Эпидемиология склерозирующего лихена у девочек Республики Башкортостан

Введение / Introduction

Склерозирующий лихен (СЛ) – воспалительное заболевание кожи, которое чаще поражает аногенитальную область, чем другие кожные участки; обычно оно не поражает влагалище и очень редко затрагивает слизистую оболочку полости рта. В основном оно наблюдается у взрослых женщин, но могут болеть и дети [1]. В литературе заболевание носит несколько названий – крауроз вульвы, каплевидная склеродермия, каплевидная морфеа, белый лишай Цумбуша, болезнь белых пятен, лихеноидная склеродермия, атрофическая точечная лейкодерма, ксеротический баланит, склероатрофический лишай. Термин «склерозирующий лихен» был утвержден Международным обществом по изучению вульвовагинальных заболеваний (англ. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD) в 1976 г. [2].

Поскольку у многих пациентов заболевание протекает бессимптомно, и они не обращаются за медицинской помощью, истинная распространенность СЛ не определена [3]. Другой причиной, затрудняющей определения распространенности СЛ, является то, что больные наблюдаются у разных специалистов: дерматологов, гинекологов, урологов, педиатров [3]. Начало заболевания не имеет специфичных симптомов, и это служит причиной постановки ошибочных диагнозов, поэтому время между первым осмотром и постановкой окончательного диагноза может растягиваться на многие годы [4]. По данным M. Lagerstedt с соавт., СЛ на ранней стадии диагностируется только у 16 % больных [5].

Информационным центром по генетическим и редким заболеваниям (англ. Genetic and Rare Diseases Information Center, GARD), Национальной организацией по редким заболеваниям (англ. National Organization for Rare Disorders, NORD) и Национальным институтом здоровья (англ. National Institutes of Health, NIH) СЛ отнесен к орфанным заболеваниям с частотой выявления 0,1–0,3 % в клиниках общего профиля [6]. Это подтверждается результатами исследования, проведенного H.J. Wallace с соавт. в 1971 г., которое показало, что частота СЛ у обоих полов не превышала 0,1–0,3 % [7]. При обследовании 21 млн американских женщин, которое было проведено в 2015–2017 гг., были выявлены еще более низкие показатели: распространенность СЛ равнялась 0,05 % [8]. В подобном исследовании 2021 г. частота заболевания среди 250 тыс. женщин, проживающих в одном районе обслуживания университетской больницы, была выше и составила 0,18 % [9]. Однако по данным частной гинекологической практики, частота диагностики СЛ достигает 1,7 % [10]. Получены данные о том, что при обращении к гинекологу, имеющему опыт диагностики и лечения этого заболевания, СЛ выявляется у одной пациентки из 70 обследованных [11].

В последние годы отмечается рост заболеваемости СЛ. Так, по данным голландского реестра заболеваний, частота СЛ возросла в 2 раза – с 7,4 на 100 тыс. женщин в 1991 г. до 14,6 на 100 тыс. женщин в 2011 г. [12]. Заболевание чаще всего диагностируется у женщин в постменопаузе, но до 15 % случаев приходится на девочек препубертатного возраста [13][14].

Клиническая картина заболевания у детей впервые была описана в 1901 г. [15]. По данным J. Powell с соавт., распространенность СЛ среди девочек в возрасте 2–16 лет составляет 1:900, а средний возраст начала заболевания равен 6,6 лет [16]. G. Balakirski с соавт. описали, что пик заболевания СЛ приходится на возраст 6,5 лет (диапазон от 4 месяцев до 14 лет), а средняя задержка диагностики равняется 18 месяцам (2–84 месяца) [17]. Другими исследователями были получены данные о том, что наиболее часто первые симптомы у девочек со СЛ вульвы проявляются в возрасте 7,1 года, а средняя задержка от появления симптомов до постановки диагноза составляет 1,3 года [18][19]. Есть данные о пике заболеваемости у девочек в возрастном периоде от 4 до 6 лет с долей больных этого возраста 7–15 % от всех случаев СЛ вульвы у девочек [20][21]. Такое специфическое распределение СЛ по возрастам у женщин принято объяснять низким уровнем эстрогенов в эти периоды жизни, что приводит к гуморальному, а не Т-клеточному ответу, а также к феномену Кёбнера из-за отсутствия надлежащей смазки [22].

Цель: изучить особенности эпидемиологии СЛ у девочек Республики Башкортостан (РБ).

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено ретроспективное когортное исследование. Обследование и лечение девочек со СЛ проводилось в период с 2015 по 2023 гг. на базе ГБУЗ РДКБ (Уфа). В исследование были включены 202 пациентки в возрасте от 0 до 18 лет с подтвержденным при гистологическом исследовании диагнозом СЛ, получивших стационарное обследование и лечение. Для сравнения были использованы архивные материалы отделения детской гинекологии ГБУЗ РБ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (ГБУЗ РБ КБСМП, Уфа), где были обследованы и пролечены 103 пациентки в возрасте от 0 до 18 лет в период с 1996 по 2004 гг.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст от 0 до 18 лет; подтвержденный диагноз СЛ при гистологическом исследовании биоптата кожи вульвы; подписанное пациенткой старше 15 лет письменное информированное согласие или наличие согласия законных представителей ребенка в возрасте до 15 лет.

Критерии исключения: выявление при обследовании других заболеваний кожи вульвы; отказ пациентки или ее законных представителей от участия в исследовании.

Группы обследованных / Study groups

С целью изучения динамики заболеваемости СЛ девочек в РБ за последние 20 лет данные о ежегодном поступлении больных в гинекологическое отделение ГБУЗ РДКБ за первые 9 лет его работы (2015–2023 гг., группа 2, n = 202) сравнивали с соответствующими показателями первых 9 лет работы детского гинекологического отделения ГБУЗ РБ КБСМП (1996–2004 гг., группа 1, n = 103). Оба отделения обслуживали девочек с гинекологической патологией со всей РБ.

Выполнен анализ не только связи времени выявления СЛ с календарным возрастом, но и с определенным возрастным периодом. Все больные были разделены на группы по возрастам в соответствии с основными этапами формирования репродуктивной системы женщины [23]: раннее детство (1–2 года включительно); среднее детство (3–4 года включительно); позднее детство (6–7 лет включительно); препубертатный период (8–12 лет включительно) и пубертатный период (13–17 лет включительно).

Статистические методы / Statistical analysis

Статистический анализ выполняли с использованием программ Microsoft Excel (Microsoft, США) и SPSS 23 (IBM, США). Для анализа количественных переменных рассчитывали средние значения и стандартные отклонения (М ± SD). Для обозначения частоты и относительных показателей использовали абсолютные и процентные значения (n, %). Статистическая значимость результатов определялась с использованием уровня значимости p < 0,05. Рассчитывали 95 % доверительный интервал (ДИ).

Результаты / Results

С целью изучения частоты заболеваемости СЛ девочек в РБ за 28 лет было проанализировано ежегодное поступление их в специализированные стационары (табл. 1).

Следует отметить, что динамика поступления в стационар больных не отражает истинную распространенность заболевания, а скорее характеризует умение и возможность врачей амбулаторного звена правильно его диагностировать. Первые 6 лет работы в обоих отделениях количество поступавших больных не различалось, число их было крайне малым. Обучение врачей поликлиник позволило повысить уровень знаний, что привело к улучшению диагностики. Рост числа больных через 6 лет от момента открытия отделений был абсолютно идентичен в обоих случаях. На 7-й год работы количество девочек, больных СЛ, в обеих группах возрастало практически одинаковыми темпами: с 1 до 26 за период 1996 по 2004 гг. и с 2 до 26 за период с 2015 по 2023 гг. Однако рост количества больных в последние 2 года в группе 2 значимо превышал соответствующие показатели в группе 1. Скорее всего, это связано с ростом заболеваемости СЛ у девочек в РБ (рис. 1).

Также был изучен возрастной состав больных СЛ за оба промежутка в обеих группах (табл. 2).

Мы не выявили ни одного случая СЛ у девочек в возрасте младше 2 лет. Анализ возрастной структуры девочек, госпитализированных по поводу СЛ за сравнимые периоды времени с разницей в 19 лет, выявил значительные различия. Четвертая часть (24,3 %; n = 25) пациенток группы 1 имели календарный возраст 5–6 лет; в группе 2 СЛ чаще регистрировали у пациенток взрослее на 1–2 года – в возрасте 7–9 лет (36,1 %; n = 73). Результат сравнения возрастных групп показал, что 61,2 % больных группы 1 находились в препубертатном (30,1 %; n = 31) и пубертатном (31,1 %; n = 32) периодах; в группе 2 практически половина пациенток (49 %; n = 99) находилась в препубертатном периоде (рис. 2). Средний возраст пациенток в группе 1 составил 9,8 ± 0,4 лет, а средний возраст больных СЛ в группе 2 составил 9,4 ± 0,3 года (р = 0,44).

Таким образом, несмотря на одинаковый средний возраст пациенток групп 1 и 2 (9,8 ± 0,4 лет и 9,4 ± 0,3 года; р = 0,44), основная часть больных группы 2 представлена пациентками препубертатного периода, в то время как в группе 1 столь значимой разницы между возрастными группами не было выявлено.

Для изучения динамики частоты заболевания СЛ у девочек в РБ провели анализ накопленной заболеваемости по данным гинекологических отделений, обслуживавших всех девочек в РБ, за 2 равных промежутка времени, соответствующих первым 9 годам работы (табл. 3).

За 19 лет (с 2004 по 2023 гг.) накопленная заболеваемость по РБ увеличилась с 0,22 до 0,46 ‰, а в городе Уфа – с 0,35 до 0,65‰. Самая высокая частота СЛ и ее активный рост зарегистрированы в г. Стерлитамак – с 0,45 до 0,83 ‰. Этот показатель в 1,8 раз превышает среднереспубликанский. В то же время значительно (в 2,8 раз) увеличилось число заболеваний СЛ у девочек из сельской местности.

Обсуждение / Discussion

По данным проведенных исследований, доля детей колеблется в пределах от 7 до 15 % всех случаев СЛ вульвы [20], и частота СЛ у девочек в возрасте 2–16 лет составляет 1:900 [16]. По данным нашего исследования, частота накопленной заболеваемости СЛ у девочек в возрасте от 0 до 18 лет, проживающих в РБ в 2023 г., составила 0,46 ‰. В крупных городах она значительно превышает среднереспубликанский показатель. Так, в г. Уфе (крупном промышленном центре с населением более 1 млн человек) она составляет 0,63 ‰, а в Стерлитамаке (втором по величине городе РБ) – 0,83 ‰. Распространенность СЛ в популяции девочек в РБ составляет 0,046 %, что позволяет отнести СЛ у девочек к орфанному заболеванию, при этом СЛ по данным GARD, NORD и NIH признан орфанным заболеванием с частотой выявления 0,1–0,3 % в клиниках общего профиля [6].

Отмечается рост выявления заболевания СЛ практически в 2 раза согласно данным голландского реестра заболеваний: с 7,4 на 100 тыс. женщин в 1991 г. до 14,6 на 100 тыс. женщин в 2011 г. [12]. Однако в доступной литературе мы не нашли данных о динамике заболеваемости СЛ у девочек. Результаты сравнения числа поступающих больных со СЛ в детские гинекологические отделения, которые обслуживали всех девочек в РБ в разные периоды времени, позволили нам сделать вывод о значительном их приросте за последние 28 лет, начиная с 1995 г. Общее количество юных пациенток со СЛ за период 1996–2004 гг. составило 103, а за период 2015–2023 гг. – 202 девочки. Таким образом, количество больных за одинаковые промежутки времени увеличилось на 49 %.

В большинстве исследований, посвященных эпидемиологии СЛ, подчеркивается значимость возраста дебюта заболевания, поскольку оно наиболее часто встречается у женщин в периоды физиологической гипоэстрогении, т. е. у женщин в возрасте 40–60 лет и у девочек препубертатного возраста [22]. Каждый возрастной период детства характеризуется определенными и взаимосвязанными изменениями эндокринной и иммунной систем, которые в свою очередь обуславливают формирование определенных заболеваний [26]. Исходя из этого, мы провели анализ связи заболеваемости девочек СЛ не только с календарным возрастом, но и с определенным возрастным периодом детства. Средний возраст пациенток в обеих группах практически не отличался (р = 0,44) и составил 9,8 ± 0,4 лет в группе 1 и 9,4 ± 0,3 лет в группе 2. Но основная часть больных группы 2 представлена пациентками препубертатного периода, в то время как в группе 1 большинство больных распределялись поровну в препубертатном и пубертатном периоде. Таким образом, большинство девочек со СЛ вульвы находятся в препубертатном периоде, характеризующимся ростом секреции половых гормонов.

Рост числа поступающих больных СЛ девочек в первые годы работы специализированных отделений сопоставим и проходил постепенно и медленно. Однако через 6 лет в связи с накоплением знаний и опыта у врачей амбулаторного звена частота направлений девочек в специализированные лечебные учреждения возросла в 2,5 раза в обеих группах. В 2022 г. и 2023 г. поступление больных в стационар в 1,72 раза превысило этот показатель за 2003 г. и 2004 г. Скорее всего, это связано с ростом заболеваемости СЛ у девочек в РБ. За 19 лет накопленная заболеваемость СЛ девочек в РБ возросла с 0,22 до 0,46 ‰, а в городе Уфа – с 0,35 до 0,65‰.

По данным исследований, проведенных в начале 2000-х годов, предполагаемая распространенность для детей равняется 0,1 % [10]. Рост заболеваемости СЛ вульвы у женщин во всех возрастных группах наблюдается повсеместно. В популяционном исследовании, которое было проведено в период с 2003 по 2012 гг. в Финляндии, которое включало всех женщин с клиническим или гистологическим диагнозом СЛ, уровень заболеваемости показал тенденцию к росту за период исследования с 14 на 100 тыс. женщин-лет в 2003 г. до 22 на 100 тыс. женщин-лет в 2012 г. [27]. Аналогичное голландское исследование, проведенное за период с 1991 по 2011 гг., также показало рост заболеваемости [12]. Причины этого явления остаются не выясненными, что требует проведения дальнейших исследований.

Ограничения исследования / Study limitations

Объектом изучения в нашем исследовании явились девочки в возрасте от 0 до 18 лет со СЛ вульвы, проживающие в РБ. Предметом изучения явилась заболеваемость девочек СЛ в соответствии с возрастными периодами детства и в динамике за 2 сопоставимых периода времени с разницей в 20 лет (первый период с 1996 по 2004 гг. и второй период с 2015 по 2023 гг.). Отсутствие достоверных данных в отчетных формах в связи тем, что девочки с СЛ наблюдаются у различных специалистов и кодируются разными кодами по МКБ 10, а также отсутствие реестров, не позволяет изучить истинную заболеваемость. Поэтому мы ограничили масштаб своего исследования включением больных с уточненным диагнозом, которые проходили обследование и лечение в лечебных учреждениях, обслуживающих девочек со всей Республики Башкортостан. Размер выборки и длительность наблюдения позволяет выявить закономерности эпидемиологии СЛ в РБ.

Заключение / Conclusion

В последние десятилетия наблюдаются значительный рост заболеваемости СЛ у девочек как в крупных промышленных городах, так и в сельской местности. Возможно, эта тенденция объясняется не только совершенствованием знаний и методов его диагностики, но и изменениями многих других факторов, таких как гигиена, пищевые предпочтения, др. Разработка системы профилактики СЛ требует глубокого изучения возможных факторов риска его развития.