Персонализированная коррекция гемостаза при рецидивирующей потере беременности: анализ современных данных, клинических контроверсий и перспектив

Цель: систематизировать современные данные и проанализировать эффективность персонализированных подходов к коррекции нарушений системы гемостаза для профилактики рецидивирующей потери беременности и плацентарно-опосредованных осложнений.

Материалы и методы. Выполнен систематический поиск в базах PubMed/MEDLINE, eLibrary, КиберЛенинка, DOAJ (для научных статей) и ФИПС (для патентных документов) за период 1999–2025 гг. По комбинированным MeSH-запросам первично идентифицировано 412 записей. После удаления дубликатов и многоэтапного скрининга в окончательный анализ включено 63 публикации. Ввиду клинико-методологической гетерогенности исследований выполнен качественный нарративный синтез данных.

Результаты. Дисрегуляция гемостаза выступает универсальным патогенетическим звеном репродуктивных потерь, реализуясь через микротромбозы ворсин хориона и плацентарную дисфункцию. Комбинация ацетилсалициловой кислоты (АСК) 100–150 мг и профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ) достоверно повышает частоту живорождений при антифосфолипидном синдроме (АФС). Подчеркнуто, что изолированное носительство полиморфизмов генов тромбофилии не является самостоятельным показанием к назначению НМГ; их применение патогенетически и клинически обосновано исключительно при сочетании с дополнительными факторами риска: верифицированным АФС, тромбозами в анамнезе или множественными репродуктивными потерями. Для первичной профилактики преэклампсии доказана эффективность АСК 150 мг, инициируемой с 11–14 недель. Установлена критическая значимость прегравидарного назначения активных фолатов для коррекции гипергомоцистеинемии. Интегральный мониторинг методом тромбодинамики позволяет отслеживать триместр-специфические изменения коагуляции и персонализировать дозы антитромботиков. Препараты сулодексид и дипиридамол демонстрируют клинический потенциал в улучшении маточно-плацентарного кровотока при фетоплацентарной недостаточности.

Заключение. Современная парадигма ведения пациенток требует перехода от эмпирических схем к стратификации рисков и раннему прегравидарному скринингу. Оптимальная тактика базируется на доказательном назначении АСК, строгом дифференцированном применении НМГ, коррекции метаболизма фолатов и динамическом контроле терапии посредством тромбодинамики. Представленные данные позволят минимизировать ятрогенные осложнения и определить вектор будущих многоцентровых исследований.

1. Гарданова Ж.Р., Хритинин Д.Ф., Антуфьева М.А. и др. Особенности психологического состояния женщин с привычным невынашиванием беременности. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2022;(8):572–84. https://doi.org/10.33920/med-01-2208-02.

2. Салов И.А., Наумова Ю.В., Паршин А.В., Ломовицкая М.В. Психологический статус женщин с невынашиванием беременности. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2023;17(6):740–50. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2023.462.

3. Quenby S., Gallos I.D., Dhillon-Smith R.K. et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet. 2021;397(10285):1658–67. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00682-6.

4. Agenor A., Bhattacharya S. Infertility and miscarriage: common pathways in manifestation and management. Womens Health (Lond). 2015;11(4):527–41. https://doi.org/10.2217/whe.15.19.

5. Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Ковалева А.В. и др. Распространенность тромбофилитических полиморфизмов у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2015;9(2):13–8. https://doi.org/10.17749/2070-4968.2015.9.2.013-018.

6. Brenner B. Thrombophilia and pregnancy loss. Thromb Res. 2002;108(4):197–202. https://doi.org/10.1016/s0049-3848(02)00390-0.

7. Holmes V.A., Wallace J.M. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Biochem Soc Trans. 2005;33(Pt 2):428–32. https://doi.org/10.1042/BST0330428.

8. Turesheva A., Aimagambetova G., Ukybassova T. et al. Recurrent pregnancy loss etiology, risk factors, diagnosis, and management. Fresh look into a full box. J Clin Med. 2023;12(12):4074. https://doi.org/10.3390/jcm12124074.

9. Мухтарова М.М., Абусуева З.А. Влияние генетических тромбофилий на течение и исходы беременности и способы их коррекции. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2021;(3):24–9.

10. Мысик О.Л., Зайнулина М.С. Современные подходы к применению антиагрегантных и антикоагулянтных средств у беременных с тромбоцитопенией, обусловленной активацией системы гемостаза. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2021;15(2):132–42. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.178.

11. Lyall F., Bulmer J.N., Kelly H. et al. Human trophoblast invasion and spiral artery transformation: the role of nitric oxide. Am J Pathol. 1999;154(4):1105–14. https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)65363-1.

12. Mu Z., Shen S., Tang L. et al. Hyperin promotes proliferation, migration, and invasion of HTR-8/SVneo trophoblast cells via activation of JAK1/STAT3 pathway in recurrent spontaneous abortions. Heliyon. 2023;9(1):e12958. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e12958.

13. Schreiber K., Sciascia S., de Groot P.G. et al. Antiphospholipid syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:17103. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.103.

14. Di Simone N., Meroni P.L., de Papa N. et al. Antiphospholipid antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly and through adhered beta2-glycoprotein I. Arthritis Rheum. 2000;43(1):140–50. https://doi.org/10.1002/1529-0131(200001)43:1<140::AID-ANR18>3.0.CO;2-P.

15. Gysler S.M., Mulla M., Guerra M. et al. Antiphospholipid antibody-induced miR-146a-3p drives trophoblast interleukin-8 secretion through activation of Toll-like receptor 8. Mol Hum Reprod. 2016;22(7):465–74. https://doi.org/10.1093/molehr/gaw027.

16. Girardi G., Yarilin D., Thurman J.M. et al. Complement activation induces dysregulation of angiogenic factors and causes fetal rejection and growth restriction. J Exp Med. 2006;203(9):2165–75. https://doi.org/10.1084/jem.20061022.

17. Еремеева Д.Р., Зайнулина М.С. Оценка эффективности профилактики плацента-ассоциированных осложнений у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом и циркуляцией антифосфолипидных антител. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2024;18(4):475–91. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2024.479.

18. Liu X., Qiu Y., Yu E.D. et al. Comparison of therapeutic interventions for recurrent pregnancy loss in association with antiphospholipid syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Am J Reprod Immunol. 2020;83:e13219. https://doi.org/10.1111/aji.13219.

19. Hamulyák E.N., Scheres L.J.J., Marijnen M.C. at al. Aspirin or heparin or both for improving pregnancy outcomes in women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5:CD012852. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012852.pub2.

20. Antovic A., Sennström M., Bremme K. et al. Obstetric antiphospholipid syndrome. Lupus Sci Med. 2018;5(1):e000197. https://doi.org/10.1136/lupus-2016-000197..

21. Laskin C.A., Spitzer K.A., Clark C.A. et al. Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA Trial. J Rheumatol. 2009;36(2):279–87. https://doi.org/10.3899/jrheum.080763.

22. Kang X., Chen W., Hong S. et al. Hydroxychloroquine for preventing hypertensive pregnancy disorders in recurrent spontaneous abortion: a retrospective cohort study in a single referral center. Eur J Med Res. 2025;30(1):307. https://doi.org/10.1186/s40001-025-02549-9.

23. Демина Т.Н., Хвесик А.А. Роль генетических типов тромбофилий в развитии гестационных осложнений у женщин с предшествующим неблагоприятным исходом беременности и тактика лечения. Медико-социальные проблемы семьи. 2024;28(4):33–44.

24. Middeldorp S., Naue C., Köhler C. Thrombophilia, thrombosis and thromboprophylaxis in pregnancy: for what and in whom? Hamostaseologie. 2022;42(1):54–64. https://doi.org/10.1055/a-1717-7663.

25. Hussein A., Solouki A., Pilehvari N. et al. Unraveling the clot-miscarriage nexus: mechanisms, management, and future directions in thrombosis-related recurrent pregnancy loss. Clin Appl Thromb Hemost. 2025;31:10760296251339421. https://doi.org/10.1177/10760296251339421.

26. Тетруашвили Н.К., Долгушина Н.В., Баранов И.И. и др. Привычный выкидыш: клинические рекомендации. М.: Российское общество акушеров-гинекологов, 2025. 47 с.

27. Bender Atik R., Christiansen O.B., Elson J. et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss: an update in 2022. Hum Reprod Open. 2023;2023(1):hoad002. https://doi.org/10.1093/hropen/hoad002.

28. de Jong P.G., Quenby S., Bloemenkamp K.W. et al. ALIFE2 study: low-molecular-weight heparin for women with recurrent miscarriage and inherited thrombophilia – study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:208. https://doi.org/10.1186/s13063-015-0719-9.

29. Гребенникова Э.К., Гребенников С.В., Домрачева М.Я. и др. Нарушение фолатного обмена, как возможная причина потерь беременности. Клинический случай. Мать и дитя в Кузбассе. 2024;3(98):99–104. https://doi.org/10.24412/2686-7338-2024-3-99-104.

30. Путинцева А.В., Ших Е.В. Влияние различных режимов фолатной поддержки в прегравидарный период на уровень гомоцистеина в зависимости от полиморфизма генов ферментов фолатного цикла. Фармакология и фармакотерапия. 2022;(5):80–5. https://doi.org/10.46393/27132129_2022_5_80.

31. Воеводин С.М., Шеманаева Т.В., Щеголев А.И. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности: современный взгляд на проблему. Гинекология. 2017;19(4):50–2. https://doi.org/10.26442/2079-5696_19.4.50-52.

32. Бицадзе В.О., Самбурова Н.В., Макацария Н.А., Мищенко А.Л. Фолатдефицитные состояния в акушерской практике и проблема их коррекции. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2016;10(1):38–48. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2015.10.1.038-048.

33. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Ткаченко В.А. Плацентарная недостаточность как базовая патология осложнений и исходов гестационного периода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(1):5–15. https://doi.org/10.17116/rosakush2020200115.

34. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Хамани И.В. Плацентарная недостаточность при осложненной беременности и возможности применения дипиридамола. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2016;10(4):72–82. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2016.10.4.072-082.

35. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237–e260. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003891.

36. Tomimatsu T., Mimura K., Matsuzaki S. et al. Preeclampsia: maternal systemic vascular disorder caused by generalized endothelial dysfunction due to placental antiangiogenic factors. Int J Mol Sci. 2019;20(17):4246. https://doi.org/10.3390/ijms20174246.

37. Атабаева Х.Л. Основные принципы подготовки к беременности и ее ведение у беременных с преэклампсией на фоне выявленной тромбофилии. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2016;10(4):30–8. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2016.10.4.030-038.

38. Габидуллина Р.И., Ганеева А.В., Капелюшник П.Л., Смирнова В.А. Профилактика преэклампсии: новые возможности и перспективы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2024;23(6):64–74. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2024-6-64-74.

39. Кудрявцева Е.В., Ковалев В.В., Баязитова Н.Н. и др. Анализ эффективности аспирина для профилактики преэклампсии и альтернативные методы профилактики. Уральский медицинский журнал. 2021;20(1):70–5. https://doi.org/10.52420/2071-5943-2021-20-1-70-75.

40. Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Шамугия В.В., Кравцова О.М. Ацетилсалициловая кислота в профилактике преэклампсии и ее осложнений. Современные представления о группах риска. РМЖ. Мать и дитя. 2022;5(1):28–34. https://doi.org/10.32364/2618-8430-2022-5-1-28-34.

41. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C.Y. et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(4):492–95. https://doi.org/10.1002/uog.18816.

42. Панова И.А., Рокотянская Е.А., Хизриева З.С. Медико-биологические факторы риска развития преэклампсии разной степени тяжести у беременных с хронической артериальной гипертензией. Проблемы репродукции. 2024;30(3):77–84. https://doi.org/10.17116/repro20243003177.

43. Wright D., Poon L.C., Rolnik D.L. et al. Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention trial: influence of compliance on beneficial effect of aspirin in prevention of preterm preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(6):685.e1–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.08.110.

44. Минаева Е.А., Шмаков Р.Г. Сравнительный анализ различных схем профилактики плацента-ассоциированных осложнений у женщин из группы высокого риска. Акушерство и гинекология. 2022;(12):83–9. https://doi.org/10.18565/aig.2022.150.

45. Серов В.Н., Пасман Н.М., Письмак М.А., Вагнер Ю.Н. Профилактика преэклампсии низкомолекулярными гепаринами. Акушерство и гинекология. 2025;(1):12–7. https://doi.org/10.18565/aig.2024.234.

46. Cruz-Lemini M., Vázquez J.C., Ullmo J., Llurba E. Low-molecular-weight heparin for prevention of preeclampsia and other placenta-mediated complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2S):S1126–44.e17. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.006.

47. Рязанцева Б.В. Способ профилактики плацента-ассоциированных осложнений у беременных с сочетанными формами тромбофилии. Патент РФ. RU 2734709 C1. 2020. Бюл. № 30. 6 с.

48. Тапильская Н.И., Мельников К.Н., Кузнецова И.А., Глушаков Р.И. Плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода: этиология, профилактика, лечение. Медицинский алфавит. 2020;(4):6–10. (In Russ.). https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-4-6-10.

49. Ильина А.Я., Шумилов П.В., Мищенко А.Л. и др. Тромбофилия как этиопатогенетический фактор нарушения в системе «женщина – плод – новорожденный». Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2016;10(4):21–9. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2016.10.4.021-029.

50. Посисеева Л.В., Киселева О.Ю., Глик М.В. Задержка роста плода: причины и факторы риска. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021;9(2):92–9. https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-2-92-99.

51. Оруджова Э.А., Бицадзе В.О., Третьякова М.В. и др. Профилактика повторного развития задержки роста плода у пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител и генетической тромбофилией. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(2):134–42. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.309.

52. Лебедева А.М., Ряпова Э.И., Ляшенко Е.Н., Ляшенко А.С. Лечение и диагностика фетоплацентарной недостаточности. Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. 2021;(5):11–6.

53. Путилова Н.В., Сивова М.В. Вессел-Дуэ Ф в профилактике тромбофилических осложнений у беременных с дефектами гемостаза. Уральский медицинский журнал. 2008;12(52):63–6.

54. Путилова Н.В., Крысова Л.А., Башмакова Н.В., Сивова М.В. Способ профилактики тяжелых осложнений беременности у пациенток с тромбофилией. Патент РФ. RU 2367446 C1. 2009. Бюл. № 26. 7 с.

55. Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Клиническое обоснование применения дипиридамола в акушерской практике. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2017;11(2):45–8. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2017.11.2.045-048.

56. Соколова Т.М., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Макаров К.Ю. Опыт применения дипиридамола в группе беременных высокого риска возникновения перинатальной патологии. Медицинский совет. 2018;(7):98–100. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-7-98-100.

57. Каптильный В.А. Эффективность применения дипиридамола при идиопатических формах нарушений маточно-плацентарной перфузии. Медицинский совет. 2018;(6):149–54. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-6-149-154.

58. Зефирова Т.П., Железова М.Е. Новые аспекты патогенеза плацентарной недостаточности. Consilium Medicum. 2018;20(6):46–9. https://doi.org/10.26442/2075-1753_2018.6.46-49.

59. Хачатрян З.В., Ломова Н.А., Хачатурян А.А. и др. Профилактика задержки роста плода при плацентарной недостаточности. Медицинский совет. 2018;(13):27–32. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-13-27-32.

60. Василенко И.А., Гаспарян С.А., Ахмедова С.М. и др. Тромбодинамика и количественный фазовый имиджинг тромбоцитов в оценке гемостаза беременных с дефицитом протеина С / протеина S. Медицинский алфавит. 2023;(19):49–54. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2023-19-49-54.

61. Мозговая Е.В., Перетятько И.С., Корнюшина Е.А. и др. Клинический опыт исследования тромбодинамики у беременных с риском развития преэклампсии и при ее манифестации. Журнал акушерства и женских болезней. 2024;73(5):44–61. https://doi.org/10.17816/jowd634170.

62. Будыкина Т.С., Гурьева В.М., Верхоломова Ф.Ю. Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4):95–100. https://doi.org/10.17116/rosakush201515495-100.

63. Ворошилина Е.С., Овсепян Р.А., Плотко Е.Э. и др. Диапазоны нормальных значений для параметров стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики при физиологической беременности на разных сроках гестации. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2015;(4):40–5.