Состояние плода и перинатальные исходы при предлежании плаценты

Введение / Introduction

За последнее десятилетие произошло значительное снижение уровня материнской смертности, однако массивные акушерские кровотечения по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре ее причин, достигая 21,1 % [1–3]. В структуре причин фатальных акушерских кровотечений ведущими являются плацентарные факторы, из них 20 % приходится на плотное прикрепление плаценты, а 10 % – на ее предлежание [4]. Современное акушерство характеризуется ростом частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения, что закономерно приводит и к росту случаев предлежания плаценты. По данным литературы, частота аномалий расположения плаценты колеблется от 0,1 до 3,0 % [3], а перинатальная смертность при данной патологии – от 22,2 до 41,7 ‰ [5].

Кровотечения, которые возникают антенатально, и связанная с ними анемизация, а также инфекционные осложнения при аномалиях расположения плаценты влияют на состояние плода, снижая его компенсаторные возможности. Высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности при предлежании плаценты также обусловлена недоношенностью, наличием плацентарных нарушений и синдрома задержки развития плода [6–9]. Расположение плаценты в области нижнего сегмента ведет к отсутствию должной васкуляризации плацентарной площадки, что является предпосылкой развития фетоплацентарной недостаточности, которая препятствует нормальному развитию плода. К тому же, у 50 % женщин с предлежанием плаценты имеет место развитие гиповолемии и артериальной гипотензии, что снижает приток крови в межворсинчатое пространство.

Однако, несмотря на рост уровня аномалий плацентации и обилие современных исследований на эту тему, работ о состоянии гемодинамики в системе мать–плацента–плод, а также перинатальных исходах у женщин с предлежанием плаценты немного [10][11].

Цель: оценить состояние плода, показатели маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики и перинатальные исходы при беременности с предлежанием плаценты.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

На базе кафедры акушерства и гинекологии ФБГОУ ВО БГМУ Минздрава России была проведена оценка течения беременности и перинатальные исходы от матерей с предлежанием плаценты с целью уточнения механизмов формирования перинатальной заболеваемости и разработки мер, направленных на ее снижение.

Проведено ретроспективное исследование, в которое вошли 112 женщин в возрасте 18–38 лет, родоразрешенных в период с января 2016 г. по сентябрь 2020 г. в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (Уфа). Были сформированы 2 группы: основная – 42 пациентки, у которых беременность осложнилась предлежанием плаценты, и контрольная – 70 беременных, у которых имела место нормальная плацентация.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения в основную группу: одноплодная беременность; наличие предлежания плаценты; согласие пациентки на исследование.

Критерии включения в контрольную группу: нормальная локализация плаценты; согласие беременной на исследование.

Критерии исключения: отказ беременной от участия в исследовании.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации 1964 г. и ее последующими изменениями. Все беременные подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования / Study methods

Обследование беременных происходило при поступлении на родоразрешение в стационар, в плановом или экстренном прядке, срок гестации при этом варьировал от 26 до 40 нед. Ретроспективно у всех женщин был проанализирован характер течения данной беременности. По данным обменных карт изучены параметры фетометрии, выполненной в скрининговые сроки. При оценке фетометрии рассматривали такие параметры, как копчико-теменной размер, бипариетальный размер головки, лобно-затылочный размер, длина бедра, окружность живота. Были исследованы показатели гемограммы, биохимического анализа крови и некоторые параметры гемостаза. Отбор проб крови производили стандартной методикой из локтевой вены. Кровь для общего анализа помещали в пробирку с фиолетовой крышкой с этилендиаминуксусной кислотой для предотвращения свертывания, для биохимического анализа – в пробирку с красной крышкой с диоксидом кремния для отделения сыворотки, для коагулограммы – в пробирку с голубой крышкой с цитратом натрия.

Образцы крови доставлялись в диагностическую лабораторию ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. Анализ гемограммы был проведен на автоматизированном гематологическом анализаторе Mindray Auto Hematology Analyzer BC-3600 (Mindray, Германия), биохимические показатели исследовали на анализаторе Beckman Coulter Chemistry Analyzer AU-480 (Beckman Coulter, США), параметры гемостазиограммы – на двухканальном автоматизированном коагулометре Астра АСКа-2-01 (Астра, Россия).

Также беременным при поступлении на родоразрешение проводили доплерометрию, оценивали индексы резистентности в маточных артериях, в артерии пуповины. Для исследования был использован аппарат GE Logiq F8 (General Electric Austria GmbH, Австрия).

Статистический анализ / Statistical analysis

Полученные данные проанализированы с помощью пакета Statistica 10.0 (TIBCO Software Inc., США). Проведена проверка выборки на нормальность распределения по критерию Колмогорова–Смирнова, рассчитаны медиана (Ме) и квартили [Q₁; Q₃]. При сравнительной оценке средних величин применен критерий Манна–Уитни, различия считали значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Клинико-анамнестические данные / Clinical and anamnestic data

Анализ течения гестации / Analysis of gestation course

Анализ течения беременности показал следующее. При предлежании плаценты угроза прерывания беременности в I триместре встречалась значительно чаще (в 45 % случаев), чем в контрольной группе (в 21 %; р = 0,03). Выраженный ранний токсикоз также осложнял беременность в основной группе в 25 %, в контрольной – в 9 % (р = 0,004). У пациенток основной группы чаще регистрировали острые респираторные вирусные инфекции – в 12 % случаев против 7 % в контрольной группе (р = 0,002). Показатели гемограммы, биохимического анализа крови и некоторых параметров гемостаза представлены в таблице 1.

Женщины основной группы страдали анемией различной степени тяжести, среднее значение гемоглобина и эритроцитов было ниже, чем в контрольной группе, имело место снижение уровня общего белка крови, что способствовало замедлению роста и развития плода. Также в основной группе II триместр осложнился угрозой прерывания беременности – 52 % случаев против 14 % в контрольной группе (р = 0,000096) и маловодием – 16 % против 8 % (р = 0,0072).

Анализ данных фетометрии / Fetometry data analysis

В таблице 2 представлен сравнительный анализ показателей фетометрии плода во II и III триместрах гестации.

Из представленной таблицы 2 видно, что в самом начале гестации параметры копчико-теменного размера плода не различались в основной и контрольной группах, а вот далее по мере прогрессирования беременности определено отставание размеров плода у беременных с предлежанием плаценты; при этом все измеряемые параметры головки, конечностей и окружность живота отставали от показателей контрольной группы. Таким образом, для пациенток с предлежанием плаценты характерен синдром задержки развития плода по симметричному типу, что свидетельствует о развитии ранней формы плацентарной недостаточности и худшей трофической функции плаценты в условиях локализации ее в зоне нижнего маточного сегмента и шейки матки.

Анализ данных доплерометрии / Dopplerometry data analysis

При оценке маточно-плацентарной гемодинамики установлено, что индексы резистентности в правой и левой маточных артериях несколько ниже у беременных основной группы по сравнению с контрольной, но разница не достигала статистической значимости. Индекс резистентности в артерии пуповины в основной группе в III триместре был выше, чем в контрольной (табл. 3).

Перинатальные исходы / Perinatal outcomes

При анализе сроков завершения беременности также были выявлены статистически значимые различия: в основной группе средний срок гестации на момент родоразрешения составил 35,0 ± 2,8 нед, в контрольной – 39,0 ± 1,3 нед (р = 0,003). Антропометрические показатели плода на момент родов различались: в основной группе средняя масса плода составила 2504 ± 596 г, рост плода – 46,0 ± 3,9 см, окружность груди – 31,0 ± 2,7 см, окружность головы 33,0 ± 2,7 см, в контрольной группе – 3453 ± 442 г (р = 0,001), 52,0 ± 2,1 см (р = 0,001), 33,7 ± 1,8 (р = 0,001), 33,7 ± 1,5 (р = 0,04), соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у детей основной группы составила 5,3 ± 0,6 балла, в контрольной – 6,7 ± 1,0 балла (р = 0,004). Следовательно, при предлежании плаценты дети, как правило, недоношенные, что ведет к росту перинатальной патологии. По данным Е.А. Девятовой, при предлежании плаценты отмечается пятикратное возрастание частоты рождения детей недоношенными, что сопряжено с высоким риском поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальной/неонатальной смертности по сравнению с женщинами без предлежания плаценты [6].

В основной группе было 29,6 ± 8,96 % детей с синдромом задержки развития плода, в контрольной – 4,3 % (p = 0,003), дыхательные расстройства различной степени тяжести в основной группе встречались в 40,8 ± 9,64 % случаев, а контрольной группе – всего в 4,8 % случаев (p = 0,004).

Согласно данным литературы, выделяется группа детей так называемых ранних доношенных (англ. early-term, ЕТ) – ребенок, рожденный на сроке от 37,0 до 38,6 нед гестации, и группа полностью доношенных (англ. full-term, FT) – ребенок, рожденный на сроке от 39,0 до 41,6 нед гестации [12][13]. Ранние доношенные дети составляют лишь 29 % всех доношенных детей и, как правило, рождаются при наличии проблем у матери с состоянием здоровья или течением беременности. У младенцев, родившихся путем планового кесарева сечения на 37–38-й неделе беременности, вероятность ближайших неблагоприятных исходов возрастает на 13–66 % [14]. В неонатальном периоде у таких детей возникают дыхательные нарушения, гипогликемия, трудности вскармливания, нарушения терморегуляции, желтуха, неврологические нарушения, повторные госпитализации и в отдаленные периоды жизни – артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и др. [15].

По результатам нашего исследования, сроки родоразрешения различались в сравниваемых группах. В основной группе пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением 40,3 % женщин было родоразрешено в 34–37 нед гестации, 50 % – в сроках более 37 нед. Если средний срок родоразрешения в контрольной группе женщин с нормальной плацентацией составил 39,0 ± 1,3 нед, то в основной группе при предлежании плаценты при доношенном сроке гестации средний срок родоразрешения составил 37,5 ± 0,9 нед. Таким образом, новорожденные данной группы относятся к категории ранних доношенных детей, у которых имеются отличия в состоянии здоровья по сравнению с детьми от матерей с нормальной локализацией плаценты. Так, частота развития неонатальной желтухи в основной группе составила 19,2 %, в контрольной – 8,3% (р = 0,023), частота анемии в основной группе новорожденных составила 15,3 %, в контрольной группе – 11,1 % (р = 0,523), в переводе на II этап выхаживания в основной группе нуждались 58 % детей, в контрольной группе – лишь 6 %.

Антенатальной гибели плода не было зафиксировано ни в основной, ни в контрольной группе. Ранняя неонатальная смертность зарегистрирована в одном случае в основной группе, основным диагнозом явился синдром дыхательных расстройств у недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела. Причина родоразрешения – антенатальное кровотечение, возникшее на сроке гестации 26 нед беременности у пациентки с предлежанием плаценты и рубцом на матке.

В настоящее время проблема вынашивания беременности у женщин с предлежанием плаценты сфокусирована в основном на поиске эффективных методик родоразрешения данного контингента беременных, позволяющих снизить кровопотерю и сохранить репродуктивную функцию. Меньшее внимание уделяется оценке состояния плода и новорожденного, вместе с тем проведенное исследование показывает высокую частоту перинатальных осложнений. При предлежании плаценты значительно чаще встречается синдром задержки развития плода по симметричному типу и плацентарные нарушения. Высока частота преждевременного родоразрешения при предлежании плаценты, в связи с чем новорожденные дети имеют высокий риск развития респираторных нарушений и других осложнений, характерных для недоношенных детей. Наши результаты согласуются с мнением других авторов по поводу высокой частоты перинатальной заболеваемости [2][5][6][9][10][16–18]. Вместе с тем есть работы, в которых не получены данные по высокой частоте синдрома задержки развития плода у женщин с предлежанием плаценты [3]. Полученные в результате исследования данные возможно использовать при планировании ресурсов для оказания помощи новорожденным.

Заключение / Conclusion

Оценка течения беременности и перинатальных исходов у беременных с предлежанием плаценты показала высокую частоту осложнений гестационного процесса и течения неонатального периода у новорожденных. Высокий уровень технических сложностей кесарева сечения при данной патологии вынуждает акушеров-гинекологов действовать на опережение ситуации до развития кровотечения и в плановом порядке родоразрешать женщин. Помимо высокой частоты рождения недоношенных детей и детей с синдромом задержки развития плода, в данной группе высока частота рождения «ранних доношенных детей», которые дают высокую перинатальную заболеваемость и нуждаются в переводе на II этап выхаживания. Поиск надежных критериев безопасного пролонгирования беременности до доношенного срока гестации при предлежании плаценты с целью улучшения перинатальных исходов является актуальной задачей.