От клинического наблюдения к цифровому прогнозированию: исследования в современном акушерстве, гинекологии и репродукции

Введение / Introduction

Современное акушерство, гинекология и репродуктивная медицина все активнее развиваются в направлении интеграции клинического опыта, патогенетического анализа и цифровых методов прогнозирования. Материалы настоящего номера отражают этот переход: наряду с традиционными клиническими исследованиями, обзорами и историко-научными работами заметное место занимают публикации, посвященные применению искусственного интеллекта (ИИ), машинного обучения, мультипараметрических моделей и цифровых инструментов оценки риска. Это свидетельствует о возрастающем интересе к технологиям, способным обрабатывать большие массивы клинических, лабораторных, инструментальных и молекулярных данных и использовать их для более точной стратификации пациенток.

Вместе с тем расширение применения ИИ в медицине представляет не только научный интерес, но и требует критической осторожности. Прогностические модели могут быть полезны лишь при наличии качественных исходных данных, внешней валидации, воспроизводимости результатов и клинической интерпретируемости.

Отдельного внимания заслуживает и другая сторона технологического прогресса: возможность использования ИИ не только для анализа данных, но и для генерации научных текстов. В ближайшие годы редакционное и экспертное сообщество, вероятно, все чаще будет сталкиваться с публикациями, частично или полностью подготовленными с применением генеративных моделей. Это создает новые вызовы для научной добросовестности, авторской ответственности, проверки источников, качества аргументации и сохранения индивидуальной исследовательской позиции автора. Поэтому развитие цифровых методов должно сопровождаться не снижением требований к научному тексту, а, напротив, усилением методологической строгости, прозрачности и критической экспертизы.

Оригинальные статьи / Original articles

В оригинальном исследовании Баяндурян Э.А., Андреевой М.Д., Барсуковой А.А., Гуровой Я.А. «Скрытые тромбофилические состояния у беременных и женщин репродуктивного возраста с отягощенным цереброваскулярным анамнезом и высоким риском ОНМК» проведена комплексная оценка наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза у пациенток с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения или высоким риском его развития [1]. Особое значение работы состоит в том, что цереброваскулярные осложнения беременности рассматриваются не только через призму традиционных сосудистых факторов риска, но и как возможное проявление латентной предрасположенности к тромбозам, клинически реализующейся на фоне гестационных изменений гемостаза.

В работе Умахановой М.М., Миронова А.В., Габараевой М.Р. и др. «Новый подход к диагностике эндотелиальной дисфункции у беременных» предложен подход, основанный на морфометрии десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК) периферической крови [2]. Значение работы состоит в попытке перейти от общей лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции к клеточному морфометрическому маркеру, потенциально пригодному для раннего выявления сосудистых нарушений при беременности. Ограничением остается необходимость дальнейшей клинической валидации метода на более широких группах пациенток и при различных гестационных осложнениях.

В статье Бирюковой М.И., Куценко И.И., Кравцовой Е.И. «Корреляция между экспрессией рецепторов ERα, электрокинетической активностью ядер эпителиоцитов и состоянием влагалищного микробиоценоза при вульвовагинальной атрофии» изучена связь между уровнем эстрадиола, экспрессией рецепторов эстрогена (ERα), электрокинетической активностью ядер эпителиоцитов и состоянием вагинальной микробиоты у женщин с вульвовагинальной атрофией [3]. Значение работы состоит в обосновании электрокинетической активности ядер эпителиоцитов как потенциального неинвазивного маркера состояния слизистой и микробиоценоза, который может использоваться для более точной стратификации пациенток с симптомной и латентной атрофией. Ограничением остается необходимость дальнейшей валидации предложенного показателя в независимых выборках и в динамике лечения.

Исследование Омаровой А.О., Таймуровой Д.З., Васильевой Е.В. и др. «Эффективность лапароскопической миомэктомии с использованием транзиторной окклюзии маточных артерий» оценена безопасность органосохраняющего хирургического лечения у пациенток репродуктивного возраста с симптоматической миомой матки [4]. Значение работы состоит в практическом обосновании сосудистого контроля как способа повышения безопасности лапароскопической миомэктомии при сохранении репродуктивного потенциала пациенток. Ограничением исследования являются малый объем выборки и необходимость подтверждения результатов в более крупных сравнительных исследованиях.

В статье Мингареевой К.Н., Ящук А.Г., Ташбулатовой Ф.Ф. «Распространенность дефицита железа и фолиевой кислоты, эффективность коррекции у женщин раннего репродуктивного возраста: проспективное когортное исследование» оценены частота железодефицитных состояний и дефицита фолатов у женщин 20–25 лет в Республике Башкортостан [5]. Авторы показали высокую распространенность признаков дефицита железа, железодефицитной анемии и недостаточности фолиевой кислоты, а также их связь с нерациональным питанием, меноррагиями, аномальными маточными кровотечениями и предменструальным синдромом. Значение работы состоит в региональной оценке дефицитных состояний у молодых женщин и обосновании необходимости их раннего выявления и коррекции в гинекологической практике.

В работе Тихоновой Т.С., Сибирской Е.В., Смолик Л.Ю. и др. «Особенности репродуктивного здоровья и метаболического профиля девушек-подростков, рожденных у матерей с преэклампсией» оценены отдаленные последствия осложненного течения беременности [6]. Авторы показали, что у девушек, рожденных у матерей с преэклампсией (ПЭ), чаще встречаются первичная дисменорея, более раннее менархе и отклонения физического развития, включая как дефицит массы тела, так и ожирение. Значение работы состоит в подтверждении роли неблагоприятных внутриутробных факторов в формировании репродуктивных и метаболических нарушений в подростковом возрасте. Полученные данные обосновывают необходимость диспансерного наблюдения таких пациенток детским гинекологом и разработки программ ранней профилактики.

Научные обзоры / Review articles

В обзорной статье Воробьева А.В., Солоповой А.Г., Бицадзе В.О. и др. «Редкие формы и атипичные локализации рак-ассоциированного тромбоза» рак-ассоциированный тромбоз рассмотрен не только как классическая венозная тромбоэмболия, но как широкий спектр артериальных, венозных, микроциркуляторных, терапия- и иммуно-ассоциированных тромботических осложнений [7]. Сильной стороной обзора является объяснение, почему у онкологических пациентов тромбоз может реализовываться в церебральных венозных синусах, спланхническом русле, яичниковых и почечных венах, а также в артериальной системе. Важным практическим акцентом является рассмотрение противоопухолевой терапии как самостоятельного модификатора тромботического риска, особенно на примере рака молочной железы, эндокринной терапии, ингибиторов CDK4/6, антиангиогенных препаратов и иммунных механизмов.

В работе Атамасовой В.А., Хабибуллиной С.Р., Фрумкиной Ю.П. и др. «Применение моделей искусственного интеллекта на мультипараметрических наборах данных для прогнозирования осложнений беременности» представлен систематический обзор исследований, посвященных прогнозированию ПЭ и акушерских кровотечений с использованием ИИ и машинного обучения [8]. Сильной стороной обзора является достаточно трезвая оценка возможностей ИИ: модели действительно могут улучшать стратификацию риска, но их эффективность очень сильно зависит от внешней валидации и калибровки. Важным критическим моментом является то, что большинство работ основано на ретроспективных данных, часто демонстрирует риск переобучения и редко доказывает реальную клиническую пользу в проспективной практике. Поэтому практическое значение статьи состоит в обозначении условий, при которых такие модели могут стать клинически полезными: стандартизированная отчетность, внешняя проверка, динамический контроль качества и доказательство влияния на исходы беременности.

Обзор Капустина Р.В., Киселевой А.В., Алексеенковой Е.Н. и др. «Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики плацента-ассоциированных осложнений: систематический обзор и метаанализ» посвящен одному из наиболее клинически значимых и дискуссионных вопросов современного акушерства: может ли профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) снижать риск плацента-ассоциированных осложнений у женщин высокого риска без тромбофилии и тромбоэмболических осложнений [9]. Сильной стороной работы является попытка выделить клиническую нишу, в которой профилактическое применение НМГ может иметь патогенетическое обоснование; однако для ключевых исходов отмечена значительная гетерогенность, использована модель фиксированных эффектов, воронкообразные графики не исключают публикационную предвзятость, а включенные исследования различались по дозам, срокам начала терапии, критериям оценки исходов и сопутствующему применению ацетилсалициловой кислоты. Обзор показывает направление для дальнейших исследований и необходимость персонализированного отбора пациенток, у которых применение НМГ действительно может быть клинико-патогенетически оправдано.

В статье Солоповой А.Г., Шатилиной А.Ю., Мартиросян Н.А. и др. «От глубокого инфильтративного эндометриоза к эндометриоз-ассоциированному раку: современные аспекты дифференциальной диагностики» заявлена крайне актуальная тема [10]. Однако, слабым выглядит блок про ИИ и машинное обучение: он написан декларативно: говорится о потенциале радиомики, нейросетей и интегративных моделей, но без критического анализа обучающих выборок, внешней валидации, воспроизводимости, стандартизации МРТ-протоколов и реальной клинической применимости; утверждение, что интеграция ИИ «усилит поддержку принятия клинических решений», пока выглядит преждевременным.

В работе Карповой А.Л., Мостового А.В., Барышниковой И.Ю. и др. «Частота сердечных сокращений у здоровых доношенных новорожденных детей в разные эпохи: систематический обзор» представлены данные о нормативных значениях частоты сердечных сокращений (ЧСС) у здоровых доношенных новорожденных в первые 7 суток жизни [11]. Работа сочетает систематический обзор современных исследований по PRISMA и отдельный историко-библиографический анализ, что позволяет сопоставить эволюцию представлений о «норме» ЧСС с изменением методов регистрации. Значение обзора состоит в критическом пересмотре жестких референсных порогов ЧСС у новорожденных и подчеркивает необходимость учитывать гестационный возраст ребенка, функциональное состояние и метод измерения.

В статье Осколковой А.Р., Кривуляк А.А., Комельковой А.Р. и др. «Повторные тяжелые преэклампсии и риск отдаленных сердечно-сосудистых осложнений» рассмотрена клинически актуальная проблема связи рецидивирующей тяжелой ПЭ с последующим риском хронической артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта и сердечной недостаточности [12]. Значение обзора состоит в попытке объединить эпидемиологические данные о сердечно-сосудистом риске после ПЭ с патогенетической концепцией кумулятивного сосудистого повреждения, в которой особое место отводится нейтрофильным внеклеточным ловушкам (англ. neutrophil extracellular traps, NETs) как возможному связующему механизму между воспалением, гиперкоагуляцией и эндотелиопатией. Дополнительного редактирования требуют терминологические неточности и внутренне противоречивые формулировки, в частности, в разделе профилактики рецидивов ПЭ.

В научном обзоре Саркисьяна Н.М., Куленко О.Н., Васищева Д.С. и др. «Молекулярные и иммунные предикторы эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий» обобщены данные о биомаркерах, способных повысить точность прогноза исходов экстракорпорального оплодотворения и других программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [13]. Сильной стороной обзора является интеграция молекулярных и иммунных механизмов в единую концепцию персонализации программ ВРТ, где качество ооцита, эмбриона и эндометрия оценивается не изолированно, а как результат взаимодействия локальной микросреды и системного состояния пациентки. Клиническая значимость работы связана с поиском дополнительных инструментов отбора эмбрионов и прогнозирования успеха имплантации; однако авторы обоснованно подчеркивают, что широкое внедрение таких маркеров пока ограничено малым объемом выборок, неоднородностью методик, отсутствием стандартизированных протоколов и необходимостью проспективной валидации.

В статье Солоповой А.Г., Бицадзе В.О., Лазарчук А.В. и др. «Предрак и рак вульвы: что нового в диагностике, лечении и реабилитации?» обобщены современные данные о вульварной интраэпителиальной неоплазии и раке вульвы с акцентом на различия между ВПЧ-ассоциированными и ВПЧ-независимыми формами заболевания. Практическая значимость обзора состоит в объединении диагностических, лечебных и реабилитационных аспектов: от вульвоскопии, иммуногистохимии и перспективных неинвазивных технологий до органосохраняющего лечения, биопсии сторожевого лимфатического узла, вторичной ВПЧ-профилактики и психосексуальной реабилитации.

Из истории / From history

В статье Воробьева А.В., Чекалиной А.О., Долининой А.Д., Макацария А.Д. «Рак и тромбоз: от клинического феномена XIX века к современной концепции опухоль-ассоциированной коагулопатии» представлен историко-научный анализ формирования представлений о связи злокачественных новообразований и тромботических осложнений [15]. Особая ценность работы состоит в показе преемственности различных научных школ: от французской клинической традиции Буйо и Труссо через патоморфологические идеи Вирхова, Бильрота и Дворака к развитию клинической гемостазиологии. Сильной стороной публикации является не только историческая реконструкция, но и цельность авторской позиции: работа логично продолжает исследовательскую линию А.В. Воробьева по проблеме рак-ассоциированного тромбоза, включая ранее рассмотренные редкие формы и атипичные локализации, и подчеркивает значение междисциплинарного подхода к оценке тромботического риска у онкологических пациентов.

Фабрики статей / Paper mills

В последнее время растет количество поданных рукописей, которые, по-видимому, написаны не указанными в них соавторами, а анонимными авторами из так называемых «бумажных фабрик» (англ. paper mills) – фабрик по написанию статей. «Акушерство, Гинекология и Репродукция» является журналом 3-го квартиля Scopus, 1-й категории Перечня ВАК и 1-го уровня «Белого списка» – Единого государственного перечня научных изданий (ЕГПНИ). Не секрет, что за участие в написании научной публикации, опубликованной в высокорейтинговом журнале, студенты получают большое количество баллов, учитывающихся при поступлении в ординатуру. Журнал не накладывает и никогда не накладывал ограничений на участие студентов в научных публикациях, напротив, всегда поддерживал такие инициативы, поскольку именно так происходит формирование молодых ученых. Однако в последнее время участились случаи, когда студенты указывают в своих аффилиациях, якобы они ординаторы, ассистенты кафедр или практикующие врачи. Но жизнь врача, исследователя недопустимо начинать со лжи при подаче рукописи в журнал. Аффилиации авторов легко проверяются через запросы руководству соответствующих кафедр и лечебно-профилактических учреждений. Также на «фабрику по написанию статей» указывает то, что корреспондирующие авторы разных рукописей не отвечают на письма редакции на указанные при подаче ящики электронной почты, а вместо них с другого почтового ящика пытается вести переписку один и тот же человек, не приведенный в числе соавторов. В таких рукописях могут встречаться не соответствующие реальности утверждения, ссылки на фантазийные («фэйковые») первоисточники, подтверждающие использование генеративного ИИ в процессе создания статьи. Наконец, встречается и откровенный плагиат, что говорит о низком качестве работы таких «фабрик». Редакция отклоняет такие рукописи на этапах первичного рассмотрения или рецензирования, а если статья опубликована – отзывает (ретрагирует) публикации, что неизбежно наносит вред репутации авторов, поскольку информация о факте ретракции и ее причинах остается в открытом доступе (например, [16]). Поэтому призываем потенциальных авторов следовать этическим канонам, в частности, корректно указывать аффилиации, писать и подавать рукописи в журнал самостоятельно, использовать ИИ только как вспомогательный инструмент и проверять результаты его работы, оставляя полную ответственность за качество рукописи за собой.