Частота рецидивов лапароскопической сакропексии при генитальном пролапсе в зависимости от ситуационных факторов

Введение / Introduction

Лапароскопическая сакропексия (ЛС) широко применяется для лечения пролапса тазовых органов (ПТО). Безопасность и эффективность этой операции изучена во многих странах. В Берлине в течение года после операции наблюдали рецидивы в 10,4 % случаев, и частота повторных операций составляла 4,0 % [1]. При разных вариантах крепления сетки частота развития цистоцеле после операции существенно не различалась, а существующая разница была по частоте рецидивов ректоцеле. В зависимости от возраста (моложе и старше 70 лет) двухгодичная частота рецидивов (11,8 и 12,8 %) была схожей [2]. Ситуационные факторы (альтернативные варианты сакропексии, способ фиксации и прочее) при лечении пациенток могут оказывать влияние на риск рецидивов [3–5]. Считается, что ЛС с сеткой является ценным вариантом первичной коррекции цистоцеле и апикального пролапса у сексуально активных пациенток [6]. Опубликованы клинические случаи успешной лапароскопической гистеросакропексии при полном выпадении матки [7]. Показано, что ЛС по отдельным результатам уступает лапароскопической пектопексии [8]. Среднесрочные наблюдения (24,2 ± 17,6 месяцев) показывают, что пожилой возраст (больше 70 лет), большая продолжительность симптомов и низкий индекс массы тела (ИМТ) являются факторами риска негативных результатов ЛС [9]. Роботизированная ЛС по отдаленным результатам не отличается от традиционной ЛС [10–12]. На основе анамнестического обзора показаны пре­имущества ЛС с точки зрения интраоперационной кровопотери и срока хирургического лечения. При этом анатомические результаты были сопоставимы с результатом открытой операции [13]. Национальные исследования практики сакропексии показывают, что результаты различаются у различных хирургов как во Франции, так и за рубежом [14]. Безопасность ЛС подтверждена в наблюдениях ряда других авторов [15–17]. Однако осложнения после ЛС также встречаются [18][19]. По данным 19 французских хирургических центров, в течение 17,6 месяцев после операции у 2,3 % пациентов наблюдались серьезные осложнения, а в 1,4 % случаев потребовались повторные операции [18].

По данным систематических обзоров, частота пов­торных вмешательств при лапароскопической хирургии пролапса через 1, 2, 4, 7 и 9 лет соответственно составляла 0–9,8 %, 6,7–9,5 %, 4,3 %, 6,1 % и 22,7 % [9]. Очевидно, что в урогинекологической практике имеет место вариабельность негативных результатов ЛС.

Цель: оценить частоту негативных результатов ЛС через 12 месяцев после операции и выявить факторы риска.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

На базе хирургической клиники Азербайджанского медицинского университета проведено наблюдательное проспективное контролируемое нерандомизированное исследование. Наблюдение проводилось сплошным охватом 235 пациенток, оперированных в клинике за 2013–2023 гг.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: женщины в возрасте от 18 до 80 лет; пролапс различных отделов урогенитальной системы; пролапс III–IV степени по системе количественной оценки ПТО (англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q); отсутствие противопоказаний к лапароскопическому вмешательству; наличие полного клинико-инструментального обследования; подписанное информированное согласие на хирургическое вмешательство и обработку персональных данных.

Критерии исключения: пролапс II степени; высокий анестезиологический риск; отсутствие жалоб на снижение качества жизни; злокачественные новообразования; острые воспалительные заболевания; тяжелая соматическая патология (декомпенсированные состояния); неполные клинические данные или отсутствие последующего наблюдения; отказ пациентки от участия в исследовании.

Методы исследования / Study methods

Все пациенты были обследованы до операции, через 1, 6 и 12 месяцев после операции с применением системы POP-Q [17]. В послеоперационном периоде учитывали все серьезные осложнения и рецидивы по мере их возникновения. Анатомические и функциональные результаты операции изучали через 1, 6 и 12 месяцев после операции.

Программа наблюдения включала возраст, массу тела, ИМТ, статус менопаузы (да, нет), показатели цистометрии, стрессовое недержание мочи, остаточную мочу, латентное недержание мочи, ургентное недержание мочи, характеристики операции (время, способы фиксации, количество рассасывающихся и нерассасывающихся швов, длина диссекции на передней и задней стенках влагалища, длина и форма сетки), клинические результаты (боль в пояснице, кровопотеря в интраоперационном периоде, продолжительность операции, сроки пребывания в стационаре, сопутствующие операции, рецидивы и повторные операции), размеры Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, TVL по системе POP-Q:

• Aa– точка на передней стенке влагалища, расположенная на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры (англ. anterior vaginal wall, 3 cm proximal to hymen);
• Ba– наиболее выступающая точка передней стенки влагалища (англ. most distal position of anterior vaginal wall);
• C– шейка матки или культя влагалища после гистерэктомии (англ. cervix or vaginal cuff);
• D– наиболее глубокая точка заднего свода влагалища при наличии шейки матки (англ. posterior fornix, if uterus present);
• Ap– точка на задней стенке влагалища, 3 см внутрь (англ. point Ap – posterior vaginal wall, 3 cm proximal to hymen);
• Bp– наиболее выступающая точка задней стенки влагалища (англ. most distal position of posterior vaginal wall);
• TVL– полная длина влагалища (англ. total vaginal length).

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартных методов описательной и сравнительной статистики. Все статистические вычисления выполнены с применением программного пакета Statistica (StatSoft Inc., США).

Проводили расчет средней и стандартного отклонения (M ± SD), вычисляли абсолютные и относительные частоты (% от общего числа наблюдений) для качественных показателей, использовали критерий Шапиро–­Уилка для уточнения нормальности распределения. Значимость различий (p) определяли параметрическим критерием достоверности (t).

Использован метод анализа качественных признаков с расчетом частоты рецидивов в процентах ее средней ошибки, 95 % доверительного интервала (ДИ) с использованием пакета анализа данных программы Excel.

Межгрупповые (28 групп по 10 ситуационным факторам) различия по частоте рецидивов оценивали критерием соответствия Пирсона (χ²). Критическая величина статистической значимости принята р ≤ 0,05.

Результаты / Results

Основные характеристики проведенной ЛС приведены в таблице 1. Основным способом фиксации матки к передней продольной связке на уровне мыса крестца была фиксация при помощи нитей (73,0 ± 2,9 %). В зависимости от клинической ситуации в широком интервале колебалась доля рассасывающихся и нерассасывающихся швов с разным количеством. Вариабельность была характерна также для диссекции как передней, так и задней стенки влагалища.

Все показатели по шкале POP-Q достигли нормального уровня сразу после операции и оставались стабильными до конца года после операции. До операции и через 12 месяцев после операции медиана составляла: Aa – 0 (–3), Ba – 1 (–3), C – +3 (–5,9), D – 0 (–7,5).

Снизилась доля пациенток со стрессовым недержанием мочи с 22,8 ± 2,7 % до 9,2 ± 1,9 % (р < 0,05). В процентах уменьшение остаточной мочи составило с 13,1 ± 2,2 % до 0,4 ± 0,4 % (р < 0,05). Частота болей в пояснице после операции не изменилась: 8,4 ± 1,8 % и 12,2 ± 2,1 % (р > 0,05).

В течение 12 месяцев количество рецидивов составило 29,5 ± 2,9 %. Частота рецидивов после ЛС в зависимости от сводных факторов приведена в таблице 2.

Из представленных данных очевидно, что потребность в повторной операции была максимальна в группе пациенток, у которых до операции размер Ba составлял –2 см (12,5 ± 8,2 %). Эта группа малочисленная (n = 16), и частота повторных операций имела высокую стандартную ошибку.

Обращает на себя внимание то, что рецидив цистоцеле существенно был больше при ЛС, выполненной на ранних этапах (2013–2017 гг.) применения этого метода.

Таким образом дооперационные ситуационные факторы оказывают существенное влияние на риск рецидива после развития послеоперационных рецидивов.

Обсуждение / Discussion

В клинике Берлина после ЛС у 310 женщин в 15,2 % случаев наблюдался рецидив цистоцеле [1]. В нашем наблюдении показатели исходно составляли 19,4 ± 2,6 %. В Германии предоперационное недержание мочи (52,9 %) было в 3 раза выше, чем послеоперационное недержание мочи (18,5 %). В нашем наблюдении после операции удалось снизить риск стрессового и латентного недержания мочи соответственно до 2,3 % и более чем в 30 раз.

Повторная операция у немецких хирургов была проведена в 3,6 % случаев, в нашем наблюдении – в 4,2 ± 1,3 % случаев. В нашей работе показано существенное повышение риска рецидивов ЛС в возрасте старше 60 лет (51,4 ± 5,8 %) и в возрасте 40–49 лет (17,9 ± 6,1 %). В литературе имеется сообщение об отсутствии возрастного повышения риска осложнений после ЛС [2].

Более благоприятные результаты опубликованы французскими хирургами: частота повторных операций – 1,4 %, частота серьезных осложнений – 2,3 % [18]. Вариабельность частоты негативных результатов ЛС в зависимости от дооперационных и ситуационных факторов в литературе практически не описана.

Наши результаты убедительно доказывают роль возраста, менопаузы, ИМТ, дооперационных характеристик пролапса по системе POP-Q, а также опыта хирургов. По мере накопления опыта нам удалось снизить риск осложнений и формирования риска рецидивов ЛС.

Одним из наиболее значимых результатов нашего исследования является выявление влияния возраста на риск рецидива пролапса после ЛС. Наиболее высокий риск был зарегистрирован у пациенток старше 60 лет, у которых частота рецидивов достигала 51,4 ± 5,8 %. Полученные данные согласуются с современными представлениями о возрастных изменениях соединительной ткани, снижении ее прочностных характеристик, уменьшении содержания коллагена и эластина, а также ухудшении процессов тканевой репарации [20]. Кроме того, возрастные гормональные изменения, сопровождающие постменопаузальный период, могут дополнительно способствовать ослаблению поддерживающего аппарата тазовых органов.

Интересным представляется выявленное нами повышение риска рецидива и в возрастной группе 40–49 лет. Данный факт может быть обусловлен высокой физической активностью пациенток данной возрастной категории, сохранением профессиональных и бытовых нагрузок, а также наличием неблагоприятных акушерских факторов в анамнезе.

Проведенное исследование также подтвердило значимую роль менопаузального статуса. У пациенток в пост­менопаузе отмечалось увеличение риска рецидива пролапса, что может быть связано с развитием дефицита эстрогенов, нарушением трофики тканей тазового дна и снижением регенераторного потенциала соединительной ткани. Данный результат согласуется с современными представлениями о патогенезе ПТО как системном заболевании соединительной ткани [20].

Особое значение имеют выявленные взаимосвязи между предоперационными характеристиками пролапса по системе POP-Q и результатами хирургического лечения. Более выраженный дефект передней стенки влагалища ассоциировался с увеличением вероятности рецидива, что подчеркивает важность тщательной пред­операционной оценки степени пролапса и индивидуализации хирургической тактики.

Одним из наиболее важных практических результатов настоящего исследования является подтверждение влияния хирургического опыта на исходы лечения. По мере накопления опыта выполнения лапароскопической сакрокольпопексии наблюдалось статистически значимое снижение частоты осложнений и рецидивов. Полученные данные подтверждают существование так называемой «кривой обучения» [21] в хирургии тазового дна и подчеркивают необходимость специализированной подготовки хирургов, стандартизации хирургической техники и концентрации сложных реконструктивных вмешательств в специализированных центрах.

Следует отметить, что в современной литературе недостаточно изучено влияние совокупности дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов на отдаленные результаты лапароскопической сакрокольпопексии [20]. Большинство опубликованных исследований посвящено анализу отдельных факторов риска [22], тогда как комплексные прогностические модели рецидива пролапса разработаны недостаточно [20]. Полученные нами данные могут служить основой для создания подобных прогностических моделей и разработки персонализированных подходов к выбору хирургической тактики.

Ограничения исследования / Study limitations

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов. Во-первых, исследование выполнено в рамках одного центра, что может ограничивать возможность экстраполяции результатов на более широкую популяцию пациенток. Во-вторых, влияние некоторых потенциально значимых факторов, включая генетические особенности соединительной ткани, уровень физической активности пациенток и особенности послеоперационной реабилитации, не оценивалось. В-третьих, анализ носил преимущественно наблюдательный характер, что не позволяет окончательно установить причинно-следственные связи между выявленными факторами риска и развитием рецидивов. В дальнейшем представляется целесообразным проведение многоцентровых проспективных исследований с длительным периодом наблюдения и использованием стандартизированных критериев оценки эффективности и безопасности лапароскопической сакрокольпопексии.

Заключение/ Conclusion

Частота рецидивов после ЛС вариабельна и зависит от клинического профиля пациенток. Риск послеоперационных рецидивов существенно повышается с возрастом пациентки, увеличением ИМТ, наступлением менопаузы, а также неблагоприятными дооперационными характеристиками пролапса по системе POP-Q.