Безмолвное наследие венозной тромбоэмболии: почему реабилитация является недостающим звеном

Введение / Introduction

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). ТГВ чаще всего возникает в венах нижних конечностей, но также может развиваться в спланхнических (воротная, селезеночная, брыжеечная вена, печеночные вены), церебральных венах и венах верхних конечностей. ТЭЛА являет собой закупорку русла легочной артерии или ее ветвей тромбами, образующимися чаще в крупных глубоких венах [1][2].

Следует отметить, что ВТЭ является ключевой особенностью патогенеза COVID-19. По сути, COVID-19 вызывает гиперактивацию иммунной системы («цитокиновый шторм»), приводящую к повышенному рис­ку образования тромбов [3][4]. Под действием вируса происходит активация системы комплемента, продуцируемые иммунными клетками провоспалительные цитокины активируют тромбоциты и клетки эндотелия, нейтрофилы выбрасывают нейтрофильные внеклеточные ловушки (англ. neutrophil extracellular traps, NETs), которые способствуют захвату тромбоцитов и факторов свертывания, формируя тромбы (иммунотромбоз). Все эти процессы приводят к развитию коагулопатии [5–8]. Имеет значение и иммобилизация пациента с тяжелым течением COVID-19, приводящая к замедлению кровотока, особенно в венах нижних конечностей.

Традиционно система здравоохранения и клинические исследования были сфокусированы преимущественно на диагностике и лечении острой фазы ВТЭ. Достижениями последнего времени являются внедрение прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), совершенствование методов системного и катетер-направленного тромболизиса, а также появление механической тромбэктомии. Они позволили значительно снизить летальность в остром периоде ТЭЛА и ТГВ [9–12].

Однако эта несомненная победа обнажила новую проблему: рост популяции выживших пациентов, многие из которых сталкиваются с долгосрочными, инвалидизирующими последствиями ВТЭ. Клиническая практика столкнулась с парадоксом: спасая жизнь пациента в острой ситуации, система здравоохранения зачастую упускает из виду его дальнейшую судьбу, включая качество жизни (КЖ) и функциональное восстановление.

Переход к модели «управления хроническим заболеванием» подразумевает непрерывный, мультидисциплинарный процесс, начинающийся с момента постановки диагноза и длящийся на протяжении всей жизни пациента. Целями этого процесса становятся предотвращение рецидивов ВТЭ с помощью адекватной антикоагулянтной терапии и коррекции факторов риска, минимизация последствий, т. е. активное предотвращение инвалидизирующих осложнений (посттромботический синдром и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), а также восстановление функционального статуса и КЖ, т. е. возвращение пациента к полноценной жизни, трудовой деятельности и социальной активности.

Эпидемиология, социально-экономическая значимость и патофизиологическое обоснование реабилитации / Epidemiology, socio-economic significance and pathophysiological justification of rehabilitation

Бремя болезни и социальная значимость / Disease burden and social significance

Занимая третье место среди причин сердечно-сосудистой смертности, ВТЭ представляет собой глобальную проблему здравоохранения [2][13][14]. Следует отметить, что данные могут быть ограничены и трудны для сопоставления, поскольку они могут представляться как отдельно для ТЭЛА и ТГВ, так и для ВТЭ в целом. В Соединенных Штатах заболеваемость ВТЭ оценивается в 900 000 – 1200 000 случаев в год, причем на долю ТГВ приходится примерно 70 % [15]. Показатели заболеваемости в западных странах составляют около 150 случаев на 100 тыс. населения ежегодно [4]. В Российской Федерации ежегодная заболеваемость ТГВ составляет ~80 тыс. случаев, распространенность ТЭЛА – 35–40 случаев на 100 тыс. населения. При этом при аутопсии ТЭЛА верифицируется в 14 % случаев, и почти у каждого 10-го пациента она прижизненно не диагностирована [16][17]. Поэтому летальность вызывает особую тревогу: при нелеченой ТЭЛА она достигает 30 %. Даже при своевременной диагностике и лечении ВТЭ ответственна за приблизительно 3 % всех случаев смерти в популяции. В США ВТЭ ежегодно становится причиной от 60 тыс. до 300 тыс. смертей [13][15].

Ключевой проблемой ведения пациентов с ВТЭ является не только острая летальность, но и долгосрочные последствия, приводящие к стойкой утрате трудоспособности. Два основных осложнения – посттромботический синдром (ПТС) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – представляют собой главные факторы инвалидизации выживших пациентов. ПТС развивается у 20–50 % пациентов, перенесших ТГВ, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию [18][19]. Двухлетняя кумулятивная частота ПТС составляет в среднем 37,5 % [19][20]. Приблизительно у 8–10 % пациентов развивается тяжелая форма ПТС с трофическими нарушениями и венозными язвами, значительно снижающая качество жизни [13][19][21]. Среди выживших после острого эпизода ТЭЛА частота ХТЭЛГ достигает 4 %, при этом факторами риска являются рецидивирующая ВТЭ и неспровоцированный характер ТЭЛА [22][23].

Таким образом, ВТЭ представляет собой заболевание с тяжелым бременем как в остром периоде, так и в долгосрочной перспективе. Высокая частота инвалидизирующих осложнений, значительные прямые и непрямые экономические затраты, выраженный психологический дистресс и снижение КЖ диктуют необходимость разработки и внедрения комплексных профилактических и реабилитационных программ, ориентированных не просто на выживание, а на полноценное восстановление функционального статуса и психосоциального благополучия пациента.

Патофизиологические основы и клинические последствия венозной тромбоэмболии, требующие реабилитации / Pathophysiological basis and clinical consequences of venous thromboembolism requiring rehabilitation

Понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе ВТЭ и ее последствий, является фундаментом для разработки эффективной реабилитационной стратегии. ВТЭ запускает каскад патологических процессов, которые при отсутствии своевременного вмешательства приводят к хроническим, инвалидизирующим состояниям, требующим длительного восстановительного лечения.

Тромбоз глубоких вен представляет собой процесс, развивающийся при сочетании 3 классических условий, известных как триада Вирхова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока (стаз) и гиперкоагуляция [24–27]. Формирование тромба в просвете вены создает механическое препятствие кровотоку. Проксимальные тромбы, особенно в илиофеморальном сегменте, ассоциированы с более высокой частотой последующих осложнений по сравнению с дистальными поражениями голени.

После острого тромбоза в вене запускаются процес­сы реканализации – восстановление просвета сосуда. Естественный фибринолиз и организация тромба приводят к частичному или полному восстановлению венозного кровотока. Однако реканализация редко бывает полной: по данным литературы, частичная реканализация наблюдается у 50–80 % пациентов, тогда как резидуальная обструкция сохраняется у 20–50 %. Процесс реканализации сопровождается пролиферацией гладкомышечных клеток и фиброзными изменениями сосудистой стенки, что нарушает ее эластичность и сократительную способность [28–32].

Персистирующая обструкция, связанная с остаточным тромбом или рубцеванием вены, является одним из ключевых механизмов патогенеза ПТС. Тромбоз вызывает выраженную воспалительную реакцию в стенке вены. Воспаление сопровождается повышенной сосудистой проницаемостью, рекрутированием лейкоцитов и активацией медиаторов воспаления. Этот процесс не ограничивается острым периодом, а может персистировать, способствуя хроническому повреждению сосуда.

Особое значение имеет повреждение венозных клапанов [33][34]. Воспалительная реакция, сопровождающая тромбоз, вызывает деструкцию створок клапанов – их утолщение, укорочение и фиксацию к сосудистой стенке. В результате развивается клапанная недостаточность с патологическим ретроградным током крови (рефлюксом). По данным литературы, комбинация обструкции и рефлюкса при дуплексном сканировании выявляется у большинства пациентов с ПТС. Повышенное венозное давление передается на микроциркуляторное русло, вызывая каскад патологических изменений. Формируются фибриновые манжетки вокруг капилляров (периваскулярный фиброз), что нарушает диффузию кислорода и создает тканевую гипоксию. Активированные лейкоциты высвобождают протеазы и свободные радикалы, дополнительно повреждая эндотелий капилляров и окружающие ткани.

Клинические проявления ПТС варьируют от легких до тяжелых и включают жалобы на тяжесть и утомляемость в нижних конечностях (85–95 % пациентов), боль (70–85 %), судороги икроножных мышц (60–70 %), зуд (35–45 %), парестезии (30–40 %). Также 20–30 % пациентов с ПТС жалуются на боль при ходьбе, приводящую к хромоте или вынуждающую останавливаться. Признаками ПТС могут быть отеки голени и/или бедра, усиливающиеся к концу дня (70–80 %), липодерматосклероз (10–20 %) – фиброз подкожной клетчатки и кожи, придающий конечности характерный вид «перевернутой бутылки шампанского», вторичное варикозное расширение вен (20–25%), трофические язвы (5–10 %) – наиболее тяжелое проявление ПТС, локализующееся обычно в области медиальной лодыжки. Экстравазация эритроцитов у 25–50 % пациентов приводит к отложению гемосидерина, что клинически проявляется характерной гиперпигментацией кожи [34–37].

Тромбоэмболия легочной артерии развивается при миграции тромбов из глубоких вен в легочное сосудистое русло. Последствия ТЭЛА определяются объемом обструкции, состоянием сердечно-сосудистой системы и эффективностью процессов резолюции тромбов.

Тромбоэмболы механически блокируют легочные артерии на различных уровнях – от главных ветвей до субсегментарных артерий. При неполном разрешении тромбов последствия могут стать хроническими. В части случаев тромбоэмболы не подвергаются полному лизису, а организуются, замещаясь фиброзной тканью и прочно фиксируясь к сосудистой стенке.

Обструкция легочного русла приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления. В острой ситуации это вызывает острую легочную гипертензию. При хроническом течении, связанном с персистирующими тромбоэмболами, развивается ХТЭЛГ, для которой помимо проксимальной обструкции характерно ремоделирование мелких легочных артерий в неокклюзированных участках. Под воздействием повышенного давления и кровотока, а также воспалительных медиаторов развиваются гипертрофия интимы и медии, пролиферация гладкомышечных клеток, эндотелиальная дисфункция [38–43].

Повышение постнагрузки на правый желудочек заставляет его работать против повышенного сопротивления. В острой фазе это может привести к острой декомпенсации и смерти. При хронической перегрузке развивается дилатация, гипертрофия, а затем и систолическая дисфункция правого желудочка. Исследования показывают, что у пациентов с персистирующими дефектами перфузии уже через 24 месяца наблюдения развиваются достоверные признаки систолической и диастолической дисфункции правого желудочка, а также ухудшение показателей желудочково-артериального сопряжения [44–48].

Результатом описанных выше нарушений является выраженное ограничение физической работоспособности. Клинически ХТЭЛГ проявляется прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, снижением толерантности к нагрузкам, быстрой утомляемостью. По мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности: периферические отеки, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит. Без лечения ХТЭЛГ неуклонно прогрессирует, приводя к фатальной правожелудочковой недостаточности [28][49–53]. Пациенты с ХТЭЛГ демонстрируют значимо более низкие показатели пикового потребления кислорода (пик VO₂) по сравнению со здоровыми лицами. Систематический обзор и метаанализ показывают, что программы физических тренировок позволяют достоверно увеличить толерантность к нагрузкам у этих пациентов, однако полного восстановления часто не происходит [54]. Современные исследования с использованием комплексного анализа кислородного транспорта демонстрируют, что у пациентов с ХТЭЛГ нарушены практически все этапы доставки и утилизации кислорода – от легочной диффузии до мышечной экстракции, причем сосудистые интервенции улучшают преимущественно центральные механизмы (сердечный выброс), но не периферическую утилизацию кислорода [55]. Это подчеркивает необходимость мультидисциплинарных реабилитационных программ, направленных на все звенья патогенеза.

Диагностика и оценка исходного статуса перед реабилитацией / Diagnosis and assessment of pre-rehabilitation baseline status

Субъективная оценка функционального состояния и качества жизни / Subjective assessment of functional status and quality of life

Эффективная реабилитация пациентов с ВТЭ невозможна без комплексной оценки исходного функционального статуса, стратификации риска и выявления скрытых нарушений, которые могут ограничивать восстановление, а также оценки КЖ. Диагностика является фундаментом для разработки персонализированной программы реабилитации и критерием для оценки ее эффективности в динамике.

Для стандартизированной диагностики и оценки тяжести ПТС международными рекомендациями одобрена шкала Виллальта (англ. Villalta scale), которая сочетает оценку субъективных симптомов и объективных клинических признаков [56–61]. Шкала включает оценку 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть в ногах, парестезии (ощущение покалывания), зуд) и 6 объективных признаков (отеки голени (претибиальный отек), индурация (уплотнение) кожи, гиперпигментация, расширение вен (варикоз), покраснение, боль при компрессии икроножных мышц). Каждый параметр оценивается от 0 (отсутствует) до 3 (тяжелая степень). Дополнительно учитывается наличие венозной язвы. Интерпретация результатов осуществляется следующим образом: сумма баллов 0–4 – отсутствие ПТС; 5–9 – легкий ПТС, 10–14 – умеренный ПТС, сумма баллов ≥ 15 или наличие язвы – тяжелый ПТС. Валидационные исследования подтвердили высокую воспроизводимость и чувствительность шкалы, а также хорошую корреляцию с данными дуплексного сканирования и качеством жизни пациентов. Для упрощения скрининга и повышения доступности диагностики была версия шкалы Виллальта для пациентов (англ. Patient-Reported Villalta Scale version 2, PRV2), которая позволяет больным самостоятельно, без вовлечения врача, оценивать наличие и тяжесть ПТС. В исследовании S. Ng и соавт. (2022) проведена внешняя валидация этого инструмента с участием 181 пациента. Распространенность ПТС составила 42 % при использовании PRV2 и 33 % при использовании оригинальной шкалы Виллальта. Показатель каппа (согласованность) между двумя методами составил 0,60 (95 % доверительный интервал (ДИ) = 0,49–0,71), а процент согласия – 81 % (95 % ДИ = 76–87). Чувствительность PRV2 для выявления ПТС любой степени тяжести достигла 84 % (95 % ДИ = 73–92) при специфичности 79 % (95 % ДИ = 71–86). Авторы сделали вывод, что PRV2 является приемлемым инструментом для диагностики и оценки тяжести ПТС, особенно в условиях ограниченных ресурсов или при дистанционном наблюдении [56].

У пациентов, перенесших ТЭЛА, персистирующая или прогрессирующая одышка требует обязательной оценки для своевременного выявления ХТЭЛГ. Модифицированная шкала одышки (англ. Medical Research Council, mMRC) представляет собой простой и широко используемый инструмент для количественной оценки влияния одышки на повседневную активность [62–64]. Шкала включает 5 уровней: 0 степень – одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки; 1 степень – одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение; 2 степень – из-за одышки ходит медленнее сверстников или останавливается при ходьбе по ровной местности; 3 степень – останавливается для отдыха через 100 метров или через несколько минут ходьбы; 4 степень – одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании/раздевании. A.J. Neder с соавт. (2022) описали показательный клинический случай: у пациентки с ХТЭЛГ исходный показатель mMRC составлял 4 балла, что соответствовало тяжелейшему ограничению повседневной активности. После успешной легочной тромбэндартерэктомии показатель mMRC улучшился до 1 балла, что сопровождалось значимым увеличением потребления кислорода и снижением вентиляционных потребностей при нагрузке [62].

Функциональная классификация Всемирной организации здравоохранения (англ. WHO Functional Class), модифицированная на основе классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (англ. New York Heart Association, NYHA), является стандартом для стратификации пациентов с легочной гипертензией. Выделяются 4 функциональных класса [65–67]:

• I класс: пациенты с легочной гипертензией, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной одышки, слабости, боли в груди или пресинкопе;
• II класс: пациенты с легочной гипертензией, приводящей к небольшому ограничению физической активности. В покое они чувствуют себя комфортно, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, слабость, боль в груди или пресинкопе;
• III класс: пациенты с легочной гипертензией, приводящей к значительному ограничению физической активности. В покое они чувствуют себя комфортно, но незначительная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, слабость, боль в груди или пресинкопе;
• IV класс: пациенты с легочной гипертензией, неспособные переносить какую-либо физическую активность без симптомов. У этих пациентов имеются признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка и/или слабость могут присутствовать даже в покое, и дискомфорт усиливается при любой физической активности.

В исследовании Г. Соричи с соавт. (2025), включавшем 42 пациента с ТЭЛА в анамнезе, показано, что функциональный класс по NYHA достоверно коррелирует с объективными показателями функции правого желудочка, в частности, с фракцией выброса правого желудочка, оцененной методом трехмерной эхокардиографии [68].

Оценка различных составляющих КЖ проводится при помощи шкал и опросников. Их можно разделить на общие, т. е. применяемые и при иных заболеваниях и состояниях, и специфичные для ВТЭ. Наиболее часто используемыми общими опросниками у пациентов с ВТЭ являются Короткий опросник качества жизни, содержащий 36 вопросов (англ. Short Form 36, SF-36), и разработанный мультидисциплинарной группой исследователей из Европы, занимающейся оценкой качества жизни (англ. EuroQol Group), опросник из 5 доменов (англ. EQ-5D), который тщательно валидирован, широко используется во всем мире и доступен на многих языках [69–71]. Он состоит из набора вопросов и визуальной аналоговой шкалы (англ. Visual Analog Scale, VAS), оценка проводится по следующим доменам: подвижность (мобильность); уход за собой (самообслуживание); обычная (повседневная) деятельность; боль/дискомфорт; тревога/депрессия. По каждому домену респондент отмечает по VAS один из уровней тяжести проблем. В версии EQ-5D-3L (L – англ. level, уровень) предусмотрено 3 уровня тяжести (отсутствие проблем; умеренные или определенные проблемы; серьезные проблемы), в версии EQ-5D-5L – 5 уровней, соответственно (отсутствие проблем; небольшие проблемы; умеренные проблемы; серьезные проблемы; крайне тяжелые проблемы / невозможность выполнять функцию). Комбинация ответов формирует пятизначный код (например, 1;1;1;2;1), описывающий состояние здоровья. Следует отметить, что оправданно отдавать предпочтение данному опроснику, поскольку EQ-5D недавно валидирован на большой выборке пациентов Российской Федерации [72]. В то же время заполнение SF-36, содержащего 36 вопросов, в 2 раза дольше, чем EQ-5D, состоящего из 5 вопросов [71].

Если у пациентов с ТГВ КЖ по оценкам с использованием вышеприведенных опросников сопоставимо с таковым в общей популяции, то при ПТС оно значимо снижается. У пациентов с ТЭЛА в анамнезе большинство исследований также подтверждает значимое снижение КЖ на протяжении 12 месяцев после острого эпизода, хотя результаты достаточно гетерогенны [71][73–77].

Специфичными для ВТЭ являются опросник качества жизни/симптомов эпидемиологического и экономического исследования венозных заболеваний (англ. Venous Insufficiency Epidemiology and Economic Study Quality of Life/Symptoms, VEINES QoL/Sym) и опросник хронической венозной недостаточности (англ. Chronic Venous Insufficiency Questionnaire, CIVIQ), а также опросник качества жизни при ТЭЛА (англ. Pulmonary Embolism quality of life, PEmb-QoL). VEINES QoL/Sym и CIVIQ применяются для оценки КЖ у пациентов с ТГВ, в то время как PEmb-QoL является единственным доступным специфическим опросником для оценки КЖ у пациентов с ТЭЛА [71]. VEINES QoL/Sym и CIVIQ прошли психометрическую валидацию и доступны на многих языках, включая русский [78, 79]. VEINES QoL/Sym содержит 26 вопросов, при помощи которых оцениваются такие составляющие КЖ, как выраженность симптомов, психологическое состояние, ограничения в повседневной деятельности и физическое состояние, время на заполнение составляет 10 минут. Это затрудняет его внедрение в клини­ческую практику. Альтернативой является опрос­ник CIVIQ, который в разных версиях содержит 14 или 20 вопросов, посредством которых оценивается физическое, психологическое состояние, социальное состояние, а также болевой синдром. Время заполнения CIVIQ также составляет около 10 минут. PEmb-QоL позволяет оценить частоту жалоб, ограничения в повседневной жизни, проблемы, связанные с работой, интенсивность жалоб, эмоциональные проявления. Он состоит из 40 вопросов, время на заполнение – до 15 минут. PEmb-QоL доступен только на английском, голландском, норвежском, французском и немецком языках, для использования на других популяциях, включая русскоговорящую, требуется кросс-культурная адаптация. Также в своей нынешней форме он слишком сложен для использования в клинической практике [71]. С этой точки зрения, упрощенная версия PEmb-QоL или инструмент, который лучше применим в клинической практике, крайне необходимы, этот пробел на сегодняшнее время остается незакрытым. Для оценки риска тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями применяются такие шкалы, как Khorana, Vienna CATS, TiС-Onco и др. [80–82].

Объективная оценка при помощи инструментальных методов / Objective assessment using instrumental methods

Методом выбора для оценки состояния венозного русла у пациентов после ТГВ является ультразвуковое дуплексное сканирование (дуплексная ультрасонография). Этот метод позволяет диагностировать острый тромбоз, а также оценивать отдаленные последствия – степень реканализации, состоятельность клапанного аппарата и наличие патологического рефлюкса [83]. Дуплексная ультрасонография обладает более высокой чувствительностью по сравнению с флебографией в оценке степени и распространенности венозного рефлюкса и прогнозировании клинической тяжести венозной недостаточности. Дуплексное сканирование позволяет оценить динамику восстановления просвета вены после тромбоза [84][85].

Эхокардиография (Эхо-КГ) является основным неинвазивным методом скрининга легочной гипертензии у пациентов, перенесших ТЭЛА [68][86][87]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology, ESC), эхокардиографическое обследование должно проводиться всем пациентам с сохраняющейся одышкой через 3–6 месяцев после острого эпизода для исключения ХТЭЛГ.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) представляет собой «золотой стандарт» объективной оценки толерантности к физической нагрузке и механизмов ее ограничения. У пациентов после ТЭЛА КПНТ позволяет выявить скрытые нарушения, неочевидные в покое, и объективизировать жалобы на одышку [88][89]. Особую диагностическую ценность представляет комбинация КПНТ с синхронной Эхо-КГ, позволяющая оценивать сопряжение правого желудочка и легочной артерии непосредственно во время нагрузки. В исследовании, включившем 45 пациентов с персистирующими дефектами перфузии через 3 месяца после ТЭЛА, сохранными симптомами, несмотря на адекватную антикоагуляцию, и низкой вероятностью легочной гипертензии в покое у тех из них, у которых впоследствии развилась ХТЭЛГ, наблюдалось сниженное потребление кислорода на анаэробном пороге. Таким образом, КПНТ с синхронной Эхо-КГ может быть полезным инструментом для ранней оценки симптоматических пациентов с дефектами перфузии на визуализации через 3 месяца после правильно леченной ТЭЛА [90].

Саркопения – прогрессирующее генерализованное заболевание скелетных мышц, характеризующееся потерей мышечной силы и массы, представляет собой важный фактор, влияющий на реабилитационный потенциал пациентов с ВТЭ старшего возраста. Связь между саркопенией и ВТЭ имеет сложный, вероятно, опосредованный характер. Du X. с соавт. (2024) не обнаружили доказательств прямого влияния генетически обусловленной саркопении на риск ВТЭ, однако выявили, что как снижение общей массы тела, так и массы конечностей может влиять на развитие сахарного диабета и артериальной гипертензии (АГ). Поскольку диабет и АГ являются известными факторами риска ВТЭ, саркопения может оказывать непрямое влияние на тромбоэмболические события через эти коморбидные состояния [91]. Наблюдательные исследования подтверждают клиническую значимость саркопении у пациентов с ВТЭ. J. Gao с соавт. обнаружили, что саркопения является независимым предиктором ВТЭ у пациентов с раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию [92]. М.М. Alwani с соавт. наблюдали достоверно более высокую частоту ВТЭ у саркопенических пациентов после реконструктивных операций с использованием свободных лоскутов в области головы и шеи [93]. Поэтому в контексте реабилитации оценка мышечной силы (кистевая динамометрия, тест вставания со стула) и мышечной массы (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, биоимпедансометрия) должна быть обязательным компонентом исходной оценки, особенно у пожилых пациентов и лиц с длительной гиподинамией.

Компоненты реабилитационной программы / Components of the rehabilitation program

Реабилитация пациентов с ВТЭ и ее последствиями представляет собой комплексный мультидисциплинарный процесс, включающий медикаментозную поддержку, физические методы воздействия и психосоциальную коррекцию. Интеграция этих компонентов в единую программу позволяет восстановить функциональный статус и КЖ пациента, а также минимизировать риск рецидива.

Медикаментозная терапия и нутрициальная поддержка / Drug therapy and nutritional support

Антикоагулянтная терапия (АКТ) является опцией лечения, а не реабилитации, но ее необходимо рассматривать в контексте реабилитационных мероприятий, поскольку она является фундаментом ведения пациентов с ВТЭ, обеспечивая профилактику рецидивов и создавая условия для безопасной реабилитации. Основная цель АКТ – предотвращение роста тромба и предупреждение повторных тромбоэмболических событий. ПОАК в настоящее время занимают лидирующие позиции в лечении ВТЭ благодаря благоприятному профилю безопасности и удобству применения. Метаанализ F. Khan с соавт., включивший 17202 пациентов с первым неспровоцированным эпизодом ВТЭ, продемонстрировал, что частота больших кровотечений на фоне продленной антикоагуляции составляет 1,7 на 100 пациенто-лет при использовании антагонистов витамина К (АВК) и 1,1 на 100 пациенто-лет при использовании ПОАК (коэффициент частоты 1,66; 95 % ДИ = 1,18–2,39) [94]. Летальность при больших кровотечениях составила 8,3 % для АВК и 9,7 % для ПОАК. Таким образом, ПОАК демонстрируют более низкий риск кровотечений по сравнению с АВК, что особенно важно для активных пациентов, участвующих в реабилитационных программах.

Исследования, проведенные у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, показывают, что ПОАК сохраняют преимущества перед варфарином в отношении эффективности и безопасности. Хотя эти данные получены на кардиологической когорте, они релевантны для всех пациентов, получающих АКТ [95]. В исследовании RE-LY у пациентов ≥ 80 лет отмечалось увеличение риска больших экстракраниальных кровотечений на фоне дабигатрана по сравнению с варфарином, что подчеркивает необходимость индивидуализированного подхода [95–98].

Продолжительность антикоагуляции определяется балансом между риском рецидива ВТЭ и риском кровотечений. При спровоцированных ВТЭ (после хирургических вмешательств, травм, иммобилизации) стандартная длительность составляет 3 месяца. При неспровоцированных эпизодах рассматривается продленная (неопределенно долгая) терапия, особенно у мужчин и пациентов с высоким риском рецидива.

Приверженность (комплаенс) к АКТ является фактором, определяющим эффективность профилактики рецидивов. ПОАК, благодаря отсутствию необходимости рутинного мониторинга, потенциально улучшают приверженность, однако требуют дисциплинированного ежедневного приема. Современные технологии предлагают новые возможности для контроля комплаенса. В рандомизированном исследовании L. Desteghe с соавт. (2018) показано, что ежедневный телемониторинг приема ПОАК с обратной связью в случае ошибок достоверно улучшал приверженность терапии (p < 0,001) по сравнению с периодом наблюдения без телемониторинга [99]. Мобильные приложения с напоминаниями и электронными дневниками приема также проходят клиническую оценку и могут стать эффективным инструментом повышения комплаенса [100].

Флеботропные (венотонизирующие) препараты широко используются в комплексном лечении ПТС для уменьшения отека и болевого синдрома [101]. Наибольшей доказательной базой обладает микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ), содержащая диосмин и гесперидин.

В исследовании российских авторов (2016) изучалось влияние МОФФ на уровень метаболитов оксида азота (NO) как маркера эндотелиальной функции у 152 пациентов с ПТС [102]. Показано, что острому тромбофлебиту соответствует снижение уровня метаболитов NO. На фоне лечения МОФФ отмечалось достоверное увеличение концентрации NO: через 1 месяц – на 35,3 %, к 3-у месяцу – на 44,3 %, к 6-у месяцу – на 51,3 %, через 12 месяцев – на 52,7 %. Авторы связывают этот эффект с эндотелиотропным действием препарата, что обосновывает его применение для восстановления функции эндотелия при ПТС. Веноактивные препараты не превосходят компрессионную терапию в профилактике или лечении ПТС, и нет доказательств эффективности диуретиков для лечения отеков, связанных с ПТС [103][104]. Тем не менее в комплексной терапии, особенно при наличии трофических нарушений, флеботропные средства могут играть вспомогательную роль.

Единственным специфическим препаратом, одобренным для лечения ХТЭЛГ или персистирующей/рецидивирующей легочной гипертензии после тромбэндартерэктомии, является риоцигуат – стимулятор растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), фермента сердечно-легочной системы и рецептора NO. При связывании NO с рГЦ фермент катализирует синтез сигнальной молекулы циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Внутриклеточный цГМФ играет важную роль в регуляции процессов, влияющих на тонус сосудов, пролиферацию, фиброз и воспаление. Риоцигуат имеет двойной механизм действия: он сенсибилизирует цГМФ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO-цГМФ, а также напрямую стимулирует рГЦ через другой участок связи независимо от NO [105–109].

Венозные трофические язвы развиваются у 5–10 % пациентов с тяжелым ПТС и требуют комплексного подхода, в том числе современных раневых покрытий. При выборе повязок учитывается фаза раневого процесса: гидрогелевые и ферментсодержащие повязки – для очищения от некроза, альгинаты и гидроколлоиды – при умеренной экссудации, атравматичные сетчатые покрытия – для защиты грануляций. Местные комбинированные препараты, содержащие гепарин, декспантенол и троксерутин, МОФФ могут применяться для улучшения микроциркуляции и стимуляции регенерации, однако требуют осторожности при открытых ранах с обильной экссудацией [110–113].

Доказательная база эффективности применения витаминов и микроэлементов у пациентов с ВТЭ и ее последствиями ограничена. Поскольку в последние годы продемонстрирована роль гипергомоцистеинемии в патогенезе ВТЭ, оправданно назначение витаминов группы B (фолиевая кислота, B₆, B₁₂), необходимых в метаболизме гомоцистеина. Однако результаты исследований отличаются большой гетерогенностью. В ряде исследований применение фолиевой кислоты уменьшало риск тромбообразования, а использование ее в комбинации с витаминами B₆ и/или B₁₂ уменьшало риск рецидивов [114][115]. Другие исследования, напротив, не подтвердили влияние дотации фолиевой кислоты, витаминов B₆ и B₁₂ на снижение риска ТГВ и ТЭЛА [116]. Учитывая пользу фолиевой кислоты в снижении уровня гомоцистеина, можно рекомендовать ее дотацию, но в дозировке не более 400 мкг/сут, поскольку высокие дозы фолиевой кислоты обладают менее приемлемым профилем безопасности.

Дефицит магния в крови признан фактором риска ВТЭ у пожилых, но не у лиц среднего возраста [115][117][118]. При этом количество качественных исследований ограничено, а методы оценки уровня магния в крови и референсные интервалы разнятся. Принимая во внимание доказанную роль магния в коагуляции, связь дотации магния с лучшим ответом на терапию антикоагулянтами у разных категорий пациентов, а также высокую распространенность дефицита магния в «популяциях риска» по ВТЭ, включая беременных и онкологических больных, представляется оправданным рекомендовать дополнить реабилитационные мероприятия дотацией органических солей магния в комбинации с витамином B₆ [119–123]. Необходимы дальнейшие клинические исследования в этом направлении.

Физические методы реабилитации / Physical rehabilitation methods

Компрессионная терапия является основополагающим компонентом реабилитации пациентов с ТГВ и ПТС, признанным «золотым стандартом» профилактики и лечения. Компрессия нижних конечностей создает внешний каркас, поддерживающий мышечно-венозную помпу, уменьшает диаметр поверхностных и глубоких вен, что приводит к увеличению линейной скорости кровотока и снижению венозного рефлюкса. За счет уменьшения венозной гипертензии на микроциркуляторном уровне снижается фильтрация жидкости в интерстиций, что клинически проявляется уменьшением отека [124–126].

Роль компрессии в профилактике ПТС остается предметом дискуссии. Два небольших рандомизированных исследования сообщили, что ношение чулок 3-го класса компрессии в течение минимум 2 лет после проксимального ТГВ снижает риск ПТС. Однако крупное многоцентровое исследование показало, что регулярное ношение компрессионных чулок в течение 2 лет после ТГВ не предотвращает развитие ПТС. В связи с противоречивыми данными современные рекомендации предлагают назначать компрессионный трикотаж 2-го или 3-го класса пациентам с сохраняющимся отеком или дискомфортом после ТГВ. Компрессионный трикотаж подбирается по стандарту RAL-GZ 387/1 индивидуально с учетом анатомических особенностей конечности и класса компрессии (давления на уровне лодыжки) [126]:

• I класс (18–21 мм рт. ст.) – профилактический, при начальных признаках хронической венозной недостаточности;
• II класс (23–32 мм рт. ст.) – лечение умеренного отека, ПТС средней тяжести;
• III класс (34–46 мм рт. ст.) – тяжелый ПТС, лимфедема, трофические нарушения.

Проблема комплаенса остается ключевой: до 50 % пациентов прекращают ношение компрессионного трикотажа в течение первого года из-за дискомфорта, трудностей надевания и косметических неудобств. Обу­чение пациентов правильной технике надевания и использованию вспомогательных приспособлений критически важно для повышения приверженности.

Для пациентов с тяжелым ПТС, не отвечающих на компрессионную терапию, рекомендуется пробное использование устройств для перемежающейся пневматической компрессии (англ. intermittent pneumatic compression, IPC). Эти устройства создают циклическое давление на конечность, имитируя работу мышечной помпы и активно выталкивая венозную кровь из глубоких вен. Исследования показывают, что IPC может уменьшить отек и улучшить качество жизни у пациентов с резистентными формами ПТС [127–132].

Современные данные убедительно развенчивают миф о необходимости строгого постельного режима при ТГВ. Ранняя активизация (ходьба, упражнения в положении сидя) безопасна и способствует улучшению венозного оттока за счет активации мышечно-венозной помпы. Противопоказания к ранней мобилизации ограничены: массивная ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, высокий риск кровотечения, тяжелый болевой синдром.

Ключевым элементом лечебной физической культуры (ЛФК) является активация мышечно-венозной помпы голени. Упражнения включают тыльное и подошвенное сгибание стопы, ротацию голеностопного сустава, перекаты с пятки на носок. Эти движения создают давление на глубокие вены, «выдавливая» кровь проксимально и уменьшая венозный застой.

Регулярные аэробные нагрузки (ходьба, велотренажер, плавание) являются основой восстановления толерантности к физическим нагрузкам и улучшения функции правого желудочка после ТЭЛА. Исследования показывают, что 6-месячная программа упражнений для укрепления мышц ног приводит к усилению функции и силы икроножных мышц, уменьшает тяжесть ПТС, улучшает качество жизни без каких-либо побочных эффектов. Рекомендуемая интенсивность: 30–45 минут умеренной аэробной нагрузки (ходьба в темпе, не вызывающем выраженной одышки) 5–7 раз в неделю.

Дозированные силовые упражнения для нижних конечностей (жим ногами, разгибание голени, приседания с ограниченной амплитудой) могут быть безопасно включены в программу реабилитации при отсутствии острого тромбоза и адекватном контроле гемостаза. Принцип прогрессии: начало с низкого сопротивления (40–50 % от повторного максимума), постепенное увеличение нагрузки под контролем болевого синдрома и отека.

Для пациентов с ограниченной мобильностью (после операций, неврологических нарушений) эффективной альтернативой активной ходьбе может служить электростимуляция икроножных мышц. Устройство geko™, одобренное Национальным институтом здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), генерирует электрические импульсы, вызывающие сокращение мышц и имитирующие эффект ходьбы, что улучшает венозный возврат и может использоваться для профилактики ВТЭ у иммобилизованных пациентов [133][134].

Безопасность и эффективность физических упражнений после ТЭЛА изучалась во многих исследованиях, различающихся по дизайну и используемым вмешательствам. В частности, оценивались такие вмешательства, как кардиоупражнения (бег, езда на велосипеде и быстрая ходьба), которые начинались через несколько недель или месяцев после постановки диагноза легочной эмболии, интервальные тренировки с возрастающей интенсивностью (например, периоды высокой интенсивности по 2–3 минуты несколько раз во время каждой тренировки) [135–141]. В целом, не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, связанных с физическими упражнениями, в том числе рецидивов ТЭЛА или ТГВ, а также кровотечений. Что касается эффективности, то улучшились физическая форма и психическое самочувствие, включая уменьшение одышки и усталости во время активности, функциональные возможности, энергия для выполнения повседневных дел, КЖ и качество сна.

Магнитотерапия и лазеротерапия рассматриваются как вспомогательные, оказывающие противовоспалительное и микроциркуляторное действие. Магнитное поле может уменьшать отек и активировать местный кровоток, лазерное излучение низкой интенсивности – стимулировать регенерацию тканей и обладать анальгетическим эффектом [142]. Доказательная база ограничена, и эти методы не должны заменять основные компоненты реабилитации.

При посттромботических отеках, особенно сочетающихся с лимфедемой, может быть полезен ручной лимфодренаж – мягкая мануальная техника, направленная на стимуляцию лимфатических коллекторов и уменьшение интерстициальной жидкости [143][144]. Процедуры должны выполняться специалистом, имеющим опыт работы с сосудистыми пациентами.

В остром периоде ТГВ (первые 2 недели) и при высоком риске рецидива категорически недопустимы тепловые процедуры: горячие ванны, сауны, бани, парафиновые аппликации и глубокое прогревание пораженной конечности. Тепло вызывает вазодилатацию, усиливает отек и может спровоцировать тромбоэмболию за счет расширения вен и возможного отрыва нестабильного тромба.

Психосоциальная реабилитация и коррекция образа жизни / Psychosocial rehabilitation and lifestyle modification

Психологический дистресс представляет собой серьезную, но часто недооцениваемую проблему у пациентов с ВТЭ. C ВТЭ связаны психотические и биполярные расстройства, тревога и депрессия: в частности, крупное национальное исследование в США показало, что 40,6 % пациентов испытывают страх повторного тромбоза «часто или почти постоянно», 24,7 % имеют клинически значимый уровень тревоги, а 11,6 % – депрессии [145][146].

Наиболее изученным методом психологической коррекции при хронических соматических заболеваниях является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [146]. КПТ помогает пациентам идентифицировать и изменить дисфункциональные мысли, связанные со страхом рецидива, катастрофизацией телесных ощущений и избегающим поведением. Психологическая поддержка может проводиться индивидуально или в группах, включая образовательные программы, снижающие тревогу за счет повышения информированности.

Модификация факторов риска, которые можно минимизировать посредством коррекции образа жизни, также представляется очень важной частью реабилитационной программы. Большинство исследований признают, что ожирение (индекс массы тела ≥ 30) является независимым фактором риска как первичного эпизода ВТЭ, так и рецидивов, а также предиктором развития ПТС. Связь между ожирением и ТГВ с ТЭЛА или без нее обусловлена в том числе и прямой генетической связью между специфичным для ожирения локусом FTO (англ. Fat Mass and Obesity Associated) и ТГВ с ТЭЛА [147][148]. Снижение массы тела должно быть долгосрочной целью реабилитации, достигаемой сочетанием диетотерапии и регулярной физической активности.

Курение повреждает сосуды, нарушает свертываемость крови и повышает риск тромбоза. Отказ от него обязателен для профилактики. Потребление жидкости не менее 1,5–2,0 л/сут снижает вязкость крови, предотвращая тромбы. Длительная неподвижность ухудшает венозный отток. Рекомендуется каждый час вставать при сидячей работе, двигать стопами, не сидеть в позе «нога на ногу», отдыхать с приподнятыми ногами. При перелетах и поездках свыше 4 часов пациентам с тромбозом в анамнезе необходимо использовать компрессионный трикотаж, ходить каждый час, делать зарядку для ног, пить воду (без алкоголя и кофеина). При высоком риске ВТЭ следует перед полетом обсудить с врачом возможность инъекции НМГ [149].

Комплексный подход (медикаментозная поддержка, физические методы и психосоциальная коррекция) обеспечивает лучшее восстановление КЖ после ВТЭ.

Перспективы развития и нерешенные вопросы / Development prospects and outstanding issues

Несмотря на значительные успехи в лечении острой фазы ВТЭ, реабилитация пациентов остается областью с множеством нерешенных проблем и перспективных направлений развития. Дальнейший прогресс связан как с технологическими инновациями, так и с совершенствованием организационных моделей помощи.

Одной из фундаментальных проблем является отставание доказательной базы реабилитации при ВТЭ от реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца и инсультом. Если для последних доказательная база подтверждена десятками рандомизируемых контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов (уровень А), то для ВТЭ большинство рекомендаций основаны на исследованиях невысокого качества (уровень В) или мнениях экспертов (уровень С). Дефицит качественных РКИ – ключевой барьер для разработки стандартизированных протоколов.

Перспективным направлением являются клеточные технологии для восстановления эндотелия. Исследования показывают, что эндотелиальная дисфункция после тромбоза сохраняется: у пациентов с ПТС снижен уровень метаболитов NO [150][151]. Применение эндотелиальных прогениторных и мезенхимальных стволовых клеток для регенерации эндотелия изучается, но находится на экспериментальной стадии.

Важной задачей является прогнозирование риска ПТС и ХТЭЛГ. Существующие клинические шкалы обладают ограниченной точностью. Методы машинного обучения и искусственного интеллекта открывают возможности для анализа больших данных и выявления нелинейных взаимосвязей факторов риска, позволяя выделять группы для интенсивных вмешательств.

Телемедицинские технологии повышают доступность и способствуют обеспечению непрерывности реабилитации. Мобильные приложения выполняют функции напоминаний, электронных дневников и образовательных модулей для пациентов, способствуя повышению приверженности (комплаенсу), что критично при длительном восстановительном лечении [152][153].

Доступность реабилитации при ВТЭ неравномерна и зависит от региона и возможностей системы здравоохранения. Существующие центры преимущественно ориентированы на неврологических и ортопедических пациентов, тогда как специализированные программы для ВТЭ практически отсутствуют. Ситуация усугубляется восприятием ВТЭ как «острого» заболевания, из-за чего долгосрочные последствия (ПТС, ХТЭЛГ) игнорируются при планировании помощи. Проблемой является и дефицит стандартизированных протоколов реабилитации: в отличие от острой фазы, где имеются детальные клинические рекомендации [154–156], восстановительный этап во многом остается зоной неопределенности. Необходима разработка клинических рекомендаций по реабилитации пациентов с ВТЭ, включающих сроки, этапность, критерии отбора, протоколы нагрузок и компрессионной терапии, а также алгоритмы мониторинга осложнений.

Ключевым направлением развития является персонализация программ. Унифицированный подход не вполне эффективен из-за гетерогенности пациентов с ВТЭ. Индивидуальная программа должна учитывать клинические факторы (локализация тромбоза, тяжесть ПТС, функция правого желудочка и т. п.), коморбидность, функциональный статус и когнитивные способности, генетические и психосоциальные факторы, а также предпочтения и цели самого пациента.

Заключение / Conclusion

Традиционно ВТЭ рассматривалась как неотложное состояние, и успехи последних лет позволили снизить острую летальность. Однако это привело к росту числа выживших с инвалидизирующими последствиями, включая ПТС и ХТЭЛГ, что создает колоссальное медицинское и экономическое бремя.

Несмотря на это, реабилитация при ВТЭ сталкивается с системными проблемами: отсутствием стандартов и мультидисциплинарного подхода. Между тем реабилитация необходима на всех этапах, так как патофизиологические процессы (воспаление, дисфункция эндотелия) продолжаются и после острой фазы.

Конечная цель ведения пациента с ВТЭ – не просто выживание, а возвращение к активной жизни. Это достигается через реабилитацию, включающую профилактику рецидивов, минимизацию последствий, восстановление функционального статуса и психосоциальную адаптацию. Реализация данных мер и переход к персонализированным программам реабилитации улучшат отдаленные исходы и КЖ пациентов. Только признав ВТЭ хроническим заболеванием и выстроив систему непрерывной реабилитации, можно разорвать порочный круг, в котором спасенная жизнь оборачивается годами инвалидности.