Качество жизни и особенности психоэмоционального статуса больных наружным генитальным эндометриозом

Введение / Introduction

В настоящее время болевая форма наружного генитального эндометриоза (НГЭ) является одной из главных проблем гинекологии. По сравнению с безболевой она вызывает дисфункцию психоэмоциональной сферы женщины [1].

Наличие стойкого болевого синдрома играет ключевую роль в развитии нарушений нервно-психического статуса, а именно, депрессии, тревожных расстройств, суицидальных наклонностей, апатии, раздражительности, повышенной утомляемости, снижении физической активности, самооценки и чувства женственности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни (КЖ) пациенток [2–4].

Важно отметить, что после хирургического лечения НГЭ одним из осложнений, значительно ухудшающих КЖ больных, является постовариоэктомический синдром (ПОЭС), выраженность которого обусловлена объемом проведенного лечения, а ранние проявления встречаются у 98,3 % больных. Для женщин, подвергшихся радикальному оперативному вмешательству, характерна яркая клиническая картина заболевания. Однако даже односторонняя аднексэктомия приводит к изменениям психоэмоциональной сферы: раздражительность, частая смена настроения, тревожность, плаксивость, рассеянность внимания, расстройство сна, головные боли, депрессивное состояние, и все эти симптомы приводят к существенному снижению КЖ [5].

Кроме того, в работах, посвященных изучению КЖ больных НГЭ, показано, что симптомы диспареунии увеличивают риск возникновения сексуальной дисфункции и снижения полового возбуждения, что в дальнейшем приводит к нарушению сексуальных отношений между партнерами и, как следствие, к нарушению психоэмоционального статуса [6][7].

К сожалению, на территории РФ система реабилитации не соответствует необходимым требованиям тактики ведения больных НГЭ. Всем женщинам с момента постановки диагноза НГЭ необходимо оценить показатели КЖ, а также разработать персонифицированный комплекс реабилитации, направленный на коррекцию психоэмоциональных нарушений [8].

Цель: оценить воздействие психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациенток с болевой и безболевой формами НГЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

В проспективное сравнительное рандомизированное интервенционное исследование было включено 160 пациенток с лапароскопически и гистологически верифицированным диагнозом НГЭ (110 женщин с болевой и 50 с безболевой формами НГЭ), находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова ДЗМ. Средний возраст больных составил 42,4 ± 3,7 лет. В процессе наблюдения 8 пациенток – 6 с болевой и 2 с безболевой формой НГЭ отказались от участия, таким образом, 152 женщины прошли все этапы исследования.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст от 18 до 50 лет включительно; проведенное оперативное (радикальное) лечение, хирургически и гистологически подтвержденный диагноз «наружный генитальный эндометриоз»; наличие письменно оформленного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 50 лет; наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения, онкологических процессов любой локализации; выраженные психические и когнитивные нарушения; отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования / Study design

Пациенткам, обратившимся в ГБУЗ ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова ДЗМ с предварительным диагнозом НГЭ, было предложено участие в исследовании КЖ и особенностей психоэмоционального статуса (через 5–9 дней после оперативного лечения и через 1, 3, 6, 12 мес). Во время визита 0 в соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 160 женщин, с которыми после подписания добровольного информированного согласия была проведена клиническая беседа, осмотр, лабораторное и инструментальное обследование и предложено заполнение опросников (рис. 1). Всем больным было проведено оперативное лечение НГЭ (I этап исследования). Интраоперационно была оценена стадия распространения наружного эндометриоза в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (англ. Revised American Fertility Society score, R-AFS). Протокол обследования пациенток с НГЭ представлен в таблице 1.

С помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, оценивали интенсивность боли. В зависимости от степени выраженности испытываемой боли пациенту необходимо отметить на линии соответствующую точку, где 0 – «отсутствие боли» и 10 – «невыносимая боль».

Оценка общего состояния и КЖ была проведена при помощи анкеты профиля здоровья больных эндометриозом (англ. Endometriosis Health Profile-30, EHP-30). Опросник представляет собой 30 пунктов, включающих такие аспекты, как боль, жизненный тонус, эмоциональное благополучие, социальное взаимодействие, самооценка, работа, отношения с детьми и медицинским персоналом, сексуальная жизнь, бесплодие, удовлетворенность лечением. Участники исследования выбирают свой ответ по пятибалльной шкале Лайкерта, после чего все баллы суммируются и вычисляются по формуле от 0 до 100 баллов, где 0 – наилучший вероятный статус здоровья, 100 – наихудший вероятный статус здоровья. При помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) был оценен уровень тревожно-депрессивных расстройств, где 4 варианта ответа соответствовали каждому утверждению шкалы. Участнику исследования необходимо выбрать ответ, который бы соответствовал состоянию в течение последних 7 дней, после чего баллы суммируются отдельно для каждой части.

На II этапе исследования (рис. 1) через 5–9 дней после оперативного лечения и гистологической верификации диагноза (визит 1) в работе приняли участие 152 женщины (104 с болевой формой НГЭ и 48 с безболевой формой). Пациенткам предложили пройти комплекс персонифицированной программы реабилитации, которая разработана мультидисциплинарной командой специалистов. Однако выполнение комплекса реабилитационных мероприятий требует определенной вовлеченности (постоянного контакта с лечащим врачом, изменение образа жизни). Таким образом, во время визита 1 все пациентки были рандомизированы на 4 группы (рис. 2): группы IA и IIА составили 49 женщин с болевой и 23 с безболевой формой НГЭ соответственно, которым в послеоперационном периоде были предложены стандартные назначения в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [9], а также проведение персонифицированной комплексной программы «активной» реабилитации, которая включает определенный алгоритм обследования с достаточно жесткими требованиями к соблюдению сроков диагностических мероприятий и с анализом ее эффективности через 1, 3, 6 и 12 мес восстановительной терапии (визиты 2, 3, 4 и 5 соответственно). Пациентки группы IБ – 55 женщин с болевой формой НГЭ и группы IIБ – 25 женщин с безболевой формой НГЭ были определены в группу «пассивной» реабилитации для проведения комплекса реабилитационных мероприятий в рамках Национальных клинических рекомендаций.

Патогенетически обоснованная программа комплексной «активной» реабилитации была разработана на основании анализа данных оценки КЖ больных. Мультидисциплинарной командой специалистов (акушер-гинеколог, реабилитолог, психиатр, психолог, диетолог, врач лечебной физической культуры, физиотерапевт и др.) персонифицировано для каждой участницы исследования групп IA и IIA был разработан 12-ти месячный комплекс с возможным изменением объемов и сроков восстановительной терапии. Среди необходимых компонентов «активной» реабилитации были: модификация образа жизни, информационная поддержка, психотерапия с индивидуальным и групповым подходом, лечение минеральными водами, фитотерапия, физиотерапия, коррекция иммунных нарушений, климато-ландшафтотерапия. Бoльшая часть восстановительных мероприятий была проведена на базе реабилитационных центров и учреждений санаторно-курортного лечения.

Этические аспекты / Ethical aspects

Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 01-21 от 22.01.2021. Все участницы исследования были поставлены в известность об их включении в научное исследование и дали письменное добровольное информированное согласие на участие.

Статистический анализ / Statistical analysis

Для статистической обработки данных применяли программу Microsoft® Exсel® 2016 (Microsoft, США). Были оценены средние значения показателей (M) и стандартные ошибки (m). Нормальное распределение признаков было получено на объеме выборки, таким образом, были применены методы параметрической статистики: критерий Стьюдента использован для анализа гипотез о значимости различий при статистическом уровне вероятности различий p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Для женщин с болевой формой НГЭ основными жалобами являлись выраженные тазовые боли различной локализации и усиление их выраженности, интенсивности, длительности, в то время как пациентки с безболевой формой предъявляли жалобы на незначительный дискомфорт в области органов малого таза. Всем обследованным (n = 160) было проведено оперативное лечение в объеме пангистерэктомии с придатками и удалением очагов НГЭ (n = 114; 71,3 %), двусторонней оофорэктомии с удалением очагов НГЭ (n = 46; 28,8 %). При интраоперационной оценке стадии распространения наружного эндометриоза в соответствии с классификацией R-AFS I–II стадия была выявлена у 37 (23,1 %) пациенток, III и IV стадии – у 71 (44,4 %) и у 52 (32,5 %) женщин соответственно.

Особенности болевого синдрома у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Features of pain syndrome in women with external genital endometriosis

Все участницы исследования отмечали нарастание значительной выраженности болевого синдрома по ВАШ в послеоперационном периоде (5–9-е сутки) по сравнению с показателями до начала лечения. В процессе проведения «активных» реабилитационных мероприятий прослеживалась положительная динамика выраженности боли у пациенток групп IA и IIA по сравнению с больными, проходившими программу послеоперационной реабилитации в рамках Национальных клинических рекомендаций (табл. 2). В группах IА «активной» и IБ «пассивной» реабилитации с болевой формой НГЭ динамика снижения интенсивности боли статистически значимо различалась (p < 0,01), составляя в течение 12 мес 3,8 и 2,2 балла, в то время как у женщин с безболевой формой НГЭ групп IIA и IIБ (с «активной» и «пассивной» тактикой реабилитации соответственно) снижение болевого синдрома было менее выраженно и также значимо (p < 0,05) отличалось, составив разницу в 1,7 и 1,0 балл.

Таблица 2. Оценка интенсивности болевого синдрома у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по визуальной аналоговой шкале (М ± m).
Table 2. Evaluation of pain syndrome intensity in women with painful and painless form of external genital endometriosis according to the visual analog scale (M ± m).

Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).
Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.

Оценка качества жизни при помощи опросника EHP-30 у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Assessing quality of life by EHP-30 questionnaire in women with external genital endometriosis

При сравнительной оценке результатов, полученных по данным опросника EHP-30 до и после лечения, у пациенток групп IA и IIA «активной» по сравнению с больными групп IБ и IIБ «пассивной» реабилитации установлено выраженное улучшение всех категорий КЖ в течение 12 мес (табл. 3). При болевой форме НГЭ в группе IА («активной» реабилитации) в отличие от группы IБ («пассивной» реабилитации) была отмечена статистически значимая положительная динамика (p < 0,01) общего самочувствия, физического, психосоциального, сексуального и эмоционального благополучия, в то время как у женщин групп IIA («активной» реабилитации) и IIБ («пассивной» реабилитации) с безболевой формой НГЭ положительный эффект (p < 0,05) оказался менее выраженным (табл. 3).

Таблица 3 (начало). Оценка качества жизни у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по шкале EHP-30 (М ± m).
Table 3 (beginning). Assessing quality of life in women with painful and painless external genital endometriosis by using EHP-30 scale (М ± m).

Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).
Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.

Таблица 3 (окончание). Оценка качества жизни у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по шкале EHP-30 (М ± m).
Table 3 (ending). Assessing quality of life in women with painful and painless external genital endometriosis by using EHP-30 scale (М ± m).

Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).
Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.

При анализе уровня тревожности и депрессии по шкале HADS также было отмечено улучшение показателей у больных групп IA и IIA по сравнению с пациентками групп IБ и IIБ (табл. 4). При оценке полученных результатов в группе женщин с болевой формой НГЭ IA «активной» и IБ «пассивной» реабилитации отмечалось значимое (p < 0,01) снижение депрессивных состояний, которое в течение 12 мес составило разницу в 3,0 и 1,6 балла по уровню тревожности и 2,0 и 0,6 балла по показателям депрессии. В группе больных с безболевой формой НГЭ IIA «активной» и IIБ «пассивной» реабилитации в течение 12 мес также была отмечена положительная динамика, однако в менее выраженной степени, которая значимо (p < 0,05) различалась по уровню тревожности (2,5 и 1,1 балла) и депрессии (1,5 и 0,4 балла).

Таблица 4. Оценка уровня тревожности и депрессии у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по шкале HADS (М ± m).
Table 4. Aassessing anxiety and depression in women with painful and painless external genital endometriosis according to HADS scale (М ± m).

Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).
Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.

Анкетирование пациенток до начала реабилитационных мероприятий демонстрирует значительное влияние на КЖ как хронического болевого синдрома, так и проведенного радикального оперативного вмешательства. Женщины отмечали ухудшение КЖ по опросникам ВАШ, EHP-30, HADS, снижение физической активности, нарушения социального взаимодействия, повышение психоэмоциональных, сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств.

Важно отметить, что единый комплекс реабилитационных мероприятий для больных НГЭ не был разработан до настоящего момента. В исследовании А.В. Ласкевич с соавт. изучалась эффективность комплексного лечения хронической тазовой боли у больных НГЭ при применении диеногеста, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), трициклических антидепрессантов. Выявлено, что наличие нейропатического компонента боли требует разработки индивидуальных схем лечения, а именно, применения мультидисциплинарного подхода, в том числе совместно с врачом-неврологом [10]. В работе М.Р. Оразова с соавт. оценивалась результативность терапии диеногестом у больных НГЭ с наличием хронической тазовой боли, резистентной к оперативному лечению. Установлено, что терапия продолжительностью 24 нед приводит к облегчению симптомов, улучшению КЖ и сексуальной функции. Однако учитывая выраженный компонент боли, необходимо применение дополнительных методов терапии, а именно, физиотерапии и психотерапии [11]. Основным недостатком данных работ является отсутствие комплексного персонифицированного подхода к лечению НГЭ, что было осуществлено в рамках нашего исследования, а именно, разработка уникальной комплексной программы реабилитации.

Уже в течение 1 мес после начала реабилитационных мероприятий у пациенток групп «активной» реабилитации (IA и IIA) была отмечена значительная положительная динамика всех параметров КЖ, а именно, снижение болевого синдрома, улучшение уровня эмоциональной, социальной и сексуальной активности, уменьшение показателей депрессии и тревожности, в то время как у больных с «пассивной» тактикой ведения (группы IБ и IIБ) проявление улучшений было менее выражено. Подобные данные не были получены в исследованиях, посвященных изучению НГЭ.

Таким образом, была показана эффективность комплексного персонифицированного подхода в реабилитации пациенток с НГЭ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

В ходе исследования установлено, что в сравнении с безболевой формой НГЭ болевая форма характеризуется более тяжелым течением заболевания, приводит к развитию выраженных психоэмоциональных и сексуальных нарушений и к повышению уровня тревожно-депрессивных расстройств, влияющих на КЖ.

Наличие ПОЭС после выполненного радикального лечения также способствует снижению общесоматического и психологического здоровья. Важно отметить, что наихудшие показатели КЖ чаще всего наблюдались в группе IБ с болевой формой НГЭ и «пассивной» тактикой ведения реабилитационного периода, что свидетельствует о необходимости ведения «активной» реабилитации у женщин с болевым синдромом. Таким образом, всем пациенткам с НГЭ необходимо проведение оценки КЖ с момента постановки диагноза. Разработанная нами комплексная персонифицированная реабилитационная программа позволила своевременно скорректировать психоэмоциональные нарушения и улучшить дальнейший прогноз заболевания, что существенно повысило КЖ больных.