Скрытые тромбофилические состояния у беременных и женщин репродуктивного возраста с отягощенным цереброваскулярным анамнезом и высоким риском ОНМК

Введение / Introduction

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), развивающееся в период беременности и в раннем послеродовом периоде, относится к редким, но клинически значимым осложнениям беременности, ассоциированным с высокой материнской заболеваемостью, риском стойкой инвалидизации и неблагоприятными перинатальными исходами [1–3]. Несмотря на сравнительно низкую частоту, инсульт остается одной из ведущих причин материнской смертности, не связанной с акушерскими кровотечениями и инфекциями, что определяет устойчивый интерес к изучению его патогенетических механизмов у женщин репродуктивного возраста [4][5].

Современные данные свидетельствуют о гетерогенности цереброваскулярных событий при беременности, включая ишемический инсульт, тромбоз церебральных вен и венозных синусов, а также геморрагические формы [6][7]. При этом традиционные сосудистые факторы риска, характерные для старших возрастных групп, не всегда позволяют объяснить развитие инсульта у молодых женщин без выраженной сердечно-сосудистой патологии. В последние годы особое внимание уделяется роли беременности как физиологического «стресс-теста», способного инициировать клиническую реализацию ранее латентной тромботической предрасположенности [8][9].

Беременность сопровождается комплексными изменениями системы гемостаза, включающими гиперкоагуляцию, снижение активности естественных антикоагулянтов и подавление фибринолиза, что создает условия для тромбообразования [10–12]. На этом фоне особое значение приобретают скрытые тромбофилические состояния как наследственные, так и приобретенные, включая генетические формы тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемию (ГГЦ) и другие нарушения гемостазиологического баланса. В ряде случаев именно инсульт, развившийся в период гестации или после родов, становится первым клиническим проявлением данных состояний.

Несмотря на накопление сведений о роли тромбофилий в патогенезе венозных тромбоэмболических осложнений беременности, их вклад в развитие цереброваскулярных событий остается недостаточно изученным. Это определяет необходимость комплексной оценки скрытых тромбофилических факторов у женщин с инсультом в период беременности и в перипартальном периоде с целью уточнения патогенетических механизмов и оптимизации профилактических стратегий.

Цель: оценить распространенность и структуру скрытых тромбофилических состояний у беременных и женщин репродуктивного возраста с отягощенным цереброваскулярным анамнезом, а также у пациенток высокого риска развития ОНМК, выделенных с использованием ранее разработанной прогностической модели, на основании комплексного клинико-гемостазиологического анализа.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено двухэтапное обсервационное исследование с последовательно реализованными ретроспективным и проспективным этапами. Этапы включали независимые когорты пациенток: на ретроспективном этапе проводили выявление клинико-анамнестических и лабораторных предикторов неблагоприятных цереброваскулярных исходов, на основании полученных данных ранее была разработана прогностическая модель стратификации цереброваскулярного риска [13]. На проспективном этапе разработанную модель применяли только для выделения пациенток высокого риска, и далее проводили у них углубленное клинико-гемостазиологическое обследование, направленное на оценку распространенности и структуры скрытых тромбофилических состояний у пациенток с отягощенным цереброваскулярным анамнезом и высокого риска развития ОНМК. В исследование включены женщины репродуктивного возраста, наблюдавшиеся в период с 2015 по 2020 гг. на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. На ретроспективном и проспективном этапах исследования были сформированы независимые контрольные группы, включавшие клинически здоровых беременных.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения:

– для ретроспективного этапа: женщины репродуктивного возраста 18–40 лет с документированным эпизодом ОНМК в анамнезе; наличие полной медицинской документации, достаточной для анализа клинических, акушерских и лабораторных параметров;

– для проспективного этапа: беременные или пациентки на этапе прегравидарной подготовки с ОНМК в анамнезе, а также женщины без документированного ОНМК в анамнезе, но отнесенные к группе высокого риска развития цереброваскулярных осложнений на основании прогностической модели, разработанной на ретроспективном этапе исследования; информированное добровольное согласие на участие в исследовании и использование клинических данных в научных целях.

Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности противопоказано; активные кровотечения и состояния с высоким геморрагическим риском; тромбоцитопения < 100×10⁹/л; гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; септические состояния; неполные данные медицинской документации; отказ от участия в исследовании.

Этапы исследования / Study stages

Ретроспективный этап – группы пациентов / Retrospective stage – patient groups

На ретроспективном этапе выполнен анализ медицинской документации 50 пациенток с ОНМК, перенесенным во время беременности, в перипартальном периоде или вне гестации (группа I). В зависимости от времени реализации цереброваскулярного события пациентки были распределены на 2 подгруппы: IA – женщины с инсультом, развившимся во время беременности или в раннем послеродовом периоде (n = 23), IB – пациентки с инсультом в интергенетическом интервале (n = 27). Контрольную группу ретроспективного этапа (IK) составили 30 клинически здоровых беременных, отобранных методом сплошной слепой выборки.

Стратификация цереброваскулярного риска / Cerebrovascular risk stratification

На основании данных ретроспективного этапа были выделены клинико-анамнестические и лабораторные параметры, ассоциированные с ОНМК у женщин репродуктивного возраста. На основании совокупности этих признаков построена прогностическая модель стратификации риска ОНМК [13]. В модель включали клинико-анамнестические, акушерские, соматические и лабораторные параметры, ассоциированные с цереброваскулярными событиями по результатам сравнительного анализа групп ретроспективного этапа. Для построения модели использовали методы искусственных нейронных сетей. Исходная совокупность из 80 наблюдений была случайным образом разделена на обучающую выборку (n = 56), контрольную выборку (n = 12) и тестовую выборку (n = 12). Для прогнозирования применяли модель многослойного персептрона (англ. multilayer perceptron, MLP). Обучение нейронной сети проводили с использованием алгоритма BFGS (англ. Broyden–Fletcher–Goldfarb–Shanno), в качестве функции ошибки использовали сумму квадратов отклонений. Прогностические характеристики модели оценивали по общей точности классификации, чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой (англ. area under curve, AUC). По результатам внутренней валидации точность классификации составила 100,0 % на обучающей и контрольной выборках и 91,7 % на тестовой выборке. Чувствительность модели на тестовой выборке составила 83,3 %, специфичность – 100 %, площадь под ROC-кривой – 0,98. Разработанную модель использовали на проспективном этапе исследования только для выделения пациенток высокого риска развития ОНМК при включении в основную группу [13].

В рамках настоящей работы указанная модель не рассматривалась как самостоятельный предмет исследования и не подвергалась повторному описанию в полном объеме, ее применение носило прикладной характер и было направлено на выделение группы пациенток высокого риска для последующего углубленного клинико-гемостазиологического обследования и оценки скрытых тромбофилических состояний. Такой подход обеспечивал преемственность между ретроспективным этапом, на котором были установлены ключевые предикторы цереброваскулярных осложнений, и проспективным этапом, ориентированным на клиническую характеристику пациенток высокого риска в условиях беременности.

Проспективный этап – группы пациентов / Prospective stage – patient groups

На проспективном этапе обследованы 75 беременных; из них 45 пациенток вошли в основную группу (группа II) – женщины с перенесенным в анамнезе ОНМК, а также пациентки, отнесенные к группе высокого риска развития цереброваскулярных осложнений на основании прогностической модели, разработанной на ретроспективном этапе исследования. Контрольную группу проспективного этапа (IIK) составили 30 клинически здоровых беременных. Наблюдение осуществлялось с ранних сроков беременности.

Методы исследования / Study methods

Всем пациенткам проводили комплексное клинико-гемостазиологическое обследование. Оценивали показатели системы гемостаза: уровень D-димера с использованием латекс-теста (Dimertest, Agen, Австралия); активность протеина C коагулометрическим методом с использованием коммерческой тест-системы «Парус-тест» (ООО «Технология-Стандарт», Россия); концентрацию гомоцистеина методом иммуноферментного анализа (ИФА) (микропланшетный ридер 450 нм, USCN, Китай); наличие антифосфолипидных антител (АФА) – волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к кардиолипину и β₂-гликопротеину 1 классов IgG и IgM методом ИФА (Orgentec Diagnostica GmbH, Германия). Активность металлопротеиназы ADAMTS‑13 и уровень ее ингибитора определяли методом ИФА с использованием коммерческого набора TECHNOZYM^® ADAMTS13 Activity/Antigen ELISA (Technoclone, Австрия). Генетические формы тромбофилии выявляли методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе LightCycler 480 (Roche Group, Швейцария) с определением мутации фактора V Leiden, протромбина G20210A и полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена (англ. plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) 4G/5G.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартных методов описательной и сравнительной статистики, различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Данные пациенток вносились в электронную таблицу Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft, США), все статистические вычисления выполнены с применением программного пакета Statistica Ultimate Academic 10 Russian for Windows (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представляли в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD), качественные признаки – в виде абсолютных значений и относительных частот (n, %). При сравнении количественных показателей между двумя независимыми группами и подгруппами применяли двусторонний t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных признаков в независимых выборках использовали анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ² Пирсона, а при малых ожидаемых частотах или наличии нулевых ячеек – точного критерия Фишера. Для оценки силы ассоциации между бинарными признаками и принадлежностью пациенток к исследуемым группам рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом (ДИ); при наличии нулевых ячеек использовали коррекцию Холдейна–Анскомба. Для оценки взаимосвязей между изучаемыми признаками и принадлежностью пациенток к исследуемым группам применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R).

Результаты / Results

При сравнении обследованных групп выявлены статистически значимые различия по ряду исходных характеристик. Средний возраст пациенток группы I составил 32,38 ± 2,47 года, что было значимо выше по сравнению с группой IK – 27,7 ± 2,55 года (p < 0,01); в группах II и IIК средний возраст (30,4 ± 5,4 года и 28,7 ± 8,4 года, соответственно) статистически не различался (р > 0,05). Масса тела и индекс массы тела (ИМТ) также были статистически значимо выше у пациенток с ОНМК: ИМТ = 27,9 ± 3,0 кг/м² в группе I против 22,7 ± 1,32 кг/м² в группе IК (p < 0,001), и 25,8 ± 2,9 кг/м² в группе II против 23,1 ± 1,6 кг/м² в группе IIK (p < 0,05).

В общей структуре цереброваскулярных событий у пациенток группы I ишемический инсульт был диагностирован у 29 (58,0 %) женщин, тогда как церебральный венозный тромбоз (тромбоз церебральных вен и венозных синусов) – у 21 (42,0 %) пациентки. Статистически значимых различий по подтипу цереброваскулярного события между подгруппами IА и IВ не выявлено (р > 0,05), в связи с чем дальнейший анализ факторов риска проводили в рамках объединенной группы I.

Рецидивирующее течение тромботического процесса установлено у 6 (12,0 %) пациенток. При этом у 4 (8,0 %) женщин в анамнезе имели место эпизоды венозных тромбозов, у 2 (4,0 %) пациенток – артериальные тромбозы иной локализации. В одном наблюдении (2,0 %) зарегистрирован инфаркт селезенки, в одном (2,0 %) – тромбоз артерий сетчатки. У 2 (4,0 %) пациенток тромботический процесс носил смешанный характер и включал как артериальные, так и венозные тромбозы.

Анализ распространенности тромбофилии выявил выраженные межгрупповые статистически значимые различия между пациентками с ОНМК и контрольной группой. В группе I (n = 50) наследственно обусловленные формы тромбофилии были выявлены у 42 (84,0 %) пациенток, тогда как в группе IК (n = 30) лишь у 2 (6,67 %) женщин, и они были представлены исключительно гетерозиготным полиморфизмом гена MTHFR, расчетное ОШ составило 73,50 (95 % ДИ = 14,52–372,01) (табл. 1). При этом следует отметить, что в подгруппе IА (n = 23) наследственные формы тромбофилии выявлены у 100,0 % пациенток, тогда как в подгруппе IВ (n = 27) – у 19 (70,37 %) женщин.

Мутация фактора V Leiden определялась исключительно у пациенток группы I в 6 (12,0 %) случаях. Полиморфизм фактора II (протромбина) также диагностирован только в группе I – у 10 (20,0 %) пациенток. Полиморфизм гена PAI-1 выявлен у 17 (34,0 %) пациенток группы I и отсутствовал в группе IК (ОШ = 31,87; 95 % ДИ = 1,84–552,90).

Дефицит физиологических антикоагулянтов регистрировался исключительно у пациенток группы I: дефицит протеина C и S выявлен у 7 женщин (по 14,0 %), дефицит антитромбина III – у 8 (16,0 %) (p = 0,021).

Циркуляция АФА установлена у 6 (12,0 %) пациенток группы I, АФА в группе IК не выявлялась. ГГЦ определена у 15 (30,0 %) пациенток группы I при полном отсутствии данного нарушения в группе IК.

Корреляционный анализ продемонстрировал высокую степень связи между принадлежностью к группе I и наличием наследственной тромбофилии (r = 0,777). Умеренная корреляция выявлена для мутации фактора V (r = 0,264), фактора II (r = 0,278), полиморфизма PAI-1 (r = 0,365), дефицита протеина S (r = 0,253) и протеина C (r = 0,253), для антитромбина III (r = 0,245) и ГГЦ (r = 0,372). Между всеми анализируемыми показателями достигнуты статистически значимые различия.

При анализе распространенности генетических и приобретенных форм тромбофилии у женщин проспективных групп дефициты естественных антикоагулянтов выявляли только в группе II: дефицит антитромбина III – у 2 (4,4 %), дефицит протеина C – у 5 (11,1 %), дефицит протеина S – у 1 (2,2 %) при отсутствии их в группе IIК (табл. 1).

Мутация фактора V Leiden в группе II выявлена у 7 (15,6 %) пациенток, включая гомозиготную форму у 2 (4,4 %) и гетерозиготную – у 5 (11,1 %); в группе IIК гетерозиготный вариант выявлен только у 1 (3,3 % пациентки). Полиморфизм протромбина G20210A диагностирован только в группе II у 3 (6,7 %) пациенток: гомозиготный вариант – у 1 (2,2 %), гетерозиготный – у 2 (4,4 %). Полиморфизм PAI-1 675 4G/5G являлся наиболее частым: в группе II он выявлен у 28 (62,2 %), при этом гомозиготный вариант 4G/4G зарегистрирован у 17 (37,8 %), гетерозиготный – у 11 (24,4 %). В группе IIК полиморфизм PAI-1 обнаружен у 3 (10,0 %), включая 1 (3,3 %) гомозиготный и 2 (6,7 %) гетерозиготных варианта. Совокупно наличие генетически детерминированных тромбогенных нарушений (фактор V Leiden, протромбин G20210A, дефициты антитромбина III/протеинов C и S) установлено у 16 (35,6 %) пациенток группы II.

Критериальные АФА выявлены у 13 (28,9 %) пациенток группы II и у 1 (3,3 %) пациентки группы IIК: ВА – у 13 (28,9 %) группы II и только у 1 (3,3 %) в группе IIК; антитела к β₂-гликопротеину 1 (IgM/IgG) – у 10 (22,2 %) только в группе II; антикардиолипиновые антитела (IgM/IgG) – у 8 (17,8 %) в группе II и только в 1 (3,3 %) случае в группе IIК (ОШ = 11,78; 95 % = ДИ = 1,45–95,74). Некритериальные АФА в группе II выявлялись реже: антитела к аннексину V – у 3 (6,7 %), антитела к протромбину – у 1 (2,2 %).

Гипергомоцистеинемия выявлена у 7 (15,6 %) пациенток группы II и у 1 (3,3 %) пациентки группы IIК. Повышение фактора фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, vWF) зарегистрировано у 13 (28,9 %) пациенток группы II и у 1 (3,3 %) пациентки группы IIК (ОШ = 11,78; 95 % ДИ = 1,45–95,74). Снижение активности ADAMTS‑13 выявлено у 5 (11,1 %) пациенток группы II; в группе IIК случаев снижения активности не зарегистрировано. Антитела к ADAMTS‑13 обнаружены у 12 (26,7 %) пациенток группы II и у 2 (6,7 %) пациенток группы IIК (ОШ = 5,09; 95 % ДИ = 1,05–24,70). В группе II дефицит ADAMTS‑13 квалифицирован как приобретенный: во всех случаях снижение активности сопровождалось наличием антител к ADAMTS‑13. Дополнительно отмечено, что у части пациенток антитела к ADAMTS‑13 выявлялись при сохраненной активности металлопротеиназы и ассоциировались с повышением vWF, что отражает иммунный вклад в дисбаланс оси vWF/ADAMTS‑13.

Важно отметить, что у пациенток группы II выявлена сочетанная тромбофилия у 16 (35,6 %) пациенток. Изолированные генетические и/или приобретенные дефекты (критериальные АФА, снижение ADAMTS‑13 или ГГЦ без генетических полиморфизмов) отмечены у 11 (24,4 %) пациенток.

Обсуждение / Discussion

Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют высокую распространенность скрытых, нередко сочетанных тромбофилических состояний у беременных и женщин репродуктивного возраста с отягощенным цереброваскулярным анамнезом, а также у пациенток высокого риска развития ОНМК, выделенных с использованием ранее разработанной прогностической модели, что коррелирует с данными других исследований [14][15]. Принципиально важным представляется то, что у значительной части обследованных пациенток выявленные тромбофилические нарушения не носили изолированного характера, а формировали многофакторный протромботический профиль, включавший сочетание наследственных и приобретенных дефектов системы гемостаза.

Следует учитывать, что ретроспективная и проспективная части исследования включали независимые когорты пациенток, а на ретроспективном этапе между основной и контрольной группами выявлялись различия по возрасту и ИМТ. Указанные различия следует рассматривать как ограничение исследования, поскольку они могли вносить вклад в межгрупповую несопоставимость. Вместе с тем полученные результаты носили преимущественно описательный характер и были направлены на оценку распространенности и структуры скрытых тромбофилических состояний, а не изучение независимого влияния возраста и ИМТ как самостоятельных предикторов. Кроме того, различия по ИМТ могут отражать не только ограничение сопоставимости, но и наличие дополнительного фактора цереброваскулярного риска, поскольку избыточная масса тела и ожирение чаще встречались у пациенток с цереброваскулярной патологией.

Ретроспективный анализ показал исключительно высокую распространенность наследственно обусловленных тромбофилий у пациенток с ОНМК. Выявление генетических тромбофилий у подавляющего большинства пациенток группы I в сочетании с низкой частотой аналогичных нарушений в контрольной группе подтверждает ключевую роль врожденных дефектов системы гемостаза в патогенезе цереброваскулярных осложнений у женщин репродуктивного возраста [16][17]. При этом обращает на себя внимание тот факт, что классические «высокорисковые» мутации (фактор V Leiden, протромбин G20210A) встречались относительно реже, тогда как значимую долю составляли полиморфизмы, влияющие на фибринолиз (PAI-1), а также дефициты естественных антикоагулянтов. Это подчеркивает ограниченность скрининга, ориентированного исключительно на выявление отдельных мутаций, без комплексной оценки всей системы гемостаза.

Существенным результатом исследования является выявление различий между подгруппами IА и IВ ретроспективного этапа. Стопроцентная распространенность наследственных тромбофилий в подгруппе IА свидетельствует о том, что беременность и ранний послеродовый период выступают мощным триггером клинической реализации врожденной тромботической предрасположенности. В то же время наличие тромбофилии у значительной части пациенток IВ подгруппы указывает на то, что даже вне гестации данные нарушения сохраняют клиническую значимость и могут реализовываться при воздействии дополнительных провоцирующих факторов.

Особого внимания заслуживает вклад приобретенных иммунологических механизмов, прежде всего АФА. Выявление критериальных форм АФА у значимой доли пациенток подчеркивают роль аутоиммунного компонента в формировании тромботической готовности [18–20]. При этом сочетание АФА с генетическими тромбофилическими дефектами сопровождалось наиболее неблагоприятным клиническим течением, включая рецидивирующие инсульты и сочетанные тромбозы различной локализации. Полученные данные подтверждают концепцию синергизма генетических и иммунных факторов в патогенезе тромботических осложнений при беременности.

Важным патогенетическим звеном, выявленным в ходе проспективного этапа, явился дисбаланс системы vWF/ADAMTS‑13. Частое выявление антител к ADAMTS‑13, в том числе при сохраненной активности фермента, а также их сочетание с повышением уровня vWF указывает на иммуно-опосредованное нарушение регуляции тромбоцитарного звена гемостаза [21][22]. Подобные изменения могут создавать условия для микроциркуляторных нарушений и способствовать развитию цереброваскулярных событий даже при отсутствии классических тромбофилических мутаций. Выявленные особенности особенно значимы в контексте беременности, при которой физиологически возрастает уровень vWF, что при наличии иммунных нарушений может приводить к декомпенсации системы гемостаза [23][24].

Гипергомоцистеинемия, выявленная у части пациенток, также вносила вклад в формирование тромботической предрасположенности, особенно в сочетании с полиморфизмами генов системы фибринолиза и АФА. Несмотря на то что в ряде случаев повышение уровня гомоцистеина носило умеренный характер, даже такие изменения могли приобретать клиническую значимость на фоне беременности и сопутствующих факторов риска, включая возраст, курение и метаболические нарушения.

Следует подчеркнуть, что у части пациенток с венозными и артериальными нарушениями мозгового кровообращения не были выявлены ни наследственные тромбофилии, ни критериальные АФА, ни дефицит ADAMTS‑13, ни ГГЦ. Это указывает на возможную роль вторичных, транзиторных или пока неидентифицированных факторов, включая инфекционные триггеры, гормональные нарушения и системные воспалительные реакции, что требует дальнейших исследований и расширения диагностических алгоритмов [25][26].

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что у беременных и женщин репродуктивного возраста с отягощенным цереброваскулярным анамнезом, а также у пациенток высокого риска развития ОНМК скрытые тромбофилические состояния встречаются часто и нередко имеют сочетанный характер. Выявленные закономерности подчеркивают клиническую значимость расширенного гемостазиологического обследования у данной категории пациенток на этапе планирования и ведения беременности, поскольку комплексная оценка наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза может способствовать более точной стратификации риска и своевременной профилактике повторных тромботических осложнений.

Заключение/ Conclusion

Результаты проведенного исследования показали высокую распространенность скрытых тромбофилических состояний у беременных и женщин репродуктивного возраста с отягощенным цереброваскулярным анамнезом, а также у пациенток высокого риска развития ОНМК, выделенных с использованием ранее разработанной прогностической модели. У значительной части обследованных пациенток выявленные нарушения системы гемостаза носили сочетанный характер и включали как генетически детерминированные, так и приобретенные тромбофилические факторы, в том числе циркуляцию клинически значимых АФА, ГГЦ и признаки дисбаланса оси vWF/ADAMTS‑13. Полученные данные обосновывают необходимость расширенного клинико-гемостазиологического обследования женщин данной группы на этапе планирования и ведения беременности, а также подчеркивают значение индивидуализированного подхода к профилактике тромботических осложнений.