Система гемостаза у беременных, рожениц и родильниц с преэклампсией

Введение. Преэклампсия (ПЭ) является специфическим осложнением беременности, занимающим лидирующее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Развитие ПЭ в материнском организме сопровождается выраженной гиперкоагуляцией, дисфункцией противосвертывающей и фибринолитической систем. В результате наблюдается микротромбоз сосудов различных органов с развитием дисфункции эндотелия, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к неблагоприятным перинатальным исходам.

Цель исследования: изучить состояние коагуляционного звена системы гемостаза у беременных с умеренной и тяжелой ПЭ, родоразрешенных оперативным путем, для оптимизации ведения послеоперационного периода.

Материалы и методы. В исследование были включены 50 беременных с ПЭ: 16 беременных с умеренной и 34 с тяжелой ПЭ, родоразрешенных оперативным путем. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза исследовали путем оценки основных параметров коагулограммы (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбин по Квику, международное нормализованное отношение), а также теста для ранней диагностики нарушений системы свертывания крови для выявления рисков кровотечений и тромбообразования.

Результаты. У пациенток с тяжелой ПЭ до операции выявлено статистически значимое увеличение скорости роста сгустка (V) в 1,09 раза (p = 0,001), относительной плотности сгустка (D) в 1,15 раза (p = 0,001), время появления спонтанных сгустков (Tsp) было ускорено в 2 раза (p = 0,001) по сравнению с пациентками с умеренной ПЭ. Через 6 ч после оперативного родоразрешения у пациенток обеих групп наблюдали изменения, свидетельствовавшие об активации системы коагуляции: увеличение значений V, D, а также Tsp. При этом у пациенток с тяжелой ПЭ вышеперечисленные параметры были статистически значимо выше: V в 1,25 раза (p = 0,005), D выше в 1,1 раза (p = 0,02), Tsp ускорено в 2 раза (p = 0,03) по сравнению с показателями теста у пациенток с умеренной ПЭ. На 5-е сутки после оперативного родоразрешения показатели в обеих группах приблизились к значениям до операции; однако в группе пациенток с тяжелой ПЭ обнаружено статистически значимое увеличение значений V в 1,5 раза (p = 0,001), D – в 1,14 раза (p = 0,001), размер сгустка – в 1,14 раза (p = 0,001), Tsp было ускорено на 41 % (p = 0,001) по сравнению с пациентками с умеренной ПЭ.

Заключение. У беременных с умеренной и тяжелой ПЭ после родоразрешения путем операции кесарева сечения имеет место выраженная активация коагуляционного звена системы гемостаза. Выявленные изменения, по нашему мнению, могут послужить основанием для пролонгированного применения низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде, особенно у пациенток с тяжелой ПЭ.

1. Гипертензионные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения). М., 2016. 73 с. Режим доступа: http://www.uzo.kurgan-med.ru/files/downloads/3483.pdf. [Дата доступа: 15.07.2020].

2. Mayer-Pickel K., Kolovetsiou-Kreiner V., Stern C. et al. Effect of low-dose aspirin on soluble fms-like tyrosine kinase 1/placental growth factor (sflt-1/plgf ratio) in pregnancies at high risk for the development of preeclampsia. J Clin Med. 2019;8(9):1429. https://doi.org/10.3390/jcm8091429.

3. Николаева Н.Г., Момот А.П., Сердюк Г.В. и др. АПС-резистентность, связанная с мутацией гена фактор V Лейден (генотип GA): клиническая реализация при беременности. Тромбоз, гемостаз и реология. 2018;(1):47–54. https://doi.org/10.25555/THR.2018.1.0823.

4. Oladosu-olayiwola O., Olawumi H., Babatunde A. et al. Fibrinolytic proteins of normal pregnancy and pre-eclamptic patients in North West Nigeria. African Health Sciences. 2018;18(3):576–83. https://doi.org/10.4314/ahs.v18i3.15.

5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Смирнова Л.М. и др. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: руководство для врачей. М.: МИА, 2011. 1056 с.

6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., Андреева М.Д. Патогенез и профилактика осложнений беременности, обусловленных тромботической микроангиопатией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013;12(6):63–73.

7. Бышевский А.Ш., Полякова В.А., Рудзевич А.Ю. Гемостаз при физиологической беременности, беременности с артериальной гипертензией и преэклампсией. Тромбоз, гемостаз и реология. 2010;(4):13–30.

8. Zhu J., Zhang J., Jack N. M. et al. Angiogenic factors during pregnancy in Asian women with elevated blood pressure in early pregnancy and the risk of preeclampsia: a longitudinal cohort study. BMJ Open. 2019;9(11):e032237. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032237.

9. Schatz F., Guzeloglu-Kayisli J., Arlier S. et al. The role of decidual cells in uterine hemostasis, menstruation, inflammation, adverse pregnancy outcomes and abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update. 2016;22(4):497–515. https://doi.org/10.1093/humupd/dmw004.

10. Leaños-Miranda A., Méndez-Aguilar F., Ramírez-Valenzuela K.L. et al. Circulating angiogenic factors are related to the severity of gestational hypertension and preeclampsia, and their adverse outcomes. Medicine. 2017;96(4):e6005. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000006005.

11. Иванец Т.Ю., Алексеева М.Л., Логинова Н.С. и др. Плацентарный фактор роста и fms-подобная тирозинкиназа-1 как маркеры преэклампсии в динамике беременности. Клиническая лабораторная диагностика. 2013;(8):14–7.

12. Tannetta D.S., Hunt K., Jones C.I. et al. Syncytiotrophoblast extracellular vesicles from preeclampsia placentas differentially affect platelet function. PLoS One. 2015;10(11):e0142538. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142538.

13. Prochazkova J., Slavik L., Ulehlova J., Prochazka M. The role of tissue factor in normal pregnancy and in the development of preeclampsia: A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015;159(2):192–6. https://doi.org/10.5507/bp.2014.061.

14. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Клинические рекомендации (Протокол). M., 2014. 34 c. Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/025_2014.pdf. [Дата доступа: 15.07.2020].

15. Пантелеев М.А., Васильев С.А., Синауридзе Е.И. и др. Практическая коагулология. Под ред. А.И. Воробьева. М.: Практическая медицина, 2012. 192 с.

16. Erez O., Romero R., Vaisbuch E. et al. The pattern and magnitude of “in vivo thrombin generation” differ in women with preeclampsia and in those with SGA fetuses without preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(13):1671–80. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1323327.

17. Lattova V., Prochazka M., Prochazková J. et al. Preeclampsia and thrombin generation test. Ceska Gynekol. 2013;78(5):466–72.

18. Запорожан В.Н., Тютрин И.И., Удут В.В. и др. Состояние системы РАСК у беременных с преэклампсией по данным «глобального теста» низкочастотной пьезотромбоэластографии. Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія. 2014;(1):5–14.