Применение видеоэндоскопических технологий в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза

Введение / Introduction

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний. Они могут быть представлены как в виде отдельных форм, так и в виде их различных сочетаний [1]. По данным разных авторов, наибольшая часть ВЗОМТ (40–82 %) представлена хроническими формами, что, по всей видимости, связано с отсроченным лечением острых воспалительных процессов ввиду их бессимптомного или стертого течения [2][3]. Также неэффективность медикаментозной терапии может быть обусловлена наличием резистентных форм аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся сочетанным этиологическим фактором [4][5].

В настоящее время отмечается прогрессивное «омоложение» ВЗОМТ, что в последующем может негативно сказаться на репродуктивном потенциале пациенток. Это обуславливает необходимость усовершенствования имеющихся тактик по лечению и профилактике ВЗОМТ.

Одним из методов, который активно изучается в лечении общехирургических заболеваний [6][7], ортопедии [8], акушерстве [9–13] является интраоперационное орошение области оперативного вмешательства растворами антибиотиков. Имеется ряд исследований, которые подтверждают положительный эффект данной методики [10–13].

Однако применение интраоперационного орошения в лечении ВЗОМТ изучено недостаточно, что подтверждается отсутствием качественных рандомизированных исследований по данному запросу.

Цель: оценить эффективность и безопасность орошения антибактериальными препаратами в лечении ВЗОМТ с использованием видеоэндоскопических технологий.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Этапы исследования / Study stages

Проспективное сравнительное исследование проведено в ГАУЗ СГКБ СМП в 2 этапа. В период с 2021–2023 гг. (первый этап) проводилось лечение 80 пациенток с ВЗОМТ, которым с целью уточнения диагноза (дифференциальная диагностика между ВЗОМТ, аппендицитом, внематочной беременностью) была проведена диагностическая лапароскопия.

Второй этап исследования был проведен в 2024–2025 гг. путем дальнейшего амбулаторного наблюдения пациенток на предмет наличия или отсутствия отдаленных последствий, а также наличия повторных обострений и наступления беременности.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: в исследование включались женщины репродуктивного возраста от 18 до 35 лет с диагнозом ВЗОМТ, планирующие беременность после лечения и давшие согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациентки младше 18 и старше 35 лет, не планирующие беременность, а также с декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями и отказавшиеся от участия в исследовании.

Группы обследованных / Study groups

Пациентки случайным образом были распределены на 2 группы: в основной группе ((n = 40) после диагностической лапароскопии применялась парентеральная антибактериальная терапия в сочетании с местным подведением антибактериальных препаратов к области оперативного вмешательства с помощью микроирригатора; в группе сравнения (n = 40) назначалась стандартная парентеральная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Методы исследования / Study methods

Всем пациенткам в ходе лечения проводили оценку клинических и лабораторных показателей воспалительного процесса. На основании данных объективного осмотра регистрировали длительность лихорадочного периода и тахикардии; на основании жалоб пациенток оценивали выраженность болевого синдрома в области воспаления по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Измеряли уровень С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом на нефелометре Bering Marburg GmbH, Dade (Германия – США) согласно протоколу производителей; выполняли клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы на гематологическом автоматическом анализаторе (Dixion, Россия). До и после лечения проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза по стандартной методике с использованием аппарата (Hitachi Аloka ARIETTA V60, Япония) и геля в качестве проводящей среды.

При поступлении в стационар брали пробы из цервикального канала и влагалища для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Все лабораторные и клинические показатели оценивали до начала лечения, на 5‑е сутки после диагностической лапароскопии и при выписке из стационара.

Терапия / Therapy

Пациентки основной группы получали следующую терапию: цефтриаксон 1,0 г, один раз в сутки, внутривенно капельно путем разведения в 200 мл физиологического раствора, 7 дней; метронидазол 100 мл, 3 раза в сутки, внутривенно капельно, 3 дня; цефтриаксон 1,0 г, один раз в сутки, местно с использованием микроирригатора, путем разведения в 20 мл физиологического раствора, 5 дней, на 5‑е сутки проводилось удаление микроирригатора; флуконазол 150 мг однократно внутрь. Пациентки группы сравнения получали следующую терапию: цефтриаксон 1,0 г, 2 раза в стуки, внутривенно капельно путем разведения в 200 мл физиологического раствора, 7 дней; метронидазол 100 мл, 3 раза в сутки, внутривенно капельно, 3 дня; флуконазол 150 мг однократно внутрь.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) с применением методов описательной, непараметрической и параметрической статистики. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. Номинальные независимые переменные анализировались с помощью критерия χ², непрерывные переменные – с применением t-критерия Стьюдента. Результаты представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD). Значимыми считали результаты при p < 0,05.

Результаты / Results

Клинико-анамнестическая характеристика / Clinical and anamnestic characteristics

У пациенток обеих групп установлена сопоставимость по возрасту, характеру экстрагенитальной и генитальной патологии (р < 0,05).

Средний возраст пациенток в основной группе составил 31,2 ± 4,3 года, в группе сравнения – 32,2 ± 4,1 года. При сборе анамнеза о наличии экстрагенитальной патологии (табл. 1) около трети обследованных пациенток отрицали соматические заболевания, четверть пациенток отмечали избыточную массу тела. У оставшихся пациенток примерно в равных долях определены заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. У некоторых пациенток выявлена сочетанная экстрагенитальная патология.

При изучении гинекологического анамнеза (табл. 2) установлено, что большей части обследованных пациенток ранее был выставлен диагноз хронического сальпингоофорита. Около трети пациенток отмечали нарушение овариально-менструального цикла. Примерно в равном количестве в обеих группах отмечалось бесплодие, поликистозная морфология яичников, также встречались единичные случаи миомы матки и эндометриоза. При изучении акушерского анамнеза установлено, что у трети пациенток на момент исследования были как минимум одни роды, а также отмечались случаи самопроизвольных и артифициальных абортов в обеих группах. У части пациенток выявлена сочетанная акушерско-гинекологическая патология.

Динамика клинических проявлений / Dynamics of clinical manifestations

При поступлении в стационар у всех пациенток отмечались клинические признаки воспалительной реакции в виде лихорадки, тахикардии, выраженного болевого синдрома (табл. 3).

Длительность лихорадочного периода в основной группе продолжалась вдвое меньше, чем в группе сравнения, при этом разница была статистически значима (р = 0,045); длительность периода тахикардии не различалась. При оценке болевого синдрома по ВАШ установлено, что на 5‑е сутки после диагностической лапароскопии в основной группе уровень болевого синдрома был в 2 раза меньше (р = 0,043), чем в группе сравнения. При выписке пациентки обеих групп оценивали уровень боли на 0–2 балла по ВАШ.

Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования / Results of instrumental and laboratory research methods

При оценке бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала и влагалища в 100 % случаев в обеих группах была выявлена патогенная и условно-патогенная флора в количестве более 10⁵ (микст-инфекция – у 37 женщин, хламидии – у 21, стафилококки – у 12, кишечная палочка – у 10), что свидетельствует о нарушении микробиоценоза у всех обследованных пациенток. Выявленные микроорганизмы обладали чувствительностью к используемым антибактериальным препаратам.

Оценка результатов лабораторного обследования выявила сопоставимость показателей в обеих группах (р > 0,005). Так, у пациенток с ВЗПМ в общем анализе крови преобладал лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево; также отмечалось повышение СРБ выше референсных значений (табл. 4).

При оценке лабораторных показателей воспалительной реакции установлено, что на 5‑е сутки после диагностической лапароскопии в основной группе в половине случаев произошла нормализация уровня СРБ и показателей лейкоцитоза, в группе сравнения нормализация данных показателей наблюдалась в 30 % случаев. На момент выписки нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы отмечалась у 90 % пациенток основной группы и у 75 % пациенток группы сравнения, при этом указанная разница была статистически значима (р < 0,05). Несмотря на сохранения лейкоцитоза, все пациентки были выписаны в связи с нормализацией клинической картины, достижением положительного эффекта от лечения, окончанием курса терапии; часть пациенток прервали госпитализацию по собственному желанию.

При поступлении в стационар помимо клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса у всех пациенток отмечалось наличие ультразвуковых критериев воспаления органов малого таза (табл. 5).

При выписке у пациенток основной группы регистрировалась более благоприятная ультразвуковая картина: достоверно реже отмечалось сохранение увеличенного объема яичников и наличия жидкости в области малого таза, в 1,5 раза чаще установлена полная нормализация ультразвуковой картины (р = 0,041). Несмотря на статистически незначимые различия по другим параметрам, в основной группе наблюдалась более благоприятная динамика ультразвуковых показателей.

Оценка отдаленных результатов / Long-term follow up assessment

Через 3–12 месяцев после выписки из стационара и амбулаторного наблюдения беременность у пациенток основной группы наступала в 1,9 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения (табл. 6).

Также в основной группе достоверно чаще отмечалась нормализация менструального цикла, что также является одним из факторов, влияющих на наступление беременности. При оценке развития осложнений повторных обострений не выявлено статистически значимых различий между группами.

Обсуждение / Discussion

Местное применение антибактериальной терапии в настоящий момент находится на стадии активного изучения. В систематическом обзоре 2022 г. говорится о том, что включение антибиотиков в ирригационный раствор для промывания послеоперационных ран значительно снижает частоту развития раневой инфекции [14]. Интраоперационное орошение области хирургического вмешательства растворами антибиотиков может снизить риск раневой инфекции за счет удаления мертвых или поврежденных тканей, метаболических отходов, а также за счет бактерицидных свойств [15]. Мы предполагаем, что положительный эффект локального введения препарата во многом обусловлен его непосредственным действием в месте очага хронического воспаления.

Выявленная нами статистически значимая разница в длительности лихорадочного периода между двумя группами коррелирует с данными ряда авторов. Так, при изучении влияния орошения антибиотиками во время проведения литотрипсии при ретроградной внутрипочечной хирургии для обеспечения стерильности собирательной системы почек в сравнении с использованиями физиологического раствора установлены статистически значимые различия по длительности послеоперационной лихорадки, системной воспалительной реакции и продолжительности пребывания в больнице [16].

Полученная нами разница в частоте возникновения осложнений и обострений в сравниваемых группах была незначимой, что может свидетельствовать о равнозначной эффективности и безопасности сравниваемых методов. Тем не менее локальное использование антибиотика в месте введения способствует не только непосредственному действию препарата в области пораженного органа, но и может быть связано с меньшим риском возникновения его побочного влияния в связи со снижением системного действия. Ранее A.F. Nabhan с соавт. сравнивали эффективность профилактического применения антибиотиков во время операции кесарева сечения (КС): разница между возникновением послеродового эндометрита, раневой инфекции, длительности лихорадочного периода не отличалась в группе внутривенного введения препарата и в группе, где проводилось интраоперационное орошение раствором антибиотика [13]. При сравнении эффекта от орошения таза при перитонизации и подкожной клетчатки растворами антибиотиков во время операции КС в основной группе статистически значимо реже отмечалось возникновение послеродового эндометрита, чем в группе сравнения, в которой орошение осуществлялось физиологическим раствором [12]. Аналогичные результаты получены и другими авторами, использовавшими в своем исследовании другие группы антибактериальных препаратов [10].

При анализе полученных нами результатов важно учитывать, что пациентки основной группы получали антибиотик суммарно в той же дозе, что и пациентки группы сравнения, но при этом отличался способ введения препарата. Тем не менее в основной группе наблюдалась более быстрая нормализация показателей системной воспалительной реакции, улучшение клинической картины, а также лучший результат при реализации репродуктивных планов пациенток. В исследовании A.C. Mathelier с соавт. также сравнивалась эффективность однократной внутривенной дозы антибиотика (цефазолин) в сочетании с дозой антибиотика в растворе для орошения в контрольной группе и внутривенное введение двух доз этого же препарата в группе сравнения у пациенток, перенесших операцию КС. При оценке результатов установлено, что в группе сравнения уровень общей послеоперационной заболеваемости был выше в 2,3 раза, а развитие инфекции в месте операционной раны было выше в 6 раз [11].

Заключение / Conclusion

Таким образом, предложенная нами методика может быть рассмотрена в качестве альтернативного варианта лечения у пациенток с ВЗОМТ, которым в ходе дифференциальной диагностики было показано проведение диагностической лапароскопии. Сопоставимые результаты по отдаленным последствиям (повторные обострения, развитие осложнений) в сравниваемых группах могут свидетельствовать о безопасности, а более быстрая нормализация клинических показателей и улучшение репродуктивной функции позволяют рассматривать сочетание местной и системной антибактериальной терапии как перспективный метод лечения. Учитывая отсутствие современных качественных рандомизированных исследований по изучаемому нами вопросу, в особенности в области акушерства и гинекологии, которые бы окончательно подтверждали полученные нами результаты, актуальным представляется дальнейшее изучение данной темы.