Лапароскопический трансабдоминальный серкляж для лечения истмико-цервикальной недостаточности при беременности: клинический случай и обзор литературы

Введение / Introduction

Проблема прерывания беременности остается актуальной и значимой в акушерстве, оказывая существенное влияние на демографические показатели, а также на физическое и психологическое здоровье женщин и их детей. Помимо медицинских аспектов, невынашивание беременности имеет серьезные социально-экономические последствия, отражаясь на обществе в целом. Причины этого явления многообразны и включают различные факторы. Среди ведущих факторов проблемы невынашивания беременности – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Данное осложнение представляет собой одну из контролируемых причин самопроизвольных выкидышей у 0,2–2,0 % беременных в общей популяции и у 15,5–42,7 % женщин с историей невынашивания беременности [1].

Причины ИЦН многообразны. Они включают инфекции репродуктивных органов, гормональные нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы, а также анатомические и структурные изменения шейки матки, которые возникают вследствие рубцовых процессов после хирургических манипуляций или травмы во время родов [2].

Развитие ИЦН также может быть связано с преждевременной податливостью соединительной ткани, что делает шейку матки более уязвимой к нагрузкам, вызванным прогрессирующей беременностью. У ряда пациенток можно наблюдать генетическую предрасположенность к слабости соединительной ткани, что создает дополнительные трудности в управлении рисками прерывания беременности. Эти особенности анатомии и физиологии подчеркивают необходимость своевременной диагностики и индивидуального подхода к лечению ИЦН, особенно у пациенток, имеющих в анамнезе невынашивание или преждевременные роды (ПР) [3].

Кроме того, ИЦН часто диагностируется только после одного или нескольких случаев потери беременности, что усложняет профилактическое лечение. Это подчеркивает необходимость разработки более чувствительных диагностических методов и эффективных алгоритмов профилактики, которые помогут выявлять женщин с высоким риском этого осложнения на ранних этапах. Современные подходы к лечению включают хирургические методы, такие как трансвагинальный и трансабдоминальный серкляж, которые позволяют значительно снизить риск прерывания беременности при ИЦН и повысить вероятность успешного вынашивания [4].

У пациенток с ИЦН самопроизвольное прерывание беременности обычно происходит между 16-й и 20-й неделями гестации, хотя в отдельных случаях может наступать в диапазоне от 10 до 28 нед [3]. ИЦН находится в числе 5 основных причин ПР, наравне с репродуктивно значимыми инфекциями, преэклампсией, гормональным дисбалансом и кровотечениями. Указанный неблагоприятный фактор отмечается в 20–40 % случаев ПР [4].

Методы хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности / Methods for surgically corrected cervical insufficiency

Лечение ИЦН регулируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения России (2021), которые рекомендуют комбинированный подход, включающий назначение гестагенов и использование акушерских пессариев или хирургическую коррекцию [5]. Эти подходы находятся в соответствии с международными стандартами, такими как рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (англ. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и Национального института здравоохранения Великобритании (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), что подчеркивает глобальное признание значимости данных методов.

Современные исследования также указывают на важность ранней диагностики и профилактического лечения для снижения риска осложнений при ИЦН. Например, выявление ИЦН на более ранних сроках позволяет своевременно начать применение гестагенов или установить пессарий, что значительно увеличивает шансы на успешное вынашивание беременности. Профилактическое вмешательство является особенно важным для женщин с высоким риском ИЦН, таких как пациентки с многократными неудачными беременностями в анамнезе или тех, у кого ранее проводились хирургические манипуляции на шейке матки. Введение ранних профилактических мер помогает минимизировать риски прерывания беременности и значительно повышает ее исходы [4].

Кроме того, за последние десятилетия подходы к хирургической коррекции ИЦН претерпели значительные изменения благодаря развитию минимально инвазивных технологий. Трансвагинальный серкляж, оставаясь основным методом коррекции, нередко требует дополнительных хирургических вмешательств в случаях анатомических изменений шейки матки, таких как рубцовые ткани после предыдущих операций или значительное укорочение. В таких случаях лапароскопический трансабдоминальный серкляж (ТАС) стал предпочтительным методом, который позволяет повысить успешность лечения, минимизируя риски для пациенток. Внедрение лапароскопических техник позволило значительно улучшить результаты лечения ИЦН, что сделало ТАС важной альтернативой в сложных случаях, требующих особого подхода.

Трансвагинальный серкляж, впервые предложенный V.N. Shirodkar в 1955 г. [6] и модифицированный I.A. McDonald в 1957 г. [7], остается основным хирургическим методом коррекции ИЦН. Благодаря своей эффективности, трансвагинальный серкляж стал стандартной процедурой для коррекции ИЦН [8]. Однако в ряде случаев выполнение трансвагинального серкляжа невозможно или его эффективность оказывается недостаточной. К таким случаям относятся рубцовые изменения на шейке матки, предшествующие конусные биопсии, трахелэктомия или значительное укорочение шейки матки (менее 25 мм) [5][9]. При данных состояниях ТАС является методом выбора, особенно выполненный лапароскопическим доступом.

Трансабдоминальный серкляж включает наложение постоянного шва на истмическую часть шейки матки с помощью лапаротомии или лапароскопии и предполагает последующее родоразрешение путем кесарева сечения (КС) [10]. Лапаротомный метод ТАС широко используется и продемонстрировал успешные исходы беременности [11]. Первые результаты применения ТАС были описаны R.C. Benson и R.B. Durfee в 1965 г. [12]. ТАС демонстрирует высокие показатели успеха, достигая благоприятных исходов в 81–89 % случаев [13]. Однако недостатки лапаротомии, такие как необходимость выполнения двух хирургических вмешательств (для наложения шва и для родоразрешения), а также риск послеоперационных спаек делают лапароскопический метод более предпочтительным в большинстве случаев [14].

С развитием минимально инвазивных методов хирургии лапароскопический серкляж стал активно внедряться в клиническую практику, постепенно вытесняя открытую технику [15]. Впервые лапароскопический ТАС вне беременности был выполнен в 1998 г. командой J.J. Sciabetta [15]. В том же году К. Lesser с коллегами успешно провели лапароскопический серкляж у пациентки, находящейся в состоянии беременности [16]. Лапаротомный доступ, как правило, используется на поздних сроках I триместра, в то время как лапароскопический ТАС предпочтительно проводится на этапе подготовки к беременности. Такой подход снижает риск утраты плода и помогает избежать технических сложностей, связанных с операцией на более поздних стадиях беременности [17].

Исходы беременности при лапароскопическом трансабдоминальном серкляже / Pregnancy outcomes after laparoscopic transabdominal cerclage

Данные по исходам беременности при лапароскопическом ТАС в литературе представлены отдельными работами (табл. 1). S.J. Shin с соавт. провели самое крупное исследование, охватывающее 80 случаев лапароскопического цервико-истмического серкляжа во время беременности. Средний срок гестации при наложении шва составил 12,1 (11–15) нед. По их данным, у 90 % пациенток (72/80) беременность завершилась успешно со средним сроком родоразрешения 36,3 нед. Средний вес новорожденных составил 2690 г, а серьезные осложнения не были зафиксированы, за исключением 8 случаев потери беременности [18].

Y. Chen с соавт. сообщили, что во всех 26 случаях применения мерсиленовой ленты при лапароскопическом ТАС в I триместре осложнений не было, а средний срок родоразрешения составил 36,2 нед с неонатальной выживаемостью в 95 % случаев [19].

Можно отметить, что результаты исследований показывают высокую эффективность лапароскопического серкляжа. Так, B. Zeybek с соавт. описали 6 случаев робот-ассистированных лапароскопических серкляжей во время беременности. Серьезных осложнений и конверсий в лапаротомию отмечено не было. Частота живорождения составила 83,6 % (5/6) случаев, средний срок родоразрешения – 37,5 (22–39) нед [20].

W.L. Whittle с соавт. описали 31 случай с применением лапароскопического ТАС швом из пролена, 6 из которых перешли в лапаротомный доступ. Авторы отметили 5 случаев массивного кровотечения из маточных сосудов при лапароскопическом серкляже, что привело к потере беременности у двух пациенток из-за необходимости перевязки маточных артерий [21]. В некоторых случаях лапаротомия была проведена из-за недостаточной визуализации при лапароскопии, что было связано с высоким индексом массы тела пациенток.

Согласно данным, представленным A. Ades с соавт., средний срок родоразрешения после лапароскопического ТАС составил 37,1 нед [22], а исследование, проведенное C.-H. Cho с соавт., показало частоту неонатальной выживаемости на уровне 95 % [23].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные подтверждают, что лапароскопический серкляж является одним из наиболее эффективных методов, способствующих увеличению срока гестации при родах и повышению выживаемости новорожденных [24–28]. Этот метод показывает лучшие результаты при выполнении на этапе подготовки к беременности по сравнению с трансвагинальным серкляжом, проведенным во время беременности [29][30]. Между тем ТАС остается сравнительно редким оперативным вмешательством, нередко применяемым в качестве вынужденной меры у пациенток со значительными структурными изменениями шейки матки.

Опыт применения трансабдоминального серкляжа в ГБУЗ РПЦ имени Гуткина К.А. / Experience of using transabdominal cerclage at the Gutkin К.А. Republican Perinatal Center

С 2021 г. в ГБУЗ Республики Карелия «Республиканский перинатальный центр имени К.А. Гуткина» (ГБУЗ РПЦ) Министерства здравоохранения Республики Карелия применяется ТАС. ГБУЗ РПЦ является специализированным учреждением третьего уровня, оказывающим медицинскую помощь при сложных случаях беременности на региональном уровне. В 2023 г. частота ПР в перинатальном центре составила 7,4 % (рис. 1).

Ежегодно в ГБУЗ РПЦ наблюдаются около 120 пациенток – в гинекологическом отделении при сроке гестации до 22 нед и в акушерском отделении патологии беременности (АОПБ). В гинекологическом отделении основным методом коррекции ИЦН остается наложение цервикального серкляжа, применяемое у 72–90 % пациенток. Для коррекции ИЦН в АОПБ активно применяется акушерский пессарий, который демонстрирует эффективность в 62–65 % случаев.

Особенностью работы перинатального центра является комплексный подход к ведению пациенток с ИЦН, что включает регулярное наблюдение, профилактику осложнений и выбор индивидуальной тактики лечения. Такой подход позволяет улучшить прогноз у женщин с высоким риском невынашивания. В центре проводится специализированная работа по улучшению диагностики ИЦН на ранних сроках, что позволяет оперативно принимать решения о необходимости хирургического или консервативного лечения. Применение ТАС рассматривается как метод выбора для пациенток с анатомическими особенностями шейки матки, что делает его важным инструментом в предотвращении потерь беременности.

Применение ТАС в ГБУЗ РПЦ позволило не только добиться успешного вынашивания беременности, но и снизить количество осложнений, связанных с ИЦН. Статистика показала, что при корректном отборе пациенток и подготовке к операции ТАС демонстрирует высокие показатели эффективности. Этот метод, в особенности при использовании лапароскопического доступа, позволяет минимизировать риск послеоперационных осложнений, таких как спаечные процессы и инфицирование, что играет ключевую роль в исходах беременности. Таким образом, ТАС, внедренный в практику перинатального центра, становится незаменимым методом лечения у пациенток с выраженными анатомическими изменениями шейки матки и помогает улучшить репродуктивные результаты.

С начала 2021 г. по 2023 г. в ГБУЗ РПЦ было выполнено 6 операций ТАС. Из них 5 вмешательств были проведены на этапе прегравидарной подготовки, а одна операция – в течение беременности. Показания для проведения ТАС на прегравидарном этапе включали 2 случая конизации шейки матки, 2 и более самопроизвольных выкидыша (2 случая), а также один случай ПР на фоне ИЦН. Послеоперационный период протекал без осложнений. Во всех 5 случаях, когда операции выполнялись на этапе подготовки к беременности, пациентки успешно забеременели. У 4 из них беременность завершилась плановым или экстренным КС, тогда как в одном случае произошло преждевременное родоразрешение на сроке 36 нед из-за дородового излития околоплодных вод. Данные свидетельствуют об успешности применения ТАС для коррекции ИЦН, особенно у пациенток с выраженными анатомическими изменениями шейки матки.

Результаты наблюдений в ГБУЗ РПЦ подчеркивают значимость ТАС в лечении женщин с анатомическими особенностями шейки матки, у которых стандартные методы коррекции ИЦН оказываются неэффективными или невозможными. ТАС, проведенный на этапе подготовки к беременности, обеспечивает высокие шансы на успешное вынашивание и снижение риска прерывания беременности. Кроме того, опыт центра показывает, что при наличии строгих показаний и своевременной диагностике ТАС может быть безопасно выполнен даже во время беременности. Эти результаты подтверждают, что ТАС является надежным и эффективным методом, который позволяет значительно улучшить исходы у пациенток с ИЦН.

Клиническое наблюдение / Case report

Данные анамнеза / Medical history data

Пациентка Ш., 38 лет, замужем. Сексуальный дебют в 18 лет. Половая жизнь без контрацепции. Соматический анамнез не отягощен.

Гинекологические заболевания: внематочная (трубная) беременность (О001); плоскоклеточный рак шейки матки (рак in situ, III/HSIL) (С53); вторичное комбинированное бесплодие (N97.8).

Гинекологические операции: в 2012 г. – лапаротомия, тубэктомия слева; в 2015 г. – диатермоконизация шейки матки.

Особенности течения настоящей беременности / Features of the current pregnancy

Беременность вторая, наступила после четвертой успешной попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в донорскую яйцеклетку.

Состояла на учете по беременности в женской консультации Центральной районной больницы Республики Карелия с ранних сроков. Учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, согласно маршрутизации, определенной приказом Министерства здравоохранения Республики Карелия, с 11 нед беременности переведена для наблюдения в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ РПЦ.

При первом ультразвуковом скрининге диагностировано укорочение шейки матки – длина закрытой шейки матки 18 мм. Направлена в гинекологическое отделение ГБУЗ РПЦ для проведения хирургической коррекции выявленной ИЦН. При поступлении осмотрена; имеются выраженные структурные изменения влагалищной части шейки матки, обусловленные хирургическим лечением плоскоклеточного рака шейки матки: шейка матки резко укорочена, пальпаторно определяется в виде конуса. В связи с отсутствием оптимальных условий для выполнения серкляжа влагалищным доступом, консилиумом принято решение о хирургической коррекции ИЦН абдоминальным доступом. После необходимого обследования, на фоне непрерывной терапии утрожестаном 600 мг/сут при сроке 13 нед и 3 дня выполнено оперативное лечение. Профилактика гнойно-септических осложнений проводилась цефазолином, 1,0 г внутривенно за 40 минут до операции.

Краткий протокол лапароскопического ТАС / Brief protocol for laparoscopic TAS

В условиях соблюдения строгой асептики под общим обезболиванием в брюшную полость введен лапароскоп и необходимые манипуляторы. Введение первого троакара на середине между мечевидным отростком и пупком. В брюшной полости – спаечный процесс между прядями сальника, передней брюшной стенкой, передней стенкой матки. Ультразвуковым скальпелем спайки рассечены. Матка увеличена до 13,5 нед, мягкая. На уровне внутреннего зева цервикального канала лента Cervix-set была проведена через сформированные каналы, расположенные между шейкой матки и маточными артериями, узел завязан спереди. Кровопотеря минимальная. Этапы операции представлены на рисунках 2–9.

Течение послеоперационного периода гладкое. Ультразвуковое исследование в динамике при сроке 14 нед и 1 день. Заключение: в полости матки один живой плод, сердцебиение плода 151 уд/мин. Длина закрытой части шейки матки 22 мм, визуализируется шовный материал, формирующий внутренний зев. Выписана с прогрессирующей беременностью.

Течение беременности после проведения ТАС / Post-TAS pregnancy course

Во время беременности пациентка принимала утрожестан в дозировке 200 мг ежедневно. На сроке 27 нед ей была проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного дексаметазоном в общей дозе 24 мг. В связи с обнаруженным скрытым дефицитом железа назначена терапия железосодержащими препаратами. На 33-й неделе беременности пациентке проведена санация влагалища с использованием свечей «Тержинан» для лечения вагинита.

Пренатальное обследование показало удовлетворительные компенсаторные резервы плода. По результатам повторной ультразвуковой цервикометрии длина закрытого отдела шейки матки варьировала в пределах от 19 до 28 мм. На сроке 38 нед и 3 дня пациентка была планово госпитализирована в акушерское отделение патологии беременности ГБУЗ РПЦ для подготовки к родоразрешению. На следующий день при сроке гестации 38 нед и 4 дня выполнено плановое КС (код О82). Для предотвращения инфекционных осложнений однократно введен цефазолин в дозировке 1,0 г внутривенно за 40 минут до операции.

Краткий протокол кесарева сечения / Brief protocol of caesarean section

Оперативное вмешательство прошло без осложнений, структура шейки матки сохранилась благодаря наложенному шву. Родился доношенный мальчик, оцененный по шкале Апгар на 8/9 баллов, массой тела 3330 г и ростом 53 см. Послеоперационный период у матери протекал без осложнений, а ранний неонатальный период у ребенка не выявил каких-либо отклонений. На четвертые сутки после родов мать и ребенок были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение / Discussion

Методы коррекции ИЦН широко варьируются, и выбор конкретного подхода зависит от анамнестических данных и состояния шейки матки пациентки. ТАС остается наиболее распространенной процедурой для профилактики прерывания беременности у женщин с ИЦН, впервые предложенной V.N. Shirodkar и модифицированной I.A. McDonald в 1950-х годах [6][7]. Однако при значительных анатомических изменениях шейки матки, таких как рубцы или значительное укорочение, трансвагинальный метод часто оказывается неэффективным или невозможным. В таких случаях ТАС, особенно выполненный лапароскопическим методом, является предпочтительной альтернативой [5][9].

Применение лапароскопического ТАС предоставляет ряд значительных преимуществ по сравнению с лапаротомией. Лапароскопия, как минимально инвазивный метод, сокращает время восстановления, уменьшает вероятность образования спаек и снижает риск послеоперационных инфекций. Исследования A. Ades c соавт. демонстрируют, что лапароскопический доступ ассоциируется с высокими показателями выживаемости плода и меньшим числом послеоперационных осложнений по сравнению с лапаротомией [22]. Эти данные подтверждают, что лапароскопический ТАС является важным инструментом в управлении сложными случаями ИЦН и позволяет достичь благоприятных исходов при меньшем травматизме для пациенток.

Опубликованные клинические исследования также поддерживают эффективность ТАС. В нескольких крупных исследованиях, включая работы S.-J. Shin c соавт. [18] и Y. Chen c соавт. [19], отмечены высокие показатели успешного завершения беременности после ТАС у пациенток с анатомическими изменениями шейки матки. Так, успешные исходы составили 80–90 % [20], что согласуется с нашими наблюдениями в данном клиническом случае. Эти результаты подтверждают, что ТАС обеспечивает высокие шансы на вынашивание беременности и является достойной альтернативой в случаях, когда трансвагинальный серкляж невозможен или неэффективен.

Лапароскопический ТАС особенно актуален для пациенток с выраженными структурными изменениями шейки матки. Такие изменения, как значительное укорочение шейки матки (менее 25 мм) или наличие рубцовой ткани препятствуют наложению трансвагинального серкляжа, что делает трансабдоминальный доступ предпочтительным вариантом. По данным исследований, ТАС обеспечивает стабильную поддержку шейки матки, улучшая еe функциональную способность выдерживать растущие нагрузки во время беременности [13].

Несмотря на обнадеживающие результаты, применение ТАС, в частности лапароскопическим доступом, всe ещe остаeтся сравнительно редким и требует высокой квалификации хирурга. Хотя наш опыт показывает его высокую эффективность, необходимы дальнейшие исследования для уточнения показаний и улучшения результатов этого вмешательства. Будущие крупные исследования помогут оценить долгосрочные результаты лапароскопического ТАС и определить, может ли он стать предпочтительным методом лечения ИЦН у пациенток с анатомическими изменениями шейки матки [14][15][17].

Заключение / Conclusion

Данный клинический случай демонстрирует успешное использование лапароскопического ТАС для лечения ИЦН у пациентки с отягощенным гинекологическим анамнезом, включая рак шейки матки и вторичное бесплодие. В условиях невозможности выполнения влагалищного серкляжа из-за значительных структурных изменений шейки матки лапароскопический ТАС позволил сохранить беременность и обеспечить успешное родоразрешение. Операция проведена на сроке 13 нед и сопровождалась минимальными операционными рисками. Используемая в ГБУЗ РПЦ методика позволяет значительно снизить риск кровотечения во время серкляжа, так как проведение ленты осуществляется под визуальным контролем, медиальнее маточных сосудов. Беременность завершилась плановым КС на сроке 38 нед с рождением здорового ребенка.

Таким образом, лапароскопический ТАС является эффективной альтернативой в случаях, когда другие методы коррекции ИЦН не могут быть применены. Минимально инвазивный характер данной процедуры способствует снижению операционных осложнений и быстрому восстановлению пациенток. Этот метод может значительно улучшить исходы беременности у женщин с анатомически измененной шейкой матки и требует дальнейшего изучения в рамках более крупных клинических исследований для подтверждения его безопасности и эффективности в долгосрочной перспективе.