Оценка уровня фактора роста эндотелия сосудов в крови пациенток с вульвовагинальной атрофией

Введение / Introduction

Ангиогенез или процесс формирования новых кровеносных сосудов является естественным явлением, происходящим как в норме, так и при патологии [1]. В нормальных условиях ангиогенез представляет собой высокоупорядоченный и строго регулируемый процесс, поскольку он требует стимуляции покоящихся эндотелиальных клеток в монослое к делению и расширению сосудистой сети в ограниченной степени строго для удовлетворения потребностей тканей. На ангиогенез влияет множество факторов, как благоприятных, так и негативных; к ним относятся гемодинамические эффекты, взаимодействия между клетками и матриксом, растворимые полипептиды, факторы роста, мембраносвязанные молекулы и механические силы, опосредующих эти сигналы. Различают 2 основных механизма ангиогенеза: инвагинальный ангиогенез и прорастающий (или спраутинг; англ. sprouting) ангиогенез [1]. Инвагинальный ангиогенез начинается с формирования внутрисосудистой колонны, которая может удлиняться, разделяя сосуд на 2 параллельные ветви. Спраутинг-ангиогенез подразумевает формирование наружу небольших новых сосудистых ветвей, которое начинается с инвазии эндотелиальных отростков во внеклеточный матрикс. Эти отростки развиваются под влиянием концевой клетки, которая активно реагирует на экзогенные ангиогенные факторы, наиболее известным из которых является сосудистый эндотелиальный фактор роста (англ. vascular endothelial growth factor, VEGF). Опухолевые клетки могут имитировать нормальный ангиогенез, инициируя собственное кровоснабжение из существующих капилляров [2]. Более того, на начальном этапе опухолевые клетки способны расти вокруг существующего сосуда. Однако в сформированных опухолью сосудах отсутствуют функциональные перициты, они более извитые и расширенные, а также обладают исключительной проницаемостью вследствие отсутствия полноценной базальной мембраны и наличия многочисленных межклеточных отверстий. Стенки сосудов опухоли состоят не только из эндотелиальных, но и из опухолевых клеток. Данные структурные аномалии опухолевых сосудов отражают их патологическую природу возникновения, но в то же время их способность поддерживать рост клеток основана на использовании физиологических механизмов ангиогенеза, которые опухоли используют для своего распространения [2].

Правильная регуляция ангиогенеза и проницаемости сосудов имеет важное значение для физиологического функционирования женского репродуктивного тракта [3], а многие патологические состояния, как аномальные маточные кровотечения, эндометриоз, вульварная атрофия, связаны с сосудистым компонентом. Другими примерами ангиогенеза являются рост и развитие плода, сращение конечностей, инфаркт миокарда, инсульт, возрастная дегенерация желтого пятна (макулы) [4].

Повышая проницаемость сосудов и действуя как стимулятор деления эндотелиальных клеток, VEGF способствует ангиогенезу, росту опухоли и метастазированию [5]. Он стимулирует выживаемость, миграцию и дифференциацию клеток, вызывает неоваскуляризацию и необходим для установления кроветворения; в злокачественных опухолях VEGF поддерживает развитие опухолевых сосудов, что может привести к повышению проницаемости сосудов, и имеет корреляцию с прогнозом и диагностикой рака [6]. Экспрессия VEGF была зарегистрирована в клетках карциномы эндометрия [7][8], миомы матки [9], эндометриоза [10] и различных злокачественных опухолей женских половых органов [3]. Вероятно, это первичные эффекты, опосредованные рецепторами эстрогена, поскольку индукция блокируется чистыми антиэстрогенами [11]. Ангиогенез, вызванный опухолью, во многом зависит от VEGF, и исследования показали, что антитела против VEGF успешно ингибируют как ангиогенез, так и рост опухоли [12]. Можно предположить, ингибирование экспрессии VEGF в опухолях является многообещающей терапевтической стратегией.

Цель: оценить концентрацию VEGF в крови у пациенток с вульвовагинальной атрофией (ВВА) и гормон-зависимыми злокачественными опухолями репродуктивной системы женщин (молочных желез, цервикального канала, яичников и эндометрия), гормон-зависимыми доброкачественными опухолями женской репродуктивной системы и у здоровых женщин.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Поперечное исследование проводилось с мая 2023 г. по март 2025 г. и включало 68 диагностированных случаев рака женских репродуктивных органов и ВВА (группа 1), 53 женщины с ВВА и доброкачественными заболеваниями (ДЗ) женских половых органов (группа 2), 80 здоровых женщин без гинекологической патологии (контрольная группа 3). Данное исследование проводилось методом последовательной выборки и включало 30 больных раком молочной железы (РМЖ), 10 больных раком цервикального канала (РЦК), 19 больных раком эндометрия (РЭ), 9 больных раком яичников (РЯ). Гистопатологические типы злокачественных новообразований (ЗНО) включали аденокарциному.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: пациентки старше 18 лет; наличие ВВА, подтвержденной гистологическим исследованием; наличие гистологического подтверждения типа опухоли (РМЖ, или РЦК, или РЭ I типа, или РЯ – аденокарцинома стадии 1А, или гормон-зависимая доброкачественная опухоль репродуктивной системы); хирургическая или естественная менопауза; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: пациентки младше 18 лет; неверифицированный гистологически диагноз; коморбидная патология в стадии обострения; рак внегонадной локализации; противоопухолевая терапия на момент вступления в исследование; психиатрические заболевания; беременность; лактация; невозможность участвовать в исследовании.

Группы обследованных / Study groups

В группу 1 вошли пациентки с ВВА и ЗНО молочных желез, цервикального канала, эндометрия и яичников. Расчеты производили для всей группы и по отдельности для выделенных категорий (подгруппы пациенток с РМЖ, РЦК, РЭ и РЯ).

В группе 2 женщин с ВВА и ДЗ женских половых органов были следующие гинекологические заболевания: аденомиоз, миома матки, гиперплазия эндометрия без атипии, кисты яичников (дермоидная, серозная цистаденома, эндометриоидная). Причиной обращения пациенток данной группы были жалобы на сухость влагалища, зуд, боль и контактные кровянистые выделения при половом контакте.

Всем пациенткам групп 1 и 2 было проведено радикальное хирургическое лечение по поводу основного заболевания или сочетанной гинекологической патологии.

Контрольную группу составили здоровые женщины перименопаузального периода без проявлений симптомов ВВА и без доброкачественной и злокачественной патологии.

Возраст участниц исследования был сопоставим и составил 42,64 ± 9,37 лет для женщин с ВВА и ЗНО, 48,27 ± 4,83 лет для женщин с ВВА и ДЗ и 51,40 ± 4,35 лет для женщин контрольной группы

Методы исследования / Study methods

Оценку концентраций VEGF в плазме крови проводили с помощью коммерчески доступного иммуноферментного анализа (ИФА) R&D Systems™ Human VEGF Quantikine ELISA Kit (Fischer Scientific, США).

Отбор проб крови для исследования выполняли на этапе поступления в стационар до проведения оперативного лечения. Образцы крови получали путем пункции периферической вены до начала терапии или операции. Для приготовления плазмы образцы крови помещали в пробирки с антикоагулянтом (тринатрий цитратом или этилендиаминтетрауксусной кислотой). Далее перед центрифугированием при температуре от 4 до 21 °C в течение 10–20 минут со скоростью 1000–3000 об/мин пробиркам давали отстояться до 30 минут. После этого плазму разделяли на отдельные порции и помещали на хранение при температуре от –20 °C до –80 °C до момента анализа.

Статистическая обработка результатов / Statistical analysis

Анализ полученных результатов осуществляли посредством программного обеспечения StatTech версии 4.8.5 (ООО «СтатТех», Россия). Для сопоставления двух групп по параметрам, не соответствующих нормальному распределению, применяли U-тест Манна–Уитни. Описание количественных данных, не подчиняющихся нормальному распределению, было представлено в виде медианы (Me), диапазона и интерквартильного размаха [Q₁–Q₃]. Сравнение между тремя группами проводилось с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) или критерия Краскела–Уоллиса с последующим пост-хок анализом (тесты Тьюки или Данна). Значение p < 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты / Results

Медиана и диапазон уровня VEGF в плазме крови 80 здоровых женщин составили 190,0 (40,0–661,5) пг/мл, тогда как у женщин с ВВА и ЗНО – 452,0 (69,98–2808,44) пг/мл (табл. 1). Выявлены статистически значимые различия между уровнем VEGF у женщин с ВВА и ЗНО по сравнению с данными в контрольной группе (p = 0,004). Медианные концентрации и диапазон значений VEGF в плазме крови у пациенток с ВВА и ДЗ репродуктивной системы составили 323,0 (95,7–1100,0) мг/мл, что демонстрирует статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (р = 0,007).

В таблице 2 представлен сравнительный анализ концентрации VEGF в образцах плазмы крови у женщин с ВВА и ЗНО (отдельно для РМЖ, РЦК, РЭ и РЯ), у пациенток с ВВА и ДЗ по сравнению с данными контрольной группы.

При сравнении уровней VEGF у подгрупп пациентов с ВВА и отдельными онкологическими заболеваниями (РМЖ, РЦК, РЭ, РЯ) и у пациентов с ВВА были выявлены статистически значимые различия c контрольной группой для РМЖ (р = 0,001), РЭ (р < 0,001) и РЯ (р = 0,021), при этом у больных РЦК уровень VEGF не имел статистически значимой разницы по сравнению со здоровыми женщинами (p = 0,054). Анализ данных, полученных при измерении уровня VEGF у женщин с ВВА, не имевших в анамнезе онкологических заболеваний, также показал статистически значимые различия (р = 0,007) в сравнении со здоровыми женщинами контрольной группы.

При сравнении уровня VEGF в крови женщин с ВВА и доброкачественными заболеваниями вульвы с пациентками с ВВА и ЗНО мы не нашли статистически значимых различий ни для объединенной группы всех пациентов с раком репродуктивной системы (p = 0,155), ни при анализе отдельно для различных ЗНО (p = 0,525, p = 0,430, p = 0,756, p = 0,744 для РМЖ, РЦК, РЭ и РЯ, соответственно).

Обсуждение / Discussion

Факторы роста – это природные белки, которые служат сигнальными молекулами, контролирующими рост, пролиферацию и дифференцировку клеток. Они играют ключевую роль в различных биологических процессах, включая заживление ран и развитие. Однако в контексте рака некоторые факторы роста могут способствовать росту и прогрессированию опухоли. Опухоли сами продуцируют специфические факторы роста, которые стимулируют ангиогенез – образование новых кровеносных сосудов. Это необходимо для выживания и роста опухоли, поскольку постоянное кровоснабжение обеспечивает необходимые питательные вещества и кислород [5][13]. Среди различных факторов роста с ангиогенной активностью имеются убедительные доказательства ключевой роли VEGF в опухолевом ангиогенезе [14][15]. Являясь стимулятором ангиогенеза, он играет важную роль в росте и метастазировании солидной опухоли [16]. Многие опухоли продуцируют большое количество VEGF, и, следовательно, можно предположить, что диагностика и прогноз рака могут быть спрогнозированы путем измерения изменений концентрации VEGF в крови [17]. Однако, по данным мировым литературы [18], роль циркулирующего VEGF у пациентов с ВВА как с онкологическими заболеваниями, так и без них, остается неоднозначной. С одной стороны, ингибирование экспрессии и сигнализации VEGF в опухолях является перспективной терапевтической стратегией. Опухоль-индуцированный ангиогенез во многом зависит от VEGF, и исследования показали, что антитела к VEGF успешно ингибируют как ангиогенез, так и рост опухоли [12]. С другой стороны, в отличие от ингибирования VEGF при опухолях и других заболеваниях, дополнительное введение VEGF может потенциально лечить заболевания, которые приводят к ограниченному или недостаточному кровоснабжению [16]. Например, введение VEGF может быть терапевтическим средством при хронической ишемии конечностей, которая часто вызвана обструктивным атеросклерозом и имеет высокий уровень смертности [19]. Другие потенциальные терапевтические применения включают лечение коронарной недостаточности и рестеноза, восстановление возрастной дегенерации макулы в офтальмологии [20].

Продукция VEGF регулируется локальной концентрацией кислорода и обычно гиперэкспрессируется в злокачественных клетках и опухолях [21]. Наше исследование также показало, что у пациенток с ВВА и онкологическими заболеваниями (РМЖ, РЯ, РЭ) выявлена более высокая концентрация VEGF в крови по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы. Это согласуется с концепцией ангиогенеза как промоутера злокачественного роста [22] и данными других исследователей [17]. Раковым клеткам требуется постоянное поступление кислорода и питательных веществ, что означает, что ткани с раковыми клетками находятся в состоянии гипоксии [23]. Следует отметить, что дефицит кислорода является одним из ключевых патогенетических факторов, определяющих развитие и тяжесть многих заболеваний, включая воспалительные, инфекционные и онкологические. В раковых клетках гипоксия стимулирует несколько сложных путей клеточной сигнализации, включая сигнальные пути, индуцируемые гипоксией и участвующие в формировании кровеносных сосудов опухоли и метастазировании [24]. В то же время у женщин с ВВА и доброкачественными заболеваниями вульвы (медиана 323 пг/мл) также наблюдались более высокие уровни VEGF по сравнению с группой здоровых женщин (медиана 190 пг/мл). Возможно, это связано с тем, что кроме опухолевого происхождения VEGF существуют и другие возможные источники плазменного VEGF, такие как тромбоциты во время агрегации тромбоцитов [25], активированные нейтрофилы [26], Т-лимфоциты [27][28] и мононуклеарные клетки крови [29].

Хотя у пациенток с РЯ, РМЖ и РЭ наблюдались более высокие значения VEGF по сравнению с женщинами контрольной группы, уровень VEGF в плазме крови не позволял прогнозировать злокачественность. Это обусловлено тем, что мы не обнаружили значимых различий между уровнем VEGF у ВВА пациенток с ЗНО с группой женщин с доброкачественными заболеваниями вульвы (p = 0,525 для РМЖ; p = 0,430 для РЦК; p = 0,756 для РЭ; p = 0,744 для РЯ). Эти результаты отличаются от большинства исследований [2], и не согласуются с общепринятой позицией об увеличении экспрессии VEGF под влиянием эстрогенов [11][30]. Напротив, в нашем исследовании у гипоэстрогенных женщин с ВВА и доброкачественными заболеваниями уровень VEGF был статистически значимо выше по отношению к контрольной группе здоровых женщин. Одним из возможных объяснений этого «кажущегося» несоответствия является то, что эндометрий в гипоэстрогенном состоянии находится в состоянии гипоксии. А, как известно, гипоксия является основным индуктором экспрессии VEGF [23]. Снижение выработки эстрогенов, что и происходит в перименопаузальном периоде, приводит к усилению воспаления, патологическому ангиогенезу, нарушению функции митохондрий и микрососудистым нарушениям [31–33]. Также полученные результаты могут быть частично обусловлены тем, что наша когорта с ЗНО включала пациенток с ранней стадией заболевания.

Поэтому концентрации VEGF в плазме крови следует интерпретировать с осторожностью. Возможно, большую ценность имеет иммуногистохимическое определение VEGF непосредственно в тканях, а не в образцах крови, что может объяснить отсутствие значительного повышения уровня VEGF в крови женщин с РЦК.

Заключение / Conclusion

Несмотря на то что имеется множество доказательств того, что VEGF играет центральную роль в развитии и росте злокачественных опухолей, наши данные демонстрируют, что уровень VEGF в плазме крови, по-видимому, не является клинически полезным критерием для определения злокачественной опухоли у пациентов с ВВА. Это можно объяснить тем, что значительная доля пациентов с доброкачественными заболеваниями также экспрессировала VEGF в более высокой концентрации по сравнению со здоровыми женщинами. VEGF – это белок, вырабатываемый в ходе различных физиологических и нефизиологических процессов. Поэтому VEGF, вероятно, обеспечивает высокий фон и больше отражает состояние гипоксии тканей. Другой вероятной причиной может быть то, что в исследование были включены пациентки с ЗНО на ранних стадиях рака. Необходимы дополнительные проспективные и более масштабные исследования для более точной оценки прогностической способности этого диагностического маркера, особенно при сравнении более запущенных стадиях рака.