Предикторы неблагоприятных перинатальных исходов при преждевременном разрыве плодных оболочек

Введение / Introduction

Преждевременные роды (ПР) являются одной из ведущих причин неблагоприятных перинатальных исходов во всем мире. Они ответственны за 70 % случаев неонатальной смертности, 36 % случаев младенческой смертности и 25–50 % случаев отдаленных неврологических нарушений у детей [1][2]. В 2020 г. в Российской Федерации количество ПР составило 59,9 тыс. (общее количество родов – 1220,8 тыс.) [3]. В настоящее время не вызывает сомнений тесная связь ПР с инфекцией нижних половых путей [4]. При этом у одной из 10 пациенток с ПР имеют место признаки внутриамниотического воспаления, которое в большинстве случаев протекает субклинически и приводит к высокому риску развития преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) [5–7].

В патогенезе ПРПО вследствие инфекционно-воспалительного процесса ведущую роль играет деградация внеклеточного матрикса с ремоделированием амниотической мембраны [8]. Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции плода [9]. Именно поэтому при ПРПО показано проведение антибактериальной терапии, поскольку применение антибиотиков системного действия при данном состоянии ассоциировано со значительным снижением частоты хориоамнионита, неонатальной инфекции и перинатальной смертности [10].

На преобладание неонатального сепсиса, а также внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) в структуре заболеваемости и смертности новорожденных при ПРПО, возникшем ранее 24-й недели беременности, сделали в своей работе, опубликованной в 2017 г., акцент W.H. Sim с соавт. В данном исследовании средний временной интервал между началом ПРПО и родоразрешением находился в диапазоне от 20 до 43 дней. При ПРПО ранее 24 недель беременности частота рождения живого плода составляла 63,6 %, а количество выживших на момент выписки из стационара после выхаживания – 44,9 %. Выживаемость новорожденных была лучше на более поздних сроках беременности на момент ПРПО, при наличии достаточного объема амниотической жидкости, при уровне С-реактивного белка (СРБ) в крови матери < 10,0 мг/л в первые 24 часа после госпитализации и ПРПО [9].

Прогностическая роль остаточного объема амниотической жидкости при ПРПО – индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и/или величины максимального вертикального кармана (МВК) по настоящее время является предметом особого интереса [11]. Для оценки количества околоплодных вод и подтверждения наличия ПРПО широко используется ультразвуковой метод исследования (УЗИ) [9][11–17]. Во всем мире применяются 2 метода оценки объема амниотической жидкости при проведении УЗИ: измерение МВК амниотической жидкости [18][19] и оценка ИАЖ [20][21]. Оба метода оценки объема амниотической жидкости обладают преимуществами в сравнении с субъективной оценкой ее объема, в том числе в отношении прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов [11].

А. Weissmann-Brenner с соавт. (2009) в своей работе, проведенной на 102 одноплодных беременностях с ПРПО и средним сроком гестации на момент разрыва плодных оболочек 29,0 ± 5,3 недель (диапазон: 14,0–36,6 недель), пришли к выводу, что при величине ИАЖ < 10 см чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностические ценности составили, соответственно, 89,2, 88,5, 72,2 и 96,0 % в отношении подтверждения наличия ПРПО. Средняя величина ИАЖ составила в группе с ПРПО и в контрольной группе, соответственно, 5,8 ± 3,6 см (0,0–18,5 см) и 13,7 ± 3,2 см (7,3–24,4 см) (р < 0,001) [12].

В настоящее время продолжается поиск взаимосвязей материнских и плодовых исходов при беременности, осложненной ПРПО, с величиной ИАЖ и/или МВК [11]. Так, Е. Weiner с соавт. в 2019 г. указали на то, что у пациенток с ПРПО количество околоплодных вод на момент поступления в стационар третьего уровня было независимо взаимосвязано с развитием тяжелой дыхательной заболеваемости у новорожденного [14], что перекликается с данными W.H. Sim с соавт. (2017), где самыми распространенными заболеваниями у новорожденных от матерей с ПРПО ранее 24 недель беременности были респираторный дистресс-синдром и бронхолегочная дисплазия (БЛД), а одной из наиболее частых причин гибели новорожденных стала гипоплазия легких [9].

С. Storness-Bliss с соавт. (2012) в поиске взаимосвязи материнских и плодовых исходов при беременности, осложненной ПРПО при сроке гестации менее 24 недель, в своем исследовании разделили пациенток на 2 группы: группа А – величина наиболее глубокого вертикального кармана ИАЖ ≥ 1 см и группа В – величина наиболее глубокого вертикального кармана ИАЖ < 1 см (тяжелый олигогидрамнион), и пришли к выводу, что больший объем околоплодных вод после ПРПО сочетается с более хорошим прогнозом для плода, а временной интервал от момента разрыва оболочек до родоразрешения удлиняется без увеличения частоты осложнений со стороны матери [15]. По мнению S.T. Vermillion с соавт. (2000), повышение риска развития инфекции в перинатальном периоде и укорочение временного интервала от момента разрыва плодных оболочек до родоразрешения при сроке беременности 24–32 недели может встречаться чаще, если после ПРПО величина ИАЖ составляет менее 5 см [16]. M. Bhagat и I. Chawla (2014) также в своем исследовании, посвященном поиску взаимосвязи перинатальных исходов с ИАЖ, отталкивались от его величины < 5 см и > 5 см [17].

С учетом отсутствия консенсуса в отношении наиболее прогностически значимой величины ИАЖ и/или МВК при ПР с ПРПО мы предприняли попытку проведения собственного исследования, направленного на поиск объективных предикторов неблагоприятного исхода у плода и новорожденного.

Цель: выявить предикторы неблагоприятных перинатальных исходов при преждевременном излитии околоплодных вод.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

На базе перинатального центра (ПЦ) ГБУЗ ГКБ № 67 им.  Л.А. Ворохобова ДЗМ выполнено одноцентровое ретроспективное когортное исследование, в которое были включены пациентки с ПРПО в сроке от 28 0/7 до 36 6/7 недель беременности. Беременные, включенные в исследование, находились на госпитализации в ПЦ с 01.01.2023 по 01.11.2023 в течение всего безводного промежутка от начала ПРПО. Дети лечились в ПЦ с рождения до выписки.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: гестационный возраст от > 28 0/7 и до < 37 0/7 недель; потребность в переводе пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) сразу же после рождения; указание в анамнезе на наличие длительного периода преждевременного излития околоплодных вод (ПРПО) более 18 часов.

Критерии исключения: врожденные пороки развития, оказывающие влияние на исход; хромосомные и/или генетические синдромы; перевод новорожденного ребенка в другую клинику.

Методы исследования / Study methods

Акушерский анамнез / Obstetric history

Анализ акушерского анамнеза предполагал оценку следующих клинико-лабораторных показателей: возраст матери; количество беременностей и родов; срок гестации на момент родоразрешения, выраженный в днях; длительность безводного промежутка, выраженная в часах; гипертермия (> 37,5 °С) и тахикардия (более 100 уд/мин) у беременной перед родами; ангидрамнион, хориоамнионит (оценка проводилась по клиническим критериям); операция кесарева сечения (КС); ИАЖ при поступлении в ПЦ и перед родами; МВК перед родами, измеренный при помощи УЗИ в мм; уровень СРБ в крови перед родами и после них; количество лейкоцитов при поступлении в ПЦ и перед родами; анализировали рост бактерий из цервикального канала до родов.

Определение индекса амниотической жидкости / Amniotic fluid index measurement

Методика определения ИАЖ заключалась в условном разделении живота беременной на 4 квадранта: пигментация по белой линии живота или linea nigra служит ориентиром для условного разделения живота на правую и левую половины, а пупок и условно проведенная через него горизонтальная линия – ориентир для условного разделения живота на нижнюю и верхнюю половины. Датчик ультразвукового прибора располагался строго перпендикулярно поверхности кушетки, на которой находилась пациентка во время проведения исследования. В каждом квадранте идентифицировался МВК амниотической жидкости. Проводилось измерение глубины максимального свободного кармана амниотической жидкости в каждом квадранте. Амниотический индекс рассчитывался путем суммы вертикальных размеров максимальных карманов амниотической жидкости. Маловодие/олигогидрамнион определяется как величина ИАЖ ≤ 5-го процентиля, рассчитанного для срока беременности, многоводие/полигидрамнион – как величина ИАЖ ≥ 95-го процентиля для срока беременности [22].

Величина максимального вертикального размера свободного кармана околоплодных вод / Maximum vertical length of free pocket of amniotic fluid

Собственно МВК определяется в правом углу маточного контура, а результат подразделяется на 3 категории: (а) менее 2 см свидетельствует о наличии олигогидрамниона (маловодия); (б) глубина кармана от 2 до 8 см свидетельствует о нормальном количестве околоплодных вод; (с) глубина кармана более 8 см свидетельствует о наличии полигидрамниона (многоводия) [18][19].

Определение тяжести дыхательной недостаточности и нарушений центральной гемодинамики / Severity of respiratory failure and central hemodynamic disorders

Для оценки тяжести дыхательной недостаточности (ДН) у недоношенных новорожденных оценивали потребность в применении сурфактанта (порактанта альфа) в родовом зале в стандартной дозе 200 мг/кг, повторное введение в дозе 100 мг/кг; принималась во внимание потребность в инвазивной механической вентиляции легких в родовом зале, проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или перевод на высокочастотную ИВЛ (ВЧО ИВЛ); также проводили анализ таких показателей, зарегистрированных у ребенка в первые 3-е суток после рождения, как максимально высокие уровни среднего давления в дыхательных путях (англ. mean airway pressure, МАР) и фракции ингаляционного кислорода (англ. fraction of inspired oxygen, FiO₂). Тяжесть гемодинамических нарушений у ребенка оценивали при помощи модифицированного инотропного индекса (МИИ) [23]. Тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН) у ребенка в первые 72 часа после рождения оценивали при помощи модифицированной шкалы неонатальной полиорганной недостаточности (англ. Neonatal Multiple Organ Dysfunction score, NEOMOD) [23][24].

Анализ заболеваемости детей / Analysis of children morbidity

Оценивалась заболеваемость детей по следующим нозологиям: ранний неонатальный сепсис [25], врожденная пневмония, легочное кровотечение, пневмоторакс, множественные экхимозы и геморрагии в кожу, хирургическая стадия ретинопатии недоношенных, ВЖК 3-й степени, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), тяжелая форма БЛД, хирургическая стадия некротизирующего энтероколита (НЭК). Среди лабораторных показателей у ребенка для анализа были выбраны следующие [26][27]: количество лейкоцитов и нормобластов, уровень гемоглобина и нейтрофильный индекс (НИ) в крови в первые сутки жизни, уровень прокальцитонина (ПКТ) и СРБ, рост бактерий из стерильных (кровь) и нестерильных локусов (носоглотка и анус) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в первые трое суток жизни.

Группы обследованных / Study groups

Всего изучено 176 историй родов и 176 медицинских карт недоношенных новорожденных. Мы разделили когорту обследованных детей на 2 группы в зависимости от исходов, выделив группу с благоприятным (группа 1) и неблагоприятным (группа 2) исходом. К неблагоприятным исходам в данном исследовании были отнесены следующие показатели: антенатальная гибель плода, смерть ребенка в неонатальном периоде, ВЖК 3-й степени, ПВЛ, тяжелая форма БЛД, хирургическая стадия НЭК (рис. 1).

Статистический анализ / Statistical analysis

Врачи перинатального центра осуществляли сбор показателей и заполнение деперсонифицированной базы данных, которая в свою очередь, включала 180 признаков с визуализацией полученных результатов в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft, США). Статистическая обработка результатов проводилась средствами языка Python v 3.11 (США). Показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Если данные не соответствовали нормальному распределению, то использовались непараметрические методы, которые могли дать более точные результаты. В ходе анализов были определены следующие показатели статистики:

• медианы (Ме) – помогают определить центральную тенденцию всех наблюдений, сопровождая ее наиболее частыми результатами;
• квартильный разброс [ Q₁; Q₃] с целью определения величины разброса данных от медианы;
• U-критерий Манна–Уитни для тестирования группы с независимыми выборками;
• для работы с категориальными переменными, где интересовали наиболее значимые различия между сгруппированными переменными, использовался критерий χ² Пирсона. Когда количество значений в таблицах было менее 10, применяли точный критерий Фишера. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs) использовался для проверки связей между количественными переменными, указывая на наличие корреляции их зависимости и силы.

Относительные показатели включали:

• отношение шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом (ДИ) применяли для оценки вероятности какого-либо события в определенной группе по сравнению с другой;
• относительный риск (ОР) с 95 % ДИ демонстрировал преобладание или убыток в риске события в одной группе по сравнению со второй. Для определения насколько точны (в количественном выражении) данные для прогнозирования, применялся ROC-анализ для определения пациента по вероятности неблагоприятного исхода.

Чтобы оценить диагностическую значимость количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, в том числе вероятности наступления исхода, рассчитанной с помощью регрессионной модели, использовался метод анализа ROC-кривых. С его помощью определялось оптимальное разделение значений количественного признака, позволяющее классифицировать пациентов по степени риска исхода, обладающее наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности. Качество прогностической модели, полученной данным методом, оценивалось, исходя из значений площади под ROC-кривой со стандартной ошибкой и 95 % ДИ и уровня статистической значимости. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05, использовали двусторонний р-уровень значимости.

Результаты / Results

В таблице 1 представлены основные оцениваемые количественные клинико-лабораторные данные акушерского анамнеза в до- и послеродовом периодах.

Возраст беременных, паритет, порядковый номер родов и продолжительность безводного промежутка не имели статистически значимых различий между группами. В то же время срок беременности на момент родов, рассчитанный в днях, в группе детей с неблагоприятным исходом (группа 2) был статистически значимо ниже (р < 0,001) и составил 193,0 [ 180,0; 198,0] против 238,0 [ 223,5; 247,0] дней. Уровень СРБ в крови и количество лейкоцитов у пациентов группы 2 перед родами были статистически значимо выше, чем в группе 1. Значения ИАЖ в момент поступления в приемный покой ПЦ и непосредственно перед родами, а также МВК перед родами были статистически значимо ниже в группе 2.

Результаты, полученные в ходе анализа непараметрических переменных, характеризующих течение беременности и родов у обследованных женщин, представлены в таблице 2.

Оказалось, что в группе с неблагоприятным исходом у новорожденных (группа 2) статистически значимо чаще требовалось родоразрешение путем операции КС. Антенатальная гибель плода была зарегистрирована в 7 из 176 (4,0 %) случаев, которые были отнесены к группе 2. Лихорадка (> 37,5 °С), тахикардия (> 100 уд/мин), как и рост бактерий из цервикального канала у беременных перед родами, регистрировались в обеих группах с практически одинаковой частотой. Однако при этом обращало на себя внимание, что у беременных группы 2 статистически значимо чаще диагностировался хориоамнионит (p < 0,001) и регистрировался ангидрамнион (p = 0,003).

Количественные клинические характеристики недоношенных новорожденных представлены в таблице 3.

В группе 2 (неблагоприятный исход) гестационный возраст, масса тела на момент рождения, оценка по шкале Апгар оказались значимо более низкими по сравнению с группой 1. По половому признаку дети сравниваемых групп значимо не различались – 78 из 135 (57,8 %) и 27 из 41 (66,0 %) в группах 1 и 2 соответственно (ОШ = 1,41 [ 0,68; 2,93]; ОР = 1,08 [ 0,92; 1,27]; р = 0,356). Всего в исследовании мальчиков было 105 из 176 (59,7 %), девочек – 71 из 176 (40,3 %).

Основные клинические характеристики тяжести дыхательной недостаточности у обследованных детей обеих групп представлены в таблице 4.

У детей группы 2 имело место статистически значимо более тяжелое течение ДН, чем в группе 1, по всем выбранным для оценки тяжести ДН клиническим показателям: дети чаще нуждались в интубации трахеи (p < 0,001) и введении сурфактанта (p < 0,001) в родовом зале; демонстрировали более выраженную потребность в традиционной ИВЛ через интубационную трубку (p = 0,029) и в переводе на ВЧО ИВЛ (p < 0,001) в первые 72 часа жизни. В родовом зале сурфактант детям вводился, как правило, на 10-й минуте после рождения (табл. 5).

Тяжесть ДН у недоношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде характеризуется потребностью в дополнительном кислороде при проведении респираторной терапии, уровнем МАР и необходимостью повторного введения сурфактанта в первые 72 часа жизни. Последнее статистически значимо чаще (p = 0,031) требовалось детям группы 2 (табл. 4). Дети группы 2 нуждались в значимо более высокой FiO₂ (p < 0,001). Потребность в кардиотонической поддержке, оцененная путем сравнения наиболее высоких значений МИИ в первые 72 часа жизни, у детей обеих групп не имела статистически значимых различий; оценка по шкале полиорганной недостаточности NEOMOD в этот период жизни демонстрировала более выраженную тяжесть ПОН у детей группы 2 (p < 0,001), что, безусловно, отразилось на их заболеваемости (табл. 6).

У детей группы 2 статистически значимо чаще развивались множественные экхимозы и геморрагии на коже с рождения (p < 0,001), легочное кровотечение (p = 0,008), пневмоторакс (p = 0,040) и хирургическая стадия ретинопатии недоношенных (p = 0,001). Рост бактерий из крови был зарегистрирован только у 1 из 166 (0,6 %) детей, из нестерильных локусов (носоглотка и анус) – у 61 из 168 (36,3 %). Статистически значимых различий между группами 1 и 2 по росту бактерий из нестерильных локусов не выявлено (p = 0,228). Обращает на себя внимание то, что у детей группы 2 статистически значимо чаще в носоглотке методом ПЦР выявлялась Ureaplasma рarvum (p = 0,015).

Летальный исход из общей когорты включенных в исследование пациентов был зарегистрирован в 7 из 169 (4,1 %) случаях. Все дети были отнесены к группе 2, внутри которой летальность 7 из 34 детей, родившихся живыми, составила 21,0 % (ОШ = 73,91 [ 4,1; 1332,5]; ОР = 11.57 [ 0,8; 167,4]). ВЖК 3-й степени среди всех детей регистрировали в 3,6 % (6 из 169 детей) случаев, а в группе 2 – в 18,0 % (6 из 34 детей) (ОШ = 61,81 [ 3,38; 1128,65]; ОР = 11,57 [ 0,8; 167,4]). Хирургическая стадия НЭК в общей когорте пациентов в неонатальном периоде манифестировала у 1 из 169 (0,6 %) детей и, соответственно, у 1 из 34 (3,0 %) детей группы 2 (ОШ = 12,13 [ 0,48; 304,48]; ОР = 3,21 [ 0,29; 35,44]). Частота встречаемости БЛД (потребность в кислороде в 36 0/7 недель постконцептуального возраста) составила 7,1 % в общей группе (12 из 169 детей) и 35,0 % в группе 2 (12 из 34 детей) (ОШ = 150,56 [ 8,61; 2633,61]; ОР = 22,3 [ 1,47; 338,11]).

Исследованные показатели заболеваемости и исходов у новорожденных детей обеих групп сочетались с динамикой маркеров воспаления (табл. 7).

Количество лейкоцитов в крови и НИ первые 24 часа жизни в обеих группах было сопоставимо, в то время как уровень гемоглобина в группе 2 был статистически значимо ниже (p < 0,001). Содержание ПКТ и СРБ в крови в первые 72 часа жизни демонстрировало различную динамику показателей, однако оба маркера воспаления у детей группы 2 имели статистически значимо более высокие значения. Так, значения ПКТ в первые сутки жизни в группе 2 были статистически значимо выше (p = 0,017), далее (в возрасте от 24 до 48 часов после рождения) они становились сопоставимыми с показателями в группе 1, и вновь демонстрировали существенно более высокие значения в группе 2 в возрасте 72 часов (p = 0,007). Уровень СРБ в крови также, отражая более высокую заболеваемость детей группы 2, был статистически значимо выше у новорожденных с неблагоприятным исходом в возрасте от 24 до 48 часов после рождения (p = 0,015). Однако в первые 24 часа и от 48 до 72 часов жизни данный маркер воспаления оказался сопоставимым у детей обеих групп.

С целью оценки влияния длительности безводного промежутка на исходы у новорожденных детей был проведен корреляционный анализ методом Спирмена (табл. 8).

Оказалось, что влияние продолжительности безводного промежутка на исходы у детей было более явным в общей когорте пациентов, а не отдельно в каждой группе. Чем продолжительней был безводный промежуток, тем статистически значимо чаще в последующем детям требовался дополнительный кислород, у них фиксировалась более высокая оценка по шкале NEOMOD в первые трое суток жизни, уровень гемоглобина в крови был статистически значимо ниже, а значения ПКТ в первые сутки жизни выше.

Наиболее сильным предиктором неблагоприятного исхода стала переменная «индекс амниотической жидкости перед родами». Она определяет неблагоприятный исход с точностью ROC-AUC = 0,791 (табл. 9, рис. 2). В ходе исследования было получено значение точки отсечения (cut-off) неблагоприятного исхода, которое оказалось равно 32,0 мм, т. е. если ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм, то вероятность неблагоприятного исхода выше; если ИАЖ перед родами > 32,0 мм, то неблагоприятный исход случается реже. Группы с неблагоприятным и с благоприятным исходом статистически значимо различались по переменной «ИАЖ» перед родами > 32,0 мм (p = 0,001). Группа с неблагоприятным исходом: ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм – 13 (76,47 %), ИАЖ перед родами > 32,0 мм – 4 (23,53 %). Группа с благоприятным исходом: ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм – 20 (32,26 %), ИАЖ перед родами > 32,0 мм – 42 (67,74 %) (ОШ = 6,82 [ 1,97; 23,58]; p = 0,001).

Обсуждение / Discussion

Наш поиск предикторов неблагоприятного исхода в случае развития ПРПО при ПР выявил целый ряд клинико-лабораторных переменных, которые могут быть применены в клинической практике как маркеры негативного прогноза для плода и новорожденного. Неблагоприятный исход у плода и недоношенного новорожденного статистически значимо чаще сочетался с такими акушерскими показателями, как низкие срок гестации и масса тела ребенка к моменту рождения, проявления отсутствия околоплодных вод (ангидрамниона) и воспалительного процесса (хориоамнионита), потребность в родоразрешении путем операции КС, высокие значения СРБ, а также лейкоцитоз у беременных с ПРПО к моменту родов, ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм.

Среди наиболее типичных проблем со стороны матерей при ПРПО выделяют развитие хориоамнионита [9] и олиго- и ангидрамниона, причем последний чаще сочетается с потребностью в родоразрешении путем операции КС [17], что перекликается с результатами нашего исследования. Важно заметить, что хориоамнионит статистически значимо чаще встречался в группе детей с неблагоприятным исходом, чего нельзя сказать о лихорадке у беременных данной группы перед родами, т. е. хориоамнионит в отдельных случаях диагностировался при отсутствии лихорадки. Данное обстоятельство описано в литературе как субклиническое течение хориоамнионита, которое сопровождается отсутствием характерных клинических симптомов, в том числе лихорадки. При этом субклинически протекающая инфекция может манифестировать, например, в виде преждевременного дородового вскрытия плодных оболочек [31][32].

Более высокие значения СРБ в крови матери перед родами, полученные нами в группе с неблагоприятным исходом, где и частота встречаемости хориоамнионита была выше, лишний раз подтверждают описанные в литературе данные о том, что СРБ является наиболее точным маркером инфекционно-воспалительных заболеваний (чувствительность составляет 68,7 %, специфичность – 77,1 %) [33].

Отдельного внимания заслуживает наша находка в отношении переменной «индекс амниотической жидкости перед родами», поскольку она оказалась наиболее сильным предиктором неблагоприятного исхода, вероятность которого выше, если ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм (ROC-AUC = 0,791). В литературе обсуждаются различные показатели ИАЖ, начиная от 1 до 10 см, которые используются как прогностические критерии материнских и неонатальных исходов [9][12][15–17]; однако полученное в нашем исследовании значение ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм определено как сильный предиктор негативного прогноза у плода и новорожденного впервые.

В ретроспективном исследовании E.J. Okonek с соавт., выполненном в США и опубликованном в апреле 2025 г., также прослеживаются параллели с нашими данными, посвященными респираторным исходам, а именно, потребности в частом применении ВЧО ИВЛ, механической вентиляции легких, применению сурфактанта, терапии легочной гипертензии [34].

Таким образом, женщин с ПРПО рекомендуется маршрутизировать в стационары, способные обеспечить недоношенным новорожденным высокотехнологичную респираторную поддержку.

Неудивительно, что в нашем исследовании дети группы 2 с рождения статистически значимо чаще демонстрировали ПОН (в том числе более выраженную ДН), о чем свидетельствуют более низкие показатели оценки по шкале Апгар в конце 1-й и 5-й минут жизни, более высокую потребность в инвазивной респираторной поддержке, начиная с родильного зала, в повторном введении сурфактанта, в дополнительном кислороде и более высоких показателях МАР в первые 72 часа жизни. Более частое сочетание распространенных экхимозов у недоношенных детей при рождении с неблагоприятным исходом, согласно нашим данным, может расцениваться как предиктор негативного прогноза. Тоже самое у нас получилось в отношении более высоких значений ПКТ и СРБ у детей в первые 72 часа жизни и более низких значений гемоглобина в первые 24 часа после рождения при негативных исходах. Неким открытием стало также то, что у детей с негативным прогнозом статистически значимо чаще в носоглотке выявлялась Ureaplasma рarvum.

Ограничения исследования / Study limitations

Ограничениями нашего исследования явились ретроспективный характер работы, который может вносить погрешности в сбор данных, а также отсутствие гистологического подтверждения хориоамнионита. В плане дальнейших проспективных исследований для валидации выявленных предикторов, особенно в многоцентровых когортах, важно учитывать верификацию диагноза хориоамнионита не только клинически, но сопоставлять с гистологическими данными, особенно в случаях, когда у матери не проявляется лихорадка.

Заключение / Conclusion

Основными предикторами неблагоприятных перинатальных исходов при преждевременном излитии околоплодных вод являются более низкие срок беременности и масса тела ребенка на момент рождения, наличие ангидрамниона и хориоамнионита, операция КС, более высокие значения СРБ в крови и количества лейкоцитов у беременных перед родами, ИАЖ перед родами ≤ 32,0 мм. Выраженная гипоксия при рождении и тяжесть полиорганных нарушений, тяжелое течение ДН и множественные экхимозы с рождения, наличие у ребенка Ureaplasma рarvum, более низкие показатели гемоглобина и более высокие уровни ПКТ и СРБ в первые 72 часа жизни сочетаются с неблагоприятным исходом.