Стратификация, персонализация, профилактика: современные векторы развития акушерства и гинекологии

Введение / Introduction

Современное акушерство и гинекология все более отчетливо смещаются от реактивной модели оказания помощи к прогностической и персонифицированной медицине. Ключевыми инструментами этого перехода становятся ранняя стратификация риска, использование цифровых технологий анализа данных, внедрение молекулярных и иммунологических маркеров в клиническую практику и формирование индивидуализированных профилактических стратегий. Именно на стыке этих направлений сегодня формируется новый вектор развития специальности.

Представленные в номере исследования демонстрируют, что данные рутинной электронной медицинской документации, методы машинного обучения и мультипараметрические модели способны не только повышать точность прогноза, но и менять организацию клинической маршрутизации пациенток. Одновременно с этим углубление понимания иммунологических, метаболических и коагуляционных механизмов осложненного течения беременности позволяет переходить от описательной диагностики к патогенетически обоснованной профилактике и терапии.

Важным акцентом становится расширение горизонта ответственности акушера-гинеколога: осложнения беременности рассматриваются не как изолированные эпизоды, а как маркеры долгосрочного кардиометаболического риска; репродуктивная функция – как динамическая система, требующая учета возрастных, гормональных и метаболических факторов; внедрение новых технологий – как процесс, неразрывно связанный с принципами доказательности и публикационной этики.

Таким образом, стратификация, персонализация и профилактика формируют три взаимосвязанных направления, определяющих современную клиническую парадигму. Именно их синергия становится основой устойчивого развития акушерства и гинекологии в эпоху цифровой и молекулярной медицины.

Оригинальные статьи / Original articles

В статье Болдиной Ю.С., Ившина А.А., Световой К.С. «От данных к прогнозу: разработка и клиническая апробация инструмента оценки риска преждевременных родов на основе технологий машинного обучения» [1] авторы показывают, что данные обычной электронной медицинской карты (ЭМК) позволяют оценивать риск преждевременных родов (ПР) без дорогостоящих дополнительных анализов. Было включено 10 тыс. записей ЭМК, обработано 54 признака, на основании чего построена связка из двух моделей: первая автоматически извлекает нужные факторы из текста истории, вторая считает риск. Лучшей оказалась модель на CatBoost (внешняя валидация: специфичность 0,81, чувствительность 0,87, AUC = 0,82). Особенность работы – это не просто «очередная ML‑модель», а практически применимый инструмент, который сначала вычленяет значимые признаки из неструктурированных записей, затем проводит оценку риска, которую реально можно встроить в клинический скрининг и маршрутизацию.

Работа Дикке Г.Б., Мудрова В.А., Эфендиевой Р.М., Абусуевой З.А. «Выбор лечения для восстановления овуляции у пациенток с ожирением и олиго-/аменореей с помощью нейросетевой технологии», в которой представлены данные проспективного рандомизированного контролируемого исследования (80 пациенток, 6 месяцев обследования), посвящена сравнению эффективности комплекса миоинозитол + D-хироинозитол + фолиевая кислота + марганец и метформина [2]. Показано, что овуляция после лечения возникала чаще на фоне инозитольного комплекса (прирост овуляторных циклов на 40 % против 17,5 % у метформина), а нейросетевая модель на основе доступных клинических и лабораторных показателей предсказывала восстановление овуляции с AUC = 0,985 и послужила основой для онлайн-калькулятора выбора препарата (точность 91,7 %). Особенность работы – попытка персонификации подхода к лечению; авторы показывают, что ключ к выбору терапии лежит в метаболическом профиле, и предлагают инструмент, который можно использовать в практике.

Исследование Еремеевой Д.Р. и Зайнулиной М.С. «Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом на этапе планирования беременности» показало, что риск хронической плацентарной недостаточности (ХПН) можно достаточно точно оценить еще до наступления беременности, если учитывать иммунологические маркеры [3]. На ретроспективной когорте 462 женщин высокие титры антифосфолипидных антител и/или волчаночного антикоагулянта были связаны с резким ростом частоты ХПН (63,1 % против 4,6 %) и задержки роста плода (43,4 % против 4,6 %), а также с иммунным дисбалансом (повышение доли В-лимфоцитов и NK-клеток). Особенность работы – практичная прогностическая модель для прегравидарного этапа (AUC = 0,89, чувствительность/специфичность по 85,7 %), которая помогает заранее выделить группу высокого риска и планировать персонализированную профилактику и наблюдение.

В статье Антоновой А.С., Третьяковой М.В., Хизроевой Д.Х. и др. «Роль активации компонентов системы комплемента (C1q, C3a, MAC) при ранней и поздней преэклампсии и синдроме задержки роста плода» показано, что при тяжелой преэклампсии (ПЭ) система комплемента переходит в режим гиперактивации, и профиль этой активации различается при ранней и поздней форме ПЭ [4]. Для практики авторы дают конкретные пороги: C1q ≥ 250 нг/мл связан с риском задержки роста плода, C3a ≥ 615 нг/мл – с задержкой роста плода (ЗРП) и нарушением маточно-плацентарного кровотока, а MAC ≥ 2717 мАЕ/мл особенно характерен для поздней ПЭ и позволяет прогнозировать ЗРП (чувствительность – 61 %, специфичность – 82 %). Особенность работы – попытка превратить иммунологические маркеры в понятный инструмент стратификации: не «в целом, комплемент повышен», а разные звенья каскада соответствуют разным клиническим сценариям и рискам.

В исследовании Тихоновой Т.С., Сибирской Е.В., Богачевой А.А., Смолик Л.Ю. «Соматическое здоровье женщин с преэклампсией в анамнезе, родивших девочек» авторы показывают, что ПЭ – это не «закрытая тема после родов», а маркер повышенного риска на годы вперед [5]. В ретроспективном исследовании «случай-контроль» (94 женщины с ПЭ в анамнезе против 104 без ПЭ) чаще выявлялись ожирение/избыточная масса тела и заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего гипертоническая болезнь: ее вероятность была выше примерно в 3,3 раза (отношение шансов = 3,297; 95 % доверительный интервал = 1,801–6,037). Особенность работы – перспективный прикладной вывод, что осложненный по ПЭ акушерский анамнез должен рассматриваться как фактор высокого кардиометаболического риска, и такие пациентки нуждаются в персонализированном диспансерном наблюдении.

В статье Калиматовой Д.М., Доброхотовой Ю.Э., Казиевой М.Д. и др. «Особенности репродуктивного потенциала у пациенток с распространенными формами эндометриоза» на материале 69 пациенток показано, что после хирургического лечения и противорецидивной терапии уровень антимюллерова гормона снижался у половины женщин, однако решающим фактором сохранения овариального резерва оказался возраст, а не объем операции [6]. Был сделан четкий вывод о приоритете возрастного фактора при выборе тактики лечения глубокого инфильтративного эндометриоза и планировании реализации репродуктивной функции.

В работе Лукмановой Л.Х., Муслимовой С.Ю., Сахаутдиновой И.В. «Клиника склерозирующего лихена у девочек различных возрастных групп» авторы впервые дифференцируют клиническую картину склерозирующего лихена в зависимости от возрастного периода детства [7]. Показано, что пик дебюта приходится на 5–6 лет, и почти треть случаев протекает бессимптомно. Принципиально важный вывод: зуд чаще является следствием осложнений, тогда как ранний признак – изменение структуры и цвета кожи замечают лишь единицы. Особенность работы – демонстрация сокращения времени до постановки диагноза с 6 до 1,6 лет за счет повышения настороженности врачей. Это исследование не только о клинике заболевания, но и об эффективности повышения знаний о патологии для практики.

Исследование Ившина А.А., Малышева Н.А. «Ранняя стратификация риска преэклампсии на основе мультипараметрической модели машинного обучения и рутинных клинических данных» посвящено разработке и валидации мультипараметрической модели машинного обучения для ранней стратификации риска ПЭ на основании рутинных клинических данных [8]. Принципиальной особенностью исследования является использование показателей, доступных в ЭМК, без обязательного включения биомаркеров и доплерометрии. Модель демонстрирует высокую отрицательную прогностическую ценность, что позволяет рассматривать ее как инструмент раннего исключения низкого риска и оптимизации маршрутизации беременных.

В статье Ягубовой Ф.Э., Бицадзе В.О., Самбуровой Н.В. и др. «Значение контроля за гемостазом при проведении антикоагулянтной терапии при беременности после ЭКО у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом» представлены результаты проспективного сравнительного исследования, посвященного роли динамического гемостазиологического мониторинга при назначении низкомолекулярных гепаринов у беременных после ЭКО с отягощенным акушерским анамнезом [9]. Авторы демонстрируют, что индивидуализированный подбор и коррекция дозы низкомолекулярного гепарина под контролем анти-Xa активности и показателей системы гемостаза ассоциированы со снижением частоты плацента-опосредованных осложнений, включая ПЭ, ЗРП и нарушения маточно-плацентарного кровотока. Сильной стороной исследования является клинически обоснованный подход: антикоагулянтная терапия рассматривается не как формальный протокол после ЭКО, а как управляемая стратегия у пациенток высокого тромботического риска с подтвержденной тромбофилией.

Научные обзоры / Review articles

Обозор Хисамиевой А.Р., Осколковой А.Р., Бицадзе В.О. и др. «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия и тромбозы» посвящен патогенезу и клиническому значению тромбозов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии [10]. Авторы четко связывают мутацию гена PIGA (англ. phosphatidylinositol glycan, class A; фосфатидилинозитолгликан класса А), дефицит CD55/CD59, неконтролируемую активацию комплемента, гемолиз, дефицит NO и эндотелиальную дисфункцию с формированием выраженного тромботического фенотипа, включая атипичные венозные тромбозы. Сильная сторона статьи – системное изложение механизмов тромбообразования и акцент на беременности как состоянии крайне высокого риска, с обоснованием роли комплемент-ингибирующей терапии в улучшении прогноза.

В статье Аганезовой Н.В., Аганезова С.С. «Место трехфазного комбинированного орального контрацептива с этинилэстрадиолом и дезогестрелом в современной практике акушера-гинеколога» рассматриваются демографические предпосылки и клинические основания для рационального назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК), в частности, трехфазного препарата с этинилэстрадиолом и дезогестрелом [11]. Авторы систематизируют показания к его преимущественному выбору, подчеркивая необходимость индивидуализированного подхода и соответствия национальным критериям приемлемости методов контрацепции. Сильной стороной работы является практико-ориентированная направленность: выбор КОК представлен не как формальная схема, а как результат качественного консультирования с учетом возраста, репродуктивных планов и клинической ситуации пациентки.

В обзорной статье Игнатко И.В., Сеурко К.И., Тимохиной Е.В. и др. «Клиническое значение мозгового натрийуретического пептида при беременности и ранней неонатальной адаптации новорожденных» систематизированы данные о диагностической и прогностической роли мозгового натрийуретического пептида (англ. brain natriuretic peptide, BNP) в акушерстве и неонатологии [12]. Показано, что повышение уровня пептида ассоциировано с ПЭ, ЗРП, фетальным дистрессом, а в неонатальном периоде – с врожденными пороками сердца, легочной гипертензией и бронхолегочной дисплазией. BNP рассматривается как маркер, объединяющий оценку плацентарной перфузии, состояния миокарда плода и адаптации новорожденного, с обоснованием его включения в клинические протоколы как дополнения к эхокардиографии и стандартным методам мониторинга.

Статья Осколковой А.Р., Хисамиевой А.Р., Бицадзе В.О. и др. «Эмболия околоплодными водами как иммунокоагуляционный катастрофический анафилактоидный синдром» посвящена современной концепции эмболии околоплодными водами как анафилактоидного синдрома беременности, в основе которого лежит системная воспалительная и коагуляционная реакция, а не механическая обструкция сосудов [13]. Показана ключевая роль медиаторов воспаления, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности в формировании классической триады: гипоксии, циркуляторного коллапса и коагулопатии.

В научном обзоре Щукина В.Ю., Герфановой Е.В., Бабаевой Н.А. и др. «Еще раз о ВПЧ и цервикальной неоплазии: биология и патогенез» подробно рассмотрены молекулярно-биологические механизмы персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) и его роль в канцерогенезе шейки матки [14]. Подчеркнута ведущая значимость онкогенных типов ВПЧ, прежде всего 16‑го и 18‑го генотипов, в развитии инвазивного рака, а также освещены процессы интеграции вирусной ДНК, экспрессии онкобелков E6 и E7 и их влияние на клеточные регуляторные пути. Системное изложение патогенеза ВПЧ-ассоциированной неоплазии с четким связыванием вирусологических механизмов и клинических проявлений придает обзору выраженную научную и практическую значимость для специалистов в области онкогинекологии.

В статье Шукурова Ф.И., Ахмеджановой Х.З., Мадолимовой Н.Х. «Современные подходы к восстановлению фертильности у женщин позднего репродуктивного возраста с низким овариальным резервом: обзор литературы» систематизированы данные о причинах снижения овариального резерва в позднем репродуктивном возрасте, современных диагностических критериях (определение уровней антимюллерова и фолликулостимулирующего гормонов, подсчет количества антральных фолликулов) и стратегиях ведения пациенток [15]. Подробно рассмотрены индивидуализированные протоколы стимуляции, тактика при «бедном» ответе по классификации POSEIDON, а также перспективные технологии – терапия обогащенной тромбоцитами плазмой (англ. platelet-rich plasma, PRP), активация примордиальных фолликулов и клеточные подходы с акцентом на необходимость их клинической валидации. Особенностью обзора является строго выстроенная методология поиска (PRISMA, включение 60 публикаций) и практическая направленность: авторы формируют целостное представление о персонализированной репродуктивной стратегии у сложной категории пациенток позднего репродуктивного возраста.

Клинический случай / Clinical case

В статье Элиава Е., Верулава Т. «Роль современной ультрасонографии в антенатальной диагностике врастания плаценты: клинический случай» представлен клинический случай антенатальной диагностики placenta increta (PAS 3a) с цервикальным распространением, подтвержденной впоследствии магнитно-резонансной томографией. Авторы демонстрируют диагностическую ценность трансвагинального ультразвукового исследования в сочетании с доплерографией, включая выявление сосудистых маркеров, позволивших заподозрить патологическую инвазию плаценты на раннем этапе [16]. Сделан акцент на интеграции доплеровских сосудистых признаков в рутинный пренатальный скрининг у пациенток высокого риска. Показано, что своевременная ультразвуковая верификация глубины инвазии позволяет спланировать родоразрешение в специализированном центре, снизить частоту экстренных вмешательств и уменьшить материнскую заболеваемость.

К вопросу о научной и публикационной этике – отзыв статьи / About scientific and publication ethics – retraction note

В представленном уведомлении об отзыве статьи Поличевой А.А., Оганесян Э.А., Ярушкиной И.С., Мартыненко А.С., Кормухиной Е.Э., Таимовой Ч.О., Мустафиной А.Р., Ким В.В., Валитовой А.А., Сулейманова Н.Р., Гайбарян К.А., Раджабова М.Э., Баймухамбетовой А.Е., Разумовой А.Э. «Роль сфинголипидного метаболизма в развитии нарушений репродуктивного здоровья женщин» редакция журнала детально демонстрирует совпадения структуры, интерпретаций и значительных фрагментов текста с ранее опубликованной англоязычной работой, что квалифицировано как неоформленное переводное заимствование [17][18]. Несмотря на позицию авторского коллектива о самостоятельном характере обзора, отсутствие ссылки на первоисточник и невозможность подтвердить оригинальность текста послужили основанием для ретракции публикации. Данный случай наглядно подчеркивает недопустимость недобросовестного заимствования в научной практике. Переводной плагиат, даже при частичном авторском переработанном изложении, нарушает фундаментальные принципы публикационной этики, искажает систему научного цитирования и подрывает доверие к журналу, авторам и научному сообществу в целом. Строгое соблюдение стандартов оригинальности, прозрачного цитирования и корректного указания источников является обязательным условием академической добросовестности и профессиональной ответственности исследователя.