Роль коррекции дефицита магния в реабилитации женщин с климактерическим синдромом и хирургической менопаузой: результаты исследования MAGYN

Д. В. Блинов; А. Г. Солопова; Е. Е. Ачкасов; А. А. Ежова; А. С. Кузнецова; И. С. Калашникова; Д. А. Петренко

doi:10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.371

Роль коррекции дефицита магния в реабилитации женщин с климактерическим синдромом и хирургической менопаузой: результаты исследования MAGYN

Д. В. Блинов, А. Г. Солопова, Е. Е. Ачкасов, А. А. Ежова, А. С. Кузнецова, И. С. Калашникова, Д. А. Петренко

https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.371

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Введение. Актуальным представляется выполнить оценку профиля не использующих менопаузальную гормональную терапию (МГТ) пациенток с климактерическим синдромом (КС) и хирургической менопаузой, поскольку в данную когорту входят пациентки со злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы на этапе реабилитации после радикального оперативного вмешательства, в отношении которых мало результатов исследований в реальной клинической практике.

Цель: описание профиля включенных в исследование MAGYN женщин с КС и хирургической менопаузой, не получающих МГТ.

Материалы и методы. В рамках неинтервенционного эпидемиологического исследования проводили скрининг дефицита магния у 1528 женщин с КС и хирургической менопаузой без приема МГТ; 29 пациенток были в периоде восстановления после радикального оперативного лечения ЗНО репродуктивной системы (рак вульвы, рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников, рак молочной железы). Количество и долю женщин с дефицитом магния оценивали с помощью Опросника для выявления дефицита магния (англ. Magnesium Deficiency Questionnaire, MDQ), также проводили биохимический анализ крови с определением сывороточной концентрации магния. Качество жизни (КЖ) оценивали с использованием Сокращенного опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗКЖ-26, англ. The World Health Organization Quality of Life Brief Version, WHOQOL-BREF). Анализировали общесоматическую патологию, жалобы, симптомы дефицита магния по визуально-аналоговой шкале, а также результаты применения медикаментозной терапии, включая комбинацию цитрат магния + витамин B6 (пиридоксин) в течение 4 нед.

Результаты. Распространенность дефицита магния по данным опросника MDQ составила 72,3 % (55,1 % со средним и 15,2 % с тяжелым дефицитом). Из 469 женщин концентрация магния в сыворотке крови ≤ 0,80 ммоль/л обнаружена у 377 (80,38 %), ≤ 0,70 ммоль/л – у 278 (59,28 %). Хирургическая менопауза достоверно чаще имела место у пациенток с дефицитом магния (13,0 %). Среди симптомов КС у пациенток с дефицитом магния достоверно чаще отмечали нервно-психические симптомы: 47,3 % vs. 43,2 % (р = 0,035). Через 4 нед терапии оценка по MDQ снизилась с 46,0 ± 12,7 до 29,2 ± 15,1 баллов (p < 0,001), уровень магния в крови увеличился до 0,79 ± 0,23 ммоль/л. Оценка по ВОЗКЖ-26 продемонстрировала существенное улучшение КЖ по сравнению с таковой до начала терапии, включая физическое и психологическое благополучие (21,1 ± 4,5 vs. 26,2 ± 3,5 балла; р < 0,001), самовосприятие (18,2 ± 3,7 vs. 22,2 ± 3,6 балла; р < 0,001), социальное благополучие (24,8 ± 4,9 vs. 28,1 ± 4,4 балла; р < 0,001) и удовлетворенность микросоциальной поддержкой (9,3 ± 2,7 vs. 11,0 ± 2,8 балла; р < 0,001).

Заключение. Подтверждена высокая распространенность дефицита магния и его тесная связь с симптомами, снижающими КЖ (нервно-психическими симптомами, приливами, раздражительностью, нарушениями сна, быстрой утомляемостью, состоянием хронического стресса, частыми головными болями и др.). Необходимы дальнейшие исследования влияния коррекции дефицита магния в составе комплексной медицинской реабилитации на КЖ женщин с ЗНО репродуктивной системы после радикального оперативного вмешательства.

Ключевые слова

магний, климактерический синдром, КС, рак, реабилитация, качество жизни, КЖ

Для цитирования:

Блинов Д.В., Солопова А.Г., Ачкасов Е.Е., Ежова А.А., Кузнецова А.С., Калашникова И.С., Петренко Д.А. Роль коррекции дефицита магния в реабилитации женщин с климактерическим синдромом и хирургической менопаузой: результаты исследования MAGYN. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(6):676-691. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.371

For citation:

Blinov D.V., Solopova A.G., Achkasov E.E., Ezhova A.A., Kuznetsova A.S., Kalashnikova I.S., Petrenko D.A. The role of magnesium deficiency correction in the rehabilitation of women with climacteric syndrome and surgical menopause: results of the MAGYN study. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2022;16(6):676-691. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.371

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В настоящее время возрастает понимание роли комплексной медицинской реабилитации в повышении качества жизни (КЖ) различных групп пациентов [1–5]. Особый интерес представляет когорта пациенток с симптомами климактерического синдрома (КС), поскольку доля таких женщин в популяции неуклонно увеличивается вследствие демографических причин (например, увеличение продолжительности жизни), а также роста количества женщин молодого и среднего возраста в хирургической менопаузе, наступившей после радикальных оперативных вмешательств, включая вмешательства при злокачественных новообразованиях (ЗНО) женской репродуктивной системы. Ведение таких женщин в реабилитационном периоде может быть осложнено тем, что применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ), эффективно купирующей проявления КС путем восполнения дефицита эстрогенов, ограничено или противопоказано, поскольку это может спровоцировать рецидив гормонально-зависимых ЗНО. Поэтому разработка альтернативных безопасных подходов к реабилитации таких пациенток становится все более актуальной в связи с возрастающей потребностью обеспечить необходимый уровень КЖ [6][7].

Доказано, что обмен половых гормонов, в частности эстрогенов, тесно связан с обменом магния, в частности, КС сопровождается состоянием гипомагниемии [8]. H. Aydin с соавт. продемонстрировали, что применение цитрата магния в постменопаузе при остеопорозе способствует подавлению разрежения костной ткани [9]. Г.А. Бабак получены положительные результаты при коррекции дисгормональной (климактерической) миокардиодистрофии с помощью органических солей магния: у пациенток купировались кардиалгия и экстрасистолия, наблюдался гипотензивный эффект, улучшалось общее самочувствие, возрастала работоспособность, нормализовалось число сердечных сокращений, эмоциональное состояние, сон [10].

Результаты работ T.J. Smith и H. Park с соавт. продемонстрировали, что у пациенток с раком молочной железы, которые в восстановительный период принимали препараты магния (включая цитрат магния) в связи с причинами, не связанными с симптомами менопаузы, частота приливов сократилась в течение 24 ч с устойчивым эффектом. Частота приливов у женщин с раком молочной железы в течение 4 нед перорального приема оксида магния снизилась на 50,4 % [11][12]. Эти факты обосновывают необходимость изучения распространенности дефицита магния и способов его коррекции с целью контроля симптомов и улучшения КЖ при реабилитации женщин с КС и хирургической менопаузой, не получающих МГТ.

В настоящее время увеличивается актуальность в исследованиях реальной клинической практики (англ. real-world data, RWD), позволяющих получить более широкое представление об эффектах и переносимости терапии, помогая формировать доказательную базу, необходимую для вхождения методик ведения больного в клинические рекомендации и перечни лекарственных средств, в том числе с целью полного или частичного покрытия затрат из госбюджета [13–17].

В исследование MAGYN вошли женщины в возрасте от 18 до 60 лет включительно, амбулаторно посещающие врача акушера-гинеколога в условиях реальной клинической практики. Скрининг осуществлялся среди 6 групп женщин: получающих гормональную контрацепцию; пациенток с предменструальным синдромом (ПМС); пациенток с КС и хирургической менопаузой, не получающих МГТ; женщин с КС и хирургической менопаузой, получающих МГТ; пациенток с остеопорозом; женщин в репродуктивном возрасте с другими гормонально-зависимыми состояниями – эндометриоз, миома матки, альгодисменорея, гиперпластические процессы эндометрия, синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Набор осуществлялся в равных пропорциях, т. е. в каждую из групп вошло равное количество пациенток. Оценивали профиль пациента, наличие и выраженность дефицита магния. У части женщин с верифицированным дефицитом магния на следующем этапе оценивали эффективность и безопасность его коррекции органическими солями магния (цитрат магния в сочетании с витамином B₆). Обобщенные результаты были представлены нашей группой исследователей ранее [18–20]. Также был выполнен субанализ данных исследования MAGYN, в рамках которого был детально продемонстрирован профиль женщин с дефицитом магния, получающих гормональную контрацепцию [21]. Актуальным представляется выполнить субанализ данных исследования MAGYN с детальной оценкой профиля включенных в него не использующих МГТ пациенток с КС, в том числе с хирургической менопаузой в периоде реабилитации после радикального оперативного лечения ЗНО женской репродуктивной системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

В наблюдательное неинтервенционное исследование реальной клинической практики включались не получающие МГТ женщины с КС и хирургической менопаузой, в том числе после радикального оперативного лечения ЗНО репродуктивной системы, приходившие на амбулаторный прием к акушеру-гинекологу. Учитывая дизайн исследования, специальных процедур, выходящих за рамки реальной клинической практики, за исключением сбора данных с помощью индивидуальной регистрационной карты (ИРК), не проводилось.

Группы обследованных / Study groups

Всего в исследование было включено 9168 пациенток с гормонально-зависимыми состояниями из 21 города в 6 федеральных округах России, среди них 1528 женщин с КС и хирургической менопаузой без приема МГТ, в том числе 29 женщин в периоде восстановления после радикального оперативного лечения ЗНО женской репродуктивной системы (рак вульвы, рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников рак молочной железы).

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст женщин ≥ 18 и ≤ 60 лет; пациентки с КС (включая хирургическую менопаузу), не получающие МГТ; пациентки, подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 60 лет; отказ от участия в исследовании.

Далее в продольное исследование включались пациентки из данной когорты больных с впервые выявленным дефицитом магния, по поводу чего они принимали комбинированный препарат цитрата магния и пиридоксина в соответствии с реальной клинической практикой. Женщины с отсутствием симптомов дефицита магния, не получающие комбинацию цитрата магния и пиридоксина, участвующие в других клинических исследованиях или регистрах, а также при отсутствии возможности динамического наблюдения не включались в продольное исследование.

Методы обследования / Study methods

Количество и долю женщин с дефицитом магния оценивали по результатам применения Опросника для выявления дефицита магния (англ. Magnesium Deficiency Questionnaire, MDQ) [22], а также при помощи биохимического анализа крови. Суммарная балльная оценка по MDQ ≥ 30 баллов и/или уровень магния в плазме крови ниже референсных значений (≤ 0,70 ммоль/л, ≤ 0,80 ммоль/л) расценивали как наличие дефицита магния. Также оценивали параметры общего анализа крови, включая уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и рассчитывали индекс массы тела (ИМТ).

Качество жизни определяли по результатам применения Сокращенного опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗКЖ-26, англ. The World Health Organization Quality of Life Brief Version, WHOQOL-BREF) [23].

Профиль пациенток с КС и хирургической менопаузой, не получающих МГТ и имеющих дефицит магния, характеризовался посредством анализа общесоматической патологии, жалоб, симптомов дефицита магния по визуально-аналоговой шкале от 0 (отсутствие симптома) до 10 (максимальная выраженность симптомов) баллов и применения медикаментозной терапии в реальной клинической практике.

Каждый врач-исследователь в рамках MAGYN набирал 48 женщин, включая 8 пациенток с указанными нозологиями. Первые 11 женщин из общего числа пациенток с выявленным дефицитом магния отбирались в следующий этап. Им назначали комбинацию цитрат магния + витамин B6 (пиридоксин) в течение 4 нед, после чего повторно оценивали на предмет дефицита магния по опроснику MDQ и/или уровень магния в сыворотке крови, выполняли оценку динамики симптомов и качества жизни по опроснику ВОЗКЖ-26.

Этические аспекты / Ethical aspects

Это исследование проводилось в соответствии с принципами, установленными на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинки, 1964), включая все последующие изменения. Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований (выписка из протокола №14 заседания Независимого междисциплинарного комитета по этической экспертизе клинических исследований от 23.08.2013).

Методы статистического анализа / Statistical analysis

Статистический анализ проводили с использованием пакетов программ IBM SPSS Statistics (IBM, США) и Microsoft Excel (Microsoft, США). Проверялась гипотеза о нормальности распределения данных (критерий Шапиро–Уилка). В случае если данные каждой выборки были распределены нормально, то проводили сравнение на равенство дисперсий (критерий Левена: англ. Levene's test of Homogeneity of Variance). Если оба условия выполнялись, то использовали t-критерий Стьюдента, если нет – его непараметрическую альтернативу (Критерий Вилкоксона– Манна–Уитни). Тот же принцип применяли к парным критериям при сравнении признаков в динамике (парный t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона для парных сравнений). Сравнительный анализ качественных переменных проводили с помощью критерия χ² и точного двустороннего критерия Фишера. Вычисляли абсолютные и относительные частоты (% от общего числа наблюдений), проводили расчет средней арифметической и среднего квадратического отклонения (M ± σ). За критический уровень значимости в исследовании принимали р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Средний возраст пациенток составил 51,2 ± 4,7 лет, находясь в диапазоне от 37 до 60 лет, из них 4 (0,3 %) пациентки были в возрасте 21–30 лет, 38 (2,5 %) – 31–40 лет, 588 (38,5 %) – 41–50 лет и 898 (58,8 %) – 51–60 лет. Таким образом, у около 40 % женщин КС имел место раньше возраста наступления физиологической (естественной) менопаузы. Оценка значений ИМТ показала, что данные пациентки имели избыточную массу тела – 27,7 ± 4,3 кг/м².

Оценка дефицита магния по опроснику MDQ / Assessment of magnesium deficiency using the MDQ questionnaire

Распространенность дефицита магния по данным опросника MDQ составила 72,3 %: дефицит магния имели 1105 из 1528 пациенток. При этом средний дефицит магния (30–50 баллов по MDQ) имели 842 (55,1 %) женщины, а тяжелый дефицит (51 и более баллов по MDQ) – 263 (17,2 %) пациентки. Отсутствие дефицита магния (0–29 баллов по MDQ) было установлено у 423 (27,7 %) женщин (рис. 1).

Рисунок 1. Оценка наличия дефицита магния по опроснику MDQ у обследованных женщин (количество и доля среди пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию).
Figure 1. Assessing prevalence of magnesium deficiency according to the MDQ questionnaire in women examined (number and percentage of menopausal patients, including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy.

Биохимический и клинический анализы крови / Biochemical and clinical blood tests

Концентрацию магния в сыворотке крови оценили у 469 женщин из 1528. Среднее содержание магния в сыворотке крови составило 0,73 ± 0,24 ммоль/л. Из 469 женщин концентрация магния в сыворотке крови ≤ 0,80 ммоль/л выявлена у 377 (80,38 %), ≤ 0,70 ммоль/л – у 278 (59,28 %). Прочие оцениваемые показатели биохимического анализа крови находились в диапазоне нормальных значений. Оцениваемые показатели клинического анализа крови также оказались в пределах нормальных значений: уровень гемоглобина составил 126,5 ± 11,6 г/л, количество эритроцитов – (4,19 ± 0,61)×10¹²/л, лейкоцитов – (4,19 ± 0,61)×10⁹/л, тромбоцитов – (252,9 ± 58,6)×10⁹/л, СОЭ – 10,8 ± 5,7 мм/ч. Значимых различий в показателях клинического анализа крови у пациенток без дефицита магния и с наличием такового не выявлено.

Общий медицинский анамнез / General medical history

Анализ общего медицинского анамнеза продемонстрировал, что наиболее распространенными заболеваниями у обследованных женщин являлись остеохондроз (43,8 %), артериальная гипертония (28,7 %), хронический гастрит и гастродуоденит (28,0 %), варикозная болезнь (27,7 %), вегето-сосудистая дистония (25,3 %), миопия (23,7 %). Существенных различий в частоте хронических заболеваний между женщинами с дефицитом магния и женщинами без дефицита магния не выявлено (р > 0,05). Однако имела место тенденция повышения частоты распространенности остеохондроза (46,0 %) и артериальной гипертонии (30,8 %) у женщин с дефицитом магния (табл. 1).

Таблица 1. Общий медицинский анамнез обследованных женщин.
Table 1. General medical history in women examined.

Акушерско-гинекологический профиль / Obstetrics and gynecology profile

В общей группе 1445 (94,6 %) из 1528 женщин имели беременность в анамнезе. Беременности завершились родами у 1431 (93,7 %) женщин. Самопроизвольные аборты зарегистрированы у 637 (41,7 %) пациенток, медицинские – у 1133 (74,2 %). Угроза прерывания беременности имела место у 250/1528 (16,4%) и 217/1213 (17,9 %) в общей группе пациенток и в группе женщин с дефицитом магния, соответственно (р = 0,324).

Среди заболеваний органов женской репродуктивной системы наиболее частым заболеванием молочных желез явилась диффузная форма фибрознокистозной мастопатии (26,0 %). Среди гинекологических заболеваний наиболее частыми являлись (табл. 2): миома матки (30,8 %), заболевания шейки матки и вульвы (17,3 %), воспалительные заболевания половых органов (15,0 %), нарушения менструальной функции (12,2 %). Хирургическая менопауза достоверно чаще имела место у пациенток с дефицитом магния (13,0 %); также в данной группе женщин были более распространены опущение и выпадение половых органов (11,9 %), миома матки (34,6 %) и эндометриоз (12,5 %).

Таблица 2. Акушерско-гинекологический анамнез и статус обследованных женщин.
Table 2. Obstetric and gynecological history and status of women examined.

Примечание: * – различия между группами с дефицитом и без дефицита магния статистически значимы (p < 0,05).
Note: * – differences between groups with and without magnesium deficiency are significant (p < 0.05).

Оценка симптомов климактерического синдрома и дефицита магния / Assessing symptoms of menopausal syndrome and magnesium deficiency

Среди симптомов КС у пациенток с дефицитом магния достоверно чаще (р = 0,035) отмечали нервнопсихические симптомы: 47,3 % vs. 43,2 % (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение преобладающих симптомов климактерического синдрома среди пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию (общая популяция), и имеющих дефицит магния пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию.
Примечание: * – различия между группами статистически значимы (p < 0,05); ДМ – дефицит магния.
Figure 2. Distribution of predominant menopausal symptoms in menopausal patients (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy (total cohort) and in magnesium deficient menopausal patients (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy.
Note: * – inter-group differences are significant (p < 0.05); MD – magnesium deficiency.

Частота вегето-сосудистых симптомов была наиболее высокой и сопоставимой в обеих группах. Нарушение минерализации костной ткани выявлено у 305 из 1528 (20,0 %) пациенток общей группы, среди них у 249 из 1105 (22,5 %) пациенток с дефицитом магния.

Анализ распределения преобладающих симптомов КС по степени тяжести демонстрирует, что у обследованных женщин с дефицитом магния доля симптомов средней тяжести достоверно выше, чем у пациенток без дефицита магния (р = 0,0007), составляя 27,5 и 18,5 %, соответственно, причем преимущественно за счет сокращения доли женщин с симптомами КС легкой степени (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение симптомов климактерического синдрома по степени тяжести среди женщин с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию (количество и доля пациенток).
Figure 3. Severity-related distribution of menopausal symptoms in menopausal women (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy (number and percentage of patients).

Распространенность жалоб для общей группы по убыванию была следующая: повышенная утомляемость (59,3 %), расстройства сна (56,1 %), раздражительность (54,6 %), нервозность (51,6 %), частые головные боли (37,2 %), тревога (35,1 %), мышечная слабость (34,1 %), состояние хронического стресса (30,2%), ощущение перебоев в сердце (28,4 %), судороги (24,0 %). Все указанные жалобы значимо чаще встречались у пациенток с дефицитом магния (рис. 4).

Рисунок 4. Распространенность жалоб среди пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию (общая популяция), и имеющих дефицит магния пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию.
Примечание: различия между группами статистически значимы (р < 0,05).
Figure 4. Prevalence of complaints in menopausal patients (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy (total cohort) and in magnesium-deficient menopausal patients (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy.
Note: inter-group differences are significant (p < 0.05).

Наиболее частыми симптомами дефицита магния в общей группе явились (табл. 3): приливы (85,2 %), повышенная потливость (82,1 %), раздражительность (80,8 %), нарушения сна (78,5 %), быстрая утомляемость (77,7 %). Все эти изученные симптомы значимо чаще встречались в группе женщин с дефицитом магния за исключением следующих: шум в ушах, приливы, чувство удушья, ощущение комка в горле, боли, спазмы в животе, боли в спине, тремор; однако эти симптомы имели явную тенденцию к повышению частоты встречаемости в группе женщин с дефицитом магния. Следующие симптомы были существенно более выражены в группе с дефицитом магния по сравнению с общей группой: нарушения сна, тахикардия, приливы, повышенная потливость, раздражительность, состояние хронического стресса, головокружения, быстрая утомляемость, частые головные боли.

Средняя оценка по результатам опросника в общей группе и в группе с дефицитом магния составила 40,7 ± 15,4 и 46,4 ± 15,9 баллов, соответственно.

Таблица 3. Выраженность симптомов дефицита магния по опроснику MDQ у пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию (общая популяция), и имеющих дефицит магния пациенток с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающих менопаузальную гормональную терапию.
Table 3. The severity of symptoms of magnesium deficiency according to the MDQ questionnaire in menopausal patients (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy (total cohort), and in magnesium-deficient menopausal patients (including surgical menopause) not receiving menopausal hormone therapy.

Примечание: *р < 0,05 – различия между группами статистически значимы по степени выраженности; #р < 0,05 – различия между группами статистически значимы по распространенности.
Note: *p < 0.05 – significant inter-group differences assessing severity of symptoms; #p < 0.05 – significant inter-group differences assessing prevalence of symptoms.

Медикаментозная терапия / Drug therapy

Для купирования симптомов КС использовали фитоэстрогены в 685/1528 (44,8 %) случаев, в 484/1528 (31,7 %) – седативные препараты, в 562/1528 (36,8 %) – витаминно-минеральные комплексы. Медикаментозное лечение остеопороза проводили 113 пациенткам. Метаболиты и витамины принимали 50 пациенток, кальцитонин – 61 и бисфосфонаты – 19 пациенток.

Пациенткам с верифицированным при помощи опросника MDQ и/или анализа уровня магния в сыворотке крови дефицитом магния был назначен цитрат магния в комбинации с пиридоксином. Через 4 нед терапии снизилась выраженность симптомов дефицита магния: балльная оценка по MDQ продемонстрировала снижение с 46,0 ± 12,7 до 29,2 ± 15,1 баллов (p < 0,001); уровень магния в крови увеличился до 0,79 ± 0,23 ммоль/л. Оценка по ВОЗКЖ-26 продемонстрировала существенное улучшение КЖ (р < 0,001): при сравнении показателей до начала терапии и через 4 нед лечения достоверно улучшились удовлетворенность женщин своим физическим и психологическим благополучием (21,1 ± 4,5 и 26,2 ± 3,5 балла), самовосприятие (18,2 ± 3,7 и 22,2 ± 3,6 балла), социальное благополучие (24,8 ± 4,9 и 28,1 ± 4,4 балла) и удовлетворенность микросоциальной поддержкой (9,3 ± 2,7 и 11,0 ± 2,8 балла).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Доля женщин с дефицитом магния в исследованной когорте пациенток составила 72,3 %. Следует отметить, что она оказалась выше, чем в другом масштабном исследовании распространенности дефицита магния с участием пациентов с сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической, гематологической, неврологической, нефрологической, урологической, пульмонологической, дерматологической, гинекологической и эндокринологической патологией, в котором она составила 47,8 % [24]. Вместе с этим распространённость дефицита магния оказалась сопоставима с таковой среди беременных, что убедительно продемонстрировано в 2 масштабных клинических исследованиях [25–28]. Это указывает на тесную патогенетическую связь между различными гормонозависимыми заболеваниями и состояниями и недостаточностью магния у женщин, диктуя необходимость тщательного контроля его содержания в организме, в частности, и на этапе комплексной медицинской реабилитации.

Связь между содержанием магния и патогенезом ЗНО в настоящее время не вызывает сомнений, хотя понимание ее направленности часто контраверсионно. Так, в недавнем систематическом обзоре было продемонстрировано, что при раке молочной железы опухолевые клетки увеличивают экспрессию каналов транспорта магния, что повышает внутриклеточную концентрацию минерала, способствуя росту опухоли благодаря его функции повышения потребности в энергии. Это может иллюстрировать влияние магния на прогрессирование рака молочной железы; однако авторы признают, что имеющиеся данные скудны и противоречивы [29]. В других работах, напротив, демонстрируется связь низкого потребления магния с заболеваемостью раком, так как в опухолевых клетках часто наблюдается нарушение гомеостаза магния; снижение содержания магния, в свою очередь, способствует прогрессированию существующих опухолей, поскольку дефицит магния связан с воспалением и повышенным уровнем свободных радикалов. Как медиаторы воспаления, так и свободные радикалы могут вызывать окислительное повреждение ДНК и, следовательно, образование ЗНО. Также отмечается возникновение гипомагниемии при лечении пациентов некоторыми противоопухолевыми препаратами [30–32].

У больных с КС и хирургической менопаузой без приема МГТ на фоне дефицита магния достоверно чаще, чем у женщин без дефицита магния наблюдались психоневрологические симптомы (в 47,3 и 43,2% случаях, соответственно; р = 0,035). Дефицит магния усугубляет проявления КС именно по этой группе симптомов. Частота симптомов вегетососудистого комплекса у женщин с дефицитом магния была высокой и сопоставимой с частотой в общей группе (67,0 и 64,8%, соответственно). Это закономерно, поскольку вследствие их схожести трудно дифференцировать, вызваны ли данные симптомы дефицитом эстрогенов или дефицитом магния. Также известно, что следует избегать использовать диагноз «вегето-сосудистая дистония» в качестве объединяющего разнородный набор жалоб и симптомов вместо того, чтобы назначить инструментальные и лабораторные исследования для лучшей верификации их причин. Углубленная диагностика позволяет верифицировать такие коморбидные заболевания, как кардиологические патологии, фибромиалгии, заболевания эндокринной системы, синдром раздраженного кишечника, а также индуцированные стрессом или эндогенные тревожно-депрессивные расстройства разного уровня тяжести, аффективные расстройства настроения или соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы (F45.3 по МКБ-10), относящиеся к компетенции психиатра, невролога и нейропсихолога. Однако, следуя наблюдательному характеру дизайна исследования MAGYN, данный диагноз был сохранен, поскольку он все еще широко применялся в реальной клинической практике на момент набора пациентов. Анализ распределения преобладающих симптомов КС по степени тяжести показывает, что наличие дефицита магния связано с достоверным увеличением доли умеренно выраженных симптомов КС (27,5 и 18,5%, соответственно), причем за счет сокращения доли симптомов легкой степени тяжести (62,9 и 70,7%, соответственно).

У женщин с дефицитом магния выявлена тенденция к увеличению частоты остеохондроза (46,0 %) и артериальной гипертензии (30,8 %). Среди пациенток с дефицитом магния женщины в хирургической менопаузе встречались достоверно чаще (13,0 %) по сравнению с общей группой. Это свидетельствует о различиях в механизмах патогенеза, когда возможно вовлечение связанных с потерей фертильной функции и дезадаптацией в социуме стрессовых факторов, также способных увеличивать выведение магния из организма [33]. В свою очередь дефицит магния вызывает активацию NMDA-рецепторов (рецептор N-метил-D-аспартата) в сочетании с открытием кальциевых каналов, что приводит к нейрональному повреждению и дисфункции, которые могут клинически выражаться не только тревогой, но и депрессией [34]. Эти взаимосвязи демонстрируют необходимость контроля уровня магния на этапе комплексной медицинской реабилитации таких женщин.

Следующие симптомы были значительно более выражены у пациенток с дефицитом магния по сравнению с общей группой: бессонница, тахикардия, приливы, повышенная потливость, раздражительность, хронический стресс, головокружение, усталость, частые головные боли. Принимая во внимание то, что по причине недоверия к безопасности МГТ или при противопоказаниях к МГТ, в том числе на этапе реабилитации после радикальных операций по поводу ЗНО женской репродуктивной системы, в данной когорте больных МГТ не применялась для облегчения симптомов КС в реальной клинической практике; кроме препаратов магния использовали фитоэстрогены в 44,8 %, седативные препараты – в 31,7 % и витаминно-минеральные комплексы – в 36,8 % случаев.

Следует отметить, что оценка концентрации магния в сыворотке крови, во-первых, является инвазивной процедурой, требующей визита в лечебно-профилактическое учреждение или сетевую лабораторию, во-вторых, не является оптимальным объективным методом, устанавливающим дефицит магния. Большая часть магния в организме находится в депо в костях, мышцах и других тканях, поэтому при повышенном выведении магния из организма и/или при недостаточном поступлении с пищей в первую очередь расходуется магний из депо, до последнего поддерживая должную концентрацию в крови, и лишь при истощении депо уровень магния в сыворотке начинает снижаться [35][36]. Более информативным мог бы быть анализ содержания магния в тканях, в эритроцитах и т. п., однако такие анализы гораздо более дорогие и менее доступные. Поэтому в условиях реальной клинической практики применяется оценка концентрации магния в сыворотке крови. Также особую актуальность в качестве доступного неинвазивного метода оценки дефицита магния приобретает использование опросников, таких как MDQ и предложенный нами тест оценки дефицита магния (ТОДМ), которые, принимая во внимание тесную связь дефицита магния и стресса, оправданно применять вместе с тестом самооценки стрессоустойчивости (TCC) [22][33].

В реальной клинической практике референсным значением, определяющим дефицит магния или его нормальное содержание в сыворотке крови, все еще является 0,7 ммоль/л. Однако ведущие эксперты в области клинической фармакологии заявляют о настоятельной необходимости пересмотреть его в сторону увеличения, поскольку сывороточная концентрация магния ≤ 0,8 ммоль/л ассоциирована с достоверным повышением риска развития ряда патологий, в то время как содержание магния > 0,8 ммоль/л соответствовало достоверному снижению коморбидности. Это согласуется с результатами нашего анализа: концентрация магния ≤ 0,7 ммоль/л зарегистрирована у 59,28 % женщин (у 278 из 469, которым выполняли биохимический анализ крови), что меньше распространенности дефицита магния, выявленного с помощью опросника MDQ, и уровень ≤ 0,8 ммоль/л определен у 80,38 % пациенток (у 377 из 469), что сопоставимо с результатами оценки по опроснику MDQ [21][35][36]. Поэтому мы поддерживаем инициативу повышения референсного интервала уровня магния в сыворотке крови.

Ограничения исследования / Study limitations

Ограничением данного анализа является то, что женщины в хирургической менопаузе на этапе комплексной медицинской реабилитации после радикального оперативного вмешательства по поводу ЗНО не были выделены в отдельную группу. Также можно отметить весьма короткий срок наблюдения в 4 нед, ограниченный первоначальным дизайном исследования MAGYN. Поэтому представляется необходимым в рамках дальнейших исследований в условиях реальной клинической практики провести более детальную оценку эффективности реабилитации женщин с ЗНО после радикального оперативного вмешательства при раке вульвы, раке шейки матки, раке эндометрия, раке яичников и раке молочной железы в течение более продолжительного периода (до 1 года) с использованием адаптированных для каждой нозологии опросников КЖ, опросников дефицита магния MDQ и ТОДМ, а также ТСС и объективных методов исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Анализ профиля пациента в группе не получающих МГТ женщин с КС и хирургической менопаузой подтвердил высокую распространенность дефицита магния и его тесную связь с симптомами, снижающими КЖ: нервно-психическими симптомами, приливами, повышенной потливостью, раздражительностью, нарушениями сна, быстрой утомляемостью, тахикардией, состоянием хронического стресса, головокружением, частыми головными болями. Необходимы дальнейшие исследования влияния коррекции дефицита магния в составе комплексной медицинской реабилитации на КЖ женщин с ЗНО репродуктивной системы после радикального оперативного вмешательства.

Список литературы

1. Бегович Ё., Солопова А.Г., Хлопкова С.В. и др. Оценка сексуальной дисфункции у больных наружным генитальным эндометриозом. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(4):354–64. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.345.

2. Бегович Ё., Солопова А.Г., Хлопкова С.В. и др. Качество жизни и особенности психоэмоционального статуса больных наружным генитальным эндометриозом. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(2):122–33. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.283.

3. Санджиева Л.Н., Солопова А.Г., Блинов Д.В. и др. Сравнительный анализ качества жизни у пациенток с атипической гиперплазией и раком эндометрия при различных реабилитационных мероприятиях. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(4):410–25. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.344.

4. Санджиева Л.Н., Солопова А.Г., Блинов Д.В. и др. Персонифицированная программа комплексной реабилитации после хирургического лечения рака эндометрия: результаты проспективного рандомизированного сравнительного исследования. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(2):143–57. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.318.

5. Солопова А.Г., Блинов Д.В., Бегович Ё. и др. Неврологические расстройства после гистерэктомии: от патогенеза к клинике. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2022;14(1):54–64. https://doi.org/10.17749/2077-8333/epi.par.con.2022.115.

6. Коренная В.В. Применение фитотерапии и низкодозированной заместительной гормональной терапии в климактерический период. Журнал РОАГ. 2009;(4):44–8.

7. Солопова А.Г., Блинов Д.В., Демьянов С.В. и др. Эпигенетические аспекты реабилитации онкогинекологических больных. ФАРМАКО-ЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(2):294–303. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.141.

8. Громова О.А., Торшин И.Ю. Магний и "болезни цивилизации": практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 799 с.

9. Aydin H., Deyneli O., Yavuz D. et al. Short-term oral magnesium supplementation suppresses bone turnover in postmenopausal osteoporotic women. Biol Trace Elem Res. 2010;133(2):136–43. https://doi.org/10.1007/s12011-009-8416-8.

10. Бабак Г.А. Магний и здоровье человека. Медицинская панорама. 2003;(2):26–9.

11. Smith T.J. Magnesium supplement for menopausal hot flashes. J Clin Oncol. 2009;27(7):1151–2. https://doi.org/10.1200/JCO.2009.21.3629.

12. Park H., Parker G.L., Boardman C.H. et al. A pilot phase II trial of magnesium supplements to reduce menopausal hot flashes in breast cancer patients. Support Care Cancer. 2011;19(6):859–63. https://doi.org/10.1007/s00520-011-1099-7.

13. Framework for FDA’S Real-World Evidence Program. FDA, 2018. 40 р.Режим доступа: https://www.fda.gov/media/120060/download. [Дата обращения: 27.07.2022].

14. Омельяновский В.В., Максимкина Е.А., Ивахненко О.И. и др. Совершенствование системы формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения: анализ изменений Постановления Правительства РФ №871. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2020;13(2):113–23. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2020.032.

15. Колбин А.С., Гомон Ю.М., Касимова А.Р. и др. Реальная практика проведения клинико-экономических исследований лекарственных средств, входящих в федеральную программу высокозатратных нозологий. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(1):87–105. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.107.

16. Блинов Д.В., Солопова А.Г., Плутницкий А.Н. и др. Организация здравоохранения в сфере реабилитации пациенток с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы. ФАРМАКОЭКОНО-МИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(1):119–30. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.132.

17. Блинов Д.В., Солопова А.Г., Санджиева Л.Н. и др. Совершенствование организации медицинской реабилитации в системе здравоохранения: анализ ситуации. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(2):237–49. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.140.

18. Блинов Д.В., Зимовина У.В., Сандакова Е.А., Ушакова Т.И. Дефицит магния у пациенток с гормонально-зависимыми заболеваниями: фармакоэпидемиологический профиль и оценка качества жизни. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармако-эпидемиология. 2015;8(2):16–24. https://doi.org/https://doi.org/10.17749/2070-4909.2015.8.2.016-024.

19. Серов В.Н., Баранов И.И., Блинов Д.В. и др. Результаты исследования дефицита магния у пациенток с гормонально-зависимыми заболеваниями. Акушерство и гинекология. 2015;(6):91–7.

20. Makatsariya A.D., Dzhobava E.M., Bitsadze V.O et al. Observational study of outpatient women in hormone dependent conditions with magnesium deficiency and receiving Magne B6® Forte in Russia (MAGYN Study). Magnesium Research. 2016;29(3):82. https://doi.org/10.1684/mrh.2016.0399.

21. Блинов Д.В., Ушакова Т.И., Макацария Н.А. и др. Гормональная контрацепция и дефицит магния: результаты субанализа исследования MAGYN. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2017;11(1):36–48. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2017.11.1.036-048.

22. Slagle P. Magnificent Magnesium. The Way Up Newsletter. Vol. 30, 08-15-01. Режим доступа: https://www.thewayup.com/newsletters/081501.htm. [Дата обращения: 27.07.2022].

23. WHOQOL: Measuring Quality of Life. World Health Organization, 2004. Режим доступа: https://www.who.int/tools/whoqol/whoqol-bref. [Дата обращения: 27.07.2022].

24. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. и др. Недостаточность магния – достоверный фактор риска коморбидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека. 2013;(6):115–29.

25. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Джобава Э.М. Распространенность дефицита магния у беременных женщин. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012;11(5):25–35.

26. Серов В.Н., Блинов Д.В., Зимовина У.В., Джобава Э.М. Результаты исследования распространенности дефицита магния у беременных. Акушерство и гинекология. 2014;(6):33–40.

27. Блинов Д.В., Зимовина У.В., Джобава Э.М. Ведение беременных с дефицитом магния: фармакоэпидемиологическое исследование. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2014;7(2):23–32.

28. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O, Blinov D.V. et al. Pregnant women with symptoms of magnesium deficiency in Russian Federation: MAGIC 2 study results. Magnesium Research. 2016;29(3):81. https://doi.org/10.1684/mrh.2016.0399.

29. Mendes P.M.V., Bezerra D.L.C., Dos Santos L.R. et al. Magnesium in breast cancer: what is its influence on the progression of this disease? Biol Trace Elem Res. 2018;184(2):334–9. https://doi.org/10.1007/s12011-017-1207-8.

30. Blaszczyk U., Duda-Chodak A. Magnesium: its role in nutrition and carcinogenesis. Rocz Panstw Zakl Hig. 2013;64(3):165–71.

31. Bezerra D.L.C., Mendes P.M.V., de Sousa Melo S.R. et al. Hypomagnesemia and its relationship with oxidative stress markers in women with breast cancer. Biol Trace Elem Res. 2021;199(12):4466–74. https://doi.org/10.1007/s12011-021-02579-4.

32. Huang W.-Q., Long W.-Q., Mo X.-F. et al. Direct and indirect associations between dietary magnesium intake and breast cancer risk. Sci Rep. 2019;9(1):5764. https://doi.org/10.1038/s41598-019-42282-y.

33. Тарасов Е.А., Блинов Д.В., Зимовина У.В., Сандакова Е.А. Дефицит магния и стресс: вопросы взаимосвязи, тесты для диагностики и подходы к терапии. Терапевтический архив. 2015;87(9):114–22. https://doi.org/10.17116/terarkh2015879114-122.

34. Акарачкова Е.С., Байдаулетова А.И., Беляев А.А. и др. Стресс: причины и последствия, лечение и профилактика. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс, 2020. 138 с.

35. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. и др. О диагностике дефицита магния. Часть 1. Архивъ внутренней медицины. 2014;(2):5–10. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2014-0-2-5-10.

36. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. и др. О диагностике дефицита магния. Часть 2. Архивъ внутренней медицины. 2014;(3):6–10. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2014-0-3-6-10.

Об авторах

Д. В. Блинов

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); Институт Превентивной и Социальной Медицины; АНО ДПО «Московский медико-социальный институт имени Ф.П. Гааза»
Россия

Блинов Дмитрий Владиславович – к.м.н., ассистент кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского; руководитель по медицинским и научным вопросам; доцент кафедры спортивной, физической и реабилитационной медицины

Scopus Author ID: 6701744871

Researcher ID: E-8906-2017

RSCI: 9779-8290.

119991 Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4;

127006 Москва, ул. Садовая-Триумфальная, д. 4–10;

123056 Москва, 2-я Брестская ул., д. 5, с. 1–1а

А. Г. Солопова

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)
Россия

Солопова Антонина Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатальной медицины Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова

Scopus Author ID: 6505479504

Researcher ID: Q-1385-2015.