Влияние реабилитации на качество жизни пациенток с вульвовагинальной атрофией

Введение / Introduction

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) – распространенное заболевание, характеризующееся истончением, снижением уровня увлажнения и повышенным риском повреждения стенок влагалища, что часто приводит к выраженному дискомфорту и негативно влияет на качество жизни (КЖ). Такие симптомы, как сухость, жжение, зуд и диспареуния оказывают глубокое влияние как на физическое, так и на психологическое благополучие женщины. Учитывая склонность к хронизации ВВА и ее воздействие на повседневную деятельность и интимные отношения, эффективные стратегии ведения таких пациенток имеют большое значение [1].

В качестве потенциальных решений для облегчения симптомов и повышения качества жизни женщин с ВВА могут рассматриваться методы реабилитации, включая психологическую поддержку, местное введение эстриола и негормональные вмешательства, обучение правильному гигиеническому уходу, упражнения для укрепления тазового дна (упражнения Кегеля). Исследования показывают, что ВВА часто недооценивают, не обсуждают на приеме у врача и, соответственно, не назначают адекватные методы лечения и реабилитации из-за недостаточной осведомленности как самих женщин, так и медицинских работников [2]. Между тем бремя, которое оказывает ВВА на все составляющие КЖ, сопоставимо с другими хроническими заболеваниями, такими как артрит и хроническая обструктивная болезнь легких [3].

В недавних исследованиях акцентируется значительное влияние реабилитации на сексуальное здоровье и общее КЖ женщин с различной гинекологической патологией и злокачественными новообразованиями репродуктивной системы, что подчеркивает необходимость назначения комплексной «активной» реабилитации, направленной как на физические, так и на психологические аспекты KЖ [3–6]. Вмешательства с использованием негормональных методов, таких как CO₂-лазер, показали свою эффективность в улучшении симптомов ВВА и повышении КЖ у женщин с раком молочной железы, что еще раз указывает на потенциальную пользу реабилитационных мероприятий [7]. Однако существует пробел в лонгитудинальных исследованиях влияния восстановительных мероприятий на КЖ пациенток с ВВА.

Цель: оценить влияние реабилитации на различные аспекты КЖ у пациенток с ВВА.

Материалы и методы / Materials and Methods

Распределение на группы / Division into groups

В проспективном сравнительном контролируемом продольном исследовании участвовало 350 пациенток с ВВА: 140 пациенток были в хирургической менопаузе после радикальных хирургических вмешательств, еще 140 пациенток были в естественной менопаузе. Контрольную группу составляли 70 женщин в возрасте 45 лет и старше без ВВА, регулярно посещавшие амбулаторный гинекологический медицинский центр по иным поводам. Пациентки с ВВА были распределены в группы получавших комплексную «активную» (группы 1А, 2А) и «пассивную» (группы 1Б, 2Б) реабилитацию, по 70 пациенток в каждой группе; контрольная группа на подгруппы не распределялась (рис. 1).

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование полностью соответствовало принципам, изложенным в Хельсинкской декларации ВМА (Форталеза, 2013 г.). Все участницы подписали информированное согласие. Дизайн исследования рассмотрен и принят к сведению локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), выписка из протокола № 02-24 от 29.01.2024.

Программы реабилитации / Rehabilitation programs

Компоненты комплексной «активной» реабилитации назначались на основе синдромального подхода из числа следующих опций: модификация образа жизни; информационная поддержка; лечебная физкультура (ЛФК); физиотерапия; фармакотерапия; нутрициальная поддержка; психотерапия; коррекция сексуальных нарушений; коррекция биоценоза влагалища и вульвы. Для пациенток групп 1А и 2А осуществляли контроль за следованием персонализированной программе комплексной «активной» реабилитации, прервавшие ее исключались из анализа.

Тактика «пассивной» реабилитации предусматривала информирование пациенток с ВВА о возможностях и перспективах вышеприведенных опций, но решение следовать данным рекомендациям или нет, если да – в каком объеме, принималось самой пациенткой.

Методы исследования / Study methods

Было предусмотрено 6 визитов: исходный, через 1, 3, 6, 12 и 24 мес после исходного. На каждом визите выполняли динамическую оценку КЖ с использованием следующих шкал и опросников: индекс женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI); госпитальная шкала тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS); модифицированный менопаузальный индекс (ММИ); опросник «Самочувствие – Активность – Настроение» (САН); опросник для выявления дефицита магния (англ. Magnesium Deficiency Questionnaire, MDQ); тест оценки дефицита магния (ТОДМ) [8][9].

Методы статистического анализа / Statistical analysis

Результаты описательной статистики представлены в виде M ± SD, где М – среднее значение, а SD – стандартное отклонение. Для проверки нормальности распределения использовали тест Шапиро–Уилка. Для определения различий относительно исходных значений применяли t-критерий Стьюдента для повторных измерений (зависимых выборок). Для оценки достоверности различий результатов в исследуемых группах между собой на каждом сроке наблюдения использовали t-критерий Стьюдента для независимых переменных. В исследовании не проводилось тестирования каких-либо заранее определенных статистических гипотез. В связи с этим анализ носил описательный характер, и уровнем статистической значимости было принято значение p < 0,05 без необходимости введения поправки на множественность сравнения.

Результаты / Results

Клинико-анамнестическая характеристика / Clinical and anamnestic characteristics

По семейному положению, уровню образования, трудовому статусу, количеству детей, наличию привычки к курению различия между группами не были значимыми и/или не имели клинического значения.

Пациенткам в хирургической менопаузе в период до 1 недели до включения в исследование было выполнено радикальное хирургическое вмешательство: 104 женщины (74,3 %) – пангистерэктомия с придатками; 26 (25,7 %) – двусторонняя оофорэктомия.

Структура экстрагенитальной патологии в группах пациенток с ВВА была также сопоставимой (табл. 1).

Оценка сексуальной функции / Assessment of sexual function

Исследование показало, что женщины с ВВА, особенно в хирургической менопаузе, страдают от выраженной сексуальной дисфункции. Если в контрольной группе оценка сексуальной функции демонстрировала нормальные значения (выше 26,55 баллов) на протяжении всего исследования, то при ВВА в хирургической менопаузе в группе 1А исходный показатель составил 10,83 ± 1,75 баллов, в группе 2А – 10,62 ± 1,94 баллов. При этом в группах 1Б и 2Б исходные показатели составили, соответственно, 19,35 ± 1,86 и 19,20 ± 1,59 баллов (группа 1А vs. 1Б: p < 0,05; группа 2А vs. 2Б: p < 0.05). Таким образом, наиболее выраженная сексуальная дисфункция исходно наблюдалась у женщин с ВВА в хирургической менопаузе (рис. 2).

У пациенток в хирургической менопаузе отмечалось усугубление сексуальной дисфункции в течение первого месяца наблюдения и последующий рост показателя по FSFI. Более выраженный рост установлен у группы с комплексной «активной» реабилитацией (группа 1А). Значимые различия между группами 1А и 2А выявлены, начиная с 6-го месяца. У пациенток в естественной менопаузе, получавших комплексную «активную» реабилитацию, наблюдалось увеличение балльной оценки, в то время как у женщин из группы с «пассивной» реабилитацией происходило снижение. Различия между группами 1Б и 2Б становились значимыми, уже начиная с первого месяца. Несмотря на положительную динамику, восстановление сексуальной функции у всех пациенток с ВВА происходило не в полной мере. Показатель по FSFI приближался к референсному значению, но не достигал его в течение всего исследования и оставался значимо ниже, чем у представительниц контрольной группы.

Таким образом, ВВА, особенно в хирургической менопаузе, негативно влияет на сексуальную функцию женщин. Комплексная «активная» реабилитация улучшает сексуальную функцию у женщин с ВВА.

Уровень тревоги и депрессии / Level of anxiety and depression

При оценке по HADS уровень тревоги в контрольной группе соответствовал нормальным значениям на протяжении всего исследования (4,94 ± 3,14 – 5,93 ± 2,76 баллов). У пациенток с ВВА в естественной менопаузе исходно диагностировалась субклиническая тревога (9,51 ± 1,60 – 9,74 ± 1,47 баллов), а у больных с ВВА в хирургической менопаузе – клинически выраженная тревога (11,03 ± 2,51 – 11,04 ± 2,32 баллов). Снижение тревоги наблюдали в первые полгода во всех группах. У пациенток в хирургической менопаузе отмечалось снижение уровня тревоги до субклинического уровня на первом месяце. Более динамичное снижение уровня тревоги установлено у группы с комплексной «активной» реабилитацией (группа 1А): статистически значимыми различия между группами 1А и 2А становились, начиная с 3-го месяца, при этом уровень тревоги в группе 1А достиг значений контрольной группы с 6-го месяца исследования. В группе 2А тревога оставалась на субклиническом уровне до конца исследования (8,53 ± 1,63 – 8,87 ± 1,96 баллов).

У получавших комплексную «активную» реабилитацию пациенток в естественной менопаузе отмечалась схожая динамика с группой 1А: нормальные значения по HADS имели место с 12-го месяца, в то время как тревога в группе 1Б оставалась на субклиническом уровне до конца исследования (рис. 3).

В контрольной группе нормальные значения имели место на протяжении всего исследования (4,59 ± 2,89 – 5,53 ± 2,62 баллов). У пациенток с ВВА на первом сроке наблюдения выявлена субклиническая депрессия: 9,70 ± 1,14 – 9,93 ± 2,29 баллов при естественной и 10,33 ± 2,52 – 10,64 ± 2,57 баллов при хирургической менопаузе. Далее происходило снижение уровня депрессии в первые 6 мес во всех группах, более выраженное снижение наблюдали у группы с комплексной «активной» реабилитацией. Так, статистически значимые различия между группами 1А и 2А установлены с 3-го месяца, уровень депрессии в группах 1А и 1Б достигал контрольной группы с 6-го месяца, в то время как в группах 2А и 2Б показатели депрессии так и продолжали оставаться на субклиническом уровне (рис. 4).

Таким образом, ВВА, особенно при хирургической менопаузе, приводит к увеличению уровня тревожности и депрессии. Комплексная «активная» реабилитация позволяет снизить уровень тревоги и депрессии у женщин с ВВА.

Оценка проявлений климактерического синдрома / Assessing menopausal syndrome symptoms

Нейровегетативные, метаболические и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома (КС), составляющие суммарную балльную оценку по опроснику ММИ, у пациенток с ВВА были существенно более выражены, чем в контрольной группе. При этом, поскольку в контрольную группу вошли женщины в возрасте 45 лет и старше в перименопаузе, у них также суммарный балл по ММИ находился в пограничных значениях между нормой и легким течением КС (11,00 ± 3,62 – 12,89 ± 3,48 баллов). У женщин с ВВА в хирургической менопаузе показатель по ММИ соответствовал средней выраженности проявлений (35,27 ± 9,48 баллов в группе 1А и 35,46 ± 8,86 баллов в группе 2А), а в естественной менопаузе – легкой выраженности (32,61 ± 4,80 баллов в группе 1Б и 31,26 ± 7,12 баллов в группе 2Б). Динамическая оценка показала, что у женщин с ВВА в хирургической менопаузе, получавших комплексную «активную» реабилитацию (группа 1А), имел место умеренный рост выраженности проявлений КС на первом месяце с последующим снижением до легкого течения к концу исследования. В группе «пассивной» реабилитации (группа 2А) балльная оценка по ММИ оставалась без выраженной динамики, сохраняясь на исходном уровне. Разница между группами 1А и 2А становилась статистически значимой с 3-го месяца. Среди женщин в естественной менопаузе комплексная «активная» реабилитация (группа 1Б) инициировала значительное снижение выраженности проявлений КС до легкого течения к концу исследования, в то время как в группе 2Б динамики не отмечалось. Разница между группами 1Б и 2Б становилась статистически значимой с 3-го месяца (рис. 5).

Таким образом, комплексная «активная» реабилитация приводит к более выраженному снижению проявлений КС у женщин с ВВА, особенно в хирургической менопаузе. У женщин с ВВА в естественной менопаузе «активная» реабилитация также была более эффективной.

Общее самочувствие, активность и настроение / Overall well-being, activity and mood

В контрольной группе по всем доменам опросника САН показатели находились в нормальных пределах в течение всего исследования.

Самочувствие у пациенток с ВВА находилось в пределах неблагоприятных значений, причем наиболее низкие значения имели место у пациенток в хирургической менопаузе (рис. 6). Группы были сопоставимы между собой: в группе 1А оценка самочувствия по САН исходно составила 2,19 ± 0,76, в группе 2А – 2,13 ± 0,64 баллов (1А vs. 2А: p > 0,05), в группе 1Б – 3,79 ± 0,62, в группе 2Б – 3,89 ± 0,71 баллов (1Б vs. 2Б: p > 0,05). Уже начиная с первого месяца восстановительных мероприятий, самочувствие демонстрировало улучшение, причем более выраженная динамика отмечалось в группах, получавших комплексную «активную» реабилитацию. Динамическая оценка по доменам «активность» и «настроение» была схожей (рис. 7, 8).

Оценка проявлений дефицита магния / Assessing magnesium deficiency symptoms

Средняя степень дефицита магния в контрольной группе диагностировалась как по MDQ, так и по ТОДМ в течение всего исследования (рис. 9, 10). У пациенток с ВВА исходно отмечали выраженные проявления
дефицита магния при оценке по MDQ (≥ 51 баллов и более); в это же время оценка по ТОДМ демонстрировала умеренный дефицит в группе 1А (13,89 ± 4,65 баллов), выраженный – в группе 2А (15,40 ± 5,09 баллов), умеренный дефицит в группах 1Б и 2Б (13,49 ± 4,76 и 12,76 ± 3,76 баллов, соответственно).

Несмотря на то что средние значения указывали на разную степень дефицита магния на исходном визите в группах 1А и 2А при оценке по ТОДМ, поскольку были выше либо ниже референсного значения 15 баллов, статистический анализ продемонстрировал отсутствие значимых различий между данными группами на этом сроке. Динамическая оценка показала, что балльная оценка как по MDQ, так и по ТОДМ у получавших комплексную «активную» реабилитацию, включавшую дотацию органических солей магния в сочетании с пиридоксином, достигала таковой в контрольной группе на первом, а нормальных значений – на 3-м месяце наблюдения, продолжая оставаться в пределах нормы до конца исследования.

В то же время у пациенток из групп «пассивной» реабилитации в течение всего срока наблюдения имели место выраженные проявления дефицита магния по MDQ и ТОДМ, причем с тенденцией к усилению на 12–24-м месяцах наблюдения.

Обсуждение / Discussion

В попытке ввести более всеобъемлющий термин для описания совокупности проблем урогенитального и сексуального здоровья сравнительно недавно была введена дефиниция «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС), заменяющий собой устоявшийся термин «вульвовагинальная атрофия» (ВВА). Конечно, это помогло признать, что каждый тазовый орган вносит свой вклад в старение мочеполовой системы, что приводит к множеству становящихся очевидными в менопаузе клинических признаков и симптомов, о которых сообщают сами пациентки. Однако это привело к необходимости поставить соответствующий диагноз, в основе которого несколько потенциально перекрывающихся этиологий, чтобы обеспечить эффективное лечение. Тем не менее ключом к успешному лечению ГУМС кажется «декомпозиция» данного синдрома, одним из составляющих которого является ВВА [10–13].

В настоящем исследовании оценена эффективность комплексной «активной» реабилитации по сравнению с «пассивной» реабилитацией женщин с ВВА, а также изучены различия в сексуальной функции, тревожности, депрессии, нейровегетативных симптомах и общем самочувствии между женщинами в хирургической и естественной менопаузе. Полученные результаты свидетельствуют о значительных различиях в исходном состоянии и профиле восстановления КЖ этих групп пациентов.

В начале исследования пациентки в хирургической менопаузе демонстрировали значительно более высокий уровень сексуальной дисфункции, измеряемый индексом FSFI, по сравнению с пациентками в естественной менопаузе. Это несоответствие можно объяснить более молодым возрастом и более высокой сексуальной активностью до операции в группе с хирургической менопаузой, что усугубляется болевым синдромом после операции и неопределенностью в исходе, негативно влияющем на психоэмоциональное состояние, что, безусловно, оказывает отрицательное влияние на сексуальную функцию. У женщин в естественной менопаузе, напротив, имет место постепенное снижение сексуальной активности, обусловленное различными факторами, включая, в частности, снижение выработки эстрогенов и развитие проявлений КС. В течение периода наблюдения различия в сексуальной дисфункции между двумя группами уменьшились, причем значительное улучшение наблюдалось у тех, кто получал комплексную «активную» реабилитацию. Вероятно, такому улучшению способствовал многофакторный подход к коррекции КЖ, включающий снижение массы тела, физиотерапию (например, упражнения Кегеля), коррекцию биоценоза влагалища и вульвы, психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия, информационная поддержка, консультирование пар) и регулярные консультации с сексологом.

Модулирование сексуальной функции – гораздо более сложный процес, нежели чем только изменение в содержании женских половых гормонов. Так, известно изменение сексуальной функции при хирургических вмешательствах на головном мозге [14]. Поэтому многоплановую взаимосвязь между хирургическим вмешательством при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях и развитием сексуальной дисфункции необходимо изучить более углубленно. Полученные нами данные согласуются с результатами предыдущих исследований, указывающих на то, что комплексная реабилитация, включающая физические и психологические вмешательства, может значительно улучшить сексуальную функцию у женщин с ВВА [1][6]. Кроме того, R. Nappi и S. Palacios (2014) подчеркнули важность учета как физических, так и эмоциональных факторов при лечении ВВА для улучшения сексуального здоровья и качества жизни [2].

Первоначальные оценки с помощью шкалы HADS показали значительно более высокий уровень тревоги и депрессии у пациенток в хирургической менопаузе по сравнению с женщинами в естественной менопаузе. Такого рода повышенная тревожность и депрессия у пациенток в хирургической менопаузе может быть связана с неуверенностью в долгосрочных результатах хирургического вмешательства. Со временем уровень тревоги и депрессии стал сопоставим между группами; при этом пациентки в естественной менопаузе, получавшие «пассивную» реабилитацию, к концу исследования имели более высокий уровень депрессии по HADS. Важно отметить, что пациентки в хирургической менопаузе, прошедшие комплексную «активную» реабилитацию, продемонстрировали постепенное снижение уровня тревоги и депрессии, достигнув уровня, сопоставимого с контрольной группой, в течение первого года. Полученные результаты подчеркивают эффективность апробированной реабилитационной программы в облегчении психосоциального дискомфорта.

Это согласуется с результатами исследований, продемонстрировавших психологическую пользу реабилитационных программ в снижении уровня тревоги и депрессии у женщин в постменопаузе [3][15]. Было показано, что комплексная реабилитация, включающая психотерапию и социальную поддержку, значительно улучшает показатели психического здоровья.

Нейровегетативные симптомы, оцениваемые по ММИ, изначально были более выражены у женщин с ВВА в хирургической менопаузе по сравнению с пациентками в естественной менопаузе, что можно объяснить резким снижением уровня эстрогенов в данной группе. Несмотря на сохранение этих симптомов на протяжении почти всего периода наблюдения, комплексная «активная» реабилитация привела к значимому снижению баллов по ММИ в течение первого года, хотя эти баллы не полностью нормализовались ко второму году, что указывает на необходимость продолжения восстановительных мероприятий.

Предыдущие исследования и обзорные публикации подтверждают эти выводы, показывая, что резкие изменения выработки эстрогенов, связанные с хирургической менопаузой, могут привести к более тяжелым нейровегетативным проявлениям по сравнению с естественной менопаузой [16–18]. Было отмечено, что эффективные реабилитационные программы со временем смягчают эти симптомы, хотя для устойчивого улучшения состояния требуются постоянные усилия.

Самочувствие, активность и настроение пациенток изначально были ниже в группах пациенток в хирургической менопаузе по сравнению с группами женщин в естественной менопаузе, что, вероятно, связано с инвазивным характером хирургического вмешательства, более резким снижением уровня эстрогенов и неопределенностью исхода. Однако пациентки, получавшие комплексную «активную» реабилитацию, продемонстрировали более выраженное улучшение данных показателей, особенно в течение первого года наблюдения. Эти результаты согласуются с результатами предыдущих исследований, в которых было зафиксировано положительное влияние активной реабилитации на общее самочувствие и КЖ женщин с ВВА в постменопаузе [6][19]. Персонализированные реабилитационные программы, включающие физические, психологические и социальные вмешательства, особенно эффективны для улучшения самочувствия таких пациенток.

Предыдущие широкомасштабные исследования продемонстрировали эффективность восполнения дефицита магния для нивелирования психоэмоциональных проявлений при различных гормонально-зависимых состояниях, включая КС и онкогинекологическую патологию в анамнезе [20–22], однако продолжительность приема органических солей магния и пиридоксина в этих исследованиях была ограничена одним месяцем. Наше исследование убедительно продемонстрировало необходимость более продолжительного курса, так как только на 3-м месяце балльная оценка по используемым опросникам достигла нормы. При этом использование ТОДМ является более предпочтительным, поскольку на его заполнение требуется меньше времени и не обязательно вовлечение медицинского работника для интерпретации вопросов.

В настоящее время остаются существенные пробелы в организации реабилитации как на уровне нормативной базы, так и на уровне создания этапной системы восстановительных программ [23–25]. Результаты данного исследования могут оказаться полезны для разработки комплексной программы реабилитации пациенток гинекологического профиля.

Заключение / Conclusion

Результаты исследования подтверждают высокую эффективность разработанной программы комплексной «активной» реабилитации в отношении улучшения всех аспектов КЖ у пациенток с ВВА. Используемые шкалы и опросники позволили продемонстрировать значительное улучшение в интимной сфере, минимизацию тревожности и депрессии, проявлений КС и улучшение общего самочувствия, активности и настроения по сравнению с «пассивной» реабилитацией. Хотя пациентки в хирургической менопаузе изначально испытывали большее снижение КЖ, при комплексной «активной» реабилитации их восстановление происходило быстрее по сравнению с пациентками в естественной менопаузе. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонализированный синдромальный подход к составлению реабилитационных программ имеет решающее значение для улучшения КЖ женщин с ВВА, особенно тех, кто имеет постовариэктомический синдром в результате перенесенного радикального хирургического вмешательства. Необходимы дальнейшие исследования и долгосрочное наблюдение для дальнейшего совершенствования этих реабилитационных стратегий.