Выбор лечебной тактики у пациентки с диагнозом рак молочной железы и новообразованием легкого

Введение / Introduction

Рак молочной железы (РМЖ) продолжительное время занимает ведущее положение в структуре онкологических заболеваний среди женского населения в мире. Термин «распространенный рак молочной железы» включает в себя как местнораспространенный, так и метастатический РМЖ (мРМЖ), который, несмотря на эффективность современных методов лечения, по-прежнему остается инкурабельным заболеванием с 5-летней общей выживаемостью до 25 % [1].

Метастатический РМЖ – это гетерогенная группа заболеваний с различными клиническими проявлениями. Встречается как солитарное (одиночное или олигометастатическое), так и множественное, или диффузное, поражение того или иного органа [2].

Использование рентгенологических методов диагностики позволяет обнаружить солитарную тень в легком у 3 % женщин с верифицированным диагнозом РМЖ. Зачастую подобные образования расцениваются как вторичные очаги, реже диагностируют метахронный первичный рак, доброкачественную опухоль или другие неопухолевые заболевания легкого, такие как гемангиома, туберкулома [3].

Поражение легочной ткани при мРМЖ статистически составляет 21–32 % всех случаев отдаленного метастазирования, возникая, как правило, в течение 5 лет после первоначально установленного диагноза и уступая по распространенности лишь вторичному поражению костной системы у 30–60 % пациентов [4]. Физиологически метастазы в легкие нарушают их нормальную функцию: развивается симптомокомплекс в виде кашля, затрудненного дыхания, кровохарканья, что в 60–70 % случаев приводит к летальному исходу. Наиболее часто поражение затрагивает периферические отделы легкого, что объясняет сложность диагностики данных новообразований [4].

С развитием современных методов визуализации, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), стало возможным выявление наиболее ранних и мелких новообразований в легких у пациентов с диагнозом РМЖ. Диагностика гистологических типов узловых образований в легких имеет решающее значение для выбора тактики лечения.

Зачастую визуализирующие исследования могут быть только ориентировочными, но не диагностическими. Для диагностики узловых образований в легких доступна тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии (КТ), трансбронхиальная игольчатая аспирационная биопсия, торакоцентез, эндобронхиальное конвексное ультразвуковое исследование (УЗИ), торакоскопия, бронхоскопия, медиастиноскопия.

Однако, когда размер легочного узла менее 1 см, или его расположение неблагоприятно для проведения диагностической пробы, биопсия может быть безрезультатной или технически невыполнимой. В таком случае хирургическое вмешательство, а именно, малоинвазивная видеоторакоскопическая резекция легкого является методом подтверждения патоморфологического диагноза легочных узлов у пациентов с диагнозом РМЖ [5]. Данный метод позволяет ориентировать врачей в выборе тактики лечения и в ряде случаев избежать излишней токсичной полихимиотерапии.

Ключевым моментом в лечении пациентов с верифицированным диагнозом РМЖ и новообразованием в легком является мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов различных направлений: хирургов-онкологов, специалистов лучевой диагностики, врачей-радиологов, химиотерапевтов, патоморфологов. Необходимо проводить тщательное обследование пациентов до начала системного лечения, включая полный физикальный осмотр, оценку лабораторных показателей, исследование органов грудной клетки с использованием вышеупомянутых методов визуализации, с решением вопроса о возможности выполнения биопсии очага.

Существует группа пациентов с олигометастатическим поражением, составляющая от 1 до 3 % случаев, с одиночным метастазом в органе. При этом малый объем опухолевой ткани потенциально поддается локальному лечению, направленному на достижение длительной ремиссии, сроком вплоть до 20 лет [2].

Впервые теорию «олигометастатической болезни», обозначающей «промежуточное» состояние между локализованными опухолями и метастатической болезнью, предложили в 1995 г. S. Hellman и R.R. Weichselbaum применительно к раку предстательной и молочной железы [6]. Суть теории заключалась в том, что удаление первичных метастазов может нести потенциальную пользу и положительно влиять на продолжительность жизни больных с единичными метастазами, уменьшая тем самым опухолевую массу. Приведенные авторами результаты демонстрируют 10-летнюю выживаемость у пациентов с диссеминированным раком предстательной и молочной железы. Таким образом, хирургическое удаление единичных метастазов позволяет элиминировать опухолевые клоны, а также в ряде случаев отложить токсичную химио- или гормонотерапию, улучшить отдаленные результаты лечения [6].

При этом удаление первичной опухоли у пациентов с диагнозом мРМЖ достоверно не связано с увеличением общей выживаемости, однако может быть применимо для улучшения качества жизни, а также с целью предупреждения изъязвления, удаления источника инфекции и кровотечения. Кроме того, согласно существующим гипотезам, удаление первичной опухоли имеет преимущества с точки зрения иммунной системы, поскольку устраняет опухолевые стволовые клетки, отвечающие за прогрессирование, метастазирование и рецидивирование опухоли [7].

Видеоторакоскопическая резекция легкого является одним из эффективных методов диагностики и лечения, позволяющая верифицировать очаговые новообразования в легком, выявляемые у пациентов с установленным диагнозом РМЖ. Однако, по мнению F. Tanaka с соавт., для диагностики легочных узлов первоначально должна быть выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия и лишь в случае неудачи – хирургическая биопсия [8].

В рамках клинического наблюдения представляем опыт лечения пациентки с установленным диагнозом РМЖ и периферическим очаговым новообразованием легкого.

Клиническое наблюдение / Clinical case

Пациентка Л., 68 лет, поступила в ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России 30.01.2023 с жалобами на наличие новообразования в левой молочной железе.

Анамнез / History of disease

В 2016 г. пациентка Л. прошла комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы T1N0M0, IA стадия, люминальный А. В декабре 2022 г. при самообследовании обнаружила новообразование в левой молочной железе, обратилась за консультацией к онкологу. Обследована.

По данным маммографического исследования (ММГ) от 09.12.2022 на границе наружных квадрантов левой молочной железы визуализируется новообразование с «лучистым» неровным контуром, с нечеткими границами, размером 15,5×19,7 мм (рис. 1).

По результату выполненного УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов (13.12.2022): на границе наружных квадрантов левой молочной железы лоцируется гипоэхогенное образование с неровными, нечеткими границами, размером 20×15×14 мм. BIRADS 6. Справа – послеоперационный рубец без особенностей. Регионарные лимфатические узлы слева не увеличены.

Выполнена трепан-биопсия новообразования левой молочной железы под УЗ-контролем.

Гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) заключение № 6787 от 19.12.2023: опухоль в биоптатах ткани молочной железы соответствует инвазивной дольковой карциноме второй степени злокачественности (Grade 2, The Nottingham combined histologic grade – Ellson-Ellisgrading system). Опухолевые клетки сильно положительны по наличию рецепторов Estrogen (100 %, 8 баллов), по наличию рецепторов Progesteron (100 %, 8 баллов), с низкой пролиферативной активностью (ИП Ki67 – 15 %) и реакцией к Her2/Neu "2+". FISH-реакция: согласно критериям ASCO/CAP`23, в исследованном образце не обнаружена амплификация гена Her2. Люминальный тип А.

Установлен диагноз: первично-множественный метахронный рак: 1. Рак правой молочной железы T1N0M0, IA стадия, люминальный А, состояние после комбинированного лечения в 2016 г. 2. Рак левой молочной железы T1сN0M0, IA cтадия, люминальный А. Периферическое очаговое новообразование S10 левого легкого.

По данным МСКТ органов грудной клетки (21.12.2022): в субплевральных отделах S10 нижней доли левого легкого определяется единичный солидный очаг с четкими контурами размером до 7 мм.

Ввиду невозможности предоставить КТ-архив ранее выполненного исследования с целью пересмотра, пациентка направлена на дополнительное обследование.

Для верификации образования в S10 нижней доли левого легкого, а также для исключения его метастатического характера пациентке рекомендовано выполнить ПЭТ-КТ, так как проведение трансторакальной пункционной биопсии технически затруднительно (рис. 2).

Согласно заключению ПЭТ-исследования (20.01.2023): единичный солидный очаг в S10 левого легкого размером 7 мм, не накапливает радиофармпрепарат (РФП). Образование в верхне-наружном квадранте левой молочной железы, неправильной формы, размером 14×14 мм, накапливает контрастный препарат, с повышенным метаболизмом (РФП SU Vmax 5,1).

По результатам онкологического консилиума, консилиума специалистов лучевой диагностики, проведенного в ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, а также консультации торакального хирурга и хирурга-онколога пациентки Л., новообразование левого легкого расценено в большей степени как доброкачественное. Однако окончательное суждение о диагнозе возможно только после морфологической верификации с решением вопроса о тактике лечения.

Рекомендована двухэтапная хиругическая тактика: резекция S10 левого легкого со срочным гистологическим исследованием операционного материала. При отсутсвии данных за метастатический характер образования в легком – радикальная мастэктомия слева.

В случае подтверждения вторичного генеза образования в легком – отказ от хирургического вмешательства на молочной железе в пользу полихимиотерапии.

Предоперационно пациентка обследована. Лабораторные показатели (30.01.2023) в пределах референсных значений.

Хирургическая тактика / Surgical tactics

Симультанное оперативное вмешательство (31.01.2023): 1) VATS-резекция нижней доли левого легкого. После видеоторакоскопической ревизии левой плевральной полости визуальных признаков опухоли S10 легкого нет. При попытке пальцевого исследования паренхимы легкого удалось выявить интрапаренхиматозно плотно-эластическое образование округлой формы диаметром 8 мм. Выполнена резекция легкого с образованием.

При срочном гистологическом исследовании получен ответ: фиброма легкого. Таким образом, вторичный метастатический генез образования в легком был исключен. Выполнен второй этап: 2) радикальная мастэктомия слева в модификации по Madden с перевязкой лимфатических сосудов подмышечно-подключичной области.

Пациентка находилась на лечении 11 дней. Послеоперационный период протекал благоприятно, без особенностей. На первые сутки пациентка переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии, удален плевральный дренаж. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции (01.02.2023): данных за наличие пневмоторакса, значимого гидроторакса не получено. Послеоперационные швы состоятельны, без признаков воспаления и ишемии. Заживление швов первичным натяжением.

Гистологическое заключение / Histopathology report

1) Инфильтративный дольковый рак левой молочной железы II степени злокачественности, типичного тубулярного и солидного строения, размерами 2,2×1,6×1,7 см, без вовлечения соска и кожи железы; рТ2рN0(0/13)сМ0; G2; Рn0; L0; V0; R0. Люминальный подтип А, ER – 8, PR – 8, Ki67 – 12 %, Her2 "1+" (рис. 3).

2) Узловое образование нижней доли левого легкого без признаков злокачественности наиболее соответствует аденофиброме легкого. Учитывая результат ИГХ-исследования, выполненного с целью уточнения диагноза, а также гистологическую структуру, образование нижней доли левого легкого размерами 0,8×0,7×0,7 см более соответствует солитарной фиброзной опухоли (рис. 4).

Учитывая результат планового гистологического исследования, пациентке назначена гормональная терапия ингибиторами ароматазы, а также рекомендовано динамическое наблюдение.

Обсуждение / Discussion

Аденофиброма легкого (АФ) – чрезвычайно редкая доброкачественная опухоль, морфологически сходная с фиброаденомой и филлоидной опухолью молочной железы. Впервые АФ была впервые описана R. Scarff и F. Gowar в 1944 г. Они предположили, что ее происхождение может быть таким же, как у хрящевой гамартомы легкого. С тех пор в мире зарегистрировано около 30 гистологически верифицированных случаев. С. Butler и J. Kleinerman в 1963 г. описали ее как неопластическую находку. В 1993 г. S. Suster и C.A. Moran предположили, что эта опухоль является незрелым типом гамартомы. A. Cavazza с соавт. в 2003 г. описали ее как солитарную фиброзную псевдопапиллярную опухоль легкого. На сегодняшний день точная этиология и гистогенез опухоли остаются неясными [9].

Аденофиброма легкого характеризуется двухфазной дифференцировкой, так как состоит из железоподобного пространства, выстланного респираторным эпителием и стромальными веретенообразными клетками. В случае АФ повышается риск ошибочного диагноза с солитарными фиброзными опухолями (СФО) из-за их морфологического сходства [10].

В ранних исследованиях отмечалось, что АФ и СФО, в свою очередь, дифференцируют с метастатическим поражением легочной ткани при РМЖ. Их различие клинически важно, поскольку СФО потенциально могут иметь агрессивное клиническое течение, в то время как сообщений о злокачественном поведении АФ не отмечалось [11].

В представленном нами клиническом наблюдении образование в S10 левого легкого было морфологически расценено как СФО в ходе двухэтапного исследования операционного материала с ИГХ исследованием.

В конце ХIХ века E. Wagner впервые описал солитарную фиброзную опухоль как редко встречающуюся, мягкотканную, первичную опухоль в плевре, существование которой длительное время оспаривалось. Данные образования рассматривались в качестве метастазов злокачественных опухолей с неизвестной локализацией первичного узла. В настоящее время описаны лишь отдельные казуистические случаи СФО, в связи с чем установить истинную частоту их возникновения затруднительно [12].

Впоследствии были описаны СФО почти в каждом экстраплевральном анатомическом участке. Кроме того, на сегодняшний день известна наиболее частая локализация СФО, а именно, в плевре, легких, средостении и брюшине, однако встречаются и иные локализации.

Этиология СФО остается неизвестной, и не было продемонстрировано никакой связи с факторами окружающей среды, такими как потребление табака или воздействие асбеста [13].

Патоморфологические характеристики СФО впервые описаны P. Klemperer и С.В. Rabin в 1931 г. [14]. Большинство опухолей медленно растут и случайно диагностируются как безболезненные образования. Однако большие опухоли могут вызывать местные симптомы, такие как боль, сдавливание дыхательных путей. Морфологически СФО могут быть как доброкачественными, так и злокачественными (соотношение 7: 1) [15].

Первоначальное лечение СФО в основном заключается в хирургической резекции. Роль адъювантного лечения или лечения неоперабельного, рецидивирующего заболевания остается неясной и противоречивой.

Небольшой процент СФО обладают атипичными признаками. Гистологические критерии для классификации СФО как доброкачественных или злокачественных были описаны D.M. England с соавт. в 1989 г. Эти критерии включают более 4 митозов на 10 полей высокой мощности, наличие некроза, гиперцеллюлярность со скученностью и перекрытием. Опухоль может иметь доброкачественные или злокачественные гистологические признаки, однако эти признаки не всегда предсказывают клиническое поведение опухоли [16].

Именно поэтому данное клиническое наблюдение, а также каждый случай сочетанной патологии представляет интерес с точки зрения клинико-патологических особенностей, а также выбора тактики хирургического лечения.

Заключение / Conclusion

Новообразования легких у пациентов с установленным диагнозом РМЖ не всегда могут быть легочными метастазами, и решение о лечении следует принимать только после подтверждения патологического диагноза. В тех случаях, когда трансбронхиальная биопсия не позволяет подтвердить диагноз, хирургическое вмешательство, а именно, видеоторакоскопическая резекция легочного узла со срочным гистологическим исследованием является доступным методом исключения отдаленного метастазирования с возможностью последующего хирургического лечения первичного очага. Позволяя избежать агрессивной химио- и гормонотерапии, мультидисциплинарный подход в диагностике, а также в выборе тактики лечения пациентов с сочетанной патологией оказывает значительное влияние на качество жизни и дальнейшее ведение пациентов с диагнозом РМЖ.