Анатомия и функция мышечного комплекса, замыкающего влагалище, в норме и при пролапсе тазовых органов

Введение. В современной литературе мышцы тазового дна представлены описанием их анатомического расположения и указанием на точки их прикрепления, но их совокупная анатомо-топографическая и функциональная значимость описана недостаточно.

Цель: определить физиологическое значение и анатомические единицы мышечного комплекса, замыкающего влагалище, их топографию и функции в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО).

Материалы и методы. Поиск зарубежных литературных источников проводился в международных базах публикаций PubMed/MEDLINE, Google Scholar, Cochrane Library, русскоязычных – в поисковой системе eLibrary с неограниченной глубиной поиска по ключевым словам «тазовое дно», «половая щель», «влагалище», «сфинктеры», «пролапс тазовых органов», «недержание мочи», «анальная инконтиненция», «pelvic floor», «genital fissure», «vagina», «sphincters», «pelvic organ prolapse», «urinary incontinence», «anal incontinence». В обзор были включены работы, удовлетворявшие критериям включения: систематические обзоры, полнотекстовые оригинальные исследования, содержащие результаты патологоанатомических, клинических и аппаратных методов исследований, посвященных анатомии и физиологии тазового дна, а также монографии и учебники. Всего в описательный обзор включены 53 публикации.

Результаты. В отличие от животных, а также замыкательного аппарата уретры и прямой кишки, представленных внутренними и наружными сфинктерами, мышечный комплекс, сжимающий половую щель и нижнюю треть влагалища, состоит из 5 мышц. Мышцы m. bulbospongiosus поверхностного слоя тазового дна и m. transversus perinei superficialis, расположенная в теле промежности, позволяют удерживать сомкнутой половую щель. Находящийся в среднем слое наружный сфинктер уретры покрывает вентральную поверхность уретры и охватывает дистальный отдел влагалища, образуя m. sphincter urethrovaginalis, сокращение которого приводит к сужению как уретры, так и влагалища. Глубокий слой представлен m. levator ani, медиальные и передние пучки которой – m. pubovaginalis проходят по бокам влагалища, а латеральнее расположенная m. puborectalis огибает прямую кишку в виде мышечной стропы U-образной формы; обе они смыкают щель между медиальными ножками m. levator ani, суживая нижнюю треть влагалища. Все указанные мышцы имеют тесную анатомическую связь с соседними органами, что обусловлено их единым эмбриональным развитием, и определяют стабильность и функциональную активность всего комплекса тазовых органов в целом. Нарушение целостности указанного комплекса мышц (разрыв, перерастяжение время родов) или деградация их структуры, характеризующаяся потерей тонуса и силы сокращений, приводит к невозможности смыкания половой щели, увеличению расстояния между медиальными отделами m. levator ani в нижней трети влагалища и потере поддерживающей и замыкательной функций тазового дна и развитию ПТО. Кроме того, нарушение функции мышц-констрикторов, анатомически связанных с соседними органами, что обусловлено общностью их эмбрионального развития, способствует развитию мочевой и анальной инконтиненции, несмотря на целостность их сфинктеров.

Заключение. Мышечный комплекс, сжимающий половую щель и нижнюю треть влагалища, характеризуется отсутствием круговой мышцы и представлен 5 мышцами, имеющими тесную анатомическую связь с соседними тазовыми органами. Повреждение этого комплекса мышц приводит к сочетанным анатомо-топографическим и функциональным изменениям тазового дна, проявляющихся опущением/выпадением тазовых органов и мочевой/анальной инконтиненцией.

1. Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M. et al.; International Urogynecological Association; International Continence Society. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21(1):5–26. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0976-9.

2. Raju R., Linder B.J. Evaluation and management of pelvic organ prolapsed. Mayo Clin Proc. 2021;96(12)3122–9. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.09.005.

3. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapsed. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1783–90. https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9.

4. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019;134(5):e126–e142. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003519.

5. Erekson E.A., Li F.-Y., Martin D.K., Fried T.R. Vulvovaginal symptoms prevalence in postmenopausal women and relationship to other menopausal symptoms and pelvic floor disorders. Menopause. 2016;23(4):368–75. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000549.

6. Bouchard M.E., Rousseau E., Fortier L.-C., Girard I. Pathophysiology of vaginal erosions in women using pessary: a pilot study examining vaginal microbiota. J Obstet Gynaecol Can. 2021;43(8):943–8. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.04.008.

7. Kim M., Lee S., Kim H.S. et al. Microbiome alterations in women with pelvic organ prolapse and after anatomical restorative interventions. Sci Rep. 2023;13(1):17547. https://doi.org/10.1038/s41598-023-44988-6.

8. Moroni R.M., da Silva Lara L.A., Ferreira C.H.J. et al. Assessment of body image, sexual function, and attractiveness in women with genital prolapse: a cross-sectional study with validation of the Body Image in the Pelvic Organ Prolapse (BIPOP) Questionnaire. J Sex Med. 2019;16(1):126–36. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.11.005.

9. Carroll L., O' Sullivan C., Perrotta C., Fullen B.M. Biopsychosocial profile of women with pelvic organ prolapse: a systematic review. Womens Health (Lond). 2023;19:17455057231181012. https://doi.org/10.1177/17455057231181012.

10. Carroll L., O' Sullivan C., Doody C. et al. Pelvic organ prolapse: the lived experience. PLoS One. 2022;17(11):e0276788. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0276788.

11. Deshpande H.G., Madkar C.S., Kiwalkar S.R. Relationship of decubitus ulcer on cervix in pelvic organ prolapse with POP-Q Staging. J Obstet Gynaecol India. 2019;69(3):266–71. https://doi.org/10.1007/s13224-018-1127-3.

12. Isikhuemen M.E., Ekwedigwe K.C., Sunday-Adeoye I. et al. Decubitus ulcers among women with utero-vaginal prolapse. J Women's Health Care. 2018;7(433):3. https://doi.org/10.4172/2167-0420.1000433.

13. Mattsson N.K., Karjalainen P.K., Tolppanen A.-M. et al. Pelvic organ prolapse surgery and quality of life-a nationwide cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):588.e1–588.e10. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.1285.

14. Lallemant M., Clermont-Hama Y., Giraudet G. et al. Long-term outcomes after pelvic organ prolapse repair in young women. J Clin Med. 2022;11(20):6112. https://doi.org/10.3390/jcm11206112.

15. Chang O.H., Davidson E.R.W., Thomas T.N. et al. Predictors for pelvic organ prolapse recurrence after sacrocolpopexy: a matched case-control study. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021;27(1):e165–e170. https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000874.

16. Sung V.W., Washington B., Raker C.A. Costs of ambulatory care related to female pelvic floor disorders in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):483.e1–4. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.015.

17. Subramanian D., Szwarcensztein K., Mauskopf J.A., Slack M.C. Rate, type, and cost of pelvic organ prolapse surgery in Germany, France, and England. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(2):177–81. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2009.03.004.

18. Михайлов А. Эстетическая и реконструктивная лабиопластика. Методы хирургической коррекции половых губ. Lap Lambert Academic Publishing, 2013. 136 с.

19. Зиганшин А.М., Кулавский В.А., Кулавский Е.В. Синдром задержки внутриутробного роста плода как фактор риска нарушений развития вульвы у новорожденных девочек. XI Всемирный конгресс «Перинатальная медицина». М., 2013. 42.

20. Каримова Г.А., Токтар Л.Р., Хамошина М.Б. и др. Коррекция нарушения биоценоза влагалища у женщин с несостоятельностью тазового дна. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2018;6(3):73–8. https://doi.org/10.24411/2303-9698-2018-13911.

21. Lowder J.L., Oliphant S.S., Shepherd J.P. et al. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):718.e1–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.12.027.

22. Asfour V., Digesu G.A., Fernando R., Khullar V. Ultrasound imaging of the perineal body: a useful clinical tool. Int Urogynecol J. 2020;31(6):1197–202. https://doi.org/10.1007/s00192-019-04166-7.

23. Volloyhaug I., Wong V., Shek K.L., Dietz H.P. Does levator avulsion cause distension of the genital hiatus and perineal body? Int Urogynecol J. 2013;24(7):1161–65. https://doi.org/10.1007/s00192-012-1993-7.

24. Колесников Л.Л. Сфинктерология: монография. М.: ГЭOТАР-Медиа, 2008. 152 с.

25. Sphincter muscle. Encyclopedia Britannica, 18 Aug 2017. Режим доступа: https://www.britannica.com/science/sphincter-muscle. [Дата обращения: 15.01.2025].

26. Oelrich T.M. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec. 1983;205(2):223–32. https://doi.org/10.1002/ar.1092050213.

27. Jundt K., Scheer I., Schiessl B. et al. Incontinence, bladder neck mobility, and sphincter ruptures in primiparous women. Eur J Med Res. 2010;15(6):246–52. https://doi.org/10.1186/2047-783x-15-6-246.

28. Gordon K.Е., Reed O. The role of the pelvic floor in respiration: a multidisciplinary literature review. J Voice. 2020;34(2):243–9. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.09.024.

29. Tejedor P., Bodega-Quiroga I., Plaza J. et al. Quality of life and 3D-EUS assessment for anal incontinence after childbirth. Rev Esp Enferm Dig. 2019;111(6):453–9. https://doi.org/10.17235/reed.2019.6040/2018.

30. Kinter K.J., Newton B.W. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pudendal Nerve. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025 Jan. 2023 Feb 10.

31. Jung S.-A., Pretorius D.H., Padda B.S. et al. Vaginal high-pressure zone assessed by dynamic 3-dimensional ultrasound images of the pelvic floor. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(1):52.e1–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.04.026.

32. Thibault-Gagnon S., Yusuf S., Langer S. et al. Do women notice the impact of childbirth-related levator trauma on pelvic floor and sexual function? Results of an observational ultrasound study. Int Urogynecol J. 2014;25(10):1389–98. https://doi.org/10.1007/s00192-014-2331-z.

33. Dietz H.P., Moegni F., Shek K.L. Diagnosis of levator avulsion injury: a comparison of three methods. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40(6):693–8. https://doi.org/10.1002/uog.11190.

34. Moore K.L., Persaud T.V.N., Torchia M.G. The developing human: clinically oriented embryology. 10th edition. Elsevier, 2015. 524 р.

35. Koch W.F., Marani E. Early development of the human pelvic diaphragm. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2007;192:1–111.

36. Fritsch H., Fröhlich B. Development of the levator ani muscle in human fetuses. Early Hum Dev. 1994;37(1):15–25. https://doi.org/10.1016/0378-3782(94)90143-0.

37. Херт Г. Оперативная урогинекология: руководство для врачей. Пер. с англ. под ред. Н.А. Лопаткина, О.И. Аполихина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 531 с.

38. Stedman T.L. Stedman's medical dictionary. Ed. M. Spraycar. 26th edition. Williams & Wilkins, 1995. 2030 р.

39. Scott M.P. Hox genes, arms and the man. Nat Genet. 1997;15(2):117–8. https://doi.org/10.1038/ng0297-117.

40. Kondo T., Zákány J., Innis J.W., Duboule D. Of fingers, toes and penises. Nature. 1997;390(6655):29–30. https://doi.org/10.1038/36234.

41. Giraldi A., Alm P., Werkström V. et al. Morphological and functional characterization of a rat vaginal smooth sphincter. Int J Impot Res. 2002;14(4):271–82. https://doi.org/10.1038/sj.ijir.3900886.

42. Grimes W.R., Stratton M. Pelvic floor dysfunction. 2022 Jun 27. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025 Jan. 2023 Jun 26.

43. Slagter R., DeRuiter M.C., Gobée O.P., LUMC. Leiden – Drawing Muscles In Female Superficial Perineal Pouch – no labels. At AnatomyTOOL.org.Вy License: Creative Commons Attribution-Non-Commercial-Share Alike. Режим доступа: https://anatomytool.org/content/leiden-drawing-muscles-female-superficial-perineal-pouch-no-labels. [Дата обращения: 15.01.2025].

44. Siahkal S.F., Iravani M., Mohaghegh Z. et al. Investigating the association of the dimensions of genital hiatus and levator hiatus with pelvic organ prolapse: a systematic review. Int Urogynecol J. 2021;32(8):2095–109. https://doi.org/10.1007/s00192-020-04639-0.

45. Yucel S., Baskin L.S. An anatomical description of the male and female urethral sphincter complex. J Urol. 2004;171(5):1890–7. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000124106.16505.df.

46. Venema P.L., Heesakkers J.P., de Vries A.M., van Koeveringe G.A. The female urethral closure mechanism during physical stress. Neurourol Urodyn. 2024;43(7):1647–54. https://doi.org/10.1002/nau.25489.

47. Yiou R., Costa P., Haab F., Delmas V. Functional anatomy of the pelvic floor. Prog Urol. 2009;19(13):916–25. (In French). https://doi.org/10.1016/j.purol.2009.09.002.

48. Petros P. The case against urethral failure is not a critical factor in female urinary incontinence. Now what? The integral theory system. Neurourol Urodyn. 2022;41(6):1270–80. https://doi.org/10.1002/nau.24988.

49. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хилларда. Пер. с англ. М.: Практика, 2002. 896 с.

50. Merriam-Webster S. Merriam-Webster’s Medical Dictionary. Springfield, Mass, 1996. 634 p.

51. Berglas B., Rubin I.C. Study of the supportive structures of the uterus by levator myography. Surg Gynecol Obstet. 1953;97(6):677–92.

52. Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с Интегральной теорией. М: МЕДпресс-информ, 2022. 400 с.

53. Lawson J.O. Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscles. Ann R Coll Surg Engl. 1974;54(5):244–52.

54. Роен Й.В., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколл Э. Большой атлас по анатомии – Фотографическое описание человеческого тела. Под ред. Т.Н. Карпенко. М.: АСТ, 2003. 500 с.

55. Баггиш М.С., Каррам М.М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. M.: МИА, 2018. 1384 с.

56. Baramee P., Muro S., Suriyut J. et al. Three muscle slings of the pelvic floor in women: an anatomic study. Anat Sci Int. 2020;95(1):47–53. https://doi.org/10.1007/s12565-019-00492-4.

57. Muro S., Tsukada Y., Harada M. et al. Anatomy of the smooth muscle structure in the female anorectal anterior wall: convergence and anterior extension of the internal anal sphincter and longitudinal muscle. Colorectal Dis. 2019;21(4):472–80. https://doi.org/10.1111/codi.14549.

58. Dietz H.P., Shek C., De Leon J., Steensma A.B. Ballooning of the levator hiatus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(6):676–80. https://doi.org/10.1002/uog.5355.

59. Kozma B., Larson K., Scott L. et al. Association between pelvic organ prolapse types and levator-urethra gap as measured by 3D transperineal ultrasound. J Ultrasound Med. 2018;37(12):2849–54. https://doi.org/10.1002/jum.14644.

60. van Delft K.W., Thakar R., Sultan A.H. et al. The natural history of levator avulsion one year following childbirth: a prospective study. BJOG. 2015;122(9):1266–73. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13223.

61. Hilde G., Staer-Jensen J., Siafarikas F. et al. How well can pelvic floor muscles with major defects contract? A cross-sectional comparative study 6 weeks after delivery using transperineal 3D/4D ultrasound and manometer. BJOG. 2013;120(11):1423–9. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12321.

62. Amin Z., El-Naggar A.K., Offiah I. et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of levator ani avulsion with obstetric anal sphincter injury and its effects on pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2024;35(5):955–65. https://doi.org/10.1007/s00192-024-05756-w.

63. Serrano S., Henriques A., Valentim-Lourenço A., Pereira I. Levator ani muscle avulsion in patients with pelvic floor dysfunction – Does it help in understanding pelvic organ prolapse? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022;279:140–5. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2022.09.033.

64. Cheng W., English E., Horner W. et al. Hiatal failure: effects of pregnancy, delivery, and pelvic floor disorders on level III factors. Int Urogynecol J. 2023;34(2):327–43. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05354-8.

65. García del Salto L.G., de Miguel Criado J., Aguilera del Hoyo L.F. et al. MR imaging-based assessment of the female pelvic floor. Radiographics. 2014;34(5):1417–39. https://doi.org/10.1148/rg.345140137.

66. Pan H.Q., Kerns J.M., Lin D.L. et al.Dual simulated childbirth injury delays anatomic recovery. Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296(2):F277–83. https://doi.org/10.1152/ajprenal.90602.2008.

67. Lien K.-C., Mooney B., DeLancey J.O.L., Ashton-Mille J.A. Levator ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth. Obstet Gynecol. 2004;103(1):31–40. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000109207.22354.65.

68. FIPAT. Terminologia Anatomica. 2nd ed. FIPAT.library.dal.ca. Federative International Programme for Anatomical Terminology, 2019. 318 р.

69. Messelink B., Benson T., Berghmans B. et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374–80. https://doi.org/10.1002/nau.20144.

70. Saltiel F., Miranda-Gazzola A.P.G., Vitória R.O., Figueiredo E.M. Terminology of pelvic floor muscle function in women with and without urinary incontinence: a systematic review. Phys Ther. 2018;98(10):876–90. https://doi.org/10.1093/ptj/pzy084.