Клиническое значение оценки особенностей адаптационных изменений гемостаза при многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения

Введение / Introduction

Гестационная адаптация (ГА) системы гемостаза, развивающаяся по мере прогрессирования беременности, является закономерным физиологическим процессом при неосложненном течении беременности у соматически здоровых женщин. Развивающиеся при этом гиперкоагуляция, гиперактивность тромбоцитов, относительная блокада фибринолиза и активности естественных антикоагулянтов крови являются результатом развития плаценты, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока [1–3]. Физиологические изменения ГА не осложняются тромбогеморрагическими тенденциями. ГА имеет определенную стадийность усиления потенциала свертывания за счет увеличения активности и содержания субстратов системы гемостаза. В послеродовом периоде ГА не является причиной кровотечения, тромбозов, тромбоэмболии и подвергается обратному развитию в основном из-за прекращения влияния плаценты на систему гемостаза родильницы [1][3].

Индивидуальные особенности ГА во многом зависят от динамики развития плаценты, плацентарного кровотока, наличия нескольких плацент или монохориальной плаценты, а также состояния здоровья беременной и наличия скрытых причин постоянного и временного тромботического риска. Физиологические изменения со стороны гемостаза во время беременности при определённых условиях становятся триггерами порой необратимых гестационных нарушений. Вариантов риска и их влияния на физиологические процессы ГА достаточно много, и их следует рассматривать индивидуально [3–5].

Многоплодная беременность существенно влияет на характер течения ГА, уже начиная с I триместра [6][7], который не вполне можно описать наличием удвоенного количества плацент и эмбрионов. Ведущую роль в начальных проявлениях нарушений ГА играют некупированные исходные отклонения в системе гемостаза и наличие условий, определяющих измененную активность ее функционирования. Далее, по мере развития плаценты или плацент, активирующее внутрисосудистое свертывание влияние плацент усиливает исходные нарушения ГА и присоединяются дополнительно возможные, особенно при монохориальном типе плацентации. Нарушение ГА системы гемостаза является важным звеном в патогенезе осложненного течения многоплодной беременности и более высокого процента преэклампсии (ПЭ), отслойки плаценты, задержки роста плода, преждевременных родов и послеродовых кровотечений [3][5][8].

Особое состояние ГА развивается в результате наличия исходных нарушений в системе гемостаза, полученных после стимуляции овуляции и особенно после синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [5][9–11]. Ятрогенное происхождение нарушений в системе гемостаза по типу подострой и острой форм активации свертывания крови при наступлении беременности в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) может существенно влиять на ГА после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Раннее начало прогрессирования внутрисосудистого свертывания даже без развития высокого потенциала свертывания и гиперактивности тромбоцитов существенно дискоординирует физиологические этапы ГА и способствует превалированию процессов тромбиногенеза и фибринообразования. Активация тромбообразования на фоне блокады фибринолитической реакции может нарушать параметры микроциркуляции беременной и плацентарный кровоток [9]. Это неполный круг проблем, которые возникают в результате ВРТ у женщин группы риска. Возможные проблемы также не исчерпываются констатацией несвоевременного развития гиперактивности гемостаза, реализацией тромботического риска и тромбофилии после проведения процедур ВРТ [12]. Беременность после ЭКО почти в 2 раза чаще сопровождается развитием гестационного сахарного диабета, гестационной артериальной гипертензии, ПЭ, холестаза и других акушерских осложнений по сравнению с самопроизвольно наступившей беременностью [13].

Применение ВРТ увеличило частоту многоплодной беременности. Более 30 % гестаций после ЭКО являются беременностями двойней [14]. Многие исследования показывают, что ятрогенная многоплодная беременность является более осложненной по сравнению с одноплодной и спонтанной многоплодной беременностью.

Цель: оценить адаптивные изменения в системе гемостаза при многоплодной бихориальной беременности после ЭКО.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено проспективное обсервационное рандомизированное контролируемое исследование. Первичные конечные точки исследования: параметры гемостаза у пациенток с многоплодной бихориальной биамниотической беременностью. Пациентки наблюдались в течение беременности и в послеродовом периоде. С учетом физиологии гестационного процесса и явок пациенток для проведения обследований были выбраны периоды: 6–8 нед беременности в I триместре, 18–22 нед во II триместре и 30–34 нед в III триместре. Для анализа были использованы данные пациенток, соответствующих применяемым критериям включения.

Критерии включения, невключения и исключения / Inclusion, non-inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: беременность двойней (бихориальная биамниотическая), наступившая с помощью ЭКО; беременность двойней (бихориальная биамниотическая), наступившая спонтанно; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: беременные с монохориальной двойней и более чем двумя плодами, имеющие экстрагенитальные заболевания, острые респираторные вирусные инфекции и применяющие препараты, оказывающие влияние на параметры гемостаза.

Критерии исключения: самопроизвольное прерывание беременности; развитие гестационных осложнений (СГЯ, ПЭ, антенатальная гибель одного или обоих плодов), которые могли повлиять на параметры гемостаза; выявленная генетическая и приобретенная (циркуляция антифосфолипидных антител) тромбофилия; необходимость применения антикоагулянтных препаратов во время беременности; отказ от участия в исследовании.

Этические аспекты / Ethical aspects

Проведенное исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики и принципам, представленным в Хельсинской декларации (Форталеза, Бразилия, 2013). В соответствии с законодательством Российской Федерации, в исследование включались только подписавшие добровольное информированное согласие на проведение диагностических и лечебных процедур пациентки.

Группы обследованных / Study groups

Всего было обследовано 58 и 46 беременных в возрасте от 27 до 45 лет с многоплодной бихориальной биамниотической двойней, наступившей в результате применения ЭКО и самопроизвольно, соответственно. Средний возраст беременных составил 34,6 ± 4,60 лет после ЭКО и 32,2 ± 3,72 лет с самопроизвольно наступившей беременностью (p = 0,011). Пациентки находились под наблюдением в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ и ООО «Медицинский женский центр» (Москва) в период с 2018 по 2023 гг.

Показанием к ЭКО у пациенток, включенных в исследование, было бесплодие: у 21 (36,2 %) – трубное и трубно-перитонеальное, у 8 (13,8 %) – эндокринное, у 7 (12,1 %) – обусловленное эндометриозом при безуспешном лечении его в течение 2 лет, у 8 (13,8 %) – обусловленное мужским фактором, у 10 (17,2 %) – неясного генеза, у 4 (6,8 %) – из-за сочетания мужского бесплодия с трубно-перитонеальным фактором (n = 3) или эндометриозом (n = 1) у женщины.

Из этих 104 женщин 34 были исключены из исследования в связи с развитием гестационных осложнений, которые могли повлиять на параметры гемостаза: СГЯ (n = 3), ПЭ (n = 13), антенатальная гибель одного (n = 12) или обоих плодов (n = 2), выявленная генетическая и приобретенная (циркуляция антифосфолипидных антител) тромбофилия (n = 14) и необходимость применения антикоагулянтных препаратов во время беременности. В итоге для анализа были использованы данные сопоставимых по возрасту 34 беременных после ЭКО и 36 со спонтанной беременностью (группа сравнения). Средний возраст беременных составил 34,6 ± 3,03 лет после ЭКО и 34,5 ± 1,73 лет с самопроизвольно наступившей беременностью. Различия в гестационном возрасте при обследовании были незначимы (табл. 1).

Методы исследования / Study methods

Исследовали параметры гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), содержание фибриногена, антитромбина, протеина С, протеина S, функции протеина С и S на приборах CoaDATA 4004 (Labitec, Германия) и Ceveron alpha (Technoclone GmbH, Австрия); функции протеина С на коагулометре CS-2000i (Sysmex, Япония) коагуляционным тестом Протеин C Global (test РrоС Global, Siemens); уровень D-димера с помощью прибора Ceveron alpha 2014 (Technoclone GmbH, Австрия) и латекс-тестом Dimertest (Agen, Австралия); агрегацию тромбоцитов на приборе APACT 4004 (Labitec, Германия) с использованием в качестве индукторов агрегации растворы аденозин-5-дифосфата (АДФ), ристоцетина (1,5 г/л)и коллагена. Все тесты проводили в течение 2 ч после взятия крови (из локтевой вены в пластиковую пробирку с 3,8% раствором цитрата натрия).

Методы статистического анализа / Statistical analysis

Для систематизации полученных данных и их статистической обработки применяли пакет электронных таблиц Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft, США) и программное обеспечение для статистических расчетов StatTech v. 1.2.0 (ООО «Статтех», Россия, 2020). Показатели, определяемые в рамках поставленных задач, представлены с применением методов описательной статистики: в виде среднего значения (М ± SD) со стандартным квадратичным отклонением (возраст пациенток, гестационный возраст, параметры гемостаза), долей (в %) от абсолютного числа (для качественных показателей), медианы (Ме) и разброса данных с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ² и точный двусторонний критерий Фишера; достоверность различий расценивалась как значимая при p < 0,05.

Результаты / Results

Результаты определения параметров гемостаза в I, II и III триместрах беременности у женщин с многоплодной бихориальной биамниотической беременностью, наступившей с помощью ВРТ и самопроизвольно, представлены в таблицах 2–5. Глобальные (общеоценочные) тесты показали достаточно высокую прокоагулянтную активность у беременных двойней, более выраженную в случаях применения ВРТ (табл. 2).

Уровень фибриногена демонстрировал тенденцию к росту с увеличением срока гестации в обеих группах: от 3,7 г/л (95 % ДИ = 3,5–3,9) в I триместре к 4,5 г/л (95 % ДИ = 4,2–4,8) во II триместре и к 4,8 г/л (95 % ДИ = 4,3–5,4) в III триместре при самопроизвольной многоплодной беременности и от 4,2 г/л (95 % ДИ = 3,9–4,6) в I триместре к 5,3 г/л (95 % ДИ = 4,7–5,6) во II триместре и к 6,5 г/л (95 % ДИ = 5,2–6,8) в III триместре при многоплодной беременности после ЭКО. Значения показателя значимо различались между группами в каждом триместре беременности (p < 0,001). Различной была динамика роста: при спонтанной беременности концентрация фибриногена увеличивалась на 22 % ко II триместру и далее менее выраженно (на 6 %) к III. При беременности после ЭКО динамика роста параметра от II к III триместру сохранялась высокой, составляя 26 и 21 % по триместрам, соответственно (табл. 2).

Значения АЧТВ и ПВ при беременности после ЭКО показали более выраженную тенденцию к снижению (27,3 секунд [ 95 % ДИ = 26,3–28,4] и 9,6 секунд [ 95 % ДИ = 9,1–10,2] в I триместре, 25,4 секунд [ 95 % ДИ = 4,7–5,6] и 9,1 секунд [ 95 % ДИ = 8,9–9,3] во II триместре, 24,9 секунд [ 95 % ДИ = 24,6–24,3] и 9,0 секунд [ 95 % ДИ = 8,4–9,6] в III триместре соответственно), чем в группе сравнения (29,7 секунд [ 95 % ДИ = 29,1–30,3) и 10,6 секунд [ 95 % ДИ = 10,3–10,9], 27,2 секунд [ 95 % ДИ = 25,6–28,8] и 10,1 секунд [ 95 % ДИ = 9,8–10,4], 27,9 секунд [ 95 % ДИ = 26,3–29,4] и 9,6 секунд [ 95 % ДИ = 9,4–9,9] по триместрам соответственно).

Динамика снижения ТВ была аналогичной динамике ПВ. У пациенток с ЭКО снижение ПВ и ТВ было более значимым в I триместре в сравнении с беременностями без ЭКО (p < 0,001). Тенденция снижения показателей сохранялась в пределах 10 % в конечных точках. ТВ во II триместре было ниже нормативных значений у 47 % беременных после ЭКО. У беременных группы сравнения показатель ТВ во II триместре был значительно короче, чем в I (12,6 секунд [ 95 % ДИ = 12,0–13,1] против 13,1 секунд [ 95 % ДИ = 12,6–13,5]; р < 0,001), но существенной разницы между II и III триместрами не было (табл. 2).

Сравнение параметров, характеризующих антикоагулянтное звено системы гемостаза, показало более низкие уровни антитромбина у беременных с индуцированной беременностью (р < 0,001). Уровень протеина С был низким на протяжении всего гестационного периода как в группе естественным зачатием, так и в группе с ЭКО. Статистически значимых различий в показателях, характеризующих уровень протеина С, между группами выявлено не было во всех трех триместрах (табл. 3).

Агрегационная активность тромбоцитов по показателям агрегатограммы была повышена уже в I триместре, более выраженно в группе пациенток с беременностью после ЭКО (р < 0,05). Интенсивность агрегации во II и III триместрах в обеих группах характеризовалась широкой вариабельностью с различными индукторами. Возможно, причиной такой изменчивости показателей были тромбоцитопатические тенденции. Повышенная активность тромбоцитарных реакций в ряде случаев сменилась снижением во II триместре. В III триместре агрегационная (АДФ, ристоцетин) и функциональная (коллаген) активность тромбоцитов была стойко увеличена, также более выраженная в группе пациенток после ЭКО (р < 0,05). Это выразилось в увеличении параметров максимальной активности до 55–75% (р < 0,05). В 65 % наблюдений во II и III триместрах был укорочен латентный период коллаген-индуцированной агрегации, что характеризует высокую активность тромбоцитов при многоплодной беременности (табл. 4).

Данные по D-димеру (табл. 5) демонстрировали значимые различия по группам в I, II и III триместрах: 0,9 ± 0,29 нг/мл, 1,3 ± 0,58 нг/мл и 1,6 ± 0,46 нг/мл у пациенток с многоплодной беременностью после ЭКО и 0,6 ± 0,34 нг/мл, 1,0 ± 0,96 нг/мл и 1,4 ± 0,87 нг/мл в группе сравнения (р < 0,05).

Обсуждение / Discussion

Внедрение ВРТ весомо увеличило частоту наступления многоплодной беременности и вместе с тем риск неблагоприятного ее исхода [10]. Усугубляет проблему изначально присутствующая у женщины патология репродуктивной системы, не позволяющая получить зачатие естественным путем. Стимуляция овуляции создает дополнительный срыв эндокринной регуляции и условия для нарушения гестационной адаптации [9][11].

Изучение ГА системы гемостаза продемонстрировало тенденции к увеличению уровня фибриногена и снижению значений АЧТВ, ПВ и ТВ с увеличением срока беременности в исследованиях C. Cui с соавт. [2] и J. Liu с соавт. [15] у женщин с одноплодной беременностью. Ограниченное число исследований показало, что коагуляция более усилена у женщин с двойней в сравнении с одноплодной беременностью [7][15–18]. И это повышает риск тромбоза или осложнений, ассоциированных с сосудистой патологией (венозная тромбоэмболия и ПЭ) [5][17]. Изменение показателей гемостаза при индуцированной беременности после ЭКО также характеризуется гиперактивностью плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и снижением антикоагулянтов [11][18].

В этом исследовании были проанализированы параметры свертывания крови при беременности двойней, наступившей спонтанно и в результате применения ЭКО. Из представленных данных видно, что ГА системы гемостаза при многоплодной беременности претерпевает значительные изменения, что отражает динамика значений фибриногена, АЧТВ, ПВ и ТВ, естественных антикоагулянтов и агрегационной активности тромбоцитов. Сохранялась в общем тенденция сдвигов параметров, характеризующая активность компонентов системы гемокоагуляции, свойственная одноплодной беременности. Повышение коагуляционного потенциала уже с I триместра было более выражено при индуцированной беременности. Характерной чертой беременности после ЭКО явилось также сохранение высоких темпов роста коагуляционного потенциала на протяжении гестационного периода. Увеличение концентрации фибриногена и снижение значений АЧТВ после II триместра были менее выражены при естественном зачатии. Динамика снижения антикоагулянтной активности по триместрам не различалась, хотя уровень антитромбина был ниже при беременности в результате ЭКО (разница статистически значима). Уровень протеина С был низким в пределах референтных значений, для динамики и степени снижения протеина С статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Выраженная активация тромбиногенеза проявилась повышением содержания D-димера. Показатель отражает процессы образования фибрина, зависящие от активности антитромбинов. Значения D-димера колебались в широком диапазоне и были достоверно выше при беременности после ЭКО.

Чрезмерная активация системы гемостаза, наблюдаемая при многоплодной беременности, особенно индуцированной применением ВРТ, может приводить к срыву или декомпенсации ранее достигнутого высокого потенциала свертывания [18]. Нарушение ГА угрожает развитием кровотечения во время беременности в результате отслойки хориона или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и преждевременных родов. Причинами декомпенсации ГА могут быть нарушения, развивающиеся в определенной последовательности: гиперкоагуляция, внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления и реализация коагулопатии в родах, т. е. тромбогеморрагические осложнения. Эти состояния характерны для развития нарушений ГА и переход их в подострую или даже острую форму диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Развитие патологического внутрисосудистого свертывания по типу хронической формы ДВС-синдрома может приводить к декомпенсации в плазменном, тромбоцитарном звеньях гемостаза и вызвать реализацию тромботических осложнений со всеми последствиями для развития патологических процессов в системе мать–плод, а также прогрессирования коагулопатических тенденций и коагулопатического кровотечения [8][11].

Многофакторность причин нарушенной ГА системы гемостаза включает аутоиммунные состояния, особенно у женщин, имеющих генетические полиморфизмы системы гемостаза тромботической направленности. Врожденные и приобретенные причины тромботического риска воздействуют совместно и способствуют нарушениям ГА даже при беременности ранних сроков, особенно если присутствуют исходные нарушения потенциала свертывания крови накануне планируемой беременности с помощью ВРТ [4][5]. Пусковыми факторами могут быть состояния, при которых происходит декомпенсация защитных механизмов системы гемостаза, в первую очередь антикоагулянтных (антитромбин, протеин С, протеин S), или производных эндотелия сосудистой стенки, таких как простациклин (простагландин I), ADAMTS-13, фибронектин и др., из-за функционального поражения эндотелия, воспаления и воздействия иммунных комплексов.

Как правило, пациентки, планирующие беременность с помощью ВРТ, часто имеют мультифакторные клинические эквиваленты (отягощенный акушерский анамнез) и соматические заболевания, при которых тромбовоспалительные процессы носят хронический рецидивирующий характер [5]. Поэтому прогноз течения беременности зависит от целенаправленной диагностики и этапной оценки риска срыва компенсаторных механизмов, их коррекции и эффективности профилактических мероприятий с целью пролонгирования беременности до оптимальных сроков родоразрешения. Специальная коррекция исходных нарушений в системе гемостаза и профилактика реализации реальных и скрытых причин тромботического риска призваны устранить условия ранней несвоевременной гиперадаптации системы гемостаза при проведении ВРТ для эффективного ведения беременности, полученной с помощью ВРТ.

Заключение / Conclusion

Гестационная адаптация при многоплодной индуцированной беременности имеет высокий риск срыва компенсаторных механизмов и требует контроля для своевременного обнаружения признаков декомпенсации и их коррекции с целью пролонгировать беременность до оптимальных для родоразрешения сроков.

Знание физиологических особенностей ГА при неосложненном течении многоплодной беременности может быть ключевым основанием для оценки состояния системы гемостаза и выявления доклинических проявлений недостаточности компенсаторных механизмов и своевременной их коррекции. Обнаружение ранней несвоевременной гестационной гиперадаптации в группах риска может быть показанием для применения методов профилактики патологической активации свертывания крови с целью пролонгировать беременность до оптимальных сроков родоразрешения и предупредить возможную внутриутробную гипоксию плода.

Прогностическое значение ГА не ограничено только акушерскими осложнениями и выбором возможной тактики ведения беременных с неосложнённым течением гестационного процесса. Возможные указания на развитие отклонений в отдельных звеньях системы гемостаза позволяют на разных этапах подготовки и ведения беременности планировать меры эффективной профилактики осложненного течения гестационного процесса.