Применение передней билатеральной сакроспинальной фиксации в лечении апикального пролапса гениталий

Введение / Introduction

В структуре гинекологической патологии пролапс тазовых органов (ПТО) находится на третьем месте по частоте после доброкачественных образований и эндометриоза [1][2]. В качестве основного метода лечения этой патологии используется хирургическая коррекция дефектов фасциальных структур тазового дна, однако частота рецидивов ПТО после выполнения вмешательства достигает 30 % [3–6].

Расширение популяции молодых, социально и сексуально активных пациенток с ПТО обусловливает повышение требований к эффективности и безопасности методов хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна [5][7–9]. В то же время результаты применения различных подходов к хирургическому лечению ПТО до настоящего времени многие авторы считают неудовлетворительными [10–12].

Ранее наиболее распространенными методами коррекции ПТО были различные варианты закрытия фасциальных дефектов путем использования собственных тканей. В качестве одного из эффективных методов апикальной реконструкции при пролапсе рассматривается сакроспинальная фиксация (ССФ), которая впервые была предложена в 1951 г. J. Amreich, затем в 1968 г. метод был модифицирован K. Richter. Операция заключается в выделении сакроспинальной связки и фиксации шейки матки к этой связке нерассасывающимися лигатурами [13–15]. В настоящее время ССФ выполняют с помощью двух вариантов доступа: переднего и заднего; в то же время отсутствует научное обоснование выбора оптимального доступа для осуществления ССФ при коррекции апикального ПТО (АПТО) [16–18].

При этом в доступной литературе имеются единичные сообщения о возможностях и эффективности применения данного метода хирургического лечения АПТО, сведения о сравнении результатов его использования относительно других вариантов хирургического лечения рассматриваемой патологии не представлены. Это подтверждает актуальность проведения исследований по комплексной оценке эффективности метода передней билатеральной ССФ.

Цель: повышение клинической эффективности и безопасности лечения пациенток с апикальным пролапсом методом передней билатеральной ССФ с использованием полипропиленового сетчатого
импланта.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

На базе клиники ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского проведено одноцентровое открытое проспективное сравнительное в параллельных группах клиническое исследование. Выполнены обследование, хирургическое лечение и последующее наблюдение 155 пациенток с симптоматическим пролапсом гениталий II–IV стадии по системе количественной оценки пролапса тазовых органов (англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification System, POP-Q), которым выполнялись различные варианты ССФ.

Критерии включения и невключения / Inclusion and non-inclusion criteria

Критерии включения: возраст старше 18 лет; симптоматический апикальный или передне-апикальный пролапс гениталий (С или Ва+С пролапс II–IV стадии по POP-Q); информированное согласие пациентки на участие в исследовании и выполнение хирургического вмешательства.

Критерии невключения: перенесенная гистерэктомия; наличие признаков воспалительных заболеваний органов малого таза; экстрагенитальная патология; злокачественные новообразования.

Группы обследованных / Patient groups

Пациенток распределяли в следующие группы: группа 1 (LPSSF) – 34 женщины с симптоматическим АПТО, которым выполняли ССФ через заднюю стенку влагалища с использованием лигатур (англ. ligature posterior sacrospinous fixation, LPSSF); группа 2 (LASSF) – 42 пациентки с симптоматическим апикальным или передне-апикальным пролапсом гениталий, которым была произведена лигатурная ССФ передним доступом (англ. ligature anterior sacrospinous fixation, LASSF); в группу 3 (MESH TASSF) были включены 79 женщин с симптоматическим апикальным или передне-апикальным пролапсом гениталий, в лечении которых был применен метод передней билатеральной фиксации, при котором была использована синтетическая лента MESH TASSF (англ. tape anterior sacrospinous fixation).

Методы исследования / Study methods

Обследование пациенток выполняли спустя 3, 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Сравнивали частоту жалоб, осложнений во время и после операции, рецидивов пролапса. Функциональные результаты лечения рассматривали с использованием валидизированного опросника (англ. Pelvic Floor Distress Inventory-20, PFDI-20), который дает возможность оценить уровень качества жизни пациенток в зависимости от выраженности признаков пролапса гениталий, наличия аноректальных и мочевых проявлений.

Методы хирургического лечения / Surgical interventions

Хирургическое вмешательство пациенткам группы 1 проводили с помощью техники задней лигатурной ССФ. Выполняли линейный разрез по задней стенке влагалища, производили диссекцию тканей параректальных пространств, выделяли сакроспинальную связку. Подшивали заднюю поверхность шейки матки к этой связке при помощи специального сшивающего устройства или иглы Мия, что приводило к возникновению критических точек повышенной нагрузки, в области которых повышена вероятность отрыва лигатур.

В группе 2 производили крестцово-остистую фиксацию через переднюю стенку влагалища. Переднюю поверхность шейки матки с двух сторон подшивали к крестцово-остистым связкам при помощи инструмента i-Stitch посредством полиэстерных узловых швов. Фиксирующий шов затягивали в состоянии умеренного натяжения.

Хирургическое лечение женщин группы 3 проводили с помощью разработанного метода коррекции АПТО с одномоментной возможностью реконструкции цистоцеле [19]. При выполнении этого варианта вмешательства применяли монофиламентную полипропиленовую ленту Dallop NM (Tricomed, Польша), которая имеет атравматические края и характеризуется сравнительно низкими адгезивными свойствами.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование было одобрено независимым локальным этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИИАГ
им. акад. В.И. Краснопольского, протокол № 9 от 21.10.2020. Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и ее последующими изменениями. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и медицинское вмешательство.

Статистические методы / Statistical analysis

Статистическая обработка полученных данных произведена с использованием пакетов программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Рассчитывали средние значения со стандартной ошибкой среднего (М ± SE), качественные параметры представляли в виде частот встречаемости признаков в процентах (%) от общего числа пациентов (n) в соответствующих группах. Межгрупповые сравнения по количественным показателям проводились с использованием рангового непараметрического критерия Манна–Уитни в случае непараметрического распределения значений показателей и/или значительной разницы дисперсий в группах. Для анализа различий по качественным параметрам применяли критерий χ² или точный критерий Фишера. Различия считали значимыми при недостижении «р» порогового значения уровня статистической значимости нулевой гипотезы (альфа), равного 0,05.

Результаты / Results

Средний возраст пациенток группы 1 составил 52,7 ± 8,3 лет, в группе 2 – 51,0 ± 10,9 лет, в группе 3 – 53,8 ± 16,3 года (p > 0,05); значения индекса массы тела женщин с пролапсом были на одном уровне и составили в группах 1, 2 и 3 соответственно 25,9 ± 5,0 кг/м², 25,0 ± 4,1 кг/м² и 24,5 ± 5,8 кг/м².

Результаты хирургического лечения / Surgical treatment results

Симультанные вмешательства / Simultaneous interventions

При ССФ пациенткам, включенным в исследование, проводили симультанные вмешательства. Большинству пациенток групп 2 и 3 была выполнена кольпоперинеолеваторопластика (КПЛП) соответственно в 32 (76,2 %) и 52 (65,8 %) случаях, а также передняя кольпорафия – 22 (52,4 %) пациенткам группы 2 и 50 (63,3 %) женщинам группы 3. Сфинктеропластика была произведена 3 (9,7 %) пациенткам группы 1 и 4 (9,5 %) женщинам группы 2. Ампутация шейки матки проведена соответственно 4 (11,8 %), 4 (9,5 %) и 18 (22,8 %) пациенткам групп 1, 2 и 3. В единичных случаях пациенткам, включенным в исследование, выполняли конизацию шейки матки, гистероскопию, лабиопластику по показаниям.

Интраоперационная характеристика / Intraoperative characteristics

Оценка интраоперационных характеристик при выполнении вмешательства по поводу ПТО показала несколько меньшую длительность операции в группе 3 (51,6 ± 10,5 мин) относительно значений в группах 1 (58,4 ± 12,3 мин) и 2 (54,0 ± 6,5 мин) (p > 0,05). Объем кровопотери при выполнении операции был минимальным в группе 3 (60,6 ± 7,3 мл), тогда как в группах 1 и 2 составил 85,7 ± 11,3 мл и 74,8 ± 6,2 мл (p < 0,05 относительно показателя в группе 1 для обоих сравнений).

В процессе выполнения операций не было зарегистрировано интраоперационных осложнений во всех группах.

Послеоперационные результаты / Postoperative results

Анализ частоты нарушений мочеиспускания после выполнения операции у пациенток, включенных в исследование, показал, что в группе 1 было 12 (35,3 %) случаев стрессовой инконтиненции, в группе 2 было 12 (28,5 %) подобных случаев, в то время как в группе 3 частота ее была значимо (p < 0,05) меньше, чем в группе 1, – 11 (13,9 %) случаев (табл. 1).

Смешанная форма недержания мочи была определена у 12 (35,3 %) пациенток группы 1, в 8 (19,0 %) случаях в группе 2 и у 3 (3,8 %) пациенток в группе 3, т. е. статистически значимо (p < 0,05) реже, чем в группах 1 и 2.

В группе 1 выявлено 5 (14,7 %) случаев обструктивного мочеиспускания, в группе 2 – у 2 (4,8 %) пациенток, в группе 3 таких случаев не было.

Ургентное недержание мочи наблюдали у 14 (41,2 %) женщин группы 1 и у 12 (28,5 %) пациенток группы 2; в то же время в группе 3 отмечено только 12 (15,2 %) случаев (p < 0,05 относительно группы 1).

Самостоятельно купировалась стрессовая инконтиненция только у 1 (2,9 %) пациентки группы 1 и у 6 (14,3 %) женщин в группе 2; в группе 3 выявлено 23 (29,1 %) случая, что статистически значимо (p < 0,05) больше, чем в группе 1.

Ургентное недержание мочи самостоятельно купировались у 4 (11,8 %) пациенток группы 1, у 10 (23,8 %) женщин группы 2 и значимо чаще (p < 0,05) это происходило у 28 (35,4 %) пациенток группы 3.

В таблице 2 представлены нарушения мочеиспускания de novo у пациенток после хирургического лечения. Как можно видеть, в группе 1 было 6 (17,6 %) случаев стрессовой инконтиненции, в группе 2 – у 2 (4,8 %) женщин, в группе 3 подобных случаев отмечено не было.

Сравнение количества случаев ургентного недержания мочи, возникшего de novo, показало, что в группе 1 было 13 (38,2 %) подобных нарушений, в группе 2 – 8 (19,1 %), в то время как у пациенток группы 3 таких случаев было значимо меньшее (p < 0,05), чем в группе 1, и составило 4 (5,1 %) наблюдения.

Длительность стационарного лечения пациенток с ПТО была минимальной в группе 3: койко-день составил 3,1 ± 0,5 суток, в группе 1 значение показателя было больше – 4,2 ± 0,7 суток (p < 0,05), но при этом не отличалось от длительности стационарного лечения пациенток группы 2 – 3,4 ± 0,9 суток.

Осложнения раннего послеоперационного периода / Early postoperative complications

Острая задержка мочи в группе 3 наблюдалась только у одной (1,3 %) пациентки, тогда как частота этого осложнения у пациенток групп 1 и 2 составила 8 (23,5 %) и 6 (14,3 %) случаев соответственно (p < 0,05 по сравнению с группой 1) (табл. 3).

Гипотония мочевого пузыря была отмечена у 14 (41,2 %) женщин группы 1 и 12 (28,6 %) пациенток группы 2, различия были статистически незначимы. В то же время в группе 3 было 7 (8,9 %) таких случаев (p < 0,05 относительно групп 1 и 2).

Гематомы малого таза были зарегистрированы у 12 (35,3 %) пациенток группы 1; частота этого осложнения в группах 2 и 3 существенно не различались, составив соответственно 12 (28,6 %) и 22 (27,8 %) случая.

У 16 (47,1 %) пациенток группы 1 отмечались ягодичные боли, в то время как в группах 2 и 3 боли встречались реже, соответственно в 10 (23,8 %) и 5 (6,3 %) случаях. При этом частота этого осложнения у женщин группы 3 была статистически значимо (p < 0,05) ниже, чем в группах 1 и 2. Экструзия шовного материала наблюдалась у 1 (1,3 %) пациентки группы 3.

Частота рецидивов ПТО в отдаленном послеоперационном периоде представлена в таблице 4. В группе 1 было диагностировано 4 (11,8 %) рецидива ректоцеле, в группе 2 таких наблюдений было 2 (4,8 %), в группе 3 ректоцеле было выявлено у 1 (1,3 %) пациентки, т. е. статистически значимо (p < 0,05) реже, чем в группе 1.

Цистоцеле было выявлено у 7 (20,5 %) женщин группы 1, а в группах 2 и 3 значимо реже – по 2 наблюдения, соответственно (4,8 и 2,5 %).

Апикальный пролапс развился у 9 (26,5 %) пациенток группы 1, в группе 2 – лишь у 1 (2,4 %) женщины, а в группе 3 ни у одной из пациенток не было обнаружено подобного проявления рецидива. Общая частота рецидивов в группе 1 составила 20 (58,8 %) случаев, в группе 2 рецидивов было статистически значимо (p < 0,05) меньше – 5 (11,9 %), в группе 3 количество рецидивов было минимальным – 3 (3,8 %) наблюдения (p < 0,05 по сравнению с группой 1).

Оценка дисфункции тазовых органов с помощью опросника PFDI-20, показала, что у женщин группы 3 значения этого показателя после выполнения вмешательства были статистически значимо меньше (p < 0,05), чем в группах 1 и 2, что свидетельствовало о лучшем функциональном результате лечения (рис. 1).

Обсуждение / Discussion

Пролапс тазовых органов у женщин является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, его частота варьирует от 15 до 32 % [8][13][18][20]. Риск оперативного вмешательства по поводу ПТО и стрессового недержания мочи у женщин в течение жизни достигает 20 % [21][22]. Увеличение средней продолжительности жизни и общее старение населения планеты обусловливает актуальность данной проблемы.

Единое мнение по техническим аспектам выполнения оперативного вмешательства у пациенток с ПТО на сегодняшний день не выработано, применяются различные варианты этой операции, что не позволяет выполнить достоверную оценку результатов хирургического лечения рассматриваемой патологии [23–25]. Использование классической методики проведения сакровагинопексии не исключает возможности формирования MESH-ассоциированных осложнений [15][18][26].

Проведенное исследование показало, что преимуществом операции передней билатеральной ССФ с применением синтетической ленты является более безопасная техника выполнения операции методом «изнутри кнаружи». Обосновано сочетание коррекции апикального пролапса гениталий с одномоментной реконструкцией элонгации шейки матки, цистоцеле и ректоцеле.

Представленный метод характеризовался меньшим объемом кровопотери по сравнению с использованием задней ССФ, минимизацией интра- и после-операционных осложнений. Применение MESH TASSF фиксации способствовало уменьшению продолжительности стационарного лечения и снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также содействовало улучшению качества жизни пациенток, сохранявшимся у пациенток на протяжении 12 и более месяцев после вмешательства.

Представленные результаты исследования согласуются с данными ряда авторов. Так, целью исследования P. Bastani с соавт. (2022) явилось сравнение результатов фиксации передней крестцово-остистой связки (англ. sacrospinous ligament fixation, SSLF) со стандартной задней фиксацией SSLF по показателям частоты осложнений и исходов у пациенток с ПТО. В состав исследуемой когорты были включены 135 женщин, которым в период с января 2018 г. по декабрь 2020 г. была проведена двусторонняя передняя или односторонняя задняя ССФ SSLF с использованием переднего доступа. Результаты оценивали с помощью опросника PFDI-20 и системы количественной оценки POP-Q до и после операции. Анализировали частоту рецидивов ПТО и общую длину влагалища после операции. Пациенты находились под наблюдением в течение 6–18 мес. Задняя SSLF была выполнена 67 (49,6 %) пациенткам, а 68 (50,4 %) женщинам – передняя SSLF, средний возраст которых составил 58,2 ± 9,7 лет и 64,9 ± 11,6 лет, соответственно. У большинства пациенток, которым выполнялось вмешательство с помощью заднего доступа, наблюдался апикальный пролапс III стадии (74,6 %), тогда как у 65,5 % пациенток, которым проводили SSLF, был апикальный пролапс II стадии (p < 0,001). После лечения не было обнаружено существенных межгрупповых различий с точки зрения степени удовлетворенности женщин (p > 0,05). В группе пациенток, которым вмешательство проводилось с помощью заднего доступа, серьезных интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Значение показателя общей длины влагалища (англ. total vaginal length, TVL) было выше в группе пациенток, которым выполнялась передняя SSLF (p < 0,001). Оценка по опроснику PFDI-20 показала увеличение его значения по сравнению с исходным в обеих группах (p < 0,001). Полученные результаты позволили авторам сделать заключение о том, что применение переднего доступа при выполнении SSLF является столь же эффективным, как и задний доступ при лечении АПТО [27].

Фиксация передней двусторонней крестцово-остистой связки (англ. anterior bilateral sacrospinous ligament fixation, ABSSLF) была впервые описана в 2000 г., однако результаты такого вмешательства были оценены лишь в ограниченном количестве исследований. Однако вследствие запрета Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (англ. Food and Drug Administration, FDA) на использование сетчатых трансплантатов интерес к этому методу возрос. C. Delacroix с соавт. (2022) на основании ретроспективного анализа данных 50 пациенток оценили результаты комбинированного вмешательства ABSSLF в 2019–2020 гг. в одной из клиник во Франции. Изучалась частота периоперационных осложнений и клинические исходы, обусловленные применением этой техники. Срок наблюдения составил 10 мес. Установлено, что наиболее частыми осложнениями были инфекция мочевыводящих путей (14 %) и затруднения мочеиспускания (16 %); частота рецидивов переднего ПТО составила 37 %. Таким образом, было показано, что использованный вариант вмешательства ABSSLF представляет собой эффективный и относительно безопасный метод лечения переднего АПТО [28].

Результаты нашего исследования подтверждают, что MESH билатеральная сакроспинальная фиксация, выполняемая с помощью переднего доступа, – клинически эффективный метод, применение которого приводит к достоверному снижению (по сравнению с использованием других вариантов вмешательств) рецидивов ПТО, ранних и отдаленных осложнений. В качестве показаний к выполнению передней билатеральной ССФ следует рассматривать наличие АПТО или передне-апикального ПТО.

Заключение / Conclusion

Применение монофиламентной полипропиленовой ленты-протеза как фиксирующего элемента обеспечивает надежную фиксацию шейки матки с исключением вероятности отрыва. Отсутствие прямого контакта кольпотомной раны с сетчатой лентой минимизирует риск формирования эрозии влагалища.