аспирант кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова
Россия, 119991 Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова
Scopus Author ID: 6505479504. Researcher ID: Q-1385-2015
Россия, 119991 Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
акушер-гинеколог, врач высшей квалификационной категории, зав. гинекологическим отделением
Россия, 123423 Москва, ул. Саляма-Адиля, д. 2/44
к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии № 1 Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского
Scopus Author ID: 19837664400
Россия, 119991 Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова
Россия, 119991 Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
Введение. Хронический болевой синдром при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) вызывает значительные психоэмоциональные изменения, тревожные расстройства, снижение физической и социальной активности, общего самочувствия и настроения, сексуальную дисфункцию и, как следствие, ухудшение качества жизни пациенток.Цель: оценить воздействие психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациенток с болевой и безболевой формами НГЭ.Материалы и методы. В проспективном сравнительном рандомизированном интервенционном исследовании приняли участие 160 больных (110 женщин с болевой и 50 с безболевой формами НГЭ) репродуктивного возраста с лапароскопически и морфологически верифицированным диагнозом согласно пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины (англ. Revised American Fertility Society score, R-AFS). Оценка болевого синдрома и психоэмоционального статуса проведена с применением различных методик оценки качества жизни: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), опросник профиля здоровья больных эндометриозом (англ. Endometriosis Health Profile-30, EHP-30) госпитальная шкала тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). После оперативного лечения от участия в исследовании отказались 8 пациенток (6 с болевой формой НГЭ и 2 с безболевой формой НГЭ); таким образом, все этапы исследования прошли 152 женщины. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от наличия и/или отсутствия болевого синдрома и тактики ведения реабилитационного периода («активная» или «пассивная»): группу IA составили 49 (47,1 %) женщин с болевым синдромом и проведением «активной» реабилитации; группу IБ – 55 (52,9 %) женщин с болевым синдромом и «пассивной» тактикой реабилитации; группу IIA – 23 (47,9 %) пациентки без болевого синдрома с проведением «активной» реабилитации; группу IIБ – 25 (52,1 %) пациенток без болевого синдрома с «пассивной» тактикой реабилитации.Результаты. Выявлено, что болевая форма НГЭ отличается от безболевой более тяжелым течением заболевания и значительным снижением качества жизни. В процессе проведения реабилитационных мероприятий установлено, что у женщин с «активной» тактикой реабилитации (группы IA и IIA) наблюдалось снижение болевого синдрома, улучшение уровня эмоциональной, социальной и сексуальной активности, уменьшение показателей депрессии и тревожности по сравнению с пациентками, которым был проведен комплекс реабилитационных мероприятий в рамках Национальных клинических рекомендаций (группы IБ и IIБ).Заключение. Своевременная диагностика и коррекция психоэмоциональных нарушений позволят разработать дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской и психологической помощи и улучшить качество жизни больных НГЭ.
Introduction. Chronic pain syndrome with external genital endometriosis (EGE) causes profound psychoemotional changes, anxiety disorders, decreased physical and social activity, general well-being and mood, sexual dysfunction, and as a consequence, deteriorated quality of patients' life.
Aim: to study an influence of psychoemotional disorders on the quality of life of women with painful and painless forms of EGE.
Material and Methods. There were enrolled 160 patients (110 women with painful and 50 with painless forms of EGE) of reproductive age with laparoscopically and morphologically verified diagnosis, according to the Revised American Fertility Society score (R-AFS) classification. Pain syndrome and psychoemotional status were assessed using various quality of life assessment questionnaires: Visual Analog Scale (VAS), Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). After surgical treatment, 8 patients refused to participate in the work (6 with painful form of EGE and 2 with painless form). Thus, 152 women passed all stages of the study. The patients were divided into 4 groups depending on the presence and/or absence of pain syndrome and tactics of the rehabilitation period ("active" or "passive"): group IA consisted of 49 (47.1 %) women with pain syndrome and "active" rehabilitation; group IБ – 55 (52.9 %) women with pain syndrome and "passive" rehabilitation tactics; group IIA – 23 (47.9 %) patients without pain syndrome and with "active" rehabilitation; group IIБ – 25 (52.1 %) patients without pain syndrome and with "passive" rehabilitation tactics.
Results. It was found that painful vs. painless form of EGE differs by a more severe course of the disease and markedly decreased quality of life. In a comparative analysis of the four groups it was noted that women with "active" tactics of rehabilitation measures (IA and IIA) had a decrease in pain syndrome, improved emotional, social and sexual activity, decreased depression and anxiety scores as compared to the patients (IБ and IIБ) who underwent a set of rehabilitation measures within the National clinical guidelines.
Conclusion. Timely diagnostics and correction of psychoemotional disorders will allow to develop a differentiated approach to provide specialized medical and psychological care and improve the quality of life of patients with EGE.
В настоящее время болевая форма наружного генитального эндометриоза (НГЭ) является одной из главных проблем гинекологии. По сравнению с безболевой она вызывает дисфункцию психоэмоциональной сферы женщины [
Наличие стойкого болевого синдрома играет ключевую роль в развитии нарушений нервно-психического статуса, а именно, депрессии, тревожных расстройств, суицидальных наклонностей, апатии, раздражительности, повышенной утомляемости, снижении физической активности, самооценки и чувства женственности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни (КЖ) пациенток [2–4].
Важно отметить, что после хирургического лечения НГЭ одним из осложнений, значительно ухудшающих КЖ больных, является постовариоэктомический синдром (ПОЭС), выраженность которого обусловлена объемом проведенного лечения, а ранние проявления встречаются у 98,3 % больных. Для женщин, подвергшихся радикальному оперативному вмешательству, характерна яркая клиническая картина заболевания. Однако даже односторонняя аднексэктомия приводит к изменениям психоэмоциональной сферы: раздражительность, частая смена настроения, тревожность, плаксивость, рассеянность внимания, расстройство сна, головные боли, депрессивное состояние, и все эти симптомы приводят к существенному снижению КЖ [
Кроме того, в работах, посвященных изучению КЖ больных НГЭ, показано, что симптомы диспареунии увеличивают риск возникновения сексуальной дисфункции и снижения полового возбуждения, что в дальнейшем приводит к нарушению сексуальных отношений между партнерами и, как следствие, к нарушению психоэмоционального статуса [
К сожалению, на территории РФ система реабилитации не соответствует необходимым требованиям тактики ведения больных НГЭ. Всем женщинам с момента постановки диагноза НГЭ необходимо оценить показатели КЖ, а также разработать персонифицированный комплекс реабилитации, направленный на коррекцию психоэмоциональных нарушений [
Цель: оценить воздействие психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациенток с болевой и безболевой формами НГЭ.
В проспективное сравнительное рандомизированное интервенционное исследование было включено 160 пациенток с лапароскопически и гистологически верифицированным диагнозом НГЭ (110 женщин с болевой и 50 с безболевой формами НГЭ), находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова ДЗМ. Средний возраст больных составил 42,4 ± 3,7 лет. В процессе наблюдения 8 пациенток – 6 с болевой и 2 с безболевой формой НГЭ отказались от участия, таким образом, 152 женщины прошли все этапы исследования.
Критерии включения: возраст от 18 до 50 лет включительно; проведенное оперативное (радикальное) лечение, хирургически и гистологически подтвержденный диагноз «наружный генитальный эндометриоз»; наличие письменно оформленного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст менее 18 и более 50 лет; наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения, онкологических процессов любой локализации; выраженные психические и когнитивные нарушения; отказ от участия в исследовании.
Пациенткам, обратившимся в ГБУЗ ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова ДЗМ с предварительным диагнозом НГЭ, было предложено участие в исследовании КЖ и особенностей психоэмоционального статуса (через 5–9 дней после оперативного лечения и через 1, 3, 6, 12 мес). Во время визита 0 в соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 160 женщин, с которыми после подписания добровольного информированного согласия была проведена клиническая беседа, осмотр, лабораторное и инструментальное обследование и предложено заполнение опросников (рис. 1). Всем больным было проведено оперативное лечение НГЭ (I этап исследования). Интраоперационно была оценена стадия распространения наружного эндометриоза в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (англ. Revised American Fertility Society score, R-AFS). Протокол обследования пациенток с НГЭ представлен в таблице 1.
Рисунок 1. Дизайн исследования.Примечание: НГЭ – наружный генитальный эндометриоз; ВАШ – визуальная аналоговая шкала: EHP-30 – профиль здоровья больных эндометриозом; HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии.Figure 1. Study design.Note: НГЭ – external genital endometriosis; ВАШ – visual analog scale: EHP-30 – Endometriosis Health Profile-30; HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale.
Таблица 1. Протокол обследования.Table 1. Examination protocol.
С помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, оценивали интенсивность боли. В зависимости от степени выраженности испытываемой боли пациенту необходимо отметить на линии соответствующую точку, где 0 – «отсутствие боли» и 10 – «невыносимая боль».
Оценка общего состояния и КЖ была проведена при помощи анкеты профиля здоровья больных эндометриозом (англ. Endometriosis Health Profile-30, EHP-30). Опросник представляет собой 30 пунктов, включающих такие аспекты, как боль, жизненный тонус, эмоциональное благополучие, социальное взаимодействие, самооценка, работа, отношения с детьми и медицинским персоналом, сексуальная жизнь, бесплодие, удовлетворенность лечением. Участники исследования выбирают свой ответ по пятибалльной шкале Лайкерта, после чего все баллы суммируются и вычисляются по формуле от 0 до 100 баллов, где 0 – наилучший вероятный статус здоровья, 100 – наихудший вероятный статус здоровья. При помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) был оценен уровень тревожно-депрессивных расстройств, где 4 варианта ответа соответствовали каждому утверждению шкалы. Участнику исследования необходимо выбрать ответ, который бы соответствовал состоянию в течение последних 7 дней, после чего баллы суммируются отдельно для каждой части.
На II этапе исследования (рис. 1) через 5–9 дней после оперативного лечения и гистологической верификации диагноза (визит 1) в работе приняли участие 152 женщины (104 с болевой формой НГЭ и 48 с безболевой формой). Пациенткам предложили пройти комплекс персонифицированной программы реабилитации, которая разработана мультидисциплинарной командой специалистов. Однако выполнение комплекса реабилитационных мероприятий требует определенной вовлеченности (постоянного контакта с лечащим врачом, изменение образа жизни). Таким образом, во время визита 1 все пациентки были рандомизированы на 4 группы (рис. 2): группы IA и IIА составили 49 женщин с болевой и 23 с безболевой формой НГЭ соответственно, которым в послеоперационном периоде были предложены стандартные назначения в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [
Рисунок 2. Группы обследованных пациенток.Примечание: НГЭ – наружный генитальный эндометриоз.Figure 2. Groups of examined patients.Note: НГЭ – external genital endometriosis.
Патогенетически обоснованная программа комплексной «активной» реабилитации была разработана на основании анализа данных оценки КЖ больных. Мультидисциплинарной командой специалистов (акушер-гинеколог, реабилитолог, психиатр, психолог, диетолог, врач лечебной физической культуры, физиотерапевт и др.) персонифицировано для каждой участницы исследования групп IA и IIA был разработан 12-ти месячный комплекс с возможным изменением объемов и сроков восстановительной терапии. Среди необходимых компонентов «активной» реабилитации были: модификация образа жизни, информационная поддержка, психотерапия с индивидуальным и групповым подходом, лечение минеральными водами, фитотерапия, физиотерапия, коррекция иммунных нарушений, климато-ландшафтотерапия. Бoльшая часть восстановительных мероприятий была проведена на базе реабилитационных центров и учреждений санаторно-курортного лечения.
Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 01-21 от 22.01.2021. Все участницы исследования были поставлены в известность об их включении в научное исследование и дали письменное добровольное информированное согласие на участие.
Для статистической обработки данных применяли программу Microsoft® Exсel® 2016 (Microsoft, США). Были оценены средние значения показателей (M) и стандартные ошибки (m). Нормальное распределение признаков было получено на объеме выборки, таким образом, были применены методы параметрической статистики: критерий Стьюдента использован для анализа гипотез о значимости различий при статистическом уровне вероятности различий p < 0,05.
Для женщин с болевой формой НГЭ основными жалобами являлись выраженные тазовые боли различной локализации и усиление их выраженности, интенсивности, длительности, в то время как пациентки с безболевой формой предъявляли жалобы на незначительный дискомфорт в области органов малого таза. Всем обследованным (n = 160) было проведено оперативное лечение в объеме пангистерэктомии с придатками и удалением очагов НГЭ (n = 114; 71,3 %), двусторонней оофорэктомии с удалением очагов НГЭ (n = 46; 28,8 %). При интраоперационной оценке стадии распространения наружного эндометриоза в соответствии с классификацией R-AFS I–II стадия была выявлена у 37 (23,1 %) пациенток, III и IV стадии – у 71 (44,4 %) и у 52 (32,5 %) женщин соответственно.
Все участницы исследования отмечали нарастание значительной выраженности болевого синдрома по ВАШ в послеоперационном периоде (5–9-е сутки) по сравнению с показателями до начала лечения. В процессе проведения «активных» реабилитационных мероприятий прослеживалась положительная динамика выраженности боли у пациенток групп IA и IIA по сравнению с больными, проходившими программу послеоперационной реабилитации в рамках Национальных клинических рекомендаций (табл. 2). В группах IА «активной» и IБ «пассивной» реабилитации с болевой формой НГЭ динамика снижения интенсивности боли статистически значимо различалась (p < 0,01), составляя в течение 12 мес 3,8 и 2,2 балла, в то время как у женщин с безболевой формой НГЭ групп IIA и IIБ (с «активной» и «пассивной» тактикой реабилитации соответственно) снижение болевого синдрома было менее выраженно и также значимо (p < 0,05) отличалось, составив разницу в 1,7 и 1,0 балл.
Таблица 2. Оценка интенсивности болевого синдрома у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по визуальной аналоговой шкале (М ± m).Table 2. Evaluation of pain syndrome intensity in women with painful and painless form of external genital endometriosis according to the visual analog scale (M ± m).
Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.
При сравнительной оценке результатов, полученных по данным опросника EHP-30 до и после лечения, у пациенток групп IA и IIA «активной» по сравнению с больными групп IБ и IIБ «пассивной» реабилитации установлено выраженное улучшение всех категорий КЖ в течение 12 мес (табл. 3). При болевой форме НГЭ в группе IА («активной» реабилитации) в отличие от группы IБ («пассивной» реабилитации) была отмечена статистически значимая положительная динамика (p < 0,01) общего самочувствия, физического, психосоциального, сексуального и эмоционального благополучия, в то время как у женщин групп IIA («активной» реабилитации) и IIБ («пассивной» реабилитации) с безболевой формой НГЭ положительный эффект (p < 0,05) оказался менее выраженным (табл. 3).
Таблица 3 (начало). Оценка качества жизни у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по шкале EHP-30 (М ± m).Table 3 (beginning). Assessing quality of life in women with painful and painless external genital endometriosis by using EHP-30 scale (М ± m).
Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.
Таблица 3 (окончание). Оценка качества жизни у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по шкале EHP-30 (М ± m).Table 3 (ending). Assessing quality of life in women with painful and painless external genital endometriosis by using EHP-30 scale (М ± m).
Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.
При анализе уровня тревожности и депрессии по шкале HADS также было отмечено улучшение показателей у больных групп IA и IIA по сравнению с пациентками групп IБ и IIБ (табл. 4). При оценке полученных результатов в группе женщин с болевой формой НГЭ IA «активной» и IБ «пассивной» реабилитации отмечалось значимое (p < 0,01) снижение депрессивных состояний, которое в течение 12 мес составило разницу в 3,0 и 1,6 балла по уровню тревожности и 2,0 и 0,6 балла по показателям депрессии. В группе больных с безболевой формой НГЭ IIA «активной» и IIБ «пассивной» реабилитации в течение 12 мес также была отмечена положительная динамика, однако в менее выраженной степени, которая значимо (p < 0,05) различалась по уровню тревожности (2,5 и 1,1 балла) и депрессии (1,5 и 0,4 балла).
Таблица 4. Оценка уровня тревожности и депрессии у женщин с болевой и безболевой формой наружного генитального эндометриоза по шкале HADS (М ± m).Table 4. Aassessing anxiety and depression in women with painful and painless external genital endometriosis according to HADS scale (М ± m).
Примечание: *р < 0,05 – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим этапом исследования; #р < 0,05 – различия статистически значимы при сравнении показателей в группах А с показателями в группах Б (IА vs. IБ; IIА vs. IIБ).Note: *р < 0.05 – significant difference compared to previous study time point; #р < 0.05 – significant difference while comparing IА vs. IБ; IIА vs. IIБ.
Анкетирование пациенток до начала реабилитационных мероприятий демонстрирует значительное влияние на КЖ как хронического болевого синдрома, так и проведенного радикального оперативного вмешательства. Женщины отмечали ухудшение КЖ по опросникам ВАШ, EHP-30, HADS, снижение физической активности, нарушения социального взаимодействия, повышение психоэмоциональных, сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств.
Важно отметить, что единый комплекс реабилитационных мероприятий для больных НГЭ не был разработан до настоящего момента. В исследовании А.В. Ласкевич с соавт. изучалась эффективность комплексного лечения хронической тазовой боли у больных НГЭ при применении диеногеста, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), трициклических антидепрессантов. Выявлено, что наличие нейропатического компонента боли требует разработки индивидуальных схем лечения, а именно, применения мультидисциплинарного подхода, в том числе совместно с врачом-неврологом [
Уже в течение 1 мес после начала реабилитационных мероприятий у пациенток групп «активной» реабилитации (IA и IIA) была отмечена значительная положительная динамика всех параметров КЖ, а именно, снижение болевого синдрома, улучшение уровня эмоциональной, социальной и сексуальной активности, уменьшение показателей депрессии и тревожности, в то время как у больных с «пассивной» тактикой ведения (группы IБ и IIБ) проявление улучшений было менее выражено. Подобные данные не были получены в исследованиях, посвященных изучению НГЭ.
Таким образом, была показана эффективность комплексного персонифицированного подхода в реабилитации пациенток с НГЭ.
В ходе исследования установлено, что в сравнении с безболевой формой НГЭ болевая форма характеризуется более тяжелым течением заболевания, приводит к развитию выраженных психоэмоциональных и сексуальных нарушений и к повышению уровня тревожно-депрессивных расстройств, влияющих на КЖ.
Наличие ПОЭС после выполненного радикального лечения также способствует снижению общесоматического и психологического здоровья. Важно отметить, что наихудшие показатели КЖ чаще всего наблюдались в группе IБ с болевой формой НГЭ и «пассивной» тактикой ведения реабилитационного периода, что свидетельствует о необходимости ведения «активной» реабилитации у женщин с болевым синдромом. Таким образом, всем пациенткам с НГЭ необходимо проведение оценки КЖ с момента постановки диагноза. Разработанная нами комплексная персонифицированная реабилитационная программа позволила своевременно скорректировать психоэмоциональные нарушения и улучшить дальнейший прогноз заболевания, что существенно повысило КЖ больных.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.