Анализ течения и исходов беременности у женщин с различной степенью тяжести новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Санкт-Петербурге: уроки пандемии

Введение / Introduction

Первые публикации, посвященные анализу течения беременностей у женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию (НКИ) COVID-19, датированы началом января 2020 г. Сегодня по-прежнему нет четкого представления о патогенезе вирусного инфекционного процесса при беременности, доказательных данных о возможности вертикальной передачи вирусной инфекции от матери к плоду, понимания механизмов формирования патологических процессов под влиянием SARS-CoV-2 в организме материи плода [1].

Известно, что неблагоприятные исходы беременности и новорожденных чаще ассоциированы с инфицированием SARS-CoV-2 во время беременности, особенно среди лиц с тяжелым течением заболевания [2–5]. Кроме того, опубликованные данные показывают, что заражение SARS-CoV-2 именно в I и II триместрах может привести к прерыванию беременности [6–9].

Несомненна роль инфекционного фактора в генезе плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного роста плода [10]. В то же время сам вирус SARS-CoV-2 чрезвычайно редко идентифицируют в плацентах зараженных матерей. До сих пор неизвестно, что именно приводит к негативным последствиям: проникновение вируса в плаценту или чрезмерная активация иммунной системы матери [10][11].

Цель: провести сравнительный анализ перинатальных исходов беременностей и клинико-лабораторных данных пациенток с НКИ COVID-19 на момент родов и перенесших заболевание при беременности.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Ретроспективное сравнительное исследование течения и исходов беременности у 191 женщин, родоразрешенных в трех родовспомогательных муниципальных образованиях Санкт-Петербурга в период 2020–2021 гг., проведено в результате анализа истории беременностей и родов. Из них было 159 пациенток с различной степенью тяжести НКИ COVID-19 и 32 женщины без НКИ COVID-19.

Группы обследованных пациенток / Groups of patients examined

Было сформировано 4 группы: группа 1 – 57 пациенток с бессимптомной и легкой формой установленной НКИ COVID-19, родоразрешенных в обсервационном акушерском стационаре СПбГБУЗ РД № 16; группа 2 – 50 пациенток с НКИ COVID-19 средней и тяжелой степенью течения, родоразрешенных в специализированном инфекционном стационаре III уровня СПбГБУЗ КИБ им. С.П. Боткина; группа 3 – 52 пациентки, перенесших НКИ COVID-19 в III триместре беременности и родоразрешенных в клинике акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; группа 4 (контрольная) – 32 пациентки, родоразрешенных в клинике акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России до начала пандемии.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения в группы исследования: беременные с подтвержденной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, бессимптомной, легкой, средней и тяжелой формами течения на момент родоразрешения, а также перенесшие в III триместре беременности НКИ COVID-19 легкой или средней тяжести течения.

Критерии включения в контрольную группу: беременные, родоразрешенные до начала пандемии НКИ COVID-19 в 2020 г.

Критерии исключения из групп исследования: беременные, перенесшие инфекцию, вызванную SARSCoV-2, в I и II триместрах или до беременности.

Критерии исключения из контрольной группы: острые катаральные явления на момент родоразрешения.

Методы исследования / Study methods

Проведена оценка соматического анамнеза: наличие варикозной болезни, хронических инфекций мочевыводящих путей, заболеваний щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой патологии, хронического отита, тонзиллита. Оценка акушерско-гинекологического анамнеза: паритет, исходы предыдущих беременностей, наличие сопутствующей гинекологической патологии.

Оценены перинатальные исходы беременностей. Учитывались такие осложнения течения беременностей, как наличие анемии, преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии (АГ), истмико-цервикальной недостаточности, формирование тазового предлежания или поперечного положения плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты, длительность безводного промежутка более 18 ч. Оценка структуры родоразрешения проводилась по параметрам: срок и путь родоразрешения, качество околоплодных вод, наличие дистресса плода, аномалий родовой деятельности, хирургическая активность в родах, кровопотеря. Интерпретация оценки состояния новорожденных произведена на основе оценки по шкале Апгар в конце 1-й и 5-й минут после родов: сумма > 8 баллов через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии у новорожденного, 4–7 баллов – о легкой или умеренной асфиксии, 1–3 балла – об асфиксии тяжелой степени [12]. Также оценивали наличие макросомии, обвития пуповиной, незрелости, врожденных пороков развития плода, внутриамниотической инфекции.

Уделено внимание анализу патоморфологического исследования плацент: светооптическое изучение срезов архивных парафиновых блоков вырезанного операционного материала (окраска срезов гематоксилином и эозином по стандартной методике) с помощью микроскопа Axio Imager.A1 (Carl Zeiss, Германия), объектив EC «Plan-Neofluar» 40×/0,75 M27 (420360-9900-000).

Морфологическая оценка включала обзорную гистологию участков плаценты, пуповины и фрагментов плодных оболочек. Для этого материал помещали в 10 % раствор нейтрального формалина. С фиксированного материала после осуществления стандартной парафиновой проводки готовили срезы, окрашиваемые гематоксилином Эрлиха и эозином.

Клинический анализ крови выполняли методом SLS (натрий лаурил сульфат), использовали метод капиллярной фотометрии (венозная кровь); оборудование – автоматический гематологический анализатор МЕК6510 (Nihon Kohden, Япония). Биохимический анализ крови, количественное измерение С-реактивного белка (СРБ) проводили турбодиметрическим методом (венозная кровь); оборудование – автоматический биохимический анализатор А-25 (BioSystems, Испания).

Этические аспекты / Ethical aspects

Все манипуляции, выполненные в данном исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 г., ее последующим изменениям и сопоставимыми нормами этики. Исследование носило ретроспективный характер, анализировались обезличенные данные из медицинских карт, в связи с чем информированные согласия не собирались.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистический анализ результатов проведен методами непараметрической статистики в среде Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) с использованием ее возможностей построения таблиц сопряженности, на основе которых оценивали связь между признаками посредством распределения χ2 Пирсона при р ≤ 0,05 (95 %).

В таблицах и в расчетах приведены абсолютные значения числа вариант (n), их процентные значения (%), рассчитаны средние значения со стандартным отклонением (M ± σ) с помощью онлайн-калькулятора (https://www.easycalculation.com/ru/statistics/standarddeviation.php), для определения статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента. Оценку корреляционной связи между количественными признаками в динамике у пациенток группы 1 проводили методом корреляционного анализа, исходя из расчета коэффициента корреляции Спирмена (p < 0,05) с оценкой тесноты (силы) связи по шкале Чеддока. При оценке частоты встречаемости вариант с отклонениями от нормальных значений в группах с разным течением НКИ COVID-19 применяли расчет относительного риска (ОР) с 95 % доверительным интервалом (95 % ДИ) при p < 0,05.

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Характеристика групп обследованных / Characteristics of patients examined

Группу 1 составили 57 пациенток в возрасте 32,7 ± 6,7 лет с подтвержденной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, бессимптомной и легкой форм. Легкая форма инфекции (ЛФИ), вызванной SARS-CoV-2, была диагностирована у 27 (47,4 %) и протекала с симптомами острого ринита, острого фарингита, острого ларингита и аносмией. Бессимптомное течение инфекции (БФИ) у 30 (52,6 %) пациенток верифицировали при выявлении больных в семьях.

Первоначальный анализ беременностей и перинатальных исходов не выявил значимых различий между пациентками с ЛФИ и БФИ в частоте встречаемости основных показателей (соматический анамнез, акушерско гинекологический анамнез, течение беременности и родов, оценка состояния новорожденных, патогистологическое исследование последов) за исключением характера околоплодных вод – воды с примесью мекония достоверно чаще отмечены у пациенток с БФИ – 8 (29,6 %) (χ2= 7,39; р = 0,05) и частоты встречаемости симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у пациенток с ЛФИ – 27 (100 %; χ2 = 57,0; р = 0,05). Достоверная разница частоты встречаемости симптомов ОРВИ обусловлена самим принципом формирования исследовательских групп (наличие – отсутствие симптомов). Это дало основание объединить пациенток с ЛФИ и БФИ в одну группу.

Группу 2 составили 50 пациенток в возрасте 31,5 ± 5,7 лет с НКИ COVID-19 средней и тяжелой формы течения. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 получен
у всех пациенток (100 %). НКИ средней степени была диагностирована у 31 (62,0 %) и сопровождалась симптомами острого ринофарингита, острого ларингита, аносмией, слабостью, лихорадкой, внебольничной двухсторонней полисегментарной вирусной пневмонией преимущественно – у 28 (90,3 %) пациенток без дыхательной недостаточности (ДН); у 3 (9,7 %) развилась ДН I степени. При тяжелом течении НКИ COVID-19 у 19 (38,0 %) пациенток присоединялась полисегментарная вирусная пневмония с частым развитием ДН разной степени тяжести. Лечение НКИ COVID-19 соответствовало актуальным на момент события Федеральным клиническим рекомендациям [13]. Число пациенток этой группы, нуждавшихся в искусственной вентиляции легких, составило 8 (16,0 %).

Анализ исходов беременностей и родов у пациенток данной группы подробно исследованы [14]. Данная группа включена в настоящее исследование в качестве группы сравнения.

Группу 3 составили 52 пациентки в возрасте 31,7 ± 4,5 года, перенесшие НКИ COVID-19 в III триместре беременности. Факт перенесенной болезни НКИ COVID-19 был установлен при сборе эпидемиологического анамнеза при поступлении в стационар на основании документально подтвержденных данных в обменно-уведомительной карте и/или выписном эпикризе инфекционного стационара. При госпитализации все пациентки имели отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. В легкой форме заболевание перенесли 48 (92,3 %) беременных, 4 (7,7 %) имели среднюю степень тяжести.

Группу 4 (контрольную) составили 32 женщины в возрасте 30,4 ± 3,6 лет, родоразрешенные до начала пандемии НКИ COVID-19 в 2020 г.

Паритет беременных / Parity of pregnant women

При сравнении всех групп выявлено, что количество первородящих пациенток оказалось достоверно выше в группе с бессимптомным и легким течением по сравнению с группой с тяжелым течением заболевания и группой до начала пандемии (табл. 1).

У большинства пациенток был отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Чаще всего встречались метаболический синдром и гестационный сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические инфекции мочевыводящих путей, варикозная болезнь и сердечно-сосудистая патология. Неотягощенный соматический анамнез значимо чаще встречался у пациенток группы 4 по сравнению с остальными группами (табл. 2).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез во всех группах был представлен преимущественно медицинскими абортами и самопроизвольными выкидышами, эктопией/эктропионом шейки матки, рубцом на матке после операции кесарева сечения (ОКС), нарушениями менструального цикла, миомой матки, генитальным эндометриозом, бесплодием. Неотягощенным гинекологический анамнез оказался достоверно чаще у пациенток, перенесших НКИ COVID-19 в III триместре беременности (табл. 3).

Течение беременности и структура родоразрешения / Pregnancy course and childbirth pattern

Течение беременности у женщин в группе 1 осложнилось преимущественно гипертензивными состояниями, не связанными с беременностью (45,6 %), анемией (28,0 %) и преэклампсией (10,6 %); завершили беременность родами через естественные родовые пути 66,7 % женщин, 42,0 % – путем ОКС. Показаниями для оперативного родоразрешения послужили острая асфиксия/прогрессирующая гипоксия плода (дистресс плода), преждевременная отслойка плаценты, аномалии родовой деятельности, а также наличие поперечного положения плода и экстагенитальная патология. Большинство родов были срочными (94,7 %). Течение родов осложнилось преждевременным (15,8 %) и ранним излитием околоплодных вод (14,0 %), прогрессирующей гипоксией плода (28,1 %), у 29,6 % пациенток околоплодные воды были с примесью мекония.

У пациенток группы 2 беременность осложнилась анемией в 64,5 % случаев, преэклампсией – в 38,0 %, гестационный сахарный диабет определен у 18,0 % женщин. Большинство беременностей завершилось
родами в срок (76,0 %) и половина из них через естественные родовые пути (50,0 %). Осложнения родов были представлены преждевременным излитием околоплодных вод (22,0 %), почти у каждой четвертой роженицы (24,0 %) – наличием околоплодных вод с примесью мекония, прогрессирующей гипоксией плода (22,0 %). Путем ОКС родоразрешена половина (50,0 %) женщин по акушерским показаниям на фоне НКИ COVID-19: острая и прогрессирующая гипоксия плода (дистресс плода), аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание плода, поперечное положение плода, несостоятельность рубца на матке после ОКС. Средняя кровопотеря при консервативном родоразрешении составила 301,5 ± 145,3 мл, при ОКС – 746,6 ± 120,7 мл.

Беременность пациенток группы 3, перенесших НКИ COVID-19 в III триместре, осложнилась анемией у 28,8 %. Несвоевременное излитие околоплодных вод осложнило роды у 40,4 % женщины (преждевременное – у 23,0 %, раннее – у 17,3 %), у 15,4 % – излитие вод с меконием. У подавляющего большинства роды были срочными (94,2 %) и у 80,8 % через естественные родовые пути, у 19,2 % – путем ОКС (у 9,6 % рожениц в плановом порядке, у 9,6 % – в экстренном). Плановое оперативное родоразрешение проведено по совокупности акушерско-гинекологической и соматической патологии. Показаниями для экстренного завершения беременности послужили преждевременная отслойка плаценты, клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери, преждевременное излитие околоплодных вод в сочетании с «незрелыми» родовыми путями и отягощенным перинатальным анамнезом. У одной роженицы вагинальные роды завершились оперативным путем – наложением вакуум-экстрактора по причине острой гипоксии плода; у двух рожениц в третьем периоде родов выполнено ручное отделение плаценты и выделение последа, учитывая плотное прикрепление. Общая кровопотеря после родов через естественные родовые пути, колебалась от 150 до 650 мл и составила в среднем 254,4 ± 112,6 мл, а в результате родоразрешения путем ОКС – 716,8 ± 141,2 мл.

Каждая вторая пациентка группы 4 страдала анемией (50,0 %), у каждой четвертой беременность осложнилась преэклампсией (25,0 %). Подавляющее большинство родов оказались срочными (90,6 %), 71,9 % – через естественные родовые пути. Процент несвоевременного излития вод составил 37,5 %, воды с меконием были у 12,5 % женщин. Умеренная преэклампсия как осложнение гестации сопровождала четверть беременностей и ни в одном случае не стала поводом к оперативному родоразрешению. Посредством ОКС родоразрешена практически каждая пятая женщина (21,9 %). Показаниями были клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери, преждевременное излитие околоплодных вод у пациенток с «незрелыми» родовыми путями и отягощенным перинатальным анамнезом, острая и прогрессирующая гипоксия плода (дистресс плода), преждевременная отслойка плаценты.

Сравнение особенностей течения беременности (табл. 4) показало достоверно меньшее число женщин с анемией, умеренной преэклампсией в группе 1 по сравнению с группой 2, достоверно большее с гестационной АГ в группе 1 по сравнению с группой 3 и достоверно меньшее с анемией, но большее с гестационной АГ в группе 1 по сравнению с группой 4.

Сравнение исходов родоразрешения (табл. 5) пациенток группы 1 с группой 2 выявило достоверно большее число срочных родов, достоверно меньшее число преждевременных родов. Сравнение группы 1 с группой 3 показало достоверно меньшее число родов через естественные родовые пути, но большее число ОКС. Сравнение группы 1 с группой 4 установило достоверно большее число женщин с острой и прогрессирующей гипоксией плода (дистресс плода).

Состояние новорожденных / Neonatal status

У пациенток группы 1 родилось 53 (92,9 %) ребенка в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар не ниже 8 баллов), массой тела 3451 ± 430,9 г, длиной тела 51,0 ± 3,3 см; трое в состоянии средней тяжести по причине интранатальной асфиксии (оценка по шкале Апгар 4–7 баллов); один в тяжелом состоянии, обусловленным недоношенностью и интранатальной асфиксией (оценка по шкале Апгар 2 балла). В соответствии с маршрутизацией в специализированный стационар были переведены 14 (24,5 %) детей.

У пациенток группы 2 антенатальная диагностика функционального состояния плода по результатам кардиотокографии, ультразвукового исследования и доплерометрии констатировала преимущественно компенсированное функциональное состояние плодов. У пациенток этой группы 45 (90,0 %) детей родились в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар не ниже 8 баллов), массой тела 3284,4 ± 430,9 г, длиной тела 57,7 ± 3,3 см; 5 (26,4 %) детей – в состоянии средней тяжести на фоне интранатальной асфиксии (оценка по шкале Апгар не ниже 4 баллов).

Все дети пациенток групп 3 и 4 родились в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар не ниже 8 баллов). Оценка новорожденных показала следующие результаты: в среднем масса тела детей при рождении в группе 3 составила 3483,6 ± 513,6 г, длина тела – 51,4 ± 2,8 см, двое новорожденных переведены в соответствии с маршрутизацией в специализированный стационар; в группе 4 – 3625 ± 367,4 г, рост – 50,9 ± 2,6 см; все дети выписаны с положительной динамикой массы тела.

Сравнение исходов новорожденных выявило достоверно большее число врожденных пороков развития у детей родильниц группы 1 по сравнению с группами 2 и 3. Достоверно большее число обвитий пуповины и переводов в соответствии с маршрутизацией в специализированный стационар выявлено у женщин группы 1 в сравнении с группой 4 (табл. 6).

Течение послеродового периода у женщин группы 1 показало отсутствие осложнений у большинства из них: на 4–5-е сутки выписаны родоразрешенные через естественные родовые пути (57,8 %), пациентки после ОКС – на 5–7-е сутки (42,0 %).

Среди пациенток группы 2 сроки выписки определяла скорость регресса симптомов НКИ COVID-19 на фоне положительной акушерской динамики. Родильницы были выписаны на 14,6 ± 4,8 сутки после родов в удовлетворительном состоянии.

Родильницы групп 3 и 4, родоразрешенные через естественные родовые пути, выписаны на 4–5-е сутки, после ОКС – на 5–7-е сутки.

Исследование последов / Examination of secundines

Картина патогистологического исследования последов при НКИ COVID-19 родильниц групп 1 и 2 была представлена неспецифическими воспалительными изменениями: базальным децидуитом, гнойным хориодецидуитом, интервиллузитом, фуникулитом, васкулитом; хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью; острой недостаточностью плаценты.

Изменения плацент у женщин групп 3 и 4 в большинстве соответствовали срокам гестации, представлены умеренными или выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями, инволюционно-дистрофическими изменениями. При этом в плацентах женщин группы 1 достоверно чаще встречались воспалительные изменения и хроническая плацентарная недостаточность в сравнении с группами 3 и 4 (табл. 7).

Лабораторные данные / Laboratory data

Анализ лабораторных данных при поступлении в стационар показал отсутствие статистически значимых различий при сравнении средних значений измеренных параметров у пациенток всех четырех групп (табл. 8).

Согласно проведенным исследованиям, при НКИ COVID-19 прогностически значимыми являются отклонения от нормальных значений следующих показателей: лейкоциты, лимфоциты, лактатдегидрогенеза (ЛДГ аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), СРБ [13]. Число вариант с отклонениями от нормальных значений при НКИ COVID-19 у пациенток групп 1 и 2 в динамике представлено в таблице 9.

Сравнительный анализ частоты встречаемости вариант с отклонениями от нормальных значений в группах 1 и 2 с разным течением НКИ COVID-19 по критерию χ2 Пирсона (р = 0,05) показал следующие статистически значимые различия:

• при поступлении в группе 1 значимо реже имели место нейтрофилез (χ2 = 61,2; р < 0,001; ОР = 0,014; 95 % ДИ = 0,045–0,243), повышение АСТ (χ2 = 53,15; р < 0,001; ОР = 0,092; 95 % ДИ = 0,035– 0,241); повышение ЛДГ (χ2= 15,41; р < 0,001; ОР = 0,0); повышение СРБ (χ2= 81,58; р < 0,001; ОР = 0,105; 95 % ДИ = 0,049–0,224); снижение креатинина (χ2 = 13,98; р < 0,001; ОР = 0,0);
• при выписке в группе 1 значимо реже имели место лимфопения (χ2 = 61,2; р < 0,001; ОР = 0,104; 95 % ДИ = 0,045–0,243); повышение АЛТ (χ2 = 19,89; р < 0,001; ОР = 0,0); повышение АСТ (χ2 = 26,41; р < 0,001; ОР = 0,042; 95 % ДИ = 0,006–0,299); повышение ЛДГ (χ2 = 5,98; р < 0,001; ОР = 0,0); повышение СРБ (χ2 = 16,96; р < 0,001; ОР = 0,093; 95 % ДИ = 0,023–0,383); снижение креатинина (χ2 = 9,11; р = 0,003; ОР = 0,0).

Анализ исследования корреляционных связей между количественными показателями анализа крови в динамике в группе женщин с бессимптомной и легкой формой установленной НКИ COVID-19 показал наличие сильной прямой корреляционной связи между содержанием СРБ и числом лейкоцитов, между концентрациями СРБ и АЛТ; менее заметная связь определена между значениями СРБ и ЛДГ, СРБ и уровнем общего белка (табл. 10).

Обсуждение / Discussion

В настоящем исследовании пациентки с легкой и бессимптомной формами течения НКИ COVID-19 (группа 1) были в половине случаев первородящими, с отягощенным соматическим анамнезом без достоверных различий по конкретным нозологиям с пациентками остальных групп. Практически у каждой четвертой пациентки группы 1 отмечены самопроизвольные выкидыши, эктопия/эктропион шейки матки.

Течение инфекционного процесса в результате заражения SARS-CoV-2 в материнском организме запускает специфический иммунный ответ с гиперпродукцией цитокинов и простагландинов, способствующих усилению маточной активности, «созреванию» шейки матки, разрыву плодных оболочек и в итоге родоразрешению, в том числе преждевременному. Хотя на сегодняшний день существует крайне мало данных о связи НКИ COVID-19 с индукцией преждевременных родов [15–17], демонстрируемые в настоящем исследовании различия в группах по исследованным параметрам исходов беременностей позволяют констатировать влияние тяжести течения инфекционного процесса, вызванного SARS-CoV-2, и времени его течения относительно срока беременности на сроки и способ родоразрешения. В доступной литературе представлено также мало информации о находках SARS-CoV-2 в амниотических водах, плаценте, плодных оболочках [18–20].

Исследования, проведенные H. Zeng с соавт., подчеркивают низкую экспрессию ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2 описывают, как рецептор к SARS-CoV-2 у людей) практически во всех клетках плацентарного барьера, предполагая, что плацента практически не имеет восприимчивых к вирусу клеток [21]. Поэтому невозможно достоверно утверждать, что непосредственно инфекционный процесс послужил причиной увеличению частоты преждевременных родов у беременных группы 2 с наличием SARS-CoV-2. Скорее всего, это связано с гипоксемией и последующим расстройством кровообращения в плаценте, что подтверждают наши наблюдения, согласно которым у женщин с разной степенью тяжести COVID-19 на момент родоразрешения в плацентах значимо чаше встречаются воспалительные изменения и признаки хронической плацентарной недостаточности с разными компенсаторными реакциями. Данные изменения не являются специфическими. Наши наблюдения подтверждают необходимость детального изучения возможности восходящего инфицирования.

По результатам настоящего исследования не получено существенных различий между группами при оценке времени излития околоплодных вод, их качества, аномалий положения плода, расположения и времени отслойки плаценты, хирургической активности в родах и наличия патологической кровопотери, что свидетельствует об отсутствии специфического влияния инфекции SARS-CoV-2 на большинство показателей нормального течения родового акта. Также показано отсутствие влияния тяжести и времени течения инфекционного процесса SARS-CoV-2 на состояние новорожденных при рождении. Это согласуется с мнением о том, что наличие COVID-19 не должно влиять на способ родоразрешения, если только не требуется срочная искусственная вентиляция легких [1][22][23].

Анализ лабораторных данных установил значимые изменения ряда показателей у беременных с НКИ COVID-19 разных степеней тяжести на момент родоразрешения (группы 1 и 2). При этом изменения биохимических показателей соответствовали степени тяжести заболевания: при поступлении в стационар и при выписке у пациенток с легкими и бессимптомными формами значительно реже в сравнении с пациентками с тяжелым течением встречались нейтрофилез, повышение значений АСТ, ЛДГ, СРБ, снижение уровня креатинина.

В доступной современной литературе уделяется большое внимание поиску и оценке корреляционных связей между прогностически значимыми показателями воспалительного процесса в динамике для адекватной оценки степени тяжести состояния беременной, что может способствовать своевременному принятию решения о начале интенсивной терапии и своевременном родоразрешении [3][8][15–21]. В нашем более раннем исследовании, посвященном изучению исходов беременности при среднетяжелых и тяжелых формах НКИ COVID-19, была показана сильная прямая корреляционная связь между уровнем СРБ и количеством нейтрофильных лейкоцитов в анализах крови; между значениями СРБ и АСТ при среднетяжелом течении COVID-19 определено наличие прямой функциональной связи, при тяжелом течении – обратной связи [14]. Связи между другими показателями носили однородный характер: между СРБ и ЛДГ – прямая связь, между СРБ и АЛТ, СРБ и содержанием общего белка – обратная [14].

В настоящем исследовании в группе с легкими и бессимптомными формами НКИ COVID-19 выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем СРБ и числом лейкоцитов, между значениями СРБ и АЛТ; менее заметная связь определена между концентрациями СРБ и ЛДГ, СРБ и содержанием общего белка. Полученные данные подтверждают прогностическую значимость изменений маркеров воспаления и содержания печеночных ферментов для адекватной оценки степени тяжести состояния беременной, что может способствовать раннему началу интенсивной терапии и своевременному родоразрешению.

Заключение / Сonclusion

Таким образом, наше исследование демонстрирует преимущественно благополучные исходы беременностей и родов у женщин с НКИ COVID-19 на поздних сроках беременности и разной степени тяжести, хотя некоторые выводы не согласуются друг с другом. Этот факт, как и изменения в показателях общего и биохимического анализов крови в динамике у женщин групп 1 и 2, диктуют необходимость дальнейшего изучения механизмов формирования специфического иммунного ответа на внедрение SARS-CoV-2 для понимания закономерностей течения заболевания при беременности, что в дальнейшем поможет во многом определить акушерскую тактику для улучшения перинатальных исходов.