Течение беременности и родов у женщин с первичным гипотиреозом

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

У женщин репродуктивного возраста гипотиреоз встречается в 2–3 % случаев. Первичный гипотиреоз, обусловленный выработкой аутоантител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), регистрируется в 90–95 % случаев [1]. К другим причинам первичного гипотиреоза можно отнести тяжелый йодный дефицит, лечение радиоактивным йодом, врожденную гипоплазию щитовидной железы (ЩЖ), прием лекарственных препаратов (литий, амиодарон), послеоперационный гипотиреоз и т. д.

Низкий уровень гормонов ЩЖ у женщин репродуктивного возраста может являться одной из причин бесплодия. Это обусловлено опосредованным влиянием гипотиреоза на уровень пролактина в крови, что приводит к ингибированию гонадотропинрилизинг-гормона и нарушению гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [2][3]. Отсутствие овуляции в результате нарушения созревания доминантного фолликула приводит к вторичной аменорее. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ), как наиболее частая причина первичного гипотиреоза, подтверждается обнаружением АТ-ТПО, повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и снижением свободного Т4 [4–6].

Во время беременности синтез гормонов ЩЖ увеличивается на 30–50 %, наблюдаются физиологические изменения в содержании тиреоидных гормонов и уровня йода в крови [7]. В I триместре у беременных уровень ТТГ составляет 0,15–2,45 мЕД/л, находясь на нижней границе нормы, так как частично его функции выполняет хорионический гонадотропин. На протяжении беременности в связи с ростом уровня эстрогена увеличивается в несколько раз концентрация тироксинсвязывающего глобулина, при этом уровень свободного Т4 снижается. Особенно активно осуществляются процессы трансплацентарного переноса тиреоидных гормонов, йода в организм плода, при этом собственная ЩЖ плода начинает функционировать только со II триместра беременности [1].

В Российской Федерации (РФ) средняя распространенность гипотиреоза у беременных составляет 4 % [8]. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) необходима, если ТТГ > 2,5 мЕД/л и титр АТ-ТПО > 100 МЕ/мл или ТТГ > 4 мЕД/л и титр АТ-ТПО < 100 МЕ/мл [9][10]. Гипотиреоз у беременных является предиктором многих осложнений как в период беременности, так и в период родов. К осложнениям беременности и родов относят задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода, анемию, гестационный сахарный диабет (ГСД), самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности, гестозы, нарушение фетоплацентарного кровотока, хроническую гипоксию плода, фетальную макросомию, многоводие, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) [6][11].

Наиболее часто в период беременности диагностируется субклинический гипотиреоз (СГТ), характеризующийся повышением уровня ТТГ > 2,5 мЕД/л без гипотироксинемии (свободный Т4 в пределах нормы – 10,0–19,7 пмоль/л). Основной причиной СГТ является впервые выявленный во время беременности АИТ, характеризующийся уровнем ТТГ > 2,5 мЕД/л и положительным титром АТ-ТПО > 100 МЕ/мл или уровнем ТТГ > 4 мЕД/л и титром АТ-ТПО < 100 МЕ/мл [9]. Данное состояние требует обязательного назначения ЗГТ (левотироксина натрия). Также одной из причин СГТ может быть тяжелый недостаток йода во время беременности. Так, более чем в 30 субъектах РФ у населения отмечается легкий дефицит йода, концентрация йода в моче составляет от 50 до 99 мкг/л при норме 100–200 мкг/л [1]. Поскольку во время беременности потребность в йоде возрастает на 50 % из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации в почках и трансплацентарного переноса йода плоду, у беременных возрастают риски йодного дефицита. Поэтому адекватное восполнение запасов йода в организме позволит избежать СГТ в период беременности и врожденного гипотиреоза. Профилактическая норма йода для беременных и кормящих женщин – 250 мкг в сутки [12][13].

Цель: изучить особенности течения беременности и родов у женщин с первичным гипотиреозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

На базе родильного отделения ГБУЗ РК Симферопольская ЦРКБ и центра женского здоровья «Этель» в период с января 2021 г. по март 2022 г. был проведен ретроспективный анализ 62 историй родов, среди которых 37 пациенток имели заболевания ЩЖ. Для оценки течения и исходов беременности были отобраны 25 историй родов беременных с диагнозом первичного гипотиреоза.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: пациентки с первичным гипотиреозом, вызванным АИТ и СГТ, который был диагностирован во время беременности и до ее наступления; уровень ТТГ в I триместре (на 12-й неделе беременности) > 2,5 мЕД/л.

Критерии исключения: пациентки, не имеющие заболеваний ЩЖ; уровень ТТГ в I триместре (на 12-й неделе беременности) < 2,5 мЕД/л.

Группы обследования / Study groups

У всех пациенток для оценки функции ЩЖ в сроке беременности 12–13 нед определяли уровень ТТГ. Пациенткам с уровнем ТТГ, отличным от нормы, была назначена консультация эндокринолога с проведением дополнительных методов исследования. В результате анализа были отобраны 25 историй родов беременных с первичным гипотиреозом, составившие основную группу, и 25 историй родов пациенток без патологии ЩЖ, которые вошли в контрольную группу.

Методы исследования / Study methods

В ходе исследования были проанализированы следующие показатели: возраст, число беременностей, число родов, срок родоразрешения, индекс массы тела (ИМТ), уровень ТТГ, титр АТ-ТПО, масса тела новорожденного, оценка новорожденного по шкале Апгар.

Уровень ТТГ определяли у всех беременных в I триместре в сроке 12–13 нед. Оценка титра АТ-ТПО требовалась, если уровень ТТГ был выше верхней границы нормы (0,15–2,45 мЕД/л). Венозную кровь сдавали строго натощак в утренние часы (8.00–11.00) для исключения циркадных перепадов в синтезе гормонов.

Иммуноферментные исследования для определения уровня ТТГ и титра АТ-ТПО в сыворотке крови проводили на автоматическом анализаторе 3-го поколения Abbott Architect (Abbott, США); аналитическая чувствительность тест-системы – 98 %, аналитическая специфичность тест-системы – 99 %.

Для определения уровня ТТГ в крови использован иммунохемилюминисцентный метод, в основе которого лежит иммунная реакция антигена с антителом. Диапазон референсных значений ТТГ – 0,25– 3,5 мЕД/л; верхний порог определения уровня ТТГ составлял 100 мЕД/л. Диапазон референсных значений АТ-ТПО – 0,0–34,0 МЕ/мл; верхний порог определения уровня АТ-ТПО составлял 1000 МЕ/мл.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и ее последующими изменениями. Все пациентки были проинформированы и дали письменное добровольное согласие на участие в научном исследовании.

Статистический анализ / Statistical analysis

Определяли критерий Стьюдента, значимость различий, проводили расчет средней и ошибки средней арифметической (M ± SD), вычисляли абсолютные и относительные частоты (% от общего числа наблюдений) для качественных показателей, использовали критерий Шапиро–Уилка для уточнения нормальности распределения. Значимость различий (p) определяли параметрическим критерием достоверности (t). За критический уровень значимости принимали р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Для диагностики функционального состояния ЩЖ у всех беременных определяли уровень ТТГ и титр АТ-ТПО на 12–13-й неделе беременности.

При изучении 37 историй родов пациенток с заболеваниями ЩЖ были выявлены следующие заболевания (рис. 1): впервые выявленный СГТ – у 18 (48,6 %), АИТ – у 7 (18,9 %), диффузный эндемический зоб – у 5 (13,5 %), скомпенсированный диффузный токсический зоб – у 5 (13,5 %), узловой зоб 1-й степени – у 2 (5,4 %). Патология ЩЖ была диагностирована до беременности у 12 (32,4 %) женщин, во время беременности – у 25 (67,6 %) женщин.

В основную группу (n = 25) были включены пациентки с СГТ и АИТ. Средний возраст беременных этой группы составил 26,6 ± 4,6 лет, среднее число беременностей – 2,69 ± 0,76, среднее число родов – 2,09 ± 0,45. Первородящих женщин было 9 (36 %), повторнородящих – 16 (64 %), средний срок родоразрешения – 39,9 ± 0,46 нед. У всех пациенток роды были своевременными – с 37,1 по 41,6 нед. Уровень ТТГ в группе пациенток с гипотиреозом в I триместре беременности составил 3,06 ± 0,36 мЕД/л (табл. 1). ЗГТ была показана 7 (28 %) пациенткам с диагнозом АИТ, средняя доза L-тироксина составила 50 мкг/сутки. Каждые 10 нед повторно измеряли уровень ТТГ с последующей корректировкой дозы. В основной группе СГТ был обнаружен у 18 (48,6 %) пациенток в I триместре беременности в результате скрининга: ТТГ > 2,5 мЕД/л, свободный Т4 не отклонен от нормы (10,0–19,7 пмоль/л), титр АТ-ТПО отрицательный. ЗГТ при СГТ не применяли. Всем пациенткам из основной группы был назначен калия йодид 200 мкг/сутки на протяжении всего периода беременности и лактации.

В группу контроля (n = 25) включены пациентки без заболеваний ЩЗ. Средний возраст беременных составил 30,2 ± 4,0 лет, среднее число беременностей – 1,36 ± 0,27, среднее число родов – 1,34 ± 0,22, средний срок родоразрешения – 38,37 ± 1,14 нед. Уровень ТТГ в группе пациенток с гипотиреозом в I триместре беременности составил 1,2 ± 0,28 мЕД/л.

По результатам анализа истории родов у пациенток из основной группы были выявлены следующие осложнения во время беременности и родов: плацентарные нарушения – у 4 %, многоводие – у 4 %, ГСД – у 32 %, гестационная гипертония – у 8 %, железодефицитная анемия 1-й степени со средним уровнем гемоглобина 101 г/л – у 12 %, миопия слабой степени – у 12 %, варикозное расширение вен нижних конечностей – у 8 %, ПРПО – у 12 %, аномалии родовой деятельности – у 8 %, предлежание петель пуповины – у 4 %, ножное предлежание – у 4 %, тазовое предлежание – у 8 %, крупный плод (средняя масса – 4320 г) – у 12 %, разрыв промежности 1-й степени – у 16 % (табл. 2).

В контрольной группе были выявлены следующие осложнения беременности и родов: истмико-цервикальная недостаточность – у 20 %, плацентарные нарушения – у 4 %, многоводие – у 8 %, ГСД – у 16 %, гестационная гипертония – у 8 %, железодефицитная анемия 1-й степени со средним уровнем гемоглобина 98 г/л – у 48 %, миопия слабой степени – у 24 %, преэклампсия – у 4 %, ПРПО – у 8 %, ножное предлежание – у 4 %, поперечное положение плода – у 4 %, ПОНРП – у 4 %, острая гипоксия плода – у 4 %, разрыв промежности 1-й степени – у 12 % (табл. 2).

Оперативное родоразрешение – операция кесарева сечения (ОКС) в нижнем маточном сегменте в основной группе была выполнена 9 (36 %) пациенткам, в контрольной группе – 8 (32 %) женщинам. Основными показаниями к ОКС в основной группе были: несостоятельный рубец на матке – у 16 %, миома матки – у 4 %, неправильное положение плода – у 8 %, аномалии родовой деятельности при неэффективной родостимуляции – у 8 %, предлежание петель пуповины – у 4 %, тазово-головная диспропорция – у 8 %. ОКС в контрольной группе была выполнена по следующим показаниям: несостоятельный рубец на матке – у 8 %, неправильное положение плода – у 8 %, миома матки – у 8 %, преэклампсия – у 4 %, ПОНРП – у 4 %, острая гипоксия плода – у 4 %.

У 5 (13,5 %) беременных с патологией ЩЖ (n = 37) по данным УЗИ-скрининга был диагностирован крупный плод со средней массой тела 4220,0 ± 335,745 г.

Состояние новорожденных было оценено дважды с помощью шкалы Апгар. На 1-й минуте средний балл в основной группе составил 9,0 ± 0,4, в контрольной группе – 9,2 ± 0,2; на 5-й минуте средний балл по шкале Апгар в основной группе составил 9,08 ± 0,27, в контрольной группе – 9,6 ± 0,5. По данным результатам можно отнести новорожденных к группе здоровых, не испытывающих гипоксию. Средняя масса тела (3560,9 ± 332,65 г) и рост (52,0 ± 0,48 см) новорожденных в основной группе по центильным таблицам соответствовал средним значениям (интервал 50–75 %).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В исследовании В.М. Савицкой с соавт. при анализе 75 историй родов СГТ был диагностирован у 59 % беременных [13]. Общая распространенность СГТ у беременных составляет 15 % [5][14]. Результаты нашего исследования показали, что наиболее частой патологией ЩЗ у беременных являлся СГТ (48,6 %).

Согласно научным данным, отсутствие клинических проявлений при СГТ не подтверждает безопасность данного состояния для матери и плода, наоборот, значительно повышаются акушерские риски, частота возникновения осложнений течения беременности, также присутствует неблагоприятное воздействие на состояние плода [15].

Гипотиреоз, приводящий к нарушению менструального цикла по типу вторичной аменореи, у женщин репродуктивного возраста является одной из причин бесплодия [16]. Несмотря на это, в нашем исследовании в основной группе среднее число беременностей и родов было в 2 раза выше, чем в контрольной группе.

По данным научной литературы, к наиболее частым осложнениям беременности и родов при гипотиреозе относят анемию, гестационную гипертензию, самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности, преждевременные роды, ПОНРП, слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, синдром ЗВУР плода [4][5][12]. Риск преждевременных родов до 34-й недели беременности выше у женщин с ТТГ > 4 мЕД/л и повышенным уровнем АТ-ТПО [17].

Тем не менее в нашем исследовании у беременных с первичным гипотиреозом вышеперечисленные осложнения наблюдались только частично. Анемия в основной группе была выявлена только у 12 % беременных, тогда как в контрольной группе – у 48 %. При анализе историй родов беременных из основной группы срок родоразрешения составил 39,9 ± 0,46 нед, соответственно все беременности были доношенными. Период родов у 12 % беременных из основной группы осложнился преждевременным излитием околоплодных вод, не было выявлено ни одного случая ПОНРП.

В результате проведенного анализа историй родов наиболее частым и значимым осложнением течения беременности определен ГСД, который в основной группе отмечался у 32 % пациенток. На данный момент активно изучается взаимосвязь СГТ и ГСД, который диагностируется, как правило, после 20-й недели беременности. Точно известно, что на фоне снижения тиреоидной активности ЩЗ происходят метаболические нарушения во всём организме. В период беременности на фоне относительной инсулинорезистентности гипотиреоз приводит к нарушению метаболизма глюкозы и жиров, что обуславливает возможное развитие ГСД; исходя из научных статических исследований, данная корреляция вполне оправдана [18][19]. Так, по данным Н.М. Старцевой с соавт., в ходе ретроспективного анализа историй родов 223 пациенток с СГТ было выявлено, что у 67 % пациенток из этой группы в дальнейшем был выявлен ГСД [18]. Всемирно известным является взаимосвязь ГСД у матери и макросомии у плода [20]. Анализ историй родов в нашем исследовании показал, что у 12 % беременных с СГТ и ГСД из основной группы был крупный плод.

Ограничения исследования / Study limitations

Так как исследование было ретроспективным, у нас не было возможности наблюдать за пациентками на протяжении всего периода беременности. Важным было бы динамически контролировать уровень ТТГ в период беременности, а также провести повторное определение значений ТТГ и титра АТ-ТПО после родов. В ходе нашего исследования у всех пациенток с впервые выявленным СГТ во время беременности титр АТ-ТПО был отрицательным; исходя из этого, можно было бы сделать предположение о том, что причиной данного состояния был прогрессирующий йодный дефицит. Для того чтобы подтвердить или опровергнуть эти данные, необходимо провести лабораторное исследование уровня йода в моче. Поэтому требуются дальнейшие проспективные исследования с большой выборкой пациентов для более детального изучения этой проблемы.

Заключение / Conclusion

Таким образом, наиболее частой патологией ЩЖ в период беременности у женщин является первичный гипотиреоз (67,5 %), обусловленный АИТ и СГТ. В ходе нашего исследования у беременных не было выявлено значимого роста титра АТ-ТПО, поэтому, возможно, превалирующей причиной стал йодный дефицит, связанный с высокими потребностями в ионах йода во время беременности.

К наиболее частым осложнениям беременности и родов при первичном гипотиреозе можно отнести ГСД, анемию 1-й степени, крупный плод, ПРПО, разрыв промежности 1-й степени. Перинатальные исходы у женщин с первичным гипотиреозом были благоприятные. Средний балл по шкале Апгар составил 9,0 ± 0,4.

Для своевременной диагностики гипотиреоза у беременных необходимо определять уровень ТТГ на 10–12-й неделе беременности. Если уровень ТТГ > 2,5 мЕД/л, то необходимо направить пациентку к эндокринологу и исследовать титр АТ-ТПО. На основании полученных результатов будет рассмотрен вопрос о ЗГТ. Все беременные, а в дальнейшем и кормящие мамы, проживающие в йододефицитных регионах, нуждаются в адекватных профилактических дозах калия йодида для предотвращения гипотиреоза матери и плода.

Своевременная диагностика и компенсация гипотиреоза препаратами ЗГТ и препаратами йода, прогнозирование возможных и коррекция выявленных осложнений – это основные пути к достижению благополучного исхода беременности и родов для матери и плода.