Блокада верхнего гипогастрального сплетения в сочетании с превентивной инфильтрационной анестезией операционных ран – новый взгляд на периоперационную анальгезию при лапароскопической миомэктомии

Введение / Introduction

Лапароскопическая миомэктомия (ЛМ) является золотым стандартом органосохраняющего хирургического лечения миомы матки (ММ) [1]. Минимально инвазивный доступ позволяет реализовать принципы ускоренного послеоперационного восстановления (англ. Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) [2], обеспечивая снижение интраоперационной травмы, выраженности послеоперационной боли и, как следствие, сокращение сроков мобилизации [3].

Именно адекватное периоперационное обезболивание представляется одним из важнейших условий для скорейшего возвращения пациенток к повседневной активности после хирургического вмешательства и, что немаловажно, обеспечения высокого качества жизни в раннем послеоперационном периоде [4].

Согласно национальным клиническим рекомендациям, периоперационное обезболивание при гинекологических операциях может включать в себя превентивную инфильтрацию ран раствором местного анестетика и системную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), парацетамолом и опиоидными анальгетиками [5]. Опиоидная анальгезия по-прежнему считается наиболее действенным «средством спасения» при выраженном болевом синдроме. Тем не менее все больше авторов приходят к мнению, что применение наркотических препаратов препятствует реализации протокола ERAS, и призывают к внедрению методик безопиоидной анальгезии [6]. Помимо всем известных побочных эффектов этих препаратов (угнетение сознания, избыточная седация, тошнота и рвота), обсуждается их иммуносупрессивное действие, снижение эффективности местных анестетиков и даже способность формировать опиоид-индуцированную гиперальгезию [7].

Согласно данным литературы, до 41 % пациенток после лапароскопических гинекологических операций испытывают выраженный послеоперационный болевой синдром [8], а среди пациенток, перенесших ЛМ, эта цифра достигает 52 % [4]. Это обусловлено особенностями иннервации матки, включающей как соматические волокна, идущие в составе тазового нервного сплетения, так и вегетативные (преимущественно симпатические и парасимпатические), проходящие через верхнее и нижнее гипогастральные сплетения. В связи с этим болевой синдром после ЛМ носит многокомпонентный характер, сочетая соматическую и висцеральную боль [9]. Неудовлетворительные результаты обезболивания, описываемые в литературе, вероятно обусловлены отсутствием влияния используемого подхода на висцеральный компонент болевого синдрома [10].

Блокада гипогастрального нервного сплетения (БГНС) – главного узла тазовой иннервации – неоднократно исследовалась у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне злокачественных новообразований органов малого таза, дисменореи, эндометриоза и других заболеваний [11]. Ранее также было показано, что она успешно справляется с послеоперационной болью у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию [12] и кесарево сечение [13]; однако исследований, направленных на изучение влияния превентивной БГНС на послеоперационный синдром у пациенток, перенесших ЛМ, не проводилось.

Цель: оценить влияние блокады верхнего гипогастрального сплетения в сочетании с превентивной инфильтрационной анестезией операционных ран на интенсивность болевого синдрома после лапароскопической миомэктомии.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

В проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование включены 198 пациенток, госпитализированные в гинекологическое отделение в период с мая 2024 г. по январь 2025 г. для выполнения ЛМ.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: наличие крупноузловой (≥ 6 cм) и/или множественной ММ в репродуктивном возрасте (с 18 до 49 лет).

Критерии исключения: наличие субсерозной ММ «на ножке» – тип 7 по классификации Международной федерации акушеров и гинекологов (англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO); интраоперационная конверсия на лапаротомию; выраженный спаечный процесс в области крестца, не позволяющий безопасно произвести БГНС; симультанное хирургическое лечение на других органах малого таза и брюшной полости.

Группы обследованных / Study groups

Соответствовавшие критериям включения 207 пациенток, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы посредством случайной рандомизации с помощью программы Sealed Envelope (Sealed Envelope Ltd, Великобритания) с целевым соотношением 1:1:1. Пациентки включались в исследование постепенно, некоторые пациентки (n = 9) исключались из исследования интраоперационно. Таким образом, в исследование вошли 198 пациенток.

Всем женщинам интраоперационно выполнялась прединцизионная инфильтрация передней брюшной стенки в области троакарных ран и инфильтрация пресакральной клетчатки. В группе 1 (n = 66) с целью блокады передачи болевых импульсов от передней брюшной стенки и области верхнего гипогастрального сплетения инфильтрация производилась 0,2 % раствором ропивакаина. В группе 2 (n = 65) проводилась анестезия области троакарных ран, а для введения в пресакральную клетчатку использовали плацебо – 0,9 % раствор хлорида натрия. Пациенткам контрольной группы 3 (n = 67) в обоих случаях вводили плацебо (рис. 1).

Техника проведения превентивной анальгезии / Preventive analgesia technique

Всем пациенткам выполнялась стандартизированная ЛМ из 4 доступов (троакары 12 мм, 2×10 мм, 5 мм). Превентивная анальгезия в области троакарных ран и пресакрального пространства выполнялась в соответствии с запатентованной методикой [14]: объем раствора для инфильтрации передней брюшной стенки рассчитывали по формуле: количество вещества (мл) = длине разреза (мм). Необходимый объем раствора анестетика/плацебо вводили в переднюю брюшную стенку до произведения разрезов. После введения троакаров в брюшную полость и визуализации области промонториума лапароскопическим зажимом приподнимали брюшину над ним, формируя «тентообразную» структуру. В верхнюю часть сформированного купола погружалась лапароскопическая пункционная игла сечением 1 мм, после чего в пресакральное пространство медленно вводилось 10 мл раствора – анестетика или плацебо в соответствии с протоколом исследования (рис. 2).

Лапароскопическая миомэктомия выполнялась типично. Энуклеацию миоматозных узлов производили с использованием гармонического скальпеля Ultracision (Ethicon, США), дефект миометрия ушивали синтетической рассасывающейся полигликолидной нитью (ПГА 2–0) отдельными эндошвами в несколько рядов в соответствии с типом удаляемых миоматозных узлов. Миоматозные узлы удалялись из брюшной полости путем морцелляции в контейнере через рану в надлобковой области. Рану в надлобковой области ушивали по Берси, остальные троакарные раны – только наложением внутрикожного шва.

Послеоперационное ведение пациенток / Postoperative management

Протокол послеоперационного обезболивания для всех женщин был стандартизованным: внутривенное введение кеторолака в дозировке 1,0 мл и парацетамола в дозировке 100,0 мл через каждые 8 часов в первые сутки, на 2-е сутки – каждые 12 часов, чаще – по требованию. В послеоперационном периоде оценивалась степень выраженности болевого синдрома в соответствии с цифровой рейтинговой шкалой (ЦРШ) через 2, 4, 6, 8, 12 и 24 часа. При развитии/сохранении болевого синдрома > 4 баллов по ЦРШ пациентке предлагали введение опиоидного анальгетика (промедол в дозировке 1,0 мг, внутримышечно). Помимо регистрации степени выраженности боли, через 4 часа после операции производилось анкетирование пациенток на предмет характеристики болевого синдрома. Для этого путем устного опроса выясняли, какая боль больше беспокоит: глубокая – «как при менструации» или поверхностная – «как после физической нагрузки». Ответы пациенток отмечались в специальном листке послеоперационного наблюдения вместе с уровнем болевого синдрома.

Мобилизация пациенток (вертикализация с последующим удалением мочевого катетера) производилась вечером в день операции, периодом мобилизации считалось время от завершения оперативного вмешательства до подъема пациентки и удаления катетера с возможностью самостоятельного передвижения в палате.

Первичной конечной точкой исследования была степень выраженности болевого синдрома по ЦРШ через 4 часа после операции. Вторичными конечными точками являлись динамика болевого синдрома по ЦРШ в других контрольных точках (2, 6, 8, 12 и 24 часа после операции), сроки мобилизации, частота применения опиоидных анальгетиков, а также характер болевого синдрома, который определялся также через 4 часа.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистический анализ выполнялся с использованием IBM SPSS Statistics, версия 29.0 (IBM Corp., США). Нормальность распределения количественных данных оценивали критерием Колмогорова–Смирнова. При отсутствии нормального распределения данные описывались как медиана и межквартильный интервал (Ме [Q₁–Q₃]), и для их сравнения применялись непараметрические методы. Сравнение количественных переменных между 3 группами проводили с помощью критерия Краскела–Уоллиса с пост-хок тестом Данна. Категориальные переменные анализировали критерием χ² Пирсона или точным тестом Фишера (при ожидаемой частоте < 5). Динамику болевого синдрома по ЦРШ оценивали с использованием критерия Фридмана для связанных выборок. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05 (двусторонний критерий).

Результаты / Results

Сравнительный анализ показателей обследованных 198 пациенток, включающий возраст, индекс массы тела (ИМТ), размеры наибольшего миоматозного узла, объем интраоперационной кровопотери и длительность хирургического вмешательства, не выявил статистически значимых различий (p > 0,05 для всех параметров) между группами (табл. 1).

Продолжительность госпитализации во всех случаях составила 3 койко-дня. Ни в одном случае не было осложнений, связанных с проведением инфильтрации пресакрального пространства.

Через 4 часа после операции медиана уровня болевого синдрома в соответствии с ЦРШ в группе 1 с комбинированной превентивной анестезией с применением блокады гипогастрального сплетения составила 2,0 [ 2,0–3,0] балла, в группе 2 с прединцизионной инфильтрационной анестезией операционных ран – 2,0 [ 2,0–4,0] балла, в контрольной группе 3 (плацебо) – 4,0 [ 3,0–4,0] балла. Межгрупповой анализ выявил статистически значимые различия между группами 1 и 3 (p < 0,001) и между группами 1 и 2 (p = 0,048) при общем уровне значимости p < 0,001.

Значимые различия между группами отмечались также в более ранние сроки: через 2 часа после операции медиана ЦРШ в группе 1 была достоверно ниже по сравнению с группами 2 и 3 (p_1-3 < 0,001; p_1–2 = 0,046). Через 6, 8 и 12 часов после операции значения ЦРШ в группе с выполненной блокадой гипогастрального сплетения (группа 1) оставались значимо ниже, чем в группе 3 системной анальгезии (p_1-3 < 0,01), при этом различия между группами 1 и 2 на этих временных точках статистической значимости не достигали. Через 24 часа после операции различий в уровне болевого синдрома между группами не зафиксировано (p = 0,179); однако к моменту выписки показатели боли вновь были достоверно ниже в группе 1 по сравнению с группой 3 (p_1-3 = 0,011) (рис. 3).

В отношении сроков мобилизации после операции также отмечены статистически значимые различия в группах. Самая ранняя мобилизация наблюдалась в группе 1 – через 5,0 [ 4,0–7,0] часов; в группах 2 и 3 мобилизация после операции была значимо позже – через 7,0 [ 4,0–13,0] часов и 7,0 [ 5,0–11,5] часов, соответственно (p_1-3 = 0,017; p_1-2 = 0,018) (рис. 4).

В отношении частоты применения опиоидных анальгетиков (табл. 2) также были выявлены статистически значимые различия между 3 группами (χ² = 17,91; p < 0,001). Опиоиды использовались у 3 из 67 (4,5 %) пациенток в группе 1, у 14 из 65 (21,5 %) в группе 2 и у 22 из 67 (32,8 %) в группе 3. Попарный анализ показал, что потребность в опиоидах была значительно ниже в группе 1 по сравнению с группой 3 (p < 0,001) и группой 2 (p = 0,009); различий между группами 2 и 3 не выявлено (p = 0,159).

При оценке характера болевого синдрома через 4 часа после оперативного лечения наблюдалось достоверное уменьшение встречаемости «глубокой» (менструальноподобной) боли в проекции матки у пациенток группы 1 по сравнению пациентами групп 2 и 3. В то же время ощущение поверхностной боли у женщин группы 1 отмечалось чаще (p < 0,05), чем у пациенток групп 2 и 3 (табл. 3).

Обсуждение / Discussion

Борьба за качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, необходимость обеспечения низкого уровня болевого синдрома в рамках ERAS протокола в сочетании с направленностью на минимизацию использования опиоидных анальгетиков требуют разработки новых подходов к терапии послеоперационной боли. В то время как методика превентивной анестезии операционных ран уже широко изучена, вопрос воздействия на висцеральный компонент болевого синдрома после операций, в том числе лапароскопических, в течение последнего десятилетия является актуальным поводом для исследований [15].

Так, в работе H.G. Aytuluk с соавт., опубликованной в 2019 г., были представлены результаты выполнения блокады верхнего гипогастрального сплетения при лапароскопической гистерэктомии [16]. Методика продемонстрировала свою эффективность по всем ключевым параметрам, включая достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на всех контрольных точках наблюдения (в отделении пробуждения, через 1, 6, 24 и 48 часов после операции; p < 0,05), а также уменьшение потребности в анальгетиках. В отделении пробуждения лишь 46 % пациенток в группе с БГНС нуждались в применении НПВС и 6 % – в опиоидах, тогда как в контрольной группе НПВС требовались 93 % пациенток, а опиоиды – 13 %. В хирургическом отделении медианное потребление НПВС составило 2 [ 0–4] флакона в группе с блокадой и 5 [ 1–9] флаконов в контрольной группе; потребность в опиоидах в группе с блокадой отсутствовала, тогда как в контрольной группе 4 пациентки потребовали опиоидную анальгезию. Различия между группами были статистически значимыми по всем бинарным сравнениям (p < 0,0033).

При этом в аналогичном исследовании N.V. Clark с соавт. не была достигнута статистически значимая разница в количестве пациентов с уровнем боли < 4 см по ВАШ между группой блокады и группой контроля [17]. Р. De Silva с соавт. изучали эффективность БГНС, выполняемой во время лапароскопических или робот-ассистированных гистерэктомий и миомэктомий, в отношении послеоперационного болевого синдрома. В данном исследовании введение анестетика производилось в конце операции, что потенциально может снижать эффективность методики в связи с нарушением принципа превентивности. Несмотря на это, в группе блокады отмечено снижение потребления опиоидов на 38 %, а также выявлено уменьшение среднего уровня боли согласно ВАШ: 1,8 см в группе блокады против 2,6 см в контрольной группе, различия в показателях боли отмечались во всех временных точках – 1, 2, 6, 12 и 24 часа после операции [18].

В нашем исследовании впервые была изучена эффективность комбинированного подхода к превентивному обезболиванию при ЛМ, включающего инфильтрацию передней брюшной стенки и блокаду верхнего гипогастрального нервного сплетения. Данный метод позволил значимо снизить выраженность болевого синдрома в первые 4 часа послеоперационного периода и сохранять эту тенденцию во всех последующих контрольных точках. При этом наибольшие различия отмечались между группой 1 и группой 3 (плацебо), в которой применялась стандартная системная анальгезия (p < 0,001 через 2 и 4 часа; p < 0,01 через 6, 8 и 12 часов). Применение данной методики положительно сказалось на необходимости применения опиоидных анальгетиков: в группе с комбинированной анестезией (группа 1) они использовались в 7 раз реже, чем в группе стандартного обезболивания (группа 3) – 4,5 % против 32,8 % (p < 0,001).

Эффективное обезболивание является ключевым условием для реализации протокола ERAS, поскольку выраженный болевой синдром затрудняет раннюю мобилизацию пациенток. В нашем исследовании применение комбинированной анальгезии позволило достичь значимого сокращения времени мобилизации, которая наступала у пациенток группы 1 в среднем на 2 часа раньше, чем в группах 2 и 3 (5 часов против 7 часов; p = 0,017).

При изучении характеристики болевого синдрома через 4 часа после операции были выявлены статистически значимые различия в отношении ощущения глубокой, менструальноподобной боли: она встречалась реже (p = 0,021) в группе с БГНС (группа 1) в сравнении с группами с инфильтрационной анестезией ран (группа 2) или введением плацебо (группа 3). Интересным стал тот факт, что на фоне сниженного восприятия «внутренней» боли именно в группе 1 поверхностная локализация болевых ощущений отмечалась чаще (p = 0,023), что вероятно можно объяснить смещением «фокуса внимания» женщин на область операционных ран.

Важно отметить, что предложенный подход к интраоперационному введению анестетика не был ассоциирован с какими-либо интра- или послеоперационными осложнениями. Применение раствора ропивакаина в предложенной дозировке (0,2 %) и в соответствии с предложенной методикой введения не отразилось негативно на системных показателях организма во время операции.

Ограничения исследования / Study limitations

Ограничениями данного исследования являются его одноцентровой дизайн, а также отсутствие детализации структуры болевого синдрома в последующие часы послеоперационного контроля.

Заключение / Conclusion

Комбинация прединцизионной инфильтрационной анестезии троакарных ран и блокады верхнего гипогастрального нервного сплетения представляет собой эффективную и безопасную методику, направленную на снижение болевого синдрома после ЛМ, с минимизацией применения опиоидной анальгезии и сокращением сроков мобилизации пациентов. Полученные данные могут служить основой для разработки обновленного протокола периоперационного обезболивания в гинекологической хирургии.