Минимально инвазивные и робот-ассистированные вмешательства в лечении гинекологических злокачественных опухолей: возможности сохранения репродуктивной функции

Введение / Introduction

Несмотря на то что большинство злокачественных новообразований (ЗНО) женской репродуктивной системы традиционно диагностируются у пациенток старше 50 лет, в последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к выявлению гинекологических онкологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В частности, речь идет о таких формах злокачественных опухолей, как рак эндометрия (РЭ), рак яичников (РЯ) и рак шейки матки (РШМ) [1].

Эпидемиологические показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями варьируют в зависимости от географического региона, что обусловлено совокупностью климатогеографических, социально-экономических, этнокультурных факторов, а также различиями в распространенности факторов риска. Эти особенности играют ключевую роль в формировании региональной специфики онкологической заболеваемости, в том числе в отношении злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации (РФ) в 2021 г. доля ЗНО женской репродуктивной системы составила 40,1 %, а среди причин смертности от онкологических заболеваний – 32,3 %. Для сравнения, в 2012 г. эти показатели составляли 38,8 и 33,7 % соответственно, что свидетельствует о сохраняющейся высокой онкологической нагрузке на репродуктивное здоровье женщин. В структуре заболеваемости ЗНО у женщин на первое место стабильно выходит рак молочной железы (РМЖ), доля которого в 2021 г. составила 22,1 % (в 2012 г. – 20,7 %), РЭ занял четвертую позицию – 8,1 % (в 2012 г. – 7,5 %), РШМ – пятую позицию с показателем 4,9 % (в 2012 г. – 5,3 %), РЯ – восьмую позицию с долей 4,2 % (в 2012 г. – 4,5 %). Аналогичная динамика наблюдается и в структуре смертности от ЗНО. В 2021 г. на первом месте по смертности среди онкогинекологических заболеваний находился РМЖ – 15,8 % (в 2012 г. – 17,1 %), РЯ занимал шестое место – 5,6 % (в 2012 г. – 5,8 %), РЭ – седьмое место – 5,2 % (в 2012 г. – 4,9 %), а РШМ – девятое место – 4,5 % (в 2012 г. – 4,7 %) [2][3].

Кумулятивный риск развития инвазивного РШМ у женщин моложе 49 лет составляет 0,3 % [4]. Более того, в соответствии с результатами предыдущих эпидемиологических исследований, свыше 10 % впервые диагностированных случаев РЯ и более одной трети случаев РШМ приходятся на женщин в возрасте до 45 лет [5].

Параллельно с эпидемиологическими изменениями в структуре онкологических заболеваний наблюдается и демографический сдвиг: возраст первородящих женщин стабильно увеличивается. Установлено, что средний возраст сначала снижался с 24,4 лет в 1960 г. до 22,5 в 1994 г., а затем начал расти, достигнув 25,9 лет в 2019 г. Зафиксированы существенные региональные различия: минимальные значения – в Республиках Тыва, Дагестан и Чечня (около 23,5 лет), максимальные – в Москве и Санкт-Петербурге (27,7–28,0 лет) [6].

С момента первой успешно выполненной роботизированной гистерэктомии, описанной С. Diaz-Arrastia с соавт. в 2002 г. [7], наблюдается экспоненциальный рост числа операций, выполняемых с использованием роботизированной техники, в том числе в гинекологической онкологии.

Цель: систематизировать и проанализировать современные данные по применению минимально инвазивных и робот-ассистированных вмешательств в лечении гинекологических злокачественных опухолей у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности.

Материалы и методы / Materials and Мethods

Методология поиска была разработана в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Поиск литературы проводился в электронных базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science и eLibrary (РИНЦ). Временной диапазон включал публикации, опубликованные с 01.01.2000 по 28.02.2025, поскольку именно с начала 2000-х годов появились первые сообщения о применении роботизированных технологий в онкогинекологии и трансплантации матки. Поиск ограничивался статьями на английском и русском языках.

Стратегия поиска включала как свободные ключевые слова, так и термины MeSH (англ. Medical Subject Headings; медицинские предметные заголовки) на русском и английском языках: «роботизированная хирургия», ««робот-ассистированная хирургия», «сохранение фертильности», «гинекологический рак», «рак шейки матки», «рак эндометрия», «рак яичников», «репродуктивный возраст», «малоинвазивная хирургия», «трансплантация матки», «robotic surgery», «robot-assisted surgery», «fertility preservation», «gynecologic cancer», «cervical cancer», «endometrial cancer», «ovarian cancer», «reproductive age», «minimally invasive surgery», «uterus transplantation». Были использованы логические операторы AND, OR и NOT.

Критерии включения: оригинальные научные статьи (рандомизированные контролируемые исследования, когортные и ретроспективные исследования, серии клинических случаев); исследования с участием женщин репродуктивного возраста (до 45 лет) с диагнозом ЗНО репродуктивной системы (рак шейки матки, эндометрия, яичников); данные о применении методов органосохраняющего лечения и/или роботизированной хирургии; указание онкологических (рецидив, выживаемость) и/или репродуктивных (наступление беременности, живорождение) исходов.

Критерии исключения: статьи без систематической методологии (описательные обзоры, письма в редакцию, экспертные мнения); публикации, не содержащие клинических данных; повторяющиеся публикации и дубликаты; исследования, включавшие женщин старше 45 лет; отсутствие информации об онкологических и репродуктивных результатах.

При подготовке введения использовались эпидемиологические источники, не входившие в пул систематического анализа, но обладающие высокой информативностью для описания структуры заболеваемости и актуальности проблемы. Эти публикации не оценивались по критериям PRISMA, поскольку не содержали клинических данных, но использовались для иллюстрации демографического и эпидемиологического фона.

Первоначально было идентифицировано 532 публикации. После удаления 88 дубликатов к скринингу по заголовкам и аннотациям было допущено 444 статьи. Из них 319 были исключены в связи с несоответствием критериям включения. На следующем этапе был проведен полный анализ текста оставшихся 125 статей, в результате чего были исключены еще 72 публикации по методологическим причинам. В итоговый качественный анализ было включено 53 публикации. Алгоритм поиска представлен на рисунке 1.

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Рак эндометрия / Endometrial cancer

Хотя РЭ считается заболеванием, типичным для постменопаузального периода, он может встречаться и у женщин в пременопаузе, включая репродуктивный возраст. Стандартной терапевтической тактикой при карциноме эндометрия является тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией. В отдельных клинических ситуациях к объему вмешательства может добавляться картирование сторожевых лимфатических узлов, тазовая и/или парааортальная лимфаденэктомия. Однако проведение радикального хирургического лечения у молодых женщин нередко сопряжено с существенными последствиями, влияющими на качество жизни, включая утрату репродуктивной функции, сексуальную дисфункцию и психологические последствия, связанные с утратой детородного органа [8].

В связи с этим пациенткам репродуктивного возраста, заинтересованным в сохранении фертильности, следует предлагать органосохраняющие методы лечения, соответствующие современным онкологическим стандартам и протоколам. Подобная терапия направлена на временное ингибирование прогрессирования опухолевого процесса с возможностью наступления беременности до выполнения радикального вмешательства.

Оптимальное ведение пациенток требует участия мультидисциплинарной команды, включающей гинеколога-онколога, специалиста по репродуктивным технологиям, патоморфолога и специалиста по визуализационной диагностике. Строгий отбор кандидатов для проведения органосохраняющей терапии является обязательным и возможен только при наличии ранней стадии неметастатического заболевания. В соответствии с рекомендациями Европейского общества гинекологической онкологии (англ. European Society of Gynaecological Oncology, ESGO), Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (англ. European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE), а также Европейского общества гинекологической эндоскопии (англ. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE), органосохраняющее лечение может быть рассмотрено исключительно у пациенток с высокодифференцированным (G1) эндометриоидным РЭ стадии IA, без инвазии в миометрий и признаков лимфоваскулярной инвазии (англ. lymphovascular space invasion, LVSI) [9].

На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные в пользу органосохраняющего лечения при опухолях второй степени злокачественности. При выборе терапии необходимо учитывать индивидуальные характеристики пациентки, включая возраст, индекс массы тела, наличие синдрома поликистозных яичников, инсулинорезистентность и другие факторы, ассоциированные с неблагоприятными репродуктивными исходами. В случае наличия синдрома Линча решение о сохранении фертильности должно приниматься персонализировано при обязательном информировании пациентки о повышенном риске рецидива заболевания [9].

Наиболее эффективной формой консервативной терапии признана комбинация гистероскопической резекции опухоли с последующим назначением прогестинов (пероральных или внутриматочной системы с левоноргестрелом). Согласно метаанализу 54 исследований, частота живорождений при использовании только прогестиновой терапии составляла 33 %, тогда как при сочетании с гистероскопической резекцией достигала 53 % [10].

Методика гистероскопической резекции очагового поражения впервые была описана I. Mazzon с соавт. и включает трехэтапную процедуру: иссечение новообразования, резекцию окружающего эндометрия (на 4–5 мм за пределами опухоли) и удаление подлежащего миометрия (на глубину 3–4 мм). Прогестиновая терапия назначается после верификации диагноза G1 рака без инвазии миометрия [11]. В модификации, предложенной P. Giampaolino с соавт., дополнительно проводится случайная биопсия эндометрия после основной резекции, а затем устанавливается внутриматочная система, высвобождающая прогестерон [12].

Мониторинг включает регулярное выполнение гистероскопической биопсии каждые 3–6 месяцев в зависимости от ультразвуковых данных. После завершения репродуктивной функции при отсутствии ответа на терапию либо в случае прогрессирования заболевания рекомендовано проведение радикального хирургического вмешательства с удалением матки как основного источника возможного рецидива. При этом выполнение двусторонней овариоэктомии не является обязательным, так как согласно данным ряда исследований ее выполнение при ранней стадии заболевания не оказывает значимого влияния на общую выживаемость [13]. Решение об удалении яичников должно приниматься индивидуально с учетом возраста пациентки, вероятности поражения яичников и генетических факторов риска. Сохранение яичников может быть целесообразным, поскольку оно способствует поддержанию гормонального фона, предотвращает развитие состояний, связанных с преждевременной менопаузой, и позволяет использовать экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбриона суррогатной матери.

Применение роботизированных технологий в лечении РЭ с сохранением фертильности ограничивается, в основном, визуализацией и удалением сторожевого лимфатического узла перед выполнением гистероскопической резекции и гормонального лечения. Однако, согласно обновленным рекомендациям ESGO/ESHRE/ESGE, биопсия лимфатических узлов при РЭ низкого риска не является обязательной процедурой, учитывая крайне низкую вероятность лимфогенного метастазирования [9].

Кроме того, перспективным направлением в лечении пациенток, утративших возможность вынашивания беременности вследствие онкологического заболевания, является трансплантация матки. Эта инновационная технология в последние годы продемонстрировала значимые успехи, приведя к рождению здоровых детей и расширив возможности репродуктивной медицины в онкогинекологии [14].

В таблице 1 суммирована информация по лечению РЭ с сохранением фертильности.

Рак шейки матки / Cervical cancer

В последние десятилетия значительно возросла потребность в разработке и применении стратегий лечения, направленных на сохранение фертильности у молодых нерожавших пациенток с ранними стадиями заболевания.

Современные органосохраняющие методы лечения РШМ включают конизацию, простую трахелэктомию и радикальную трахелэктомию. В соответствии с обновленными клиническими рекомендациями ESGO/ESTRO/ESP (2023), возможность сохранения репродуктивной функции может рассматриваться у пациенток с опухолями размером менее 2 см (стадия FIGO IB1 или ниже) при отсутствии метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. Наличие отрицательного лимфогенного статуса (верифицированного посредством биопсии сторожевых лимфатических узлов и/или систематической тазовой лимфодиссекции) является обязательным условием перед выбором тактики фертильносохраняющего вмешательства. При стадии FIGO IA1 без LVSI лимфодиссекция не требуется [15].

Показания к органосохраняющему лечению при РШМ включают:

• репродуктивный возраст и выраженное желание сохранить фертильность;
• опухоль ≤ 2 см (FIGO IB1 или менее);
• плоскоклеточный рак или аденокарцинома, ассоциированная с вирусом папилломы человека (ВПЧ);
• отрицательный лимфатический статус.

В зависимости от стадии и патоморфологических характеристик опухоли тип вмешательства варьирует. При FIGO IA1–IA2, а также IB1 с отсутствием LVSI возможно проведение конизации шейки матки или простой трахелэктомии. В случае положительной LVSI показана радикальная трахелэктомия [15].

Согласно систематическому обзору, включающему 4118 пациенток с клинически ранней стадией РШМ, попытки сохранить фертильность оказались успешными в 91 % случаев [18]. Авторы подчеркивают, что при опухолях менее 2 см параметрэктомия может быть избыточной, учитывая крайне низкую частоту поражения параметрия. В дополнение, в проспективном наблюдательном исследовании, посвященном лечению стадии IB1 методом большой петлевой эксцизией зоны трансформации (англ. Large Loop Excision of the Transformation Zone, LLETZ), при среднем сроке наблюдения 8,5 лет была зафиксирована только одна рецидивная опухоль, и ни одного случая онкологической смерти [16].

Варианты хирургического доступа при выполнении трахелэктомии включают вагинальный, абдоминальный, лапароскопический и роботизированный. Впервые робот-ассистированная радикальная трахелэктомия была описана в 2008 г. [17]. С тех пор опубликован ряд работ, подтвердивших онкологическую безопасность и репродуктивные перспективы данного подхода [17–19].

Однако данные рандомизированного исследования LACC (2018) вызвали обеспокоенность в отношении онкологических исходов после малоинвазивных вмешательств при РШМ: выявлено снижение показателей безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с открытыми вмешательствами [20]. Эти результаты вызвали активные научные дебаты. Критики исследования указали на вариабельность хирургической техники, квалификацию специалистов, а также особенности отбора центров и пациенток [21][22].

В ответ на это Международная исследовательская группа опубликовала ретроспективный анализ, охватывающий 646 пациенток с опухолями менее 2 см, пролеченных в 18 центрах 12 стран. Частота рецидивов составила 4,8 % в группе открытых вмешательств и 6,3 % в группе минимально инвазивных без статистически значимых различий (р = 0,4). Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования также не различались [23].

Исследования ROCC и RACC, в настоящее время продолжающиеся, направлены на изучение онкологической безопасности роботизированных вмешательств и восполняют методологические ограничения LACC [24][25]. Кроме того, результаты многоцентрового исследования III фазы SHAPE показали, что у пациенток с РШМ низкого риска проведение простой гистерэктомии с лимфодиссекцией с использованием минимально инвазивного подхода обеспечивает онкологическую безопасность и снижает частоту послеоперационных осложнений [26][27].

Что касается сохранения фертильности после роботизированной радикальной трахелэктомии, международное исследование, охватившее 149 пациенток, продемонстрировало вероятность наступления беременности на уровне 47 % с итогом в 103 беременности и 76 живорождений. Причем 72 % женщин, активно стремившихся к беременности, достигли положительного результата, а 86 % всех беременностей завершились родами после 32 недель гестации [28]. Эти показатели значительно превосходят средние значения (23,9 %), зафиксированные в систематическом обзоре [29].

Роль малоинвазивной хирургии проявляется также в транспозиции яичников у женщин, подлежащих лучевой терапии. Овариальная транспозиция может быть выполнена лапароскопически или роботизированным методом. Сохранение функции яичников достигается в среднем у 65 % пациенток, получивших последующую лучевую терапию [30–32]. Лучшие результаты наблюдаются при транспозиции за пределы области облучения – к селезеночному или печеночному изгибу. Однако даже при успешном сохранении гормональной функции вероятность наступления беременности после облучения остается крайне низкой из-за структурных изменений матки, включая фиброз, снижение васкуляризации и нарушение имплантации. Это связано с рисками самопроизвольных абортов, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов.

В этой связи интерес вызывает транспозиция матки – инновационная методика, призванная защитить орган от облучения. Систематический обзор показал, что данный метод позволяет значительно снизить дозу облучения, получаемую маткой, по сравнению с вентрофиксацией [33]. В проспективном многоцентровом исследовании транспозиция матки была успешно выполнена у 8 пациенток, из которых у 2 впоследствии наступила доношенная беременность [34]. Отметим, что пока ни одна из этих процедур не проводилась с применением роботизированных технологий, что представляет перспективное направление для дальнейших исследований.

В таблице 2 суммируется информация по лечению РШМ с сохранением фертильности.

Рак яичников / Ovarian cancer

Классический онкологический подход при РЯ включает выполнение тотальной абдоминальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, оментэктомии, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. Однако у молодых женщин с заболеванием на ранних стадиях и выраженным репродуктивным интересом все чаще применяется органосохраняющий подход, включающий сохранение матки и контралатеральной придаточной системы [35].

Согласно рекомендациям ESGO, показаниями к выполнению органосохраняющего вмешательства являются: одностороннее поражение яичника, низкая степень злокачественности (G1–G2), стадия IA или IC (по классификации FIGO), благоприятный гистологический подтип (серозный, муцинозный, эндометриоидный или смешанный), а также возраст моложе 40 лет [36].

Первые клинические сообщения о применении органосохраняющего лечения при РЯ у женщин репродуктивного возраста датируются 1997 г. Исследования подтвердили допустимость и онкологическую безопасность подобной тактики на ранних стадиях заболевания [37]. В ретроспективном многоцентровом исследовании J.M. Schilder с соавт. (2002), в которое были включены 42 пациентки с эпителиальным раком I стадии, 24 женщины планировали беременность, из них 17 смогли ее достичь, при этом сообщалось о 26 родах. Пятилетняя общая выживаемость составила 98 % [38].

В публикации Т. Satoh с соавт. (2010) подчеркивается необходимость тщательного отбора пациенток для органосохраняющего лечения. Было показано, что при ранней стадии и благоприятной гистологической картине (серозная, эндометриоидная, муцинозная опухоли низкой степени) органосохраняющее лечение без адъювантной химиотерапии является оправданным. Однако при светлоклеточном раке даже на стадии IA рекомендуется проведение химиотерапии, как и при стадии IC с односторонним поражением [39].

H. Kajiyama с соавт. (2014) в многоцентровом исследовании, включившем 96 пациенток с РЯ I стадии, выявили 14 рецидивов и 11 летальных исходов. Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 84,3 %. Частота рецидивов составила 100 % при светлоклеточном раке, 10 % при муцинозной карциноме и 37,5 % при других гистологических типах. Таким образом, гистологический подтип опухоли, степень злокачественности и стадия заболевания являются ключевыми прогностическими факторами при выборе тактики лечения [40].

Особое внимание уделяется светлоклеточному раку – этот подтип ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и устойчивостью к стандартной химиотерапии на основе препаратов платины. Несмотря на это, при IA и IC1 стадиях возможно рассмотрение органосохраняющего подхода под строгим динамическим наблюдением [41].

Муцинозная карцинома яичников – редкий подтип, характеризующийся локализацией на ранней стадии, преимущественно у молодых женщин. Эти опухоли редко метастазируют лимфогенным путем. При инфильтративном росте в стандарт хирургического вмешательства включаются двусторонняя сальпингоофорэктомия, гистерэктомия, биопсия брюшины и лимфатических узлов, исследование аппендикса. Однако при одностороннем поражении возможно выполнение органосохраняющего вмешательства при сохранном контралатеральном яичнике [42].

Данные по применению органосохраняющей хирургии при эпителиальном раке II стадии ограничены. При двусторонних пограничных опухолях стандартом является односторонняя овариоэктомия с контралатеральной цистэктомией. Исследование Y. Yokoyama с соавт. (2006) показало лучшие показатели фертильности при двусторонней цистэктомии без увеличения риска рецидива [43].

Пограничные опухоли яичников составляют до 15 % всех опухолей данного органа и чаще диагностируются случайно во время лапароскопии по поводу доброкачественных новообразований. Обычно они серозного или муцинозного типа и выявляются у женщин моложе 40 лет [44].

G. Zanetta с соавт. наблюдали пациенток с I стадией пограничных опухолей, перенесших цистэктомию или одностороннюю овариоэктомию, в течение 3 лет. Отмечена частота рецидивов – 13 %, риск инвазивного рецидива – 1,6 %, смертность – 0,5 %, безрецидивная выживаемость – 89 % [45]. В исследовании M.D. Marchette с соавт. (средний срок наблюдения – 14 лет) частота наступления беременности составила 82,5 %, несмотря на 33,5 % рецидивов [46].

Отдельную категорию составляют герминогенные опухоли яичников, возникающие из половых клеток и преимущественно поражающие молодых женщин и девочек. К ним относятся незрелые тератомы, опухоли желточного мешка, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, дисгерминомы. Ранее единственным методом лечения было радикальное удаление органов малого таза. Однако в настоящее время, благодаря высокой чувствительности этих опухолей к химиотерапии, стало возможным выполнение органосохраняющих операций (односторонняя аднексэктомия с сохранением матки) с последующим химиотерапевтическим лечением, при этом показатели излечения достигают 95 % [47]. Согласно обзору R.N Eskander. с соавт., рецидив заболевания наблюдался только у 9 из 515 женщин с герминогенными опухолями, получивших органосохраняющее лечение. Из них 185 женщин забеременели, и в 148 случаях беременности завершились живорождением [48].

В последние годы растет интерес к применению минимально инвазивных технологий в лечении РЯ, включая как лапароскопические, так и робот-ассистированные вмешательства. Ряд авторов выдвинули гипотезу, что такие подходы не только технически осуществимы, но и онкологически безопасны при ранних стадиях заболевания, в частности, в сравнении с традиционной лапаротомией. При этом подчеркиваются такие преимущества, как сокращение продолжительности госпитализации, ускоренное восстановление после операции и быстрое возвращение к повседневной жизни без ущерба для онкологических исходов [49].

Роботизированная хирургия на сегодняшний день рассматривается как логическое развитие лапароскопической технологии. Этот метод демонстрирует высокую воспроизводимость, особенно в сложных клинических случаях, таких как выполнение тазовой и парааортальной лимфодиссекции у пациенток с ожирением или в условиях ограниченной анатомической визуализации при распространенном опухолевом процессе [50]. Дополнительным преимуществом роботизированных систем является снижение физической нагрузки на хирурга за счет возможности сидячего положения во время операции и эргономичности инструментов.

Роботизированный подход позволяет более точно визуализировать внутрибрюшные структуры и таким образом повышает точность оценки распространенности заболевания, особенно в диагностически сложных случаях. Это может играть ключевую роль в стадировании опухолевого процесса, отборе пациентов для циторедуктивного лечения и принятии решения о дальнейшем ведении. Повышенная маневренность и визуальная четкость инструментов позволяют выполнять прицельную биопсию, особенно в труднодоступных анатомических зонах.

А. Fagotti с соавт. предложили использовать лапароскопический прогностический индекс (англ. Predictive Index Value, PIV), включающий такие критерии, как наличие сальниковой пробки, перитонеальный и диафрагмальный карциноматоз, ретракция брыжейки, инфильтрация желудочно-кишечного тракта и метастазы в печень, для оценки вероятности успешной циторедукции [51].

Первые сообщения о робот-ассистированных операциях при ранней стадии РЯ были опубликованы J.F. Magrina. с соавт. в 2011 г. В их исследовании 25 пациенток, перенесших роботизированное вмешательство, были сопоставлены с 119 пациентками после лапаротомии и 27 после лапароскопии. Безрецидивная и общая выживаемость были сопоставимы между всеми тремя группами [52].

J.V. Brown с соавт. в ретроспективном исследовании на 26 пациентках с ранней стадией РЯ, ограниченного областью малого таза, пришли к выводу, что роботизированная хирургия может быть безопасной альтернативой при низком риске интра- и послеоперационных осложнений [53]. В целом, хирургические и онкологические исходы после лапароскопических и роботизированных вмешательств оказались сопоставимыми. При этом обучение роботизированной технике занимает существенно меньше времени, чем освоение лапароскопической хирургии, что способствует более широкому применению данной технологии [54].

Однако применение роботизированной хирургии при распространенных формах РЯ остается предметом дискуссий. Существуют опасения, что тщательное исследование брюшной полости при перитонеальном канцероматозе может быть ограничено в рамках роботизированного доступа, особенно при отсутствии хорошо разработанной тактики этапной ревизии.

Альтернативные репродуктивные стратегии у пациенток с раком яичников / Alternative reproductive strategies for patients with ovarian cancer

Для женщин, нуждающихся в радикальном онкологическом лечении, но заинтересованных в сохранении фертильности, существуют альтернативные методы репродуктивного сохранения:

• криоконсервация эмбрионов без стимуляции овуляции может рассматриваться у пациенток с неадекватной овариальной реакцией или при противопоказаниях к гормональной стимуляции;
• криоконсервация ооцитов является допустимым вариантом у женщин с эпителиальным РЯ стадии IA, перенесших одностороннюю аднексэктомию, при условии стабильного состояния и отсутствия признаков прогрессирования заболевания;
• криоконсервация ткани яичника не рекомендуется при эпителиальных опухолях или у пациенток с высоким риском BRCA1/2-ассоциированного РЯ в силу возможного переноса опухолевых клеток при реимплантации;
• стимуляция суперовуляции для получения ооцитов может быть потенциально связана с риском рецидива, особенно при гормонозависимых опухолях, поэтому число стимуляционных циклов должно быть строго ограничено [55];
• применение агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) рассматривается как мера защиты овариального резерва от гонадотоксического действия химиотерапии, хотя эффективность данной стратегии остается предметом обсуждения.

В таблице 3 суммируется информация по лечению РЯ с сохранением фертильности.

Роботизированная трансплантация матки: современное состояние и перспективы / Robotic uterine transplantation: current status and prospects

Трансплантация матки представляет собой инновационное направление в области репродуктивной медицины и трансплантологии, предлагающее решение для женщин с абсолютной формой маточного бесплодия. Первая попытка трансплантации матки от живого донора была предпринята в 2000 г. Однако данное вмешательство завершилось неудачей из-за развития некроза трансплантированного органа в течение 3 месяцев после операции [56].

Значительный прогресс был достигнут в 2011 г., когда в Турции успешно была выполнена первая трансплантация матки от посмертного донора [57]. Впоследствии в Швеции было проведено первое клиническое исследование с участием живых доноров, в рамках которого осуществлено 9 трансплантаций, что привело к 5 успешным случаям живорождения [58].

С 2015 г. в практике трансплантации матки стали применяться методы минимально инвазивной хирургии, в частности робот-ассистированная хирургия. В Китае была проведена первая роботизированная гистерэктомия у живого донора с целью последующей трансплантации матки [59]. Как описано M. Brännström с соавт., данная процедура осуществляется через 5 портов: 3 роботизированных и 2 лапароскопических. Ход операции аналогичен радикальной гистерэктомии, включая мобилизацию и пересечение мочеточников. Однако наиболее технически сложным этапом является выделение сосудистых ножек (артерий и вен) достаточной длины, которые необходимы для последующего создания сосудистых анастомозов при трансплантации [58].

Традиционно операция у реципиента проводится лапаротомическим доступом. Однако недавние публикации свидетельствуют о возможности выполнения роботизированной трансплантации матки и у реципиентов. В частности, в одном из последних обзоров, опубликованных M. Brännström с соавт., описан успешный случай роботизированной трансплантации матки пациентке-реципиенту, что открывает перспективы расширения применения робототехники в этой высокотехнологичной области хирургии [58].

Использование роботизированных систем при трансплантации матки представляет собой значительное достижение, способное минимизировать интраоперационную травму, сократить кровопотерю, снизить болевой синдром в послеоперационном периоде и ускорить реабилитацию пациенток. Учитывая сложность сосудистой анатомии и необходимость точной координации движений при диссекции сосудов и формировании анастомозов, робототехника позволяет повысить безопасность и эффективность вмешательств как у доноров, так и у реципиентов.

Таким образом, роботизированная трансплантация матки представляет собой перспективное направление, находящееся на этапе активного развития, с высоким потенциалом интеграции в клиническую практику трансплантологии и репродуктивной медицины.

Заключение / Conclusion

Лечение женщин с гинекологическими злокачественными новообразованиями, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, представляет собой одну из наиболее сложных задач современной онкогинекологии. Подобный клинический сценарий требует строго индивидуализированного подхода и участия мультидисциплинарной команды, включающей гинеколога-онколога, репродуктолога, патоморфолога, радиолога и, при необходимости, психолога.

Развитие технологий роботизированной хирургии открывает новые возможности для таких пациенток, предлагая высокоточную, минимально инвазивную альтернативу традиционным методам лечения. Благодаря улучшенной визуализации, повышенной маневренности инструментов и эргономике, робот-ассистированные вмешательства могут способствовать максимально щадящему удалению опухоли с сохранением репродуктивных органов и тканей. Эти технологии позволяют достичь онкологической радикальности, не снижая при этом шансов на реализацию репродуктивной функции в будущем.

Таким образом, роботизированная хирургия может рассматриваться как перспективный и эффективный компонент комплексного лечения гинекологических онкологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, стремящихся к сохранению фертильности.