Редкий случай раннего неонатального сепсиса, вызванного Proteus mirabilis, у первого ребенка из тетрахориальной триамниотической тройни

Введение / Introduction

Традиционно наиболее частыми этиологически значимыми бактериальными возбудителями раннего неонатального сепсиса (РНС) во всем мире являются стрептококки группы В и кишечная палочка, гораздо реже – энтерококки и стафилококки [1]. Однако встречаются и казуистические ситуации, когда в крови у новорожденных с РНС выявляются крайне редкие и нетипичные для данного возраста бактерии. Так, например, в исследовании Л.Г. Борониной с соавт. (2019) описывается случай выявления из крови новорожденного с врожденной высокой кишечной непроходимостью Rahnella aquatilis [2]. В.А. Анохиным с соавт. (2012) представлен фатальный случай РНС, вызванного Corynebacterium amycolatum, где смерть ребенка наступила на 4-е сутки после рождения на фоне полиорганной недостаточности (ПОН) с формированием микроабсцессов надпочечников [3]. В 2022 г. А.Л. Карповой с соавт. был описан первый подтвержденный случай врожденной инфекции SARS-CoV-2 у недоношенного младенца [4]. А годом позже А.Л. Карповой с соавт. (2023) представлен случай РНС у недоношенного ребенка, вызванного Haemophilus influenzae, с позитивным исходом, ребенок был выписан домой [5]. Случаев РНС, вызванного Proteus mirabilis (P. mirabilis), представленных за последние 10 лет в отечественной базе данных eLibrary.ru и научной электронной библиотеке «Киберленинка» (ключевые слова для поискового запроса: «ранний неонатальный сепсис», «Proteus mirabilis у новорожденных», «ранний неонатальный сепсис, вызванный Proteus mirabilis»), обнаружить в ходе анализа нам не удалось.

Proteus mirabilis и ранний неонатальный сепсис / Proteus mirabilis and early-onset neonatal sepsis

Proteus mirabilis крайне редко вызывает у новорожденных детей развитие РНС. Бактерии рода Proteus в течение долгого времени не причислялись к возбудителям серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний, а P. mirabilis расценивался как нетипичный нозокомиальный патоген с достаточно низкой вероятностью развития бактериемии [6][7]. Однако в связи с улучшением диагностических возможностей было установлено, что микроорганизмы способны вызывать трудно поддающиеся лечению заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Последнее подтверждается данными трехлетнего ретроспективного когортного исследования в двух акушерских центрах Ирландии, в котором была проведена оценка 47676 родов и идентифицировано 158 случаев пиелонефрита беременных. Среди выявленных патогенов P. mirabilis встречался в 5 % случаев [8].

Сообщения о заболеваемости РНС, вызванным P. mirabilis, в мировой литературе малочисленны и разноречивы. Обзор случаев бактериального менингита, поступивших в Детский медицинский центр в Далласе в период с 1969 по 1989 гг., проведенный V. Unhanand c соавт., выявил 98 случаев, 4 % из которых были вызваны P. mirabilis [9]. Путь заражения не установлен, но предполагается, что это восходящая инфекция во время родов из-за ее раннего проявления. P. Sikias с соавт. в 2023 г. выявили один случай РНС, вызванный P. mirabilis, из всех 108 зарегистрированных в Парижском регионе случаев РНС в период с 2019 по 2021 гг. (0,9 %) [10]. В клинике медицинского колледжа в Бангладеш в период с января 2014 г. по декабрь 2015 г. клинически сепсис был заподозрен у 70 новорожденных, подтвержден бактериологически у 22 новорожденных (31,42 %), среди которых Proteus выявлен у 3 (13,63 %) детей [11]; по данным A.E. Shabaan с соавт. (2018), Proteus выделен у 2 из 54 новорожденных детей (3,7 %) [12]. По результатам исследования, проведенного на Гаити в 2017 г., P. mirabilis у новорожденных с сепсисом был выделен в 29 из 319 наблюдений (9,1 %) [13].

Многие авторы преимущественно описывают отдельные клинические ситуации, указывая на то, что для данного заболевания характерно развитие менингита и абсцессов головного мозга [14][15]. В большинстве случаев, описанных в литературе, течение инфекции оказывается фатальным и сопровождается тяжелыми неврологическими осложнениями с развитием абсцессов головного мозга и формированием пневмоцефалии, несмотря на назначение соответствующих антибиотиков [16]. C.P. Darby с соавт. в 1978 г. опубликовали, по их мнению, уникальный случай РНС, вызванного P. mirabilis, у младенца, у которого вскоре после рождения развился абсцесс головного мозга, а был выявлен только в возрасте 2,5 месяцев [17]. T. Okubo с соавт. в 1984 г. также представили наблюдение про доношенную девочку, у которой заболевание манифестировало с клонических судорог в возрасте 56 часов жизни. Компьютерную томографию (КТ) головного мозга выполнили через 7 дней после рождения, обнаружили большие участки низкой плотности в обеих лобных долях. Первую операцию сделали через 28 дней после рождения, аспирировали большое количество желтовато-серого гноя, из которого вырос P. mirabilis. В 2 месяца вскрыли левый лобный абсцесс, и снова из гноя был культивирован P. mirabilis [18]. M. Carre с соавт. (1987) сообщили о 8 случаях абсцессов головного мозга, вызванных P. mirabilis, в период новорожденности. Авторы подчеркнули скрытность клинических особенностей и важность использования ультразвукового скрининга для наиболее раннего выявления абсцессов [19].

В данном контексте очень показательным является первый неонатальный случай менингита, вызванного P. mirabilis, зарегистрированный в Корее в 2017 г. Основная идея публикации заключается в том, что новорожденному с менингитом, вызванным P. mirabilis, требуется серийная визуализация головного мозга в динамике, поскольку абсцессы могут развиваться не сразу и даже на фоне улучшения клинической симптоматики. Авторы описывают недоношенную девочку с гестационным возрастом 36 недель и 5 дней, у которой на 4-е сутки жизни появились лихорадка, судороги и желтуха. Был диагностирован бактериальный менингит, начато лечение антибиотиками. В культурах крови и спинномозговой жидкости был обнаружен P. mirabilis, чувствительный к цефотаксиму, амикацину и меропенему. По данным КТ головного мозга, исходно абсцессов не было. Наблюдалось улучшение клинических симптомов. Однако на 18-й день госпитализации по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга был выявлен абсцесс головного мозга в правой лобной доле [20].

Абсцессы при неонатальном сепсисе, вызванном P. mirabilis, могут возникать не только в головном мозге, но и в надпочечниках. J.R. Lizardo-Barahona с соавт. в 1990 г. описали клинический случай 22-дневного новорожденного, направленного в больницу с подозрением на опухоль брюшной полости и лихорадкой. При поступлении проводилась дифференциальная диагностика между кальцинированным кровоизлиянием в правый надпочечник и нейробластомой. Во время операции был обнаружен абсцесс правого надпочечника, в посевах гноя вырос P. mirabilis. Оказалось, что у ребенка имела место частично кальцинированная абсцедирующая гематома правого надпочечника [21].

К сожалению, в литературе все чаще сообщается о резистентности P. mirabilis ко многим антибиотикам [22–24]. Так, S. Jain с соавт. в 2016 г. описали вспышку 5 случаев позднего неонатального сепсиса в отделении интенсивной терапии новорожденных в Индии, вызванную P. mirabilis, продуцирующим вариант VEB-1 фермента β-лактамазы¹, определяющего множественную лекарственную устойчивость. Из проб крови и других локусов были выделены 13 штаммов P. mirabilis, 12 из которых оказались чувствительными только к ципрофлоксацину и карбапенемам. Источником инфекции был загрязненный флакон с раствором декстрозы, из которого многократно набирался препарат разным детям. Вспышка сепсиса сочеталась с высокой смертностью (80 %) [25]. В пробах крови у 100 новорожденных в возрасте от 1 до 89 дней жизни были выявлены штаммы Proteus (14,28 %), обладавшие высокой чувствительностью к амикацину (75 %) и резистентностью к имипенему и ципрофлоксацину (75 %) [26]. По данным O. Ullah с соавт. (2016), штаммы Proteus, выявленные у новорожденных с неонатальным сепсисом (в том числе, с РНС), продемонстрировали резистентность ко всем антибиотикам [27].

Хотя о РНС, вызванном P. mirabilis, в мировой литературе сообщается крайне редко, а его истинная распространенность неизвестна, серьезность заболевания все равно должна повышать осведомленность специалистов неонатального профиля. В описанном нами клиническом случае мы продолжаем расширять круг возбудителей, связанных с РНС. Наше клиническое наблюдение интересно еще и тем, что оно имело позитивный исход (в том числе, без развития абсцессов в головном мозге), в отличие от описанных в зарубежной литературе случаев неонатальной инфекции, вызванной P. mirabilis, которые обычно заканчивались либо летальным исходом, либо тяжелыми неврологическими нарушениями. Кроме того, мы более подробно описываем случай заболевания у недоношенного новорожденного ребенка из тройни (первый из тройни), однако представим информацию и о двух других детях из тройни, которые не развили РНС, но у них также был выделен P. mirabilis из нестерильных локусов.

Клиническое наблюдение / Case report

Анамнез беременности и родов / Anamnesis of pregnancy and delivery

Недоношенный мальчик Г. родился при сроке гестации 33 недели 2 дня. Беременность и роды у женщины 34 лет, страдающей первичным бесплодием, были первыми. Беременность тетрахориальной триамниотической тройней (неразвивающаяся беременность четвертого эмбриона) наступила после процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Во время беременности до 12-й недели женщина получала прогестерон и эноксапарин натрия, отмечалось повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), имела место угроза прерывания во II и III триместрах. Был наложен акушерский пессарий. Обследована на Streptococcus agalactiae, результат отрицательный. Роды произошли путем операции экстренного кесарева сечения при сроке гестации 33 недели 2 дня. Первый плод находился в поперечном положении. Околоплодные воды были мутными со зловонным запахом. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) проведена не полностью, удалось выполнить только однократное введение дексаметазона. Мальчик Г. родился первым из тройни в головном предлежании. Масса тела при рождении составила 1760 г, рост 43 см, окружность головы 30 см, окружность груди 29 см. Ребенок был оценен в родовом зале по шкале Апгар на 5/6/6² баллов. Масса тела при рождении второго ребенка из тройни (мальчик) – 1790 г, третьего (девочка) – 2225 г.

С рождения дыхание у ребенка было нерегулярным, поэтому он нуждался в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через лицевую маску и в увеличении кислорода до 100 %. Оценка по шкале Сильвермана–Андерсен [28], выполненная на 4-й минуте жизни, достигала 7 баллов, поэтому выполнена интубация трахеи с последующим переводом на ИВЛ в режиме вспомогательной контролируемой ИВЛ (англ. Assist Control, АС) – режим с гарантированным объемом (англ. volume guarantee, VG) и следующими параметрами: VG = 4,0 мл/кг, максимальный уровень фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO_2max) = 1,0, положительное давление в конце выдоха (англ. рositive end-expiratory pressure, РЕЕР) = 6,0 см вод. ст., положительное давление вдоха (англ. positive inspiratory pressure, PIP) = 28–30 см вод. ст., частота аппаратных вдохов (Fset) = 50 в минуту. В возрасте 10 минут жизни введен порактант альфа (Куросурф^®) в дозе 200 мг/кг. На 15-й минуте в пупочную вену был установлен полиуретановый катетер 4Fr. В возрасте 50 минут жизни ребенок в транспортном кувезе на ИВЛ был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Stay in neonatal intensive care unit

У ребенка нарастали признаки прогрессирующей ПОН, о чем свидетельствовала оценка по модифицированной шкале NEOMOD (англ. Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score) [29] которая в первые 168 часов жизни достигала 8 баллов: тяжелая дыхательная недостаточность (ДН), персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН), септический шок, ДВС-синдром (массивное персистирующее легочное и желудочное кровотечение), острое почечное повреждение, метаболические нарушения, печеночная недостаточность, неврологические нарушения. Инфекционный токсикоз проявлялся бледно-серым цветом кожи, выраженным угнетением центральной нервной системы (ЦНС), персистирующим повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 190–200 ударов в минуту, нарушением моторики кишечника со вздутием живота и отхождением желчи по желудочному зонду, увеличением печени и селезенки, метаболическим ацидозом и лактат-ацидозом (максимальное повышение уровня лактата в крови до 20 ммоль/л), гипергликемией (максимальное повышение уровня глюкозы в крови в первые 168 часов достигало 15 ммоль/л). Мокрота с рождения носила гнойный характер. Рентгенологически в первые 24 часа жизни диагностированы двусторонняя пневмония, отек легких и двусторонний гидроторакс.

По тяжести ДН проводилась традиционная ИВЛ, которая в связи с персистированием гипоксемии в первые 24 часа жизни была изменена на высокочастотную осцилляторную ИВЛ (ВЧОИВЛ), при этом FiO_2max достигала 1,0, а максимальное среднее давление в дыхательных путях в 1–3-и сутки жизни доходило до 25 мм рт. ст. По тяжести ДН недоношенному ребенку потребовалось повторное введение порактанта альфа через 3 и 50 часов после рождения в дозе 100 мг/кг. Третья доза сурфактанта введена после купирования массивного легочного кровотечения, возникшего через 30 часов после рождения. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) на первой неделе жизни была диагностирована ПЛГН, поскольку среднее давление в легочной артерии максимально повышалось до 95 мм рт. ст. Индекс оксигенации (англ. oxygenation index, OI), рассчитанный как OI = FiO₂×MAP×100 %/PaO₂ (где FiO₂ – фракция кислорода во вдыхаемой смеси; MAP – среднее давление в дыхательных путях, см вод. ст.; PaO₂ – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт. ст. [30]), через 52 часа после рождения достиг 58. Для лечения ПЛГН добавили ингаляцию оксидом азота отечественным аппаратом АИТ-NO-01 Тианокс (РФЯЦ-ВНИИЭФ, Россия) в дозе 20 ppm (англ. parts per million; частиц на миллион) и медикаментозную терапию левосименданом в дозе 0,1–0,2 мкг/кг/мин.

В составе ПОН прогрессировал инфекционно-токсический шок, проводилась комбинированная инотропная и вазопрессорная терапия, требовалось назначение гидрокортизона. Максимальный модифицированный инотропный индекс (МИИ = доза дофамина (мкг/кг/мин) + доза добутамина (мкг/кг/мин) + 100×доза эпинефрина (мкг/кг/мин) + 100×доза норэпинефрина (мкг/кг/мин) [31]) в первые 168 часов после рождения достигал 210. На фоне дистрибутивного шока и острого почечного повреждения (в первые 48 часов снижение диуреза до 0,9–1,5 мл/кг/час, максимальный уровень креатинина в крови в возрасте 166 часов – 267,9 мкмоль/л, в возрасте 168 часов – 104 мкмоль/л, уровень калия в крови находился в пределах нормы) прогрессировал отечный синдром, развилась анасарка.

В структуре ПОН сразу же после рождения прогрессировали кровоточивость мест инвазий, массивное легочное и желудочное кровотечения, что расценивалось как проявление ДВС-синдрома, в лечение была добавлена свежезамороженная плазма (СЗП). Развилась тяжелая анемия (гемоглобин на вторые сутки жизни составил 77,1 г/л), купирована переливанием эритроцитов. Персистировал парез кишечника, поэтому энтеральное питание не проводилось. В неврологическом статусе с рождения имело место выраженное угнетение ЦНС. По данным нейросонографии (НСГ), в первые 72 часа жизни были выявлены признаки отека головного мозга, венозного инфаркта левой затылочной доли больших полушарий, обнаружены гиперэхогенные включения в области таламусов. Далее проводился динамический мониторинг НСГ; признаков, характерных для абсцессов головного мозга, не было.

Показатели общего анализа крови в первые сутки жизни демонстрировали характерные для синдрома системной воспалительной реакции изменения: лейкопения (1,9×10⁹/л), нейтрофильный индекс (НИ = юные формы нейтрофилов/общее число нейтрофилов) составил 0,38. Уровень интерлейкина (англ. interleukin, IL) IL-6 в периферической крови сразу же после рождения был более 1000 пг/мл, содержание прокальцитонина (ПКТ) – 6,38 нг/мл, С-реактивного белка (СРБ) – 113,74 мг/л. Динамика основных лабораторных показателей представлена в таблице 1. Врожденная цитомегаловирусная и герпетическая инфекции были исключены методом полимеразной цепной реакции.

Этиотропная и патогенетическая терапия / Etiotropic and pathogenetic therapy

С поступления в ОРИТН была начата комбинированная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия ампициллином/сульбактамом с нетилмицином (режим дозирования осуществлялся согласно инструкции к препаратам).

Через 10 часов после рождения из нестерильных локусов (зев и анус) и крови (10⁸) у ребенка был выявлен P. mirabilis (чувствительный к амикацину, амоксициллину/клавулановой кислоте, цефепиму, цефтазидиму, левофлоксацину, меропенему, пиперациллину/тазобактаму), который также вырос у матери в полости матки (10³), посев был взят во время кесарева сечения. P. mirabilis вырос в первые 24 часа жизни и у остальных детей из тройни, но только из зева и ануса (в крови роста не обнаружено). Заболевание у остальных детей из двойни (мальчик и девочка) протекало легче, требовалась непродолжительная неинвазивная респираторная терапия (в течение 3 дней), ПОН не развилась. После получения результатов бактериологического исследования совместно с клиническим фармакологом было принято решение об отмене стартовой антибактериальной терапии и назначении ребенку Г. следующей комбинации антибактериальных препаратов: цефотаксим/сульбактам с амикацином. Остальные дети из тройни выздоровели на фоне комбинации цефотаксима/сульбактама с ванкомицином.

Однако, несмотря на проводимую этиотропную и патогенетическую терапию, состояние мальчика Г. к концу первой недели жизни сохранялось крайне тяжелым, новорожденный продолжал нуждаться в комбинированной кардиотонической поддержке, в ВЧОИВЛ, персистировало желудочное кровотечение, в общем анализе крови прогрессировал лейкоцитоз с повышением на 9-е сутки жизни до 41,6×10⁹/л (табл. 1), поэтому тактика антибактериальной терапии была вновь изменена на комбинацию меропенема с азтреонамом и линезолидом.

На этом фоне состояние ребенка удалось постепенно стабилизировать, что позволило к 17-м суткам жизни отменить кардиотоническую поддержку. К 9-м суткам жизни развилась гипертрофия миокарда, ребенок консультирован врачом – детским кардиологом, в течение 15 дней проводилась терапия метопрололом. Отечный синдром персистировал в течение первого месяца жизни с последующим его полным разрешением. Кожа в участках наиболее выраженных скоплений отеков на первом месяце жизни окрасилась в темно-серый цвет. С 15-х суток жизни на фоне нарастания признаков холестаза кожа приобрела зеленый оттенок, который персистировал в течение 1,5 месяцев. Фракция прямого билирубина достигала 50–60 % от общего билирубина, максимальное повышение уровня общего билирубина в крови зафиксировано на 19-е сутки жизни и составило 350 мкмоль/л. Максимальное повышение АЛТ достигало 491 ЕД/л с последующим постепенным снижением до 177 ЕД/л и нормализацией к моменту выписки из стационара, АСТ максимально – 182 ЕД/л с последующей нормализацией показателя. В течение 1,5 месяцев проводилось лечение неонатального холестаза урсодезоксихолевой кислотой. На фоне купирования отеков и холестаза цвет кожи стал бледно-розовым. Энтеральное питание удалось начать только с 11-х суток жизни сцеженным грудным молоком и специализированной молочной смесью «Пре Нутрилон 0» (Nutrilon, Нидерланды). К 30-м суткам жизни ребенок усваивал полный объем энтерального питания. Рост P. mirabilis у ребенка из крови, зева и ануса прекратился через 2 недели после рождения. Антибиотики были отменены на 31-е сутки жизни.

Респираторная терапия и исход / Respiratory therapy and outcome

По тяжести ДН ребенок до 30-х суток жизни нуждался в проведении инвазивной респираторной терапии: 22 дня требовалась ВЧОИВЛ с FiO_2max = 1,0, далее 10 дней проводилась традиционная ИВЛ, затем в течение 5 дней – неинвазивная ВЧОИВЛ, далее в течение суток – неинвазивная ИВЛ с последующим переходом на оксигенотерапию через кислородную маску (оксигенотерапия продолжалась с 36-х до 87-х суток жизни). В общей сложности потребность в респираторной поддержке у ребенка продолжалась в течение 87 дней. Потребность в проведении ингаляции оксида азота сохранялась 20 дней. Далее в лечение ПЛГН был добавлен силденафил в дозе 2,0 мг/кг/сут с последующим увеличением дозы до 4,0 мг/кг/сут, который удалось отменить на фоне купирования ПЛГН на 70-е сутки жизни.

У ребенка развилась классическая форма бронхолегочной дисплазии (БЛД), в лечении которой на 34-е и 51-е сутки жизни проводился курс дексаметазона, на 2–3-м месяцах жизни требовалась ингаляционная терапия ипратропия бромидом и будесонидом, назначался спиронолактон. По данным КТ легких, на 67-е сутки жизни выявлены признаки БЛД (фиброзно-буллезные изменения в обоих легких). Также врачом-офтальмологом была диагностирована ретинопатия недоношенных, которая не достигла оперативной стадии лечения и к 3,5 месяцам жизни перешла в регресс.

В неврологическом статусе длительно сохранялся синдром угнетения ЦНС, только к концу 2-го месяца жизни ребенок начал сосать, в 3 месяца высасывал весь суточный объем питания. Курировался совместно с врачом-неврологом и врачом-нейрохирургом. На первом месяце жизни после стабилизации состояния была получена спинномозговая жидкость, в которой данных за менингоэнцефалит не выявлено. На 67-е сутки жизни выполнена МРТ головного мозга, выявлены изменения в проекции червя и оболочечном пространстве обоих полушарий мозжечка, в проекции заднего рога правого бокового желудочка (последствия кровоизлияний), локальное расширение арахноидальных пространств в височных областях. Данных за абсцессы при МРТ головного мозга не было. По данным НСГ, после 67 суток жизни дифференцировка паренхимы сохранена, ликворные пространства не расширены.

Перевести ребенка из ОРИТН в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) удалось в возрасте 1,5 месяцев жизни, откуда мальчик был выписан домой почти на 2 месяца позже брата и сестры, проведя в перинатальном центре до полного выздоровления 106 дней. Два других ребенка были выписаны вместе с родителями домой в возрасте 1,5 месяцев. Отец и мать детей вместе находились в семейной палате по уходу за ними в перинатальном центре. В настоящее время ребенку 8 месяцев. Находится дома, растет и развивается по возрасту.

Обсуждение / Discussion

Описанный нами казуистический случай РНС у первого из тетрахориальной триамниотической тройни ребенка, вызванного P. mirabilis, интересен как классический пример неонатального сепсиса с редким для раннего перинатального периода возбудителем. Обсуждаемый вариант РНС, вызванного P. mirabilis, практически не отличается от описанного в 2023 г. случая РНС, обусловленного H. influenzae [5]. Оба случая грамотрицательного РНС объединяют такие характеристики, как преждевременные роды, наличие выраженного инфекционного токсикоза, пневмонии, ПОН, характерные лабораторные признаки наличия синдрома системной воспалительной реакции. Отдельного внимания заслуживает динамика IL-6 в крови, который в обоих клинических наблюдениях с первых часов жизни повышался до максимально определяемых лабораторными тестами значений с достаточно быстрым последующим снижением. IL-6 в обоих описанных нами наблюдениях с разными возбудителями существенно снижался уже к 3-м суткам жизни, в то время как уровень ПКТ в крови значительно возрастал. Рост ПКТ, вероятно, был связан с более поздней реакцией ПКТ на течение инфекционного процесса, либо свидетельствовал о персистенции возбудителя с интенсификацией инфекционно-воспалительного процесса.

Оба наблюдения также лишний раз подтвердили надежность определения уровня СРБ в крови как одного из оптимальных лабораторных тестов для верификации неонатального сепсиса. Несмотря на то что уровень СРБ в крови повышается в ответ на воспалительный процесс только в позднюю фазу сепсиса [32][33], в представленных нами случаях РНС повышение СРБ было зафиксировано с первых минут жизни от 14,5 мг/л при РНС, вызванном H. influenza [5], до 113,7 мг/л при P. mirabilis. Получается, что данные клинические наблюдения подтверждают необходимость оценки уровня СРБ в крови буквально с первых минут жизни у новорожденных с подозрением на врожденный инфекционный процесс как одного из основных и наиболее объективных маркеров воспаления. Однако, сравнивая обсуждаемые клинические ситуации, возникает вопрос о том, какой уровень СРБ следует считать наиболее объективным в отношении воспалительного процесса, а какой можно расценить как малоинформативный. В этих случаях у одного ребенка на фоне выраженной ПОН уровень СРБ поднялся только до 14,5 мг/л, а у другого – до 113,7 мг/л. Возможно, это все-таки связано с более тяжелым течением РНС, вызванного P. mirabilis, поскольку и в целом процесс выздоровления у ребенка с РНС, вызванным H. influenza, был существенно короче и занял только 28 дней [5], в отличие от ребенка с P. mirabilis, полного выздоровления которого удалось добиться только лишь к 3,5 месяцам в связи с длительным персистированием последствий ПОН и поражением легких, приведшего к развитию БЛД у достаточно зрелого для данного заболевания ребенка (гестационный возраст при рождении 33 недели). У детей, родившихся преждевременно и имеющих массу тела при рождении более 1200 г и гестационный возраст старше 30–32 недель, БЛД встречается крайне редко. Средний гестационный возраст большинства детей, у которых развивается БЛД, составляет 28 недель. Максимальная заболеваемость (до 75 % случаев) БЛД, как правило, регистрируется у детей с экстремально низкой массой тела [34]. Еще более редкие случаи развития классической формы БЛД встречаются у доношенных детей, однако этому должны предшествовать серьезные события, повреждающие легочную ткань, приводящие к продолжительной ИВЛ, например, как при синдроме аспирации мекония тяжелой степени [35].

Возвращаясь к СРБ, считаем крайне важным, с учетом достаточно обширного диапазона его значений при одной и той же патологии, в нашем случае при РНС, более четко определиться с теми его показателями, которые следует считать границей нормы в раннем неонатальном периоде. По данным C. Berger с соавт. (1995) [36], E. Jurges с соавт. (1996) [37] и C. Chiesa с соавт. (2001) [38], концентрация СРБ у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных может колебаться от 2 до 5 мг/л в течение первых нескольких дней жизни. В описанных клинических ситуациях уровень СРБ в крови у недоношенных новорожденных в первые 24 часа жизни существенно превышал указанные в литературе референсные значения показателя. Тем не менее важно отметить, что комбинация диагностических тестов (IL-6, СРБ, ПКТ) для более раннего выявления сепсиса у новорожденных превосходит использование каждого из данных лабораторных показателей в отдельности [39].

С другой стороны, РНС, вызванный P. mirabilis, протекал у недоношенного ребенка тяжелее, чем при H. influenza [5], и привел к развитию тяжелой формы БЛД, потребовавшей длительной кислородотерапии. Патогенез БЛД при РНС объясняют в том числе тем, что сепсис вызывает провоспалительные и профиброзные реакции в легких недоношенных детей, предрасполагая их к БЛД [40]. Возможно, более тяжелое течение РНС у ребенка с P. mirabilis в сравнении с представленным нами ранее случаем РНС, вызванным H. influenza [5], обусловлено более выраженной незрелостью (33 недели против 35 недель) и более низкой массой тела (1760 г против 2600 г) при рождении, потому что РНС, вызванный H. influenza, в литературе описывается как крайне тяжелое и нередко заканчивающееся летальным исходом (в 90 % случаев) заболевание [41]. Оба случая РНС, вызванные грамотрицательными бактериями, объединяет благоприятный ближайший исход – выписка детей домой в удовлетворительном состоянии без клинических признаков тяжелого поражения ЦНС [5].

По мнению K.M. Puopolo с соавт. (2018), преждевременное рождение ребенка может стать следствием РНС, который является осложнением в том числе и истмико-цервикальной недостаточности [42]. Нам удалось не только достаточно быстро (рост бактерий выявлен в первые 6 часов после отбора крови) верифицировать возбудитель заболевания у ребенка (обнаружение P. mirabilis в крови ребенка), но и выявить P. mirabilis в матке матери. Учитывая последнее, можно предположить, что мы столкнулись с восходящей колонизацией и инфицированием полости матки материнской флорой с последующей колонизацией и инвазивным инфицированием плодов. В данном конкретном случае передача P. mirabilis от матери к плодам (особенно первому из тройни) могла стать основной причиной преждевременных родов.

Заключение / Conclusion

Представленное нами клиническое наблюдение эксклюзивно как редкостью возбудителя РНС, так и его благоприятным исходом, не сопряженным с развитием абсцессов в головном мозге, в отличие от описанных в мировой литературе подобных случаев. Особенностью данного клинического наблюдения также стало развитие РНС только у одного (первого) ребенка из тройни, а у двух остальных детей данное заболевание не выявлено, несмотря на рост у них P. mirabilis из нестерильных локусов. Описанный нами клинический случай позволит существенно расширить кругозор специалистов и учитывать P. mirabilis при проведении диагностического поиска в своей практике.