм ведения пациенток с послеродовым кровотечением: рекомендуется обязательное раннее введение транексамовой кислоты и контроль содержания в крови фибриногена (критичный уровень < 2 г/л, при дефиците – введение криопреципитата или концентрата фибриногена) [7]. Особенностью обзора является четкая стратегия «целевая терапия вместо эмпирического подхода»: концентрат фибриногена показан только при лабораторно подтвержденной гипофибриногенемии и предпочтительно под контролем ROTEM/TEG; упор делается на управляемое, патогенетически обоснованное использование компонентов крови в рамках протокола массивного кровотечения.

В статье Романова Е.Г., Кокуриной К.А., Федотовой А.А. и др. «Значение нектина-4 при злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы: обзор современных данных» рассмотрена молекула клеточной адгезии нектин-4 и ее роль в гинекологической онкологии; показано, что ее повышенная экспрессия ассоциирована с инвазией и худшим прогнозом, а маркер интересен для диагностики и как потенциальная терапевтическая мишень [8]. Особенность обзора – аккуратное сочетание молекулярной биологии с клиникой: авторы разбирают, где нектин-4 уже дает прогностическую информацию и где пока нужны стандартизованные протоколы и проспективные исследования.

В работе Щербачевой А.О., Сибирцева Д.М., Савина Н.Н. и др. «Внеклеточные везикулы в диагностике и прогнозировании злокачественных новообразований женской репродуктивной системы: современные данные и перспективы» обобщены данные о маркерах – микроРНК, белках и других молекулах, влияющих на ключевые процессы канцерогенеза, во внеклеточных везикулах (ВВ) при опухолях яичников, эндометрия и шейки матки [9]. Особенность: широкий, практично структурированный обзор диагностических и прогностических панелей с акцентом на потенциал рутинного мониторинга. При этом авторы указывают ключевое ограничение: нужна стандартизация выделения ВВ и единые аналитические подходы, прежде чем переносить эти маркеры в клинику.

В статье Медведевой Е.В., Иванова Н.В., Весниной А.Ф. и др. «Менопауза, постменопаузальный остеопороз и дентальная имплантация: роль менопаузальной гормональной терапии» показано, как гипоэстрогения и постменопаузальный остеопороз ухудшают остеоинтеграцию имплантов, обсуждается менопаузальная гормональная терапия (биоидентичный 17β-эстрадиол и прогестерон) как способ улучшить костный обмен и снизить маргинальную резорбцию, двойственная роль антирезорбтивных препаратов (повышение плотности, но наличие риска остеонекроза челюсти) и потенциал остеоанаболиков (терипаратид, ромосозумаб) [10]. Особенность работы: междисциплинарный взгляд «стоматология-эндокринология-гинекология» и акцент на предварительной гормональной коррекции перед имплантацией; авторы отмечают, что для окончательных выводов нужны крупные РКИ.

Клинический случай / Clinical case

В статье Калайтанова М.В., Вавилова А.С., Маминовой М.В. и др. «Гигантская многокамерная муцинозная цистаденома яичника у девочки-подростка, осложненная правосторонним гидронефрозом: клинический случай» описан редкий для подростков сценарий: гигантская киста сдавила мочеточник и вызвала гидронефроз [11]. После лапароскопической цистэктомии отток мочи быстро восстановился, почечная лоханка уменьшилась, яичниковая ткань сохранена. Убедительная демонстрация возможности органосохраняющей тактики при очень больших размерах кисты, но это возможно только при уверенности в доброкачественности образования.

Из истории / From history

В статье Макацария А.Д. «Образ матери и ребенка в византийской и русской иконописи» разобраны четыре ключевые иконы: Владимирская, Иверская, Донская, Казанская, их происхождение, иконография и связь с поворотными моментами российской истории [12]. Особенность работы: построение «моста» между образом Матери и младенца и современным акушерством. Показано, как культурный архетип материнства формирует ценности заботы и общенационального единства.