Синдром предменструального напряжения как фактор риска послеродовой депрессии

Введение / Introduction

Послеродовая депрессия (ПРД) – достаточно частое состояние, возникающее у 10–15 % родильниц в развитых странах и до 31,1 % в развивающихся [1]. В среднем по миру этот показатель составляет 17,2–17,7 % [1][2], в Российской Федерации – 9,6 % [3]. Заболевание часто остается недиагностированным. По этой причине пациентки не получают должного лечения и остаются один на один с проблемами в семейной жизни, в уходе за ребенком и в решении бытовых проблем. В число факторов риска ПРД входят имеющиеся психические заболевания, ПРД в анамнезе, материальное неблагополучие, отсутствие постоянной работы, психотравмирующие ситуации в жизни, паритет [4]. Несмотря на кажущуюся очевидность связи между ПРД и предменструальным синдромом (ПМС) и довольно частое упоминание ПМС среди факторов риска этой послеродовой патологии, нам не удалось найти публикаций на русском языке, посвященных изучению этой ассоциации. По данным иностранной литературы, частота предшествующей ПРД у женщин с диагностированной в последующем тяжелой формой ПМС находится в пределах между 30 и 75 %; хотя долгосрочные исследования, направленные на изучение связи между ПМС и ПРД, крайне малочисленны и включают малое число наблюдений [5][6].

Предменструальный синдром (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь) – патологический симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндокринными проявлениями, возникающими за 2–14 дней до менструации и исчезающими сразу после начала менструации или в первые ее дни [7].

Понятие ПМС включает случаи, когда имеются по крайней мере 2 симптома, возникающие в предменструальном периоде, как правило, в промежуток времени за 4 дня до начала менструации, и повторяющиеся в течение не менее 2 мес наблюдения. Критерии ПМС также включают трудности, которые начинает испытывать пациентка в социальной сфере или в выполнении трудовых функций. Кроме этого, симптомы должны ограничиваться лютеиновой фазой менструального цикла и присутствовать в течение по крайней мере 2 последовательных менструальных циклов в соответствии с календарем симптомов.

Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины: в возрасте до 30 лет частота ПМС составляет 20 %, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой второй женщины.

В случае резкого нарушения привычного образа жизни, негативного влияния на работоспособность, общее благополучие и социальную активность эти проявления принято определять как предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), которое в соответствии с диагностическими критериями возникает в тех случаях, когда в предменструальном периоде имеется 5–11 психологических или соматических симптомов, которые приводят к нарушению обычной жизнедеятельности. В общей популяции до 8 % женщин страдают от крайне тяжелых симптомов ПМС [7].

Несмотря на необходимость наличия календаря симптомов, несколько качественных эпидемиологических исследований, использующих строгие критерии отбора, продемонстрировали, что для научных целей выявления ПМС/ПМДР можно успешно использовать данные, полученные с помощью опросников и телефонных собеседований. Эти эпидемиологические исследования выявили сходную заболеваемость в сравнении с теми исследованиями, которые использовали традиционную оценку календаря симптомов; они стали крайне полезны для оценки стабильности и динамики, связанных факторов риска и показателей заболеваемости в разных возрастных группах и социальных слоях [5]. Таким образом, используя ретроспективный, но структурированный анализ ПМС/ПМДР, мы сочли возможным изучить вероятную связь между проявлениями ПРД и наличием симптомов ПМС в анамнезе.

Цель: выявление возможной связи между ПРД и симптомами синдрома предменструального напряжения.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Участницы исследования определились путем случайной выборки среди родильниц, родоразрешенных в перинатальных центрах г. Чебоксары и посетивших женскую консультацию после выписки из акушерского стационара.

Критерии исключения: плохой уровень знания русского языка; женщины с неблагоприятным исходом беременности, а также усыновившие новорожденных в роддоме; отказ от участия в исследовании.

Были отобраны 320 родильниц, которые получили приглашение и дали согласие на участие в исследовании. Им была предоставлена устная и письменная информация о целях и структуре исследования.

Методы исследования / Study methods

Участницы заполняли специальные вопросники трижды, первый раз на 7–10-й день после родов, во время первого послеродового посещения женской консультации. Две следующих анкеты были отправлены этим женщинам спустя 6 нед и через 6 мес после родов. Участницы были проинструктированы, как заполнять вопросники и как их отправить обратно. Анкеты включали в себя вопросы, касающиеся физикальных данных (возраст, рост, масса тела) и социально-демографических особенностей, а также о медицинском анамнезе, образе жизни, пищевых предпочтениях и о принимаемых лекарственных препаратах, вопросы по поводу грудного вскармливания. Диагностика ПМС и ПМДР проводилась по методике, рекомендованной Американской психиатрической ассоциацией (англ. American Psychiatric Association, АРА) и приведенной в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) (табл. 1) [8]. Указанная методика используется как в мировой, так и в отечественной клинической практике, а также в научных исследованиях [9].

Пациентку просили ответить на эти вопросы в опроснике на 7–10-й день послеродового периода. Из-за особенностей дизайна этой исследовательской работы не было возможности провести проспективную повторную оценку степени выраженности предменструальных симптомов. Предполагалось, что при наличии более 2 из 11 симптомов категории А и наличии положительных ответов в категории В (наличие цикличности симптомов), а также в категории С (влияние на повседневную работоспособность), пациентка рассматривалась как имеющая клинику ПМС. При наличии более 5 из 11 симптомов категории А, из которых хотя бы один должен быть 1, 2, 3 или 4, пациентка рассматривалась как имеющая клинику ПМДР. Для постановки этого диагноза необходимо было также соответствие критериям категории В и С. Для выявления дисфорических симптомов, связанных с приемом оральных контрацептивов, и предыдущих контактов с психологом или психиатром использовались следующие вопросы: «Испытывали ли вы когда-либо неблагоприятные симптомы настроения при приеме противозачаточных таблеток?» и «Обращались ли вы когда-либо к психологу или психиатру до этой беременности?».

Для выявления симптомов ПРД использовалась Эдинбургская шкала оценки послеродовой депрессии (англ. Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), поскольку она является наиболее изученным и доступным скрининговым инструментом по сравнению с другими шкалами, специально разработанными для диагностики ПРД [10]. Тестирование по вопросам EPDS проводилось с использованием интерактивного ресурса в сети Интернет [11]. При наборе 12 и более баллов по шкале EPDS пациентка получала рекомендацию пройти обследование для подтверждения диагноза и последующего лечения. Были сформированы 2 группы – основная и контрольная. Критерием отнесения к основной группе была сумма баллов по EPDS, равная или превышающая 12. Случаи с меньшей суммой баллов были отнесены к контрольной группе. Наличие признаков ПРД по шкале EPDS определялось на 7–10-й день после родов, через 6 нед и через 6 мес после родов. При анализе результатов была выделена «чистая группа», в которую вошли обследованные без дополнительных факторов риска, которые могли стать модифицирующими по симптомам послеродовой депрессии (прием оральных контрацептивов, недостаточный сон).

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистический анализ с использованием электронных таблиц Microsoft Excel (Microsoft) проводили в программном пакете Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). В таблицах и в расчетах приведены абсолютные значения числа вариант (n), их процентные значения (%), рассчитаны средние значения со стандартным отклонением (M ± σ). Порогом статистической значимости различий с использованием t-критерия Стьюдента считали значение коэффициента вероятности p < 0,05. Выполнен расчет отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (ДИ).

Проведен корреляционный анализ полученных данных с целью выявления связей между случаями ПРД и симптомами ПМС/ПМДР, а также с другими возможными факторами риска (возраст, кормление грудью, предшествующие психические заболевания, качество сна, ранний токсикоз во время беременности, прием оральных контрацептивов). Факторы риска учитывались при коэффициенте вероятности p < 0,25. Случаи множественной логистической регрессии были повторены после стратификации по паритету. Паритет был тесно связан с ПМС/ПМДД, но не с ПРД, и поэтому рассматривался как модификатор эффекта, а не как фактор риска.

Результаты / Results

В период проведения работы приступили к обследованию 320 родильниц, которые получили приглашение и согласились принять участие в исследовании. Впоследствии 296 женщин заполнили хотя бы одну из трех анкет (92,5 % среди тех, кто дал согласие на участие в исследовании). Через 6 нед после родов 272 (91,9 %) из них ответили на вопросы второго опросника и 260 (87,8 %) – на вопросы третьей анкеты через 6 мес после родов. Данные, полученные от участниц, переставших выходить на связь, отказавшихся от дальнейшего сотрудничества на одном из этапов, учитывались лишь до того этапа, в котором они приняли участие. На вопросы всех 3 опросников ответили 260 женщин. Результаты оценки наличия симптомов ПРД показаны в таблице 2.

В нашем исследовании средний возраст пациенток составил 30,8 ± 4,6 года. Из 296 участниц исследования 287 (97,0 %) состояли в браке, 252 (84,8 %) имели постоянную работу или были индивидуальными предпринимателями, учащихся вузов и сузов оказалось 21 (7,1 %), незанятых – 24 (8,1 %). Средняя длительность гестации составила 278,0 ± 12,8 дней; 133 из 296 (44,9 %) женщин были первородящими. У 221 (74,7 %) участницы исследования были самопроизвольные роды через естественные родовые пути, а у оставшихся 75 (25,3 %) проведено родоразрешение операцией кесарева сечения. Кормили новорожденных грудью 234 родильницы (79,0 %).

Симптомы ПМС и ПМДР среди 296 обследованных были выявлены у 21 (7,1 %) и 8 (2,7 %) женщин соответственно. Симптомы ПРД определены у 11,8, 13,6 и 10,0 % на 7–10-й день, на 6-ю неделю и 6-й месяц послеродового периода, соответственно. При разделении на подгруппы первородящих и повторнородящих симптомы ПРД у первородящих были обнаружены в 12,8, 13,6 и 9,3 % случаев на 7–10-й день, 6-ю неделю и 6-й месяц послеродового периода соответственно, а в подгруппе повторнородящих – в 11,0, 13,4 и 10,6 % случаев в те же сроки, соответственно; однако выявленные различия не были статистически значимыми. Симптомы ПМС были диагностированы у 7 из 133 (5,3 %) и у 14 из 163 (8,6 %) обследованных в подгруппах первородящих и повторнородящих, соответственно. Соответствие критериям диагностики ПМДР было установлено у 3 из 133 (2,3 %) первородящих и у 5 из 163 (3,1 %) повторнородящих. Разница в доле выявленных случаев ПМС и ПМДР между перво- и повторнородящими не была статистически значимой. Положительные корреляции между ПРД и ПМС, а также между ПРД и ПМДР обнаружились во всех трех временных точках послеродового периода (7–10 дней, 6 нед и 6 мес после родов) и были признаны высоко значимыми (p < 0,001).

В таблице 3 представлены результаты статистического анализа на основании данных всех опросников без разделения на временные точки, в зависимости от наличия симптомов ПМС и ПМДР, с учетом факторов риска, а также после стратификации по паритету.

В таблице 4 представлены результаты более детального статистического анализа на основании данных опросников, заполненных через 7–10 дней, 6 нед и 6 мес после родов, соответственно, в зависимости от статуса ПМС и ПМДР, с учетом факторов риска, а также после стратификации по паритету.

На основании данных, приведенных в таблицах 2 и 3, несмотря на достаточно широкий доверительный интервал, можно с уверенностью сказать, что во всей когорте случаи ПМС и ПМДР до текущей беременности были связаны с более высоким риском развития депрессивных симптомов после родов, причем показатель OШ варьировал от 4,09 до 22,40 для ПМС во всех 3 временных точках (p < 0,05), что говорит о выраженной корреляции между этими состояниями. Для случаев ПМДР показатель OШ для послеродовых депрессивных симптомов достигал максимального значения 156,8 через 6 мес после родов (p < 0,05). После поправки на факторы, оказывающие дополнительное влияние на результат анализа, ассоциации оставались значимыми во всех временных точках. После стратификации по паритету у первородящих не установлено значимой связи между наличием симптомов ПМДР в прошлом и послеродовыми депрессивными симптомами, а также между наличием симптомов ПМС в прошлом и послеродовыми депрессивными симптомами для скорректированных моделей за исключением 6-й недели после родов, когда эта связь была достаточно выраженной и до и после коррекции. У повторнородящих женщин с предшествующими симптомами ПМС/ПМДР риск развития ПРД был повышен во всех временных точках вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска.

Обсуждение / Discussion

В представленной выборке наблюдалась прямая корреляционная связь между ПРД и ПМС/ПМДР в анамнезе даже после исключения иных факторов, оказывающих влияние на результат исследования. Несмотря на то что существование такой связи предполагалась уже давно, насколько нам известно из анализа русскоязычной литературы, она никогда не была подтверждена с использованием вопросов, основанных на диагностических критериях ПМС/ПМДР. Основные результаты данного исследования также свидетельствуют о том, что на ассоциацию между ПМС/ПМДР и наличием признаков ПРД влияет паритет, в результате чего повторнородящие женщины с предшествующим ПМС/ПМДР более склонны к развитию депрессивных симптомов после родов. Ограничением данного исследования было использование ретроспективных данных для выявления случаев ПМС/ПМДР, что не столь надежно, как использование проспективных ежедневных оценок в течение нескольких менструальных циклов. Послеродовые переживания также могли повлиять и возможно даже преувеличить ретроспективные воспоминания о симптомах ПМС/ПМДР, поскольку вопросы о ПМС/ПМДР задавались через 7–10 дней после родов. Хотя проспективные данные были бы наиболее объективными, их невозможно было получить в данном исследовании. Вместо этого мы использовали вопросы, основанные на критериях диагностики ПМДР, и женщина считалась имеющей симптомы ПМДР только в том случае, если все критерии были соблюдены, что ограничивает возможность предвзятости воспоминаний. Кроме того, распространенность ПМДР (2,7 %) и ПМС (7,1 %) в данном исследовании сходна с распространенностью, о которой сообщалось в предыдущих исследованиях [7]. Проведенный анализ в когорте женщин, выбывших из исследования, не выявил различий между группами в отношении возраста матери, времени родов, осложнений беременности, исхода родов, пола и массы тела ребенка или района проживания. Что касается паритета, то разница между участвующими и неучаствующими в исследовании женщинами была, причем в исследованной группе было немного больше первородящих. Вероятно, это объясняется скорее проблемами с наличием свободного времени, чем частотой ПРД и/или ПМС/ПМДР. Однако предыдущие исследования показывают, что психиатрические заболевания чаще встречаются у людей, не соглашающихся участвовать в исследованиях [12], и включение женщин, не соглашающихся на участие, вероятно, привело бы к усилению ассоциаций, о которых сообщалось в результатах нашей работы.

Наши результаты согласуются с исследованиями, которые предположили положительную связь между ПРД и ПМС/ПМДР. Согласно литературному обзору, сделанному R.T.A. Castro с соавт., 11 работ продемонстрировали наличие связи между этими состояниями, однако в 2 исследованиях непосредственная связь не была найдена. Авторы исследования сделали вывод, что для возникновения такой связи нужны другие провоцирующие факторы [13]. Возможно, результаты нашего исследования, касающиеся модифицирующего влияния паритета на связь между ПРД и ПМС/ПМДР, могут пролить свет на расхождения результатов предыдущих исследований. С клинической точки зрения, это весьма правдоподобный вывод, поскольку наличие одного или нескольких детей в жизни женщины может сделать ее более склонной к переживанию предменструальных симптомов как более тревожных; хотя этот вопрос является довольно дискутабельным. Имеются данные, что соматические проявления ПМС усиливаются с увеличением возраста [14], а также количества родов [15]. То же самое было и в нашем исследовании, где мы отметили, что такие симптомы, как тревога, подавленное настроение, перепады настроения и физические симптомы не зависели от паритета, в то время как раздражительность, снижение интереса, изменения аппетита и гиперсомния имели прямую корреляцию с числом родов. Что касается возраста, то у женщин в нашем исследовании большинство симптомов уменьшалось с увеличением возраста, за исключением подавленного настроения, чувства переутомления и соматических симптомов, таких как нагрубание молочных желез и головная боль (эти данные не показаны, поскольку не относятся к основной цели настоящей работы). Следует отметить, что в данном исследовании влияние паритета сохранялось даже с учетом возраста в стратифицированном анализе. Это согласуется с нашим клиническим опытом, согласно которому, хотя ПМС/ПМДД явно существует уже в подростковом возрасте [16], женщины не признают его и не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока у них не появляются дети, и симптомы не влияют на их семейную жизнь.

Природа связи между ПРД и ПМС обсуждалась в предыдущих исследованиях. Послеродовый период характеризуется быстрым снижением уровней эстрогенов, прогестерона и нейростероидов, что позволяет рассматривать его как абстинентную реакцию [7].

ПМДР также можно, по крайней мере частично, объяснить как расстройство, связанное с уменьшением уровня стероидных гормонов и нейростероидов, поскольку симптомы наиболее выражены в поздней лютеиновой фазе, когда уровень прогестерона и нейростероидов быстро снижается [7].

Большинство исследователей считают, что существуют сложные взаимоотношения между половыми стероидами и нейротрансмиттерами, которые и определяют биохимические изменения в центральной нервной системе при ПМС. При этом наиболее значимо изменяется под влиянием колебаний содержания половых стероидов уровень серотонина [17][18]. Отмечается участие ГАМК-ергической, опиоидной и адренергической систем [17][19][20].

Нельзя также исключить генетическую предрасположенность к развитию различных депрессивных и дисфорических расстройств. О связи ПРД с генетическими особенностями обмена серотонина говорится в исследовании G.D. Shapiro с соавт. [21]. Аналогичная связь была обнаружена и в отношении ПМС/ПМДР [22][23].

Все это подтверждает гипотезу об общем патофизиологическом механизме этих двух состояний. В более поздние сроки, особенно в течение 6 мес после родов, единственные корреляции, которые оставались значимыми, были корреляции в группе без исключения иных факторов риска, что указывает на то, что другие факторы могут быть более значимыми в формировании риска ПРД в этот период. Поскольку ПРД является таким сложным расстройством, может оказаться, что женщины, у которых болезнь развивается в раннем послеродовом периоде, и женщины, у которых симптомы появляются гораздо позже, на самом деле представляют собой 2 разные группы, характеризующиеся различной патофизиологией.

Заключение / Conclusion

Данное исследование подтверждает предположение о том, что наличие в анамнезе симптомов ПМС может повышать риск развития депрессивных симптомов в послеродовом периоде. Учет паритета в качестве модификатора для этой ассоциации является новым результатом и может послужить важной основой для будущих исследований, направленных на раскрытие механизмов, лежащих в основе ассоциации между ПРД и предменструальными симптомами. Кроме того, проведение до наступления беременности диагностики ПМС и ПМДР с помощью использованных в нашей работе методов может способствовать выделению группы беременных, угрожаемых по развитию ПРД, что позволит своевременно начать профилактические мероприятия и снизит частоту этого патологического состояния.