Генерализованный актиномикоз органов малого таза. Клинический случай
Аннотация
Описан клинический случай генерализованного актиномикоза органов малого таза. Данная патология встречается очень редко и, как правило, у иммунокомпроментированных пациенток. Пациентка Т. обратилась в женскую консультацию с жалобами на длительные выделения из половых путей, зуд, жжение, эпизодический субфебрилитет. В анамнезе длительная гормональная иммуносупрессивная терапия. После проведения тщательного обследования пациентка была проконсультирована двумя онкологами. Предварительный дианоз: Suspicio cancer coli. Suspicio cancer vaginae. Для уточнения диагноза было принято решение о проведении мультифокальной ножевой биопсии в условиях стационара. Полученный материал был направлен на прижизненное патологоанатомическое исследование, признаков злокачественности выявлено не было. После проведения повторной санации влагалища и дополнительного обследования пациентки в целях предупреждения развития осложнений во время операции выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Гистероскопия. Биопсия вульвы. Кольпоцентез. Окончательный диагноз был выставлен после получения результатов посева микроорганизмов, полученных во время операции на питательные среды. В полученном материале был выявлен активный рост актиномицетов. Выставлен основной клинический диагноз: Актиномикоз органов малого таза, генерализованная форма. После проведенного в соответсnвии с диfгнозом антибактериального лечения пациентка Т. выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога в женской консультации.
Для цитирования:
Казакова А.В., Линева О.И., Трупакова А.А., Кияшко И.С., Кузнецова Л.В., Петянова В.А. Генерализованный актиномикоз органов малого таза. Клинический случай. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(3):317-323. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.297
For citation:
Kazakova A.V., Lineva O.I., Trupakova A.A., Kiyashko I.S., Kuznetsova L.V., Petyanova V.A. Generalized actinomycosis of the pelvic organs. Clinical case. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2022;16(3):317-323. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.297
Введение / Introduction
В организме человека обитает огромное количество микроорганизмов. Всю микробиоту можно разделить на условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Известно, что при изменении эндогенных и экзогенных факторов условно-патогенные микроорганизмы могут стать патогенными.
Актиномикоз вызывают грамположительные бактерии семейства Actinomycetaceae. Для здорового человека данная бактерия не представляет опасности, однако при снижении иммунитета может нанести колоссальный вред организму [1][2].
Данную патологию можно назвать орфанной, так как встречается заболевание крайне редко и в подавляющем большинстве случаев поражает иммунокомпрометированных пациентов [3]. Отличительной особенностью данной бактерии является очень медленное прогрессирование процесса, что значительно затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях [4]. Научных статей, исследований и клинических случаев, описывающих актиномикоз, в доступной для анализа современной литературе практически нет. Данный факт еще раз подтверждает необходимость привлечения внимания научного сообщества к этой патологии, особенно в период продолжающейся новой коронавирусной инфекции COVID-19, которая способствует снижению иммунной защиты организма [5].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CLINICAL CASE
Наблюдение за пациенткой Т., 59 лет, проводилось на базах Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и ГБУЗ Самарская ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Этические аспекты / Ethical aspects
Пациентку проинформировали о течении ее заболевания, тяжести процесса, плане обследования и лечения. Была проведена подробная беседа о возможности развития нежелательных осложнений и необходимом хирургическом лечении. После подробного разъяснения хода обследования и лечения было получено добровольное письменное информированное согласие пациентки на медицинское вмешательство и отдельное согласие о включении ее в научное исследование. Взаимодействие с пациенткой соответствует принципам Хельсинкской декларации ВМА (Форталеза, 2013 г.).
Гинекологический анамнез / Gynecological history
Пациентка в 2020 г. почувствовала ухудшение состояния здоровья, начали беспокоить обильные выделения из половых путей. В период с июня 2020 г. по июль 2021 г. неоднократно обращалась в женскую консультацию (табл. 1). Санация влагалища проводилась антибактериальными, антимикотическими и антисептическими средствами. Необходимо отметить, что женщина в течение последних 28 лет жизни страдала ревматоидным артритом и длительное время получала препарат ритуксимаб в качестве терапии основного заболевания. В связи с эпидемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 препарат не применяла. В мае 2020 г. в связи с ухудшением течения основного заболевания была проконсультирована ревматологом, и ей было назначено длительное иммуносупрессивное гормональное лечение.
Таблица 1. Хронология обращений пациентки Т. в женскую консультацию.
Table 1. Timeline of consultations by patient T. at the women’s clinic.
С июля 2021 г. состояние ухудшилось, усилились выделения из половых путей, появилась тянущая боль внизу живота, начал беспокоить эпизодический субфебрилитет тела до 37,2–37,3 °С. Проведенная ранее онкоцитология от 11.06.2021 была без особенностей: дистрофично измененные клетки плоского эпителия. Кольпоскопия от 27.07.2021: лейкоплакия шейки матки. Гинекологом выставлен диагноз: подозрение на опухоль влагалища, шейки матки. Вульвит. Вагинит. Онкоцитология от 30.07.2021: воспалительный тип мазка. В связи ухудшением клинической картины 29.07.2021 была направлена на консультацию онколога и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Заключение УЗИ: эхографические признаки серозометры, хронического метроэндометрита, эндоцервицита, инволютивные изменения матки и яичников, воспалительные изменения мягких тканей влагалища.
При гинекологическом осмотре онколог обратил внимание на гиперемию, отек правой половой губы. Вход во влагалище был сужен, стенки инфильтрированы, на правой боковой стенке в нижней трети – язвенно-инфильтративный дефект с переходом на переднюю стенку влагалища. Слизистая влагалища гиперемирована, контактно кровоточила. Шейка матки с белесоватыми участками вокруг наружного зева, пальпаторно неравномерной плотности. Матка обычных размеров. Придатки отчетливо не определяются. Выделения обильные, гнойные. Предварительный диагноз онколога: suspicio cancer coli; suspicio cancer vaginae.
Клинико-лабораторные исследования / Clinical and laboratory examination
Учитывая данные анамнеза, клиническую картину и жалобы, пациентка Т. 28.08.2021 была направлена в гинекологическое отделение для больных с хирургическими и гнойными заболеваниями № 19 ГБУЗ Самарская ГКБ № 1 им. Н.И.vПирогова для проведения мультифокальной ножевой биопсии. При поступлении объективно: сознание ясное, физическое состояние в пределах нормы, положение активное, слизистые и кожные покровы бледно-розовой окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки не определяются. Температура тела 37,8 °С.
Осмотр гинеколога: наружные половые органы развиты правильно. Отмечается отек и гиперемия правой половой губы. Вход во влагалище сужен, стенки инфильтрированы, на правой боковой стенке в нижней трети язвенно-инфильтративный дефект с переходом на переднюю стенку влагалища. Слизистая гиперемирована, контактно кровоточит. Шейка матки цилиндрической формы с белесоватыми участками вокруг наружного зева, неравномерной плотности. Зев закрыт. Матка обычной формы и размера, при элевации и пальпации безболезненная, подвижная. Придатки с обеих сторон без особенностей. Параметрий свободный. Присутствуют мутные выделения без запаха. Для определения дальнейшей тактики ведения пациентке были выполнены лабораторные исследования и взяты гинекологические мазки, представленные в таблице 2.
Таблица 2. Гинекологические мазки, окрашенные по Граму, отv28.08.2021.
Table 2. Gynecological smears, Gram-stained, dated of 28.08.2021.
В клиническом анализе крови имелось незначительное снижение гемоглобина (11,2 г/л), умеренный тромбоцитоз (390×109/л), выраженное повышение скорости оседания эритроцитов (до 87). Биохимические показатели крови и клинические показатели мочи находились в нормальных пределах.
При поступлении в стационар пациентке повторно произведен забор мазка с шейки матки. Получены клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев, а также клетки цилиндрического эпителия; выраженная инфильтрация; признаки злокачественности не выявлены. Учитывая наличие клинических признаков септического состояния, выполнено бактериологическое исследование сыворотки крови с дальнейшей культивацией на питательные среды. Заключение по результатам бактериального исследования: рост анаэробных, факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов не обнаружен.
Для верификации диагноза 29.08.2021 пациентке была выполнена ножевая биопсия шейки матки из трех точек и биопсия стенки влагалища с изъязвленной области. Полученный материал направлен на прижизненное патологоанатомическое исследование.
Заключение прижизненного патологоанатомического исследования от 29.08.2021: некротизированная ткань с гнойным воспалением. В материалах, полученных при ножевой биопсии с правой боковой, передней и нижней стенок влагалища: фиброзно-грануляционная ткань с диффузной полиморфозной инфильтрацией и фокусами некроза. Местами мицелий гриба рода Candida. Признаков злокачественности выявлено не было.
30.08.2021 был проведен совместный осмотр пациентки вместе с заведующей гинекологическим отделением для больных с хирургическими и гнойными заболеваниями № 19 ГБУЗ Самарская ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и принято решение о проведении раздельного диагностического выскабливания шейки матки и эндометрия, гистероскопии, биопсии вульвы и кольпоцентеза после проведения повторной санации влагалища и дополнительного обследования пациентки в целях предупреждения развития осложнений во время операции.
Оперативные вмешательства и их результат / Surgical interventions and outcome
31.08.2021 произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Гистероскопия. Биопсия вульвы. Кольпоцентез. В асептических условиях шейка матки была взята на пулевые щипцы. Длина матки 7 см. Гистероскоп после расширения цервикального канала введен в полость матки без затруднений. Полость матки не деформирована, стенки покрыты большим количеством рыхлого фибрина. Слизистая неоднородной толщины, пестрая. Содержимое полости матки мутное, крошкообразное, сосудистый рисунок усилен. Устья маточных труб не визуализируются. Произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки при помощи кюреток. Соскоб умеренный, отправлен на гистологическое исследование. После проведенной операции выполнена контрольная гистероскопия, а также пункция заднего свода, при которой было получено незначительное количество серозной жидкости, отправленной на цитологическое исследование. Дополнительно взята ножевая биопсия с изъязвленной области вульвы. Операция перенесена без осложнений.
При осмотре от 01.09.2021: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета; пациентка отмечала жалобы на сукровичные выделения из влагалища, повышение температуры тела до 38,2 °С. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Ритм сердца правильный ритмичный без шумов, пульс 95 ударов в минуту. Артериальное давление на левой и правой руке 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Вход во влагалище сужен, стенки инфильтрированы и гиперемированы. Дефекты по правой боковой и передней стенки влагалища контактно не кровоточат. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, плотность неравномерная. Наружный зев закрыт. Матка без особенностей, безболезненная. Инфильтратов в малом тазу нет. Выделения из половых путей сукровичные, умеренные.
Результаты гистологических и микробиолоических исследований / Results of histological and microbiological examinations
В гистологических препаратах из полости матки и цервикального канала, полученных во время операции у пациентки Т., определяется фиброзно-грануляционная ткань с диффузной инфильтрацией из лейкоцитов с примесью эозинофилов и фокусами некроза. Одиночные многоядерные гигантские клетки. Многочисленные участки микотического поражения (грибы рода Candida и подозрение на актиномикотический компонент).
В препарате, полученном при биопсии вульвы, определяется многослойный плоский эпителий с признаками акантоза, рассеянная воспалительная инфильтрация и отдельные нити мицелия гриба рода Candida. В отдельных полях зрения – фокусы изъязвления. В подлежащей фиброзной ткани – участки разрастания грануляционной ткани с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией в сочетании с нитями мицелия гриба. Заключение: морфологические данные о хроническом гранулематозном процессе с признаками обострения и микотического компонента воспаления. Необходимо исключение псевдомикотического поражения актиномикозом. Окончательный диагноз был выставлен после получения результатов посева микроорганизмов, полученных во время операции на питательные среды. В полученном материале был выявлен активный рост актиномицетов. Пациентке была проведена длительная массивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия и антимикотическая терапия. На 18-й день лечения в стационаре, после проведения осмотра и повторного забора мазков пациентка была выписана под наблюдение гинеколога женской консультации в удовлетворительном состоянии.
ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION
Данный клинический случай показывает сложность диагностики актиномикоза по клинической картине, которая затрудняется медленным прогрессированием процесса и приводит врачей к постановке неверного диагноза. Согласно данным литературы, специалисты часто ошибочно выставляют онкологический диагноз [6–10].
Клиника актиномикоза достаточно неспецифична, и по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, самыми распространенными жалобами являются боль в животе, повышение температуры тела до 38,5 °С, обильные выделения из половых путей гнойно-кровянистого характера. Также одним из симптомов длительно протекающего актиномикоза является снижение массы тела в среднем на 3–5 кг [11–16].
Для раннего выявления актиномикоза необходимо произвести посев патологического отделяемого на специальные питательные среды с дальнейшей инкубацией в анаэробных условиях. Успешное лечение пациентов с длительным течением актиномикоза возможно только длительной антибактериальной терапией [16–18].
В результате анализа литературных данных выявлена необходимость корректировки иммунного статуса пациентов с длительным течением актиномикотических процессов. Поддержание высокого иммунного статуса положительно влияет на скорость выздоровления и значительно ускоряет процесс восстановления организма.
Таким образом, анализ конкретного клинического случая акцентирует внимание медицинского сообщества на разнообразии локализации и клинической картины актиномикотических поражений [18–21].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION
В результате тщательно проведенного ретрои проспективного анализа клинического случая выявлена необходимость привлечения внимания практикующих акушеров-гинекологов к проблеме длительного скрытого течения актиномикоза органов малого таза. В условиях пандемии COVID-19 увеличивается количество иммунокомпроментированных пациентов, у которых риск развития оппортунистических инфекций возрастает. Правильно выбранная тактика ведения пациента с определением главного этиологического фактора в дальнейшем поможет избежать лишних хирургических вмешательств и снизит затраты на ведение таких пациентов.
Список литературы
1. Журавель Р.В. Комбинированное лечение актиномикоза перианальной и крестцовокопчиковой областей: Автореф. дис... канд. мед. наук. Ставрополь, 2013. 18 с.
2. Мирзабалаева А.К., Козлова О.П., Климко Н.Н. Висцеральный актиномикоз. Учебное пособие. СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. 48 с.
3. Das K., Karateke F., Ozyazıcı S. et al. Unusual presentations of actinomycosis; anterior abdominal wall and appendix: report of three cases. Balkan Med J. 2013;30(3):315–7. https://doi.org/10.5152/balkanmedj.2012.377.
4. Буньков К.В., Козлов Д.В., Никифоровская Е.Н., Фофонова И.Ю. Гинекологический сепсис, вызванный актиномицетами (описание случая). Проблемы репродукции. 2015;21(4):23–6.
5. Козлова О.П., Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Актиномикоз органов брюшной полости и малого таза. Проблемы медицинской микологии. 2014;16(3):44–50.
6. Тарасенко В.С., Кислов М.А., Свойкин С.К. и др. Клинический случай актиномикоза брюшной стенки и органов малого таза. Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костючёнка. 2015;2(4):47–51.
7. Слуханчук Е.В., Тян А.Г., Беджанян А.Л. и др. Ангиомиксома таза у женщин. Клинические случаи. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2021;15(5):617–26. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.234.
8. Козлова О.П., Чернопятова Р.М., Митрофанов В.С. и др. Случай успешного лечения торакального актиномикоза. Проблемы медицинской микологии. 2013;15(2):35–9.
9. Козлова О.П., Мирзабалаева А.К. Актиномикоз внутренних репродуктивных органов у женщин. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2014;16(4):109–10.
10. Козлова О.П., Шевяков М.А., Климко Н.Н. Особенности актиномикоза кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;(11):55–9.
11. Batirel A., Arslan F., Keser S.H. et al. Primary hepatic actinomycosis mimicking a tumor (inflammatory pseudotumor): Case report and literature review. J Microbiol Infect Dis. 2015;5(2):79–84. https://doi.org/10.5799/ahinjs.02.2015.02.0181.
12. Гаврилов Я.Я., Тупикин К.А., Андрейцева О.И., Вишневский В.А. Абдоминальный актиномикоз у пациентов с поражениями печени: опыт Института хирургии имени А.В. Вишневского. ХХIII Международный конгресс Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии»: тезисы докладов. Минск, 2016. 26–8.
13. Tholozan A.-S., Terzibachian J.J., Bourtembourg A. et al. Secondary psoas actinomycosis: a complication of an intra-uterine contraceptive device. Gynecol Obstet Fertil. 2013;41(3):190–2. [Article in French]. https://doi.org/10.1016/j.gyobfe.2012.09.028.
14. Choi M.-M., Baek J.H., Lee J.N. et al. Clinical features of abdominopelvic actinomycosis: report of twenty cases and literature review. Yonsei Med J. 2009;50(4):555–9. https://doi.org/10.3349/ymj.2009.50.4.555.
15. Triantopoulou C., der Molen A.V., Es A.C., Giannila M. Abdominopelvic actinomycosis: spectrum of imaging findings and common mimickers. Acta Radiol Short Rep. 2014;3(2):2047981614524570. https://doi.org/10.1177/2047981614524570.
16. Евсюкова Е.В., Стрельников А.А., Обрезан А.Г., Родионова Д.В. Абдоминальный актиномикоз: трудности диагностики (клинический разбор на кафедре госпитальной терапии). Медицина. XXI век. 2009;(14):75–80.
17. Сolon-Candelaria M.M., Duharte-Vidaurre L., Sanchez- Sergenton C. et al. An unusual presentation of actinomycosis in a young woman, after surgery. Bol Asoc Med P R. 2005;97(3Pt2):209–13.
18. Oura H., Aikawa H., Handa M. et al. Pulmonary actinomycosis developing diffuse phregmone after pneumonectomy. Kyobu Geka. 2006;59(5):359–64. [Article in Japanese].
19. Olivera-Reynada A., Calzada-Ramos M.A., Espinoza-Guerrero X. et al. Abdominal actinomycosis: report of three cases. Cir Cir. 2005;73(1):47–50. [Article in Spanish].
20. Pagliani L., Campi L., Cavallini G.M. Orbital actinomycosis associated with painful ophthalmoplegia. Actinomycosis of the orbit. Ophthalmologica. 2006;220(3):201–5. https://doi.org/10.1159/000091767.
21. Louerat C., Depagne C., Nesme P., Biron F., Guerin J.C. Disseminated actinomycosis. Rev Mal Respir. 2005;22(3):473–6. [Article in French]. https://doi.org/10.1016/s0761-8425(05)85575-5.
Об авторах
А. В. Казакова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Россия
Казакова Анна Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2
443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89
О. И. Линева
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Россия
Линева Ольга Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, почетный профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2
443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89
А. А. Трупакова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Россия
Трупакова Анна Андреевна – соискатель ученой степени, кандидат медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии № 2
443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89
И. С. Кияшко
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова»
Россия
Россия
Кияшко Ирина Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2; врач акушер-гинеколог
443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89;
443096 Самара, ул. Полевая, д. 80А
Л. В. Кузнецова
ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова»
Россия
Россия
Кузнецова Лилия Васильевна – кандидатмедицинских наук, заведующая гинекологическим отделением для больных с хирургическими и гнойными патологиями № 19
443096 Самара, ул. Полевая, д. 80А
В. А. Петянова
ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова»
Россия
Россия
Петянова Виктория Александровна – акушер-гинеколог, зам. главного врача по акушерству и гинекологии
443096 Самара, ул. Полевая, д. 80А
Рецензия
Для цитирования:
Казакова А.В., Линева О.И., Трупакова А.А., Кияшко И.С., Кузнецова Л.В., Петянова В.А. Генерализованный актиномикоз органов малого таза. Клинический случай. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(3):317-323. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.297
For citation:
Kazakova A.V., Lineva O.I., Trupakova A.A., Kiyashko I.S., Kuznetsova L.V., Petyanova V.A. Generalized actinomycosis of the pelvic organs. Clinical case. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2022;16(3):317-323. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2022.297
Просмотров: 180
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
Послать статью по эл. почте 
