Лечение вторичной атрезии влагалища с помощью лоскута Martius-Symmonds

Введение / Introduction

Атрезия влагалища – это изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища. Частота врожденных пороков развития женских половых органов, в частности аплазии матки и влагалища, составляет 1,8 % [1]. Вторичная атрезия влагалища встречается относительно редко, и точная частота ее возникновения в литературе не описана. Как правило, это происходит из-за неправильного ведения родов, приводящее к травме с последующим рубцеванием. Было также задокументировано, что забытые инородные тела во влагалище после искусственного аборта, воспалительных заболеваний органов малого таза и лучевой терапии приводят к аналогичной аномалии [2]. Обширное хирургическое лечение, химиолучевая терапия, связанные со злокачественными образованиями органов малого таза, инвазивным ростом опухоли, также могут привести к атрезии влагалища.

Лечение женщин с атрезией влагалища заключается в создании функционального влагалища, которое может быть выполнено консервативно или хирургическим путем. Нехирургический метод может быть полезен в некоторых случаях первичной атрезии влагалища, однако большинству пациентов требуется реконструкция влагалища. Нехирургическое прогрессирующее саморасширение влагалища, известный как метод Франка, включает в себя использование вагинальных дилататоров возрастающего размера, которые вводятся во влагалище под давлением в течение нескольких месяцев, таким образом постепенно удлиняя длину влагалища [3]. Эта процедура, как отмечают пациенты, утомительна и болезненна, и требует высокого уровня мотивации [4]. Сотрудники Королевской детской больницы Мельбурна S. McQuillan и S. Grover провели исследование, где проанализировали большое количество публикаций, связанных с лечением атрезии влагалища. Как сообщают исследователи, использование расширителей дает положительный результат, и данный метод лечения имел наименьшее количество осложнений, средняя длина влагалища составила 6,65 ± 1,39 см [5].

Оперативное вмешательство является основным методом лечения вторичной атрезии влагалища как единственный способ создания неовагины. Реконструкция влагалища с использованием лабиальных лоскутов была предложена W.P. Graves [6], L. Brady [7] и E.A. Williams [8], а тотальная вагинальная реконструкция с подробной анатомией лоскутов была опубликована W.Y. Hwang с соавт. в 1985 г. [9]. Редкость рассматриваемой патологии, дефицит стандартизированных подходов к лечению и недостаточность доказательной базы в виде рандомизированных исследований обуславливают особую ценность анализа отдельных клинических случаев.

Клинический случай / Clinical case

В гинекологическое отделение Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Уфа) обратилась пациентка Н., 55 лет, с жалобами на дискомфорт, невозможность жить половой жизнью из-за рубцовых изменений во влагалище.

Из анамнеза выяснилось, что в 2020 г. после эпизодов маточного кровотечения выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, проведено диагностическое иссечение ткани шейки матки. Заключение гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала и в образце шейки матки обнаружены изменения – высокодифференцированный плоскоклеточный рак. В соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России [10], пациентке был проведен всесторонний комплекс лабораторно-инструментальных исследований, включая контрастную компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза, с последующим заключением: рак шейки матки, не исключается инвазия в стенку прямой кишки, стенку мочевого пузыря, нижнюю 1/3 правого мочеточника. В условиях онкологического отделения Клиники ФГБОУ ВО БГМУ проведено 2 курса паллиативной химиотерапии в режиме паклитаксел-карбоплатин с последующим оперативным лечением – робот-ассистированная эвисцерация органов малого таза с наложением илеокондуита по Бриккеру. Гистологический ответ: умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак с выраженным паравазальным ростом, параневральным ростом, прорастанием в миометрий, серозу и мышечный слой мочевого пузыря, слизистая мочевого пузыря со склеротическими изменениями, в лимфоузлах картина реактивного лимфаденита.

Через 15 месяцев женщина обратилась в гинекологическое отделение с ранее перечисленными жалобами, выставлен диагноз: атрезия влагалища.

Гинекологический анамнез / Gynecological history

Менструации с 13 лет, начались сразу, продолжаются 4–5 дней с интервалом в 28 дней, имеют умеренный объем и не сопровождаются болевыми ощущениями. Половая жизнь с 16 лет. За все время было 6 беременностей, из них 1 роды (в срок), 5 абортов без осложнений. Контрацептивы не использовались. Гинекологические заболевания: рак шейки матки T4N0M0, 4-ая стадия, группа 4, с прорастанием в мочевой пузырь. Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям отсутствует. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение распределено по женскому типу. В области входа во влагалище рубцово-спаечные изменения, вход во влагалище отсутствует (рис. 1). Per rectum: ампула прямой кишки свободная. Какие-либо образования в малом тазу не определяются.

После анализа анамнестических сведений и результатов клинических и лабораторных исследований пациентки было принято решение о проведении плановой хирургической операции – выполнить реконструкцию влагалища лоскутом Martius-Symmonds.

Ход операции / Operation stages

Произведено иссечение предполагаемого входа во влагалище. С техническими трудностями (ввиду рубцовых изменений тканей) остатки неизмененной слизистой влагалища в области предполагаемого входа отсепарованы тупым путем с формированием туннеля неовлагалища. Сформирован купол неовлагалища из брюшины с последующим наложением отдельных швов. Произведен линейный разрез правой большой половой губы. Выкроен, отсепарован лоскут Martius-Symmonds на сосудистой ножке (рис. 2). Диссекция кожно-мышечно-жирового лоскута проводилась с учетом оценки плотности нервов и сосудов [11]. Сформирован тоннель между большой половой губой и правой стенкой сформированного неовлагалища, данный лоскут проведен через тоннель и погружен в среднюю и нижнюю треть боковой стенки неовлагалища в виде «заплатки». Дистальный конец жирового лоскута фиксирован. Из слизистой правой малой половой губы выкроен и отсепарован лоскут вытянутой прямоугольной формы. Данный лоскут уложен поверх жирового лоскута с последующей фиксацией. Аналогичный ход оперативного восстановления влагалища проведен с контралатеральной стороны. Кожа больших половых губ восстановлена интракутанным швом (рис. 3).

Операция проведена успешно (рис. 4), при этом объем интраоперационной кровопотери составил 50 мл. Ранний послеоперационный период не сопровождался осложнениями, и пациентка была выписана на 8-й день после операции.

Обсуждение / Discussion

Осмотр показал, что аутотрансплантат хорошо прижился, некроза и изъязвления в области пересадки лоскута Martius-Symmonds не было, созданное неовлагалище имеет длину до 6,5 см, ширину от 3 до 4 см в различной локализации.

Целью оперативного вмешательства являлось создание неовагины достаточной длины (≥ 8 см) и ширины (≥ 2 см) на подкладке из естественного эпителия и без необходимости пожизненной дилатации.

Через 3 месяца после пересадки жирового лоскута и создания неовлагалища женщине было рекомендовано использовать индивидуально подобранный дилататор. Рекомендовалось выполнять дилатацию каждый день по 5–10 минут и продолжать в течение 6 месяцев. В течение последующих 2 месяцев с начала использования дилататора женщина жаловалась на «посткоитальные» кровотечения. В области пересаженного лоскута пальпаторно определялось утолщение и локальное уплотнение ткани, а также болезненность при пальпации в данной области, связанное с фиброзированием тканей и увеличением кровоснабжения.

Учитывая развитие хирургии, оперативное лечение является приоритетным, но в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно наилучшего типа хирургического доступа [12]. Описания хирургического лечения вторичной атрезии влагалища в литературе присутствуют, однако использование жирового лоскута Martius-Symmonds является уникальным. Хирургическое лечение атрезии влагалища крайне сложно, в нем используются кожные или кишечные трансплантаты [13]. L. Michala с соавт. описали 3 типа вагинопластики [14]. Первая методика – это так называемая вульвовагинопластика по Вильямсу; в этой простой процедуре большие половые губы помещаются в подкожный мешок промежности, но данное хирургическое лечение больше не практикуется, поскольку оно не обеспечивает удовлетворительного полового акта с проникновением. Второй метод – это процедура Веккьетти, которая заключается в постепенном вагинальном давлении, увеличивающем размер свода влагалища. Последняя группа включает в себя все процедуры, направленные на создание неовлагалища в ректовезикальном пространстве и его выстилку различными типами тканей, такими как кожа, брюшина, кишечник или, возможно в будущем, тканевая инженерия слизистой оболочки влагалища [15].

Свободные кожные трансплантаты, перитонеальные трансплантаты, трансплантаты слизистой оболочки мочевого пузыря могут оставить рубцы у пациентки [16]. Сегменты кишечника имеют недостатки, заключающиеся в рубцевании брюшной полости и возможности кишечной непроходимости, выделений, неприятного запаха и изъязвления слизистой оболочки [17].

Заключение / Conclusion

Наш опыт реконструктивного лечения приобретенной атрезии влагалища с помощью лоскута Martius-Symmonds с одновременной дилатирующей терапией позволил добиться клинически значимых результатов. Случаи вторичной атрезии влагалища требуют консультирования женщин и ее партнера относительно доступных вариантов хирургического лечения и дальнейшей совместной работы, включающей как гинеколога, пластического хирурга, так и психолога. Безопасность методов лечения, восстановление анатомического дефекта и коррекция эстетических нарушений может помочь улучшить сексуальную жизнь и психологическое состояние пациенток.

Поскольку не существует стандартизированных рекомендаций для лечения пациенток с приобретенной атрезией влагалища, необходимо продолжать исследование и обсуждение подобных случаев в рамках клинической практики.