От маркера к решению: персонализированная акушерско-гинекологическая помощь

Введение / Introduction

В этот выпуск журнала вошли работы, демонстрирующие, как молекулярные и клинико-инструментальные показатели переводятся в практику: от оси vWF/ADAMTS-13 и антифосфолипидных антител (АФА) при онкогинекологических заболеваниях до доплерометрии, амниотических индексов и шкал неонатальной тяжести в акушерстве. Блок онкогинекологии акцентирует внимание на персонализации тромбопрофилактики и расширении органосохраняющих вмешательств (включая робот-ассистированные подходы), репродуктивный раздел – оптимизацию прегравидарной подготовки (железо, фолаты) и диагностики внутриматочной патологии у пациенток старшего репродуктивного возраста. Обзоры по Wnt/β-катениновому каскаду при эндометриозе, молекулярным маркерам рака молочной железы (РМЖ) и наномедицине в гинекологической онкологии формируют «каркас» для будущих диагностических панелей и таргетных стратегий. Клинический случай реконструкции влагалища расширяет палитру практических решений в сложной реконструктивной гинекологии, а исторический очерк напоминает о происхождении современных принципов акушерства. Такой состав номера подчеркивает приоритеты журнала: доказательность, клиническая применимость и междисциплинарный подход.

Оригинальные статьи / Original articles

В статье Воробьева А.В., Бицадзе В.О., Солоповой А.Г. и др. «Прогностическая роль оси vWF/ADAMTS-13 в стратификации риска тромбозов у онкогинекологических больных» показано, что соотношение vWF/ADAMTS-13 (англ. von Willebrand factor/a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif, member 13) может служить ранним маркером для стратификации риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкогинекологических пациенток на фоне полихимиотерапии (ПХТ) [1]. У больных с тромботическим анамнезом соотношение изначально превышает контрольные значения, а профилактическая антикоагулянтная терапия сопровождается ростом уровня металлопротеазы ADAMTS-13 и снижением vWF. Диагностическая модель подтверждается ROC-анализом. Таким образом, обоснована клиническая применимость единого количественного критерия для персонализации тромбопрофилактики у пациенток, получающих ПХТ, особенно когда традиционные шкалы риска дают низкую дискриминацию.

В работе Карповой А.Л., Мостового А.В., Пониманской М.А. и др. «Предикторы неблагоприятных перинатальных исходов при преждевременном разрыве плодных оболочек» проводится сравнение новорожденных с благоприятным и неблагоприятным исходом [2]. При выраженной недоношенности чаще встречались хориоамнионит и ангидрамнион, в первые 72 часа жизни таким детям чаще требовались интубация, введение сурфактанта, искусственная вентиляция легких (ИВЛ)/высокочастотная ИВЛ, у новорожденных с неблагоприятным исходом чаще выявлялась Ureaplasma parvum. Проведен одновременный анализ материнских и неонатальных факторов, ROC-валидация клинического порога. В целом, предложен простой, воспроизводимый критерий стратификации риска при преждевременном разрыве плодных оболочек с акцентом на субклиническое воспаление, а также диагностику/профилактику Ureaplasma parvum.

В исследовании Локшина В.Н., Рыбиной А.Н., Абшекеновой А.Т. и др. «Состояние полости матки у пациенток старшего репродуктивного возраста» авторы проанализировали 569 протоколов офисной гистероскопии с биопсией и иммуногистохимическим исследованием (ИГХ), сравнив пациенток < 35 и ≥ 35 лет [3]. Хронический эндометрит выявлялся часто в обеих группах, но выраженные формы у более старших женщин встречались достоверно чаще. Работа предлагает понятный практический вывод: перед программами вспомогательных репродуктивных технологий у женщин ≥ 35 лет офисная гистероскопия с биопсией и ИГХ должна быть стандартом.

В работе Григорьевой К.Н., Бицадзе В.О., Воробьева А.В. и др. «К вопросу о рецидивирующих тромбозах у онкологических больных» авторы анализируют 3 когорты онкогинекологических пациенток: с эпизодами ВТЭО в анамнезе, с эпителиальным раком яичников III–IV стадии и рецидивами ВТЭО после перенесенной инфекции COVID-19, сопоставляя частоту врожденных и приобретенных форм тромбофилии с показателями эндотелиальной дисфункции (ось vWF/ADAMTS-13), D-димера и АФА [4]. Отмечена высокая распространенность генетической тромбофилии, включая мультигенные варианты, и частое выявление АФА; также рецидивы ассоциируются с повышенным уровнем vWF и значимым ростом D-димера, а также с выраженной эндотелиальной дисфункцией и высокой частотой АФА. В статье дан целостный патогенетический анализ основных триггеров, проведена клинически релевантная стратификация, позволяющая интерпретировать риск.

Ретроспективный обзор Лукмановой Л.Х., Муслимовой С.Ю., Сахаутдиновой И.В. «Эпидемиология склерозирующего лихена у девочек Республики Башкортостан» двух сопоставимых девятилетних периодов работы единственных в регионе детских гинекологических стационаров показывает, что за 19 лет кумулятивная заболеваемость склерозирующим лихеном (СЛ) у девочек 0–18 лет в Республике Башкортостан выросла вдвое, при этом фиксируется заметный прирост случаев в сельской местности [5]. Возрастной профиль смещен к препубертату: во второй когорте почти половина пациенток находилась в возрасте 8–12 лет, что согласуется с гормонально обусловленными «окнами уязвимости». Проведено длительное наблюдение на уровне всей республики, гистологическая верификация диагнозов. Данные задают ориентиры для обучения врачей первичного звена, раннего направления к профильному специалисту и формирования групп риска именно в препубертате.

Научные обзоры / Review articles

Обзор Виривской Е.В., Игнатко И.В., Снимщиковой И.А. и др. «Роль Wnt/β-катенинового сигнального пути в патогенезе эндометриоза» анализирует и систематизирует разрозненные данные о гиперактиваци Wnt/β-катенинового каскада, который связан с ключевыми проявлениями эндометриоза – пролиферацией, миграцией и инвазией клеток, хроническим воспалением и фиброзом [6]. Особый интерес вызывают микроРНК как регуляторы отдельных звеньев пути и потенциальные маркеры/мишени для терапии. Сделан фокус на механизмах патогенеза, понятна логика «молекула → процесс → клиника» перспективы неинвазивной диагностики и таргетных вмешательств. Показано, что Wnt/β-катениновая ось – один из центральных узлов патогенеза эндометриоза.

В статье Хамадьяновой А.У., Гаева Т.Т., Гацоева Д.О. и др. «Минимально инвазивные и робот-ассистированные вмешательства в лечении гинекологических злокачественных опухолей: возможности сохранения репродуктивной функции» систематизированы данные за 2000–2025 гг. (53 исследования) о сохраняющем фертильность лечении у пациенток до 45 лет с ранними стадиями рака шейки матки (РШМ), рака эндометрия (РЭ) и рака яичников (РЯ) [7]. Делается акцент на роли малоинвазивных и робот-ассистированных подходов. В обзоре четко разведены показания и ограничения: при РШМ органосохраняющая тактика допустима при опухолях < 2 см и отрицательном лимфостатусе. При РЭ наилучшие репродуктивные результаты дает комбинация гистероскопической резекции очага и прогестинов. Отдельно обсуждаются вспомогательные стратегии – транспозиция яичников накануне лучевой терапии и перспективы роботизированной трансплантации матки. Прозрачная методика поиска (PRISMA), фокус на клинических конечных точках (беременность, живорождение, рецидив), сопоставление открытых и малоинвазивных доступов с учетом дискуссии о роли LACC и новых данных (SHAPE, ретроспективные мультицентровые серии) дает «дорожную карту» показаний и ожидаемых исходов по нозологиям.

Работа Куваева В.С., Казенашева В.В., Деревянко О.С. и др. «Значение дефицита железа и профилактики дефицита фолиевой кислоты при планировании беременности» посвящена дефициту железа у беременных, который остается крайне актуальной проблемой [8]. Авторы объясняют, почему на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре рациональнее использовать комбинированные препараты органических солей железа с фолиевой кислотой в небольших, лучше переносимых дозах (в том числе пролонгированного высвобождения), учитывая роль гепсидина, риск ферроптоза и «U-образную» зависимость рисков от обеспеченности железом. Описаны 2 фазы терапии (нормализация уровня гемоглобина и восполнение депо железа), сделаны акценты на приверженности (альтернативные режимы приема, органические соли) и даны понятные ориентиры по дозам фолиевой кислоты для общего и высокого риска. Работа предлагает удобный алгоритм консультации до зачатия и при ведении беременности.

В обзоре Омарова М.М., Трусовой В.В., Агабекян Л.М. и др. «Молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы: современные достижения в понимании этиологии, прогностической ценности и терапевтических возможностей» обобщены современные направления персонализации диагностики и лечения РМЖ [9]. Основные акценты сделаны на клинически значимых биомаркерах: обсуждается уточненная трехуровневая классификация рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2–/HER2-low/HER2+), необходимость подтверждающих тестов флуоресцентной/хромогенной гибридизации и влияние точного статуса HER2-low на выбор таргетной терапии. Подчеркнута роль жидкостной биопсии, анализа циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA), цифровой капельной полимеразной цепной реакции (ddPCR) и секвенирования нового поколения (NGS) для раннего выявления и подбора селективных разрушителей рецепторов эстрогена (SERD), что хорошо иллюстрирует трансляционную ценность молекулярного тестирования. Раздел о «жидкостной биопсии» указывает на сильные и слабые стороны метода; отдельно отмечена наибольшая клиническая валидированность системы CellSearch при работе с циркулирующими опухолевыми клетками и возможности одноклеточного анализа для обнаружения мутаций PIK3CA/ESR1.

Статья Файзуллиной З.Р., Жиленко А.А., Исламгулова А.Х. и др. «Роль нанотехнологий в диагностике и лечении злокачественных новообразований женской репродуктивной системы» обобщает данные литературы за 2011–2024 гг. по наномедицине при РШМ, РЯ и РЭ [10]. Показано, что наноносители (липосомы, полимерные наночастицы, мицеллы, дендримеры) улучшают адресную доставку противоопухолевых препаратов, снижают токсичность и позволяют контролировать высвобождение действующих веществ. Описанная выборка источников (включено 103 публикации), сбалансированное освещение диагностики и лечения, четкая фиксация исследовательских «разрывов» и перспектив (наноносители для комбинированной терапии, нановакцины, фотодинамика, аптамерные технологии) представляют ценность для клиницистов и исследователей.

Клинический случай / Clinical case

Ящук А.Г., Губанова Е.Г., Мусин И.И. и др. описывают клинический случай «Лечение вторичной атрезии влагалища с помощью лоскута Martius-Symmonds» 55-летней пациентки после комбинированного лечения РШМ и реконструкции неовлагалища с использованием лабиального кожно-мышечно-жирового лоскута на сосудистой ножке [11]. В послеоперационном периоде отмечена хорошая приживаемость без некроза/язв, рекомендована ступенчатая дилатация (ежедневно по 5–10 минут в течение 6 месяцев). Приведено четкое поэтапное описание техники с фотоиллюстрациями, практические нюансы диссекции с учетом анатомии сосудов и нервов, а также подробный режим послеоперационного ведения. Все это делает материал полезным для формирования клинической практики при постоперационных рубцовых стенозах.

Из истории / From history

В статье «Франсуа Морисо и рождение акушерской науки» Журавлевой Е.М., Воробьева А.В., Макацария Н.А. исторический очерк возвращает читателя к истокам профессионального акушерства через фигуру Франсуа Морисо – хирурга Hôtel-Dieu de Paris и автора «Traité des maladies des femmes grosses» (1668), который систематизировал практику родовспоможения и на десятилетия стал учебной основой для врачей и повитух [12]. Морисо заложил основы практики родовспоможения, дал описание ручных пособий при тазовых предлежаниях, подходов к ведению кровотечений.