Проблемы и решения в области сексуального здоровья у женщин, перенесших лечение злокачественных новообразований женской репродуктивной системы

Введение / Introduction

В 2022 г. в Российской Федерации (РФ) у женщин было выявлено 341656 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО) [1]. Современные достижения в области онкологической терапии существенно повысили выживаемость пациенток как в период активного лечения, так и после его завершения [2]. Согласно данным Национального института рака (англ. National Cancer Institute, NCI) США, в 2022 г. численность лиц, перенесших онкологические заболевания, составляла 18,1 млн человек, и по прогнозам к 2032 г. этот показатель возрастет до 22,5 млн [3]. В связи с увеличением продолжительности жизни после лечения возрастает актуальность вопросов, связанных с качеством жизни, в том числе аспектов сексуального здоровья. Наибольшая частота сексуальных дисфункций отмечается у пациенток с гинекологическими ЗНО – до 78 % случаев как в процессе лечения, так и в последующем восстановительном периоде [4]. Более того, данные литературы свидетельствуют, что уровень сексуальной дисфункции у женщин с ЗНО женской репродуктивной системы достигает 90 % [5–7].

Осознание масштабов влияния онкологического лечения на сексуальное здоровье пациенток с ЗНО женской репродуктивной системы является ключевым для формирования адекватных подходов к реабилитации. К сожалению, вопросы интимного здоровья часто остаются вне фокуса внимания на приемах у акушера-гинеколога, а существующие меры по диагностике и коррекции сексуальных нарушений характеризуются фрагментарностью и недостаточной координацией [8][9].

Настоящая статья посвящена анализу существующих стратегий скрининга сексуальной дисфункции, а также обзору методов терапии с учетом нозологической формы гинекологического рака. Кроме того, рассматриваются возможные барьеры в обеспечении равного доступа к услугам в области сексуального здоровья и подчеркивается необходимость совершенствования специализированной помощи.

Определение сексуальной дисфункции / Definition of sexual dysfunction

Сексуальная дисфункция представляет собой гетерогенную группу расстройств, которые нарушают нормальное течение сексуальной активности и негативно влияют на качество жизни женщин [10].

Согласно классификации пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth Edition, DSM-5), выделяют 3 основные категории женской сексуальной дисфункции: расстройства сексуального влечения и возбуждения, оргастические расстройства и сексуальные болевые расстройства. Однако клинический опыт показывает, что у женщин, перенесших лечение по поводу гинекологических ЗНО, сексуальная дисфункция чаще носит комплексный и многофакторный характер. Она включает физические (анатомические и функциональные) изменения, гормональные нарушения (например, гипоэстрогения в постменопаузе), а также психоэмоциональные компоненты, такие как тревожность, снижение самооценки и депрессия [11].

Патофизиологически сексуальная дисфункция у женщин более сложна по сравнению с мужской эректильной дисфункцией и включает механизмы, связанные с нарушением кровоснабжения органов малого таза [12]. У пациенток с онкологическими заболеваниями снижение генитального кровотока, вызванное фиб­розом тканей влагалища и клитора, приводит к снижению чувствительности, сухости слизистой оболочки и диспареунии. Дополнительным усугубляющим фактором выступает снижение уровня эстрогенов, особенно выраженное в постменопаузе, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния слизистых и усилению болевого синдрома при половом акте [13][14].

Психологические аспекты играют ключевую роль в развитии и поддержании сексуальной дисфункции. У многих пациенток отмечаются симптомы тревожных расстройств, депрессии и эмоционального отчуждения, что не только усугубляет физические симптомы, но и снижает мотивацию к интимной жизни [15]. Социально-экономические условия, культурные и религиозные установки, а также табуированность темы сексуального здоровья нередко препятствуют своевременному обращению за медицинской помощью.

Дополнительно следует учитывать влияние факторов риска, таких как избыточная масса тела, хронические заболевания (в частности, артериальная гипертензия) и возрастные изменения, которые также повышают вероятность развития сексуальных нарушений [10].

Скрининг сексуального здоровья при постановке диагноза / Sexual health screening at diagnosis

Рутинный скрининг сексуального здоровья должен быть интегрирован в клиническую практику с момента постановки диагноза онкологического заболевания. Согласно рекомендациям ведущих организаций, таких как Онкологическое сообщество «Онтарио» (англ. Cancer Care Ontario) и Американское общество клинической онкологии (англ. American Society of Clinical Oncology, ASCO), вопросы сексуального здоровья следует регулярно обсуждать на протяжении всего курса лечения и во время последующих визитов пациента [16]. Тем не менее данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что значительная часть пациенток никогда не сталкивались с вопросами сексуального здоровья в ходе лечения, что приводит к отсутствию своевременной диагностики и коррекции симптомов, способных существенно повлиять на качество жизни [17].

Скрининг сексуального здоровья имеет ключевое значение для раннего выявления нарушений и организации адекватного вмешательства. Однако на практике его внедрение затруднено множеством барьеров как со стороны медицинского персонала, так и самих пациенток. Среди наиболее часто упоминаемых преград со стороны врачей – дефицит времени, психологический дискомфорт при обсуждении интимных вопросов и ощущение недостатка знаний или ресурсов [17]. Пациенты же, в свою очередь, могут опасаться осуждения, не верить в возможность решения проблемы или рассматривать сексуальную дисфункцию как неизбежный результат онкологического лечения. Кроме того, многие пациентки считают, что инициатором обсуждения сексуальных аспектов здоровья должен быть лечащий врач [18].

Для минимизации указанных трудностей рекомендуется рутинное применение стандартизированных инструментов скрининга сексуальной дисфункции для всех онкологических больных. Этот подход поддержан Руководящими принципами по ведению онкологических пациентов после лечения Национальной комплексной онкологической сети (англ. National Comprehensive Cancer Network, NCCN Guidelines), которые подчеркивают важность регулярного мониторинга сексуальной функции в рамках комплексного ухода [19]. На сегодняшний день существует ряд валидизированных опросников, включая Краткую шкалу сексуальных симптомов для женщин (англ. Brief Sexual Symptom Scale for Women, BSSS-W) и Индекс женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI). Каждый инструмент отличается по объему и детализации, поэтому клиницисты должны выбирать наиболее подходящий вариант с учетом контекста и доступных ресурсов (табл.1) [9].

Выражение «валидизирована в широкой онкологической популяции» указывает на то, что инструмент прошел психометрическую проверку (оценку надежности, воспроизводимости и валидности) на выборке, включающей пациентов с различными типами онкологических заболеваний, не только гинекологических, но и, например, с опухолями молочной железы, предстательной железы, желудочно-кишечного тракта и др., а также с участием как женщин, так и мужчин. Фраза «валидизирована у пациенток с онкологическими заболеваниями» уточняет, что шкала проверялась именно на женской популяции с онкологическим диагнозом, однако не ограничивалась исключительно гинекологическими формами ЗНО. Таким образом, ее психометрическая надежность подтверждена именно для женщин с различными онкологическими профилями. В то же время выражение «адаптирована для использования у женщин с онкологическими заболеваниями» означает, что шкала может и не проходить полноценной валидации в онкологической популяции, но была модифицирована для данной категории пациентов.

Важно также учитывать необходимость адаптации этих инструментов для обеспечения их инклюзивности, особенно в отношении пациенток из числа сексуальных и гендерных меньшинств, что обеспечивает более полное и точное выявление нарушений сексуального здоровья. Стандартные опросники, такие как FSFI или ASEX, были изначально разработаны для цисгендерных гетеросексуальных женщин и не всегда учитывают многообразие сексуальных практик, идентичностей и отношений, характерных для сексуальных и гендерных меньшинств. Это может приводить к заниженной оценке нарушений сексуальной функции и снижению эффективности клинического вмешательства.

Для повышения чувствительности и достоверности таких инструментов необходимо их целенаправленное структурное и лексическое изменение. В первую очередь, это включает использование гендерно-нейтрального языка, отказ от гетеронормативных предпосылок и расширение перечня сексуальных практик. Также требуется учет индивидуальной сексуальной ориентации и гендерной идентичности, чтобы пациенты могли отвечать на вопросы без чувства отчужденности или искажения реальности своего опыта.

Некоторые опросники уже адаптированы с учетом этих принципов. Так, инструмент PROMIS SexFS v2.0 разработан как инклюзивный с учетом разнообразия по полу, возрасту, расе и сексуальной ориентации [20]. Он позволяет гибко подбирать модули и формулировки, применимые к разным категориям онкологических пациентов, включая представителей сексуальных меньшинств. Шкала SMACS (англ. Sexual Minorities and Prostate Cancer Scale; Шкала сексуальных меньшинств и рака простаты) является специализированным инструментом, созданным для оценки сексуального здоровья у сексуальных меньшинств, проходящих лечение по поводу онкологических заболеваний [21]. Она учитывает уникальные аспекты сексуальности, гендерной идентичности и психосоциальных переживаний этих пациентов. Наконец, опросник EORTC QLQ-SH22 (англ. European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Quality of Life Questionnaire Sexual Health), несмотря на отсутствие прямой ориентации на сексуальные меньшинства, демонстрирует кросс-культурную адаптированность и может быть использован после минимальной адаптации в контексте клинических исследований [22].

Сексуальное здоровье во время и после лечения злокачественных новообразований женской репродуктивной системы / Sexual health during and after treatment of malignant neoplasms of the female reproductive system

Сексуальное здоровье пациенток, проходящих лечение по поводу гинекологических ЗНО, остается ключевым, но зачастую недооцененным аспектом онкологической помощи. Сексуальная дисфункция является частым осложнением, охватывающим широкий спектр нарушений как физического, так и психоэмоционального характера. Характер и выраженность сексуальных расстройств во многом определяются типом примененной терапии: хирургическое вмешательство, химио­терапия, лучевая, иммуно- и гормональная терапия вносят значительный вклад в формирование нарушений интимного здоровья [8][23].

На физиологическом уровне пациентки часто сталкиваются с такими проблемами, как снижение полового влечения и возбуждения, диспареуния, выраженная сухость и атрофия слизистой оболочки влагалища, вагинальный стеноз, а также снижение интенсивности или частоты оргазмов. Эти нарушения нередко усугубляются психоэмоциональными последствиями – тревожностью, депрессией, нарушением образа тела и снижением самооценки, особенно после обширных хирургических вмешательств. Дополнительное влияние оказывают сопутствующие заболевания, хронический стресс и культурные установки [8].

Данные литературы подтверждают, что сексуальные проблемы у онкогинекологических пациенток остаются крайне недооцененными в клинической практике, несмотря на признанную важность этой темы как со стороны самих пациенток, так и со стороны медицинского сообщества [24][25]. Многие женщины и гинекологи-онкологи сходятся во мнении, что вопросы интимного здоровья должны обсуждаться регулярно, что подчеркивает необходимость внедрения системного подхода к мониторингу сексуальной функции [24].

Современные данные свидетельствуют о значительном влиянии гормональной терапии на сексуальную функцию женщин: она способствует развитию вагинальной атрофии, снижению либидо и общей физической усталости, что приводит к снижению качества интимной жизни [8]. Психологические последствия лечения, включая снижение самооценки и утрату чувства сексуальной привлекательности после радикальных хирургических вмешательств, также оказывают глубокое влияние на психосексуальное здоровье [23].

В ответ на эти вызовы разработаны и внедряются комплексные программы медицинской реабилитации, включающие психотерапевтические консультации, парное консультирование, физиотерапию и локальную терапию. Клинические наблюдения подтверждают эффективность увлажняющих гелей, вагинальных эстрогенов и тестостерон-содержащих препаратов, способствующих устранению симптомов вагинальной атрофии и улучшению общего состояния слизистых [8][23].

Дополнительный интерес представляют новые направления терапии, такие как использование мелатонина и метформина, которые демонстрируют потенциал в улучшении психоэмоционального состояния и опосредованно сексуальной функции. Особого внимания заслуживает онкопластическая хирургия, позволяющая не только устранить эстетические дефекты, но и существенно повысить качество жизни и психосексуальное благополучие пациенток [8][23].

Сексуальная дисфункция после хирургического лечения / Sexual dysfunction after surgical treatment

Радикальная гистерэктомия / Radical hysterectomy

Радикальная гистерэктомия, являющаяся стандартом лечения ранних стадий рака шейки матки (РШМ), давно известна своим значительным влиянием на состояние сексуального здоровья пациенток. Частота сексуальной дисфункции после гистерэктомии составляет от 10 до 40 % [26]. Оперативное вмешательство этого типа включает не только удаление матки, но и околоматочных тканей и верхней трети влагалища, что обусловливает развитие выраженных функциональных нарушений. Краткосрочные последствия процедуры включают аноргазмию, укорочение цервикального канала и диспареунию (болезненность при половом акте), что существенно снижает качество интимной жизни [27].

В отдаленной перспективе у пациенток часто наблюдаются снижение полового влечения, недостаточная вагинальная лубрикация и нарастание сексуальной неудовлетворенности [18]. Основным патогенетическим механизмом формирования этих расстройств является травматизация тазового нервного сплетения в ходе радикального хирургического вмешательства. Следует отметить, что внедрение нервосберегающих технологий хирургического лечения продемонстрировало положительный эффект в части сохранения сексуальной функции, что подчеркивает важность щадящего подхода при выборе тактики операции [28].

Особый интерес представляет исследование SHAPE, где была проведена сравнительная оценка простой и радикальной гистерэктомии у пациенток с ранней стадией РШМ. Результаты показали отсутствие различий в частоте рецидивов и уровне общей выживаемости (с 5-летним показателем > 99 % в обеих группах), что ставит под сомнение необходимость столь агрессивного хирургического подхода в некоторых клинических сценариях. При этом сексуальная функция пациенток, перенесших простую гистерэктомию, была достоверно лучше, что подтверждает важность выбора органосохраняющих методов лечения там, где это возможно [29][30].

Таким образом, вопросы сохранения сексуального здоровья после радикальных хирургических вмешательств должны рассматриваться как неотъемлемая часть комплексного планирования лечения. В будущем необходимо расширение исследований по изучению долгосрочных эффектов органосохраняющих технологий и внедрение персонализированного подхода, направленного на минимизацию негативных последствий для качества жизни пациенток.

Вульвэктомия с лимфаденэктомией и без нее / Vulvectomy with and without lymphadenectomy

У пациенток с диагнозом рака вульвы хирургическое лечение зачастую включает выполнение вульвэктомии, которая в ряде случаев сочетается с паховой лимфаденэктомией. Данное вмешательство оказывает выраженное воздействие как на физическое, так и на психосексуальное здоровье женщины [31]. Вульва – анатомическая зона, включающая клитор, большие и малые половые губы, является ключевым органом сексуального восприятия и реакции. Соответственно, любое хирургическое вмешательство в данной области затрагивает не только соматическую функцию, но и интимную самоидентификацию пациентки.

Анатомические изменения после операции, такие как сужение цервикального канала, клиторэктомия, деформация или удаление половых губ, а также формирование рубцовой ткани, предсказуемо приводят к выраженной сексуальной дисфункции, проявляющейся как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [32]. Особенно значимым является факт удаления клитора, что сопряжено с серьезными нарушениями возбуждения и значительным снижением общего уровня сексуального удовлетворения [33].

Дополнительные осложнения наблюдаются у пациенток, которым проводится лимфаденэктомия: лимфедема нижних конечностей и области наружных половых органов становится серьезным физическим и психологическим бременем. Эти последствия не только ограничивают физическую активность, но и усугубляют проблемы восприятия собственного тела, что дополнительно снижает сексуальное самочувствие.

Психоэмоциональные аспекты также играют важнейшую роль: многие пациентки после вульвэктомии испытывают выраженный страх перед половым актом, обусловленный ожиданием боли, а также отмечают глубокие изменения в образе тела и чувстве собственной привлекательности [34]. Согласно результатам исследования V. Günther с соавт., значительная часть женщин, отказавшихся от сексуальной активности после радикальной вульвэктомии, указывали на генитальные осложнения после операции как основную причину своего воздержания [35].

Эти данные подчеркивают критическую необходимость интеграции комплексных программ реабилитации, включающих как физиотерапевтические мероприятия по восстановлению эластичности тканей и профилактике лимфедемы, так и обязательную психосексуальную поддержку. Только целостный подход способен смягчить последствия столь травматичных вмешательств и содействовать восстановлению качества жизни пациенток после лечения рака вульвы.

Сексуальная дисфункция после хирургической циторедукции / Sexual dysfunction after surgical cytoreduction

Циторедуктивная хирургия является краеугольным камнем лечения распространенного рака яичников (РЯ), а в ряде случаев и запущенного рака эндометрия. Основная цель этой операции заключается в удалении всех видимых очагов опухолевого роста в брюшной полости и малом тазу, что обеспечивает достижение так называемой R0 (англ. no residual tumor; отсутствие остаточной опухоли) или оптимальной циторедукции [36]. В большинстве случаев вмешательство включает гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, оментэктомию, лимфаденэктомию и удаление метастатических очагов.

Такой объем вмешательства неизбежно сопровождается серьезными последствиями для гормонального статуса пациентки. Удаление яичников приводит к резкому снижению уровня половых стероидов, что даже у женщин, находящихся в постменопаузе, может вызывать выраженное усиление симптомов эстрогенного дефицита. Эти изменения проявляются снижением полового влечения, сухостью слизистой влагалища, диспареунией и снижением оргастической чувствительности, что в совокупности существенно ухудшает качество сексуальной жизни [34].

Особого внимания заслуживает то, что женщины, столкнувшиеся с преждевременной хирургической менопаузой, характеризуются более низким уровнем сексуального удовлетворения по сравнению с пациентками, которые на момент операции уже находились в постменопаузальном периоде [37]. Это подчеркивает критическую роль яичниковой функции для поддержания сексуального здоровья, а также необходимость предоперационного консультирования и подбора индивидуальных схем заместительной терапии у пациенток репродуктивного возраста. Помимо эндокринных последствий, пациентки после радикального лечения часто сталкиваются с тяжелыми морфофункциональными и психологическими расстройствами, включая постовариэктомический синдром, хроническую тазовую боль, тревожность и депрессию, что усугубляет сексуальную дисфункцию и снижает общее качество жизни [38].

Таким образом, циторедуктивные вмешательства в онкогинекологии представляют собой не только хирургическое, но и эндокринное испытание для пациенток. Это требует интеграции мультидисциплинарного подхода, включающего онкогинекологов, эндокринологов, сексологов и психотерапевтов, с целью минимизации последствий для интимного здоровья и улучшения адаптации к жизни после лечения.

Сексуальная дисфункция после лучевой терапии / Sexual dysfunction after radiation therapy

Лучевая терапия (ЛТ) органов малого таза, применяемая в лечении РШМ, эндометрия и вульвы, является важным компонентом комплексной противоопухолевой терапии, однако ее побочные эффекты оказывают значительное воздействие на сексуальное здоровье пациенток. Среди наиболее частых осложнений ЛТ отмечаются стеноз цервикального канала, атрофия слизистой оболочки, развитие фиброза и укорочение вагинального канала. Эти изменения формируют комплекс анатомо-функциональных нарушений, существенно ограничивающих возможность сексуальной активности.

Стеноз влагалища может развиваться как в ранние сроки после окончания облучения, так и отсрочено, спустя месяцы, при этом выраженность изменений нередко прогрессирует с течением времени, приводя к необратимой трансформации анатомии влагалища [39–42]. ЛТ оказывает ингибирующее воздействие на процессы регенерации в зоне облучения, что приводит к утолщению стенок влагалища за счет фиброзных изменений и дальнейшему сужению вагинального просвета. Эти эффекты способствуют развитию диспареунии и значительному снижению сексуальной удовлетворенности.

Сравнительный анализ данных показывает, что ЛТ оказывает более выраженное негативное влияние на сексуальную функцию по сравнению с изолированным хирургическим лечением, особенно у пациенток с РШМ. Наибольшие различия отмечаются в частоте и тяжести вагинального стеноза, который является одним из ключевых факторов сексуальной дисфункции после ЛТ [43][44].

Кроме того, облучение оказывает глубокое влияние на психосоциальное восприятие пациенток, включая ухудшение образа тела и снижение самооценки, что дополнительно усугубляет сексуальную дисфункцию. Интересно отметить, что по данным ряда исследований, именно ЛТ оказывает более выраженное влияние на психосексуальное здоровье по сравнению с химиотерапией, усиливая тревожность по поводу собственного тела и снижая уровень сексуального интереса [39][45][46].

Таким образом, понимание патогенеза сексуальных расстройств после ЛТ и своевременное внедрение реабилитационных мероприятий, включая профилактику вагинального стеноза (например, с помощью вагинальных дилататоров и локальной гормональной терапии), а также психосексуальную поддержку, имеют решающее значение для улучшения качества жизни пациенток, проходящих лечение ЗНО органов малого таза.

Сексуальная дисфункция после химиотерапии / Sexual dysfunction after chemotherapy

Химиотерапия (ХТ) занимает ключевое место в лечении гинекологических ЗНО, включая неоадъювантные, адъювантные, сенсибилизирующие и паллиативные схемы. Однако, несмотря на доказанную эффективность, этот вид лечения ассоциируется с высокой частотой сексуальных расстройств, оказывающих значительное влияние на качество жизни пациенток.

К числу наиболее распространенных проблем относятся снижение сексуальной активности, потеря либидо и выраженная сексуальная неудовлетворенность, что обусловлено как прямым токсическим воздействием цитостатиков на репродуктивную систему, так и системными эффектами, включая хроническую усталость, тошноту, алопецию и изменение образа тела [47][48]. Эти последствия зачастую приводят к психо­эмоциональной дезадаптации и усугубляют имеющиеся интимные расстройства.

Результаты исследования, проведенного A. Kulkarni с соавт., продемонстрировали, что сексуальная дисфункция наблюдается у 62 % пациенток, проходивших ХТ в рамках основного курса лечения, и у 72 % пациенток с рецидивирующими формами заболевания. Примечательно, что, несмотря на столь высокую распространенность интимных расстройств, около 67 % пациенток выразили желание сохранить или восстановить сексуальную активность в будущем [47]. Этот факт подчеркивает не только актуальность проблемы, но и необходимость ее целенаправленного изучения и коррекции.

С учетом вышеизложенного, клиническая практика должна включать регулярный мониторинг сексуальной функции у женщин, проходящих химиотерапевтическое лечение. Это предполагает информирование пациенток о возможных сексуальных последствиях, проведение пред- и посттерапевтического консультирования, а также разработку индивидуализированных программ медицинской и психосексуальной реабилитации. Особую роль в таких программах играют мультидисциплинарные команды, включающие гинекологов, онкологов, психологов, сексологов и специалистов по реабилитационной медицине.

Cексуальная дисфункция после ХТ представляет собой не только медицинскую, но и важную социально-психологическую проблему. Ее своевременное выявление и комплексная коррекция способны существенно улучшить качество жизни пациенток и повысить удовлетворенность результатами лечения.

Выбор методов коррекции сексуального здоровья у пациенток с онкологическими заболеваниями / Selection of methods for correcting sexual health in patients with oncological diseases

Коррекция сексуальной дисфункции у пациенток с гинекологическими ЗНО требует многоуровневого и персонализированного подхода. В зависимости от ведущего механизма нарушения – гормонального, анатомического, психоэмоционального, социального или их сочетания применяются различные терапевтические стратегии.

Негормональная терапия / Non-hormonal therapy

Проблемы с половым влечением / Problems with sexual desire

Снижение либидо является частым осложнением противоопухолевого лечения, обусловленным как органическими (оперативное вмешательство, ЛТ, ХТ, гормональные сдвиги), так и психосоциальными факторами, включая тревожность и депрессию. Расстройство сексуального интереса/возбуждения у женщин (англ. female sexual interest/arousal disorder, FSIAD), известное ранее как расстройство гипоактивного сексуального влечения (англ. hypoactive sexual desire disorder, HSDD), диагностируется примерно у 10 % женщин в США. Для постановки диагноза необходимо наличие стойкого снижения либидо, сохраняющегося не менее 6 месяцев и вызывающего выраженный дистресс, не объясняемый другими заболеваниями [49][50]. В данном случае психосоциальное консультирование, включая когнитивно-поведенческую терапию и парную терапию, доказало свою эффективность [51][52].

Терапия вазомоторных симптомов / Therapy for vasomotor symptoms

Вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость), часто усугубляющие сексуальную дисфункцию, могут успешно корректироваться негормональными средствами. Габапентин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как венлафаксин и флуоксетин, демонстрируют эффективность в лечении этих проявлений [53].

Флибансерин, агонист/антагонист серотониновых рецепторов, одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (англ. Food and Drug Administration, FDA) США для лечения HSDD у женщин в пременопаузе [54][55]. Хотя официальное разрешение на применение у пост­менопаузальных женщин отсутствует, отдельные исследования показывают схожую эффективность и в этой популяции [56]. Интересные данные были представлены на конференции Американского общества клинической онкологии (англ. American Society of Clinical Oncology, ASCO) ASCO-2023: в исследовании S.B. Goldfarb флибансерин показал улучшение либидо, возбуждения, лубрикации, сексуальной удовлетворенности и достижения оргазма у пациенток с раком молочной железы (РМЖ), получавших эндокринную терапию, у которых отмечалось снижение либидо [57].

Недавним достижением стало одобрение FDA препарата фезолинетанта, антагониста нейрокининовых рецепторов 3-го типа, для лечения вазомоторных симптомов средней и тяжелой степени у женщин в менопаузе. Фезолинетант оказывает модулирующее действие на центр терморегуляции гипоталамуса, устраняя приливы и ночную потливость. Результаты нескольких рандомизированных исследований, включая SKYLIGHT 1 TM, подтвердили его эффективность и безопасность. Хотя исследования пока не охватывали онкологические популяции, фезолинетант рассматривается как перспективный вариант лечения вазомоторных симптомов у пациенток с гинекологическим раком [58].

Дополнительным направлением в коррекции симптомов гипоэстрогенного состояния у женщин, перенесших лечение гинекологических ЗНО, является использование фитоэстрогенов – растительных соединений, обладающих структурным и функциональным сходством с эстрадиолом. Основные их классы включают изофлавоны (генистеин, дайдзеин), лигнаны и куместаны, которые содержатся в сое, семенах льна и других продуктах растительного происхождения. Фитоэстрогены проявляют умеренные эстрогенные или антиэстрогенные эффекты в зависимости от гормонального фона, типа рецепторов и тканевой чувствительности. В условиях невозможности системной гормональной терапии, особенно при наличии гормонозависимых опухолей, фитоэстрогены рассматриваются как потенциальная альтернатива для уменьшения симптомов вагинальной атрофии и диспареунии [59, 60]. Однако доказательная база их эффективности и безопасности у пациенток с онкологическим анамнезом остается ограниченной и противоречивой. Имеются опасения, что у женщин с рецептор-положительными опухолями фитоэстрогены могут теоретически способствовать пролиферации остаточных опухолевых клеток, несмотря на слабую аффинность к эстрогеновым рецепторам. Поэтому назначение фитоэстрогенов в данной категории пациенток требует взвешенного междисциплинарного подхода и должно основываться на индивидуальной оценке рисков и симптоматической необходимости при обязательном информированном согласии пациентки.

Лидокаин / Lidocaine

Местное применение лидокаина представляет собой важное направление в лечении сексуальной дисфункции, связанной с болью, у пациенток, перенесших противоопухолевое лечение. Использование местных анестетиков, таких как лидокаин, позволяет снизить болевые ощущения, особенно в области преддверия влагалища, и способствует восстановлению сексуального комфорта. Наиболее эффективным считается нанесение лидокаина непосредственно перед половым актом, что обеспечивает временное снижение чувствительности и облегчает проникновение [16].

В некоторых клинических исследованиях изучалась эффективность применения лидокаина в форме компрессов или гелей у пациенток с локализованной болевой симптоматикой, например, при вестибулодинии – состоянии, характеризующемся гиперчувствительностью и болью преддверия влагалища [61]. В этих случаях локальная анестезия позволяет существенно повысить качество жизни, снизить уровень тревожности, связанной с половыми контактами, и облегчить сексуальную адаптацию.

Гормональная терапия / Hormonal therapy

Гормональная терапия (ГТ) занимает значимое место в коррекции сексуальных расстройств, возникающих у пациенток с гинекологическими ЗНО, особенно в условиях хирургической или лучевой менопаузы. Основная цель ГТ – смягчение симптомов урогенитального атрофического синдрома и улучшение качества жизни пациенток. В клинической практике применяются как местные, так и системные формы ГТ.

Местная гормональная терапия / Local hormonal therapy

Низкодозированные препараты эстрогена демонстрируют высокую эффективность в лечении таких симптомов, как сухость влагалища, диспареуния и нарушения мочеиспускания, ассоциированные с менопаузой. При этом системная абсорбция этих препаратов минимальна, что существенно снижает риск развития серьезных побочных эффектов, включая влияние на молочные железы или эндометрий, и делает их предпочтительными даже для пациенток с онкологическим анамнезом при условии тщательной индивидуальной оценки [62].

Особое внимание уделяется применению эстриола, обладающего низкой системной биодоступностью и коротким периодом полувыведения, что минимизирует системное воздействие на организм. Эстриол селективно действует на эпителий нижних отделов урогенитального тракта, способствуя восстановлению слизистой оболочки, нормализации pH и микрофлоры влагалища [63]. Препараты на основе эстриола доступны в форме вагинальных кремов, свечей и таблеток. Они эффективны при лечении симптомов урогенитального синдрома менопаузы, включая сухость влагалища, диспареунию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей [63]. Однако применение местной ГТ противопоказано при наличии или подозрении на эстроген-зависимые опухоли. Особую осторожность следует соблюдать у пациенток, получающих ингибиторы ароматазы, так как местное применение эстрогенов может снижать эффективность системной антиэстрогенной терапии [64]. У пациенток с анамнезом РШМ, рака вульвы или влагалища при отсутствии активного заболевания и после завершения основного лечения местная терапия эстриолом может рассматриваться как безопасный вариант для облегчения симптомов урогенитального синдрома менопаузы. Тем не менее решение о назначении местной ГТ должно приниматься индивидуально с учетом всех факторов риска и под наблюдением специалиста. Рекомендуется начинать терапию с ежедневного применения вагинального крема или свечей с эстриолом в течение 2–3 недель, а затем переходить на поддерживающую терапию с применением препарата 1–2 раза в неделю [63–65]. Регулярные гинекологические осмотры и при необходимости цитологические исследования необходимы для оценки состояния слизистой оболочки и исключения рецидива заболевания.

Системная гормональная терапия / Systemic hormonal therapy

Системная ГТ остается более сложным вопросом, требующим взвешенного подхода. Большинство данных о ее рисках, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, венозная тромбоэмболия и повышение риска РМЖ, получено в исследованиях общей популяции и лишь косвенно применимо к онкологическим пациенткам [66]. Важным источником информации является Инициатива по охране здоровья женщин (англ. Women’s Health Initiative, WHI) – крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование, включившее женщин в возрасте 50–79 лет, но исключавшее онкологические группы. Результаты WHI показали, что назначение системной ГТ женщинам младше 60 лет или в первые 10 лет после наступления менопаузы сопряжено с меньшими рисками, чем у пациенток старшего возраста или при позднем старте терапии. Особенно это касается ГТ, содержащей только эстрогены, которая демонстрирует наиболее благоприятный профиль безопасности у женщин до 60 лет [67].

Так, при плоскоклеточном РШМ, который не относится к гормонозависимым опухолям, системная ГТ не противопоказана и может применяться для устранения вазомоторных и урогенитальных симптомов у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Данные ряда исследований не указывают на увеличение риска рецидива при использовании системной ГТ у таких пациенток [63][68]. Аналогично, при раке вульвы и влагалища, особенно плоскоклеточной морфологии, ГТ может быть безопасно применена при отсутствии признаков прогрессирования заболевания [63][69].

Рекомендации отечественных и международных сообществ подчеркивают необходимость учитывать тип опухоли, индивидуальный риск рецидива, выраженность симптомов менопаузы и предпочтения пациентки.

Персонализированная гормональная терапия / Personalized hormonal therapy

В свете изложенного, для пациенток с онкологическим анамнезом решение о назначении ГТ должно приниматься на основании совместного обсуждения врачом и пациенткой. Следует учитывать как результаты небольших рандомизированных исследований, так и данные обсервационных и ретроспективных работ, посвященных онкологическим больным. Важно помнить, что каждая клиническая ситуация уникальна, и универсальных рекомендаций не существует.

В таблице 2 представлено краткое изложение общепринятых рекомендаций по использованию ГТ у пациенток с ЗНО женской репродуктивной системы, адаптированных из современных руководств. Однако окончательное решение должно быть строго индивидуализированным, с учетом возраста пациентки, стадии заболевания, типа перенесенного лечения и выраженности симптомов.

Гормональная терапия у пациенток с раком тела матки / Hormonal therapy in patients with uterine cancer

Основным методом лечения рака тела матки на ранних стадиях является тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией и выполнением лимфаденэктомии. Этот хирургический подход позволяет достичь высокой онкологической безопасности и минимизировать риск рецидива заболевания.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у пациенток с низкодифференцированным (G1–G2) раком тела матки ранних стадий не выявлено убедительных доказательств повышения риска рецидива при использовании системной ГТ [70]. Это открывает возможности для симптоматической коррекции проявлений менопаузального синдрома с применением ГТ у тщательно отобранных пациенток. Однако в случае эндометриоидного рака высокого риска (G3), серозных или светлоклеточных карцином, а также при стромальных саркомах эндометрия вопрос использования ГТ остается крайне спорным. Эти опухоли часто характеризуются гиперэкспрессией рецепторов эстрогена и прогестерона, что вызывает опасения по поводу возможной стимуляции остаточных опухолевых клеток, а значит, повышает вероятность рецидива. В этих случаях ГТ, как правило, противопоказана.

Что касается лейомиосарком матки, которые, как правило, не являются гормонозависимыми опухолями, тактика лечения может предусматривать сохранение яичников у пациенток в пременопаузе. При этом вопрос о необходимости овариоэктомии решается индивидуально, с учетом возраста пациентки, распространенности процесса и морфологического варианта опухоли.

Гормональная терапия у пациенток с раком яичников / Hormonal therapy in patients with ovarian cancer

Применение ГТ у пациенток с РЯ остается предметом активных обсуждений, поскольку данные литературы по этой теме ограничены. В отношении эпителиального РЯ, наиболее распространенной формы опухоли, имеющиеся исследования показывают, что назначение ГТ не приводит к статистически значимому увеличению риска рецидива заболевания или снижению общей выживаемости [71]. Это открывает возможности для безопасного использования ГТ с целью коррекции симптомов менопаузального синдрома, особенно у женщин молодого возраста и при выраженных проявлениях гипо­эстро­генемии.

Особую группу составляют пациентки с опухолями стромы полового тяжа, преимущественно гранулезоклеточными, которые обладают гормональной активностью. Учитывая их зависимость от эстрогенов и прогестерона, применение ГТ у таких больных, как правило, не рекомендуется из-за высокого риска стимуляции остаточной опухоли [72].

Что касается опухолей половых клеток, стандартная схема лечения включает комбинацию блеомицина, этопозида и цисплатина, которые могут приводить к временной или преждевременной яичниковой недостаточности. В данных клинических условиях использование ГТ, напротив, рассматривается как обоснованное и безопасное, особенно у молодых пациенток, поскольку отсутствуют данные, свидетельствующие о повышении риска рецидива [73].

Особого внимания заслуживает категория пациенток с патогенными мутациями генов РМЖ (англ. breast cancer gene 1, BRCA1; breast cancer gene 2, BRCA2), у которых значительно повышен риск развития РМЖ и РЯ. В качестве профилактической меры таким женщинам рекомендуется выполнение двусторонней сальпинго­офорэктомии, как правило, в возрасте 35–45 лет или после завершения репродуктивной функции. Вследствие преждевременного наступления хирургической менопаузы, происходящей на 5–10 лет раньше естественной, пациенткам данной группы показана ГТ для профилактики потери костной массы, сердечно-сосудистых осложнений и для облегчения симптомов климакса [71].

Гормональная терапия у пациенток с раком шейки матки / Hormonal therapy in patients with cervical cancer

Рак шейки матки относится к числу гормонально независимых опухолей, что открывает возможности для более широкого использования ГТ у пациенток, перенесших радикальное лечение. ГТ может оказывать значительное благоприятное влияние на качество жизни пациенток, испытывающих симптомы менопаузального синдрома, развившегося в результате лечения, будь то хирургическое вмешательство на ранних стадиях заболевания или первичная химиолучевая терапия при местнораспространенных формах.

Современные исследования не выявили повышения риска рецидива, связанного с применением ГТ у пациенток, перенесших РШМ. Эти данные легли в основу рекомендаций Национальной комплексной онкологической сети (англ. National Comprehensive Cancer Network, NCCN) США, которая настоятельно рекомендует рассматривать возможность назначения ГТ у данной категории пациенток, особенно у женщин пременопаузального возраста, где дефицит эстрогенов проявляется наиболее выраженно [74].

Гормональная терапия у пациенток с РШМ требует дифференцированного подхода в зависимости от гис­тологического типа опухоли, поскольку плоскоклеточные и железистые формы обладают различной чувствительностью к эстрогенам. Плоскоклеточный РШМ, являющийся наиболее распространенным вариантом (до 80 % случаев), не считается гормонозависимым заболеванием, и имеющиеся данные не указывают на увеличение риска рецидива у женщин, получающих менопаузальную гормональную терапию (МГТ) после успешного лечения. В ряде исследований, включая работу Е. Ploch с соавт., не было выявлено различий в выживаемости и частоте рецидивов между пациентками, получавшими МГТ, и контрольной группой, что позволяет рассматривать ее применение как безопасное и допустимое при наличии выраженных климактерических симптомов и отсутствии других противопоказаний [75].

В то же время аденокарцинома шейки матки, составляющая около 10–15 % всех случаев, характеризуется большей гормональной чувствительностью. Существуют данные, свидетельствующие о потенциальной ассоциации между длительным применением эстрогенов и повышенным риском развития железистых опухолей шейки матки, особенно при использовании эстрогенов без прогестагенного компонента. В частности, исследование J.V. Lacey с соавт. указывает на повышенный риск аденокарциномы шейки матки у женщин, длительно принимающих эстроген-содержащую МГТ [76]. В связи с этим назначение системной ГТ пациенткам с анамнезом аденокарциномы должно производиться крайне осторожно, предпочтительно в форме комбинированных схем (эстроген + прогестаген), при обязательном участии онкогинеколога и регулярном наблюдении. В ряде случаев, особенно при наличии противопоказаний, предпочтение может быть отдано альтернативным, в том числе негормональным методам купирования менопаузальных симптомов.

Таким образом, при плоскоклеточном РШМ системная ГТ может быть назначена при соответствующих показаниях и отсутствии противопоказаний, в то время как при аденокарциноме вопрос ее применения требует индивидуальной оценки с акцентом на безопасность и междисциплинарного сопровождения.

Влагалищные дилататоры / Vaginal dilators

Вагинальные расширители занимают важное место в профилактике и лечении стеноза влагалища – одного из наиболее частых и тяжелых осложнений ЛТ органов малого таза [77]. Стеноз влагалища может существенно ограничивать не только сексуальную активность, но и выполнение гинекологических осмотров, снижая качество жизни пациенток [78]. Эффективность влагалищных дилататоров доказана: до 75–81 % успеха при профилактике стеноза после ЛТ, до 75 % при лечении гипоплазии/агенезии влагалища, а также значимые результаты при склеротическом лихене и красном плоском лишае [78].

Вагинальные расширители рекомендуется использовать не только пациенткам, ведущим сексуально активную жизнь, но и всем женщинам с риском вагинальных изменений. Такой профилактический подход позволяет сохранить длину и эластичность влагалища, что способствует поддержанию сексуальной функции и облегчает проведение клинических обследований. Несмотря на ограниченность данных высокого уровня доказательности, имеющиеся исследования подтверждают эффективность расширяющей терапии у онкологических пациенток, страдающих вагинальным стенозом или диспареунией, независимо от того, получали ли они ранее ЛТ органов малого таза [78][79].

Размерный ряд вагинальных расширителей варьируется от 5 до 18 сантиметров в длину и от 1 до 4 сантиметров в диаметре. Терапия строится по принципу постепенного увеличения размера расширителя: пациентка должна использовать каждый размер до достижения комфортного введения, обычно в течение одной недели, прежде чем переходить к следующему по величине. Врач обязан провести тщательную оценку анатомического состояния влагалища и определить оптимальный стартовый размер расширителя, учитывая не только анатомические особенности, но и субъективный комфорт пациентки [80].

Рекомендуемый режим применения включает использование расширителей не менее 3 раз в неделю с целью постепенного перехода к ежедневному применению. Влагалищный расширитель рекомендуется вводить с использованием увлажняющего средства (смазывающего геля), удерживая его во влагалище не менее 5 и до 15 минут за одну процедуру. Для повышения приверженности к терапии рекомендуется назначать процедуру на одно и то же время каждый день, что способствует формированию регулярного ритуала и улучшает комплаентность пациентки [81].

Таким образом, влагалищные дилататоры являются неотъемлемой частью комплексной реабилитации женщин после противоопухолевого лечения, способствуя профилактике осложнений, улучшению сексуальной функции и повышению общего качества жизни.

Физиотерапия тазового дна / Pelvic floor physiotherapy

Лучевая терапия, ХТ и хирургическое лечение, применяемые при гинекологических ЗНО, нередко приводят к нарушениям функции мышц тазового дна вследствие их ослабления, формирования рубцовой ткани, а также повреждения нервных структур. Эти изменения могут проявляться как нарушением мочеиспускания и дефекации, так и снижением сексуальной функции, включая диспареунию и снижение оргастической чувствительности [5][7][8].

Физиотерапия тазового дна (ФТД) представляет собой перспективное направление в комплексной реабилитации онкогинекологических пациенток [82]. Она включает методы мануальной терапии, массаж, упражнения для укрепления мышц тазового дна, техники релаксации и биологической обратной связи. Благодаря комплексному воздействию, ФТД способствует реструктуризации мышечной ткани, улучшению локального кровотока, восстановлению эластичности тканей и оптимизации трофики органов малого таза, что в совокупности приводит к значительному снижению выраженности сексуальной дисфункции [82][83].

Особое значение имеет своевременное направление пациентки к специалисту по ФТД. Раннее начало реабилитационной программы позволяет не только минимизировать выраженность симптомов, но и предупредить формирование стойких нарушений. Исследования подтверждают, что ФТД улучшает мышечный тонус и координацию, восстанавливает чувствительность, уменьшает болевые ощущения и, как следствие, значительно повышает качество жизни женщин, перенесших лечение гинекологических опухолей [84].

Таким образом, ФТД является важным и недооцененным компонентом реабилитации онкогинекологических пациенток. Ее интеграция в стандартные программы ведения больных позволяет не только улучшить функциональные исходы, но и существенно повысить общее качество жизни, включая сексуальное здоровье, что подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода в ведении данной категории пациенток.

Вагинальные увлажняющие средства и лубриканты / Vaginal moisturizers and lubricants

Вагинальные увлажняющие средства занимают важное место в комплексной коррекции симптомов урогенитального атрофического синдрома, часто встречающегося у женщин после онкогинекологического лечения. В отличие от вагинальных смазок, которые обеспечивают кратковременное облегчение во время полового акта, увлажняющие кремы предназначены для регулярного использования и направлены на восстановление физиологической влажности влагалищных и вульварных тканей, а также на улучшение их эластичности и общего здоровья [81][85].

Согласно рекомендациям ASCO, увлажняющие кремы следует наносить 3–5 раз в неделю на наружные складки вульвы, во влагалище и в область преддверия влагалища для облегчения симптомов сухости и дискомфорта [81]. Кроме того, их применение допустимо за 1 час до планируемого полового акта, а также в сочетании с использованием вагинальных расширителей. При этом пациенткам настоятельно рекомендуется избегать спринцеваний и использования средств, рекламируемых как «вагинальные ополаскиватели», поскольку они могут нарушить микробиом влагалища и усугубить раздражение вульвы.

На рынке представлено множество вагинальных увлажняющих средств [86]. В частности, хорошо изучен вагинальный увлажняющий крем Replens, эффективность которого подтверждена клиническими исследованиями [86]. Кроме того, растительные масла, например кокосовое и оливковое, также могут применяться в качестве увлажняющих средств. Однако их использование пока недостаточно изучено, и хотя отдельные данные указывают на возможное повышение риска инфекций мочевыводящих путей, клинический опыт показывает, что натуральные масла могут быть безопасной альтернативой при правильном применении [87].

Следует отметить, что в ряде случаев вагинальный эстроген также может использоваться как увлажняющее средство, особенно у пациенток с выраженными симптомами, при условии отсутствия противопоказаний и после индивидуальной оценки рисков [16].

Таким образом, использование увлажняющих средств является эффективным, доступным и безопасным методом улучшения состояния вульвовагинальных тканей у женщин, перенесших онкологическое лечение. Важно обеспечить пациенткам грамотное информирование о способах применения, а также о мерах предосторожности, что позволит значительно повысить эффективность и безопасность терапии.

Лубриканты (смазочные средства) играют важную роль в коррекции вульвовагинальных симптомов, особенно у женщин, перенесших лечение по поводу гинекологических ЗНО. В отличие от вагинальных увлажняющих средств, предназначенных для длительного систематического применения, лубриканты используются для кратковременного облегчения сухости и дискомфорта непосредственно во время сексуальной активности. Их, наряду с увлажняющими средствами, относят к средствам первой линии для лечения симптомов сухости, диспареунии и жжения, возникающих после онкологического лечения [86].

Лубриканты наносятся на влагалище, вульву и/или половой член до или во время сексуального контакта. Современный рынок предлагает широкий ассортимент таких средств, которые классифицируются по основным компонентам: на водной основе, на силиконовой основе, на основе минеральных масел и на растительной основе. Каждый тип обладает своими преимуществами и ограничениями, что важно учитывать при индивидуальном подборе препарата [88].

Лубриканты на водной основе отличаются низким риском раздражения и отсутствием пятен на белье, что делает их популярными среди пациенток с повышенной чувствительностью слизистой. Проспективное когортное исследование D. Herbenick с соавт. показало, что использование водных лубрикантов ассоциируется с более высокими показателями сексуального удовольствия и удовлетворенности [89]. Однако недостатком этой группы является необходимость более частого повторного нанесения во время полового акта из-за относительно короткого срока действия.

Лубриканты на силиконовой, минеральной и растительной основе обеспечивают более продолжительное увлажнение и требуют менее частого обновления, что делает их удобными для использования при выраженных симптомах сухости. По опыту практикующих специалистов, эти средства обычно лучше переносятся и вызывают меньшее раздражение, особенно у женщин с химиолучевыми изменениями слизистой оболочки влагалища.

При выборе лубриканта важно учитывать не только состав, но и наличие добавок. Следует избегать смазочных средств с ароматизаторами, согревающим или охлаждающим эффектом, поскольку они могут усиливать раздражение слизистой оболочки и усугублять симптомы.

Грамотный выбор и использование лубрикантов являются важной частью стратегии по улучшению сексуальной функции и качества жизни онкогинекологических пациенток. Консультация врача позволяет подобрать наиболее подходящее средство с учетом индивидуальных особенностей и избежать возможных осложнений.

Лазерные процедуры / Laser treatment

В последние годы широкую популярность приобрели лазерные процедуры, известные под общим названием «вагинальное омоложение». Эти технологии позиционируются как методы лечения атрофических изменений слизистой влагалища и восстановления сексуальной функции. Однако на сегодняшний день доказательная база, подтверждающая безопасность и эффективность лазерных процедур, остается крайне ограниченной. В связи с этим ведущие экспертные сообщества, включая Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний (англ. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD), не рекомендуют использовать лазерные технологии вне рамок клинических исследований [90]. Важно отметить, что лазерные вмешательства требуют дальнейшего изучения и должны использоваться исключительно в рамках научных исследований.

Психотерапия и психосоциальная помощь / Psychotherapy and psychosocial care

Психосоциальные вмешательства являются неотъемлемым компонентом комплексного подхода к лечению сексуальной дисфункции у женщин, перенесших лечение гинекологических онкологических заболеваний. Эти вмешательства направлены на коррекцию эмоциональных, когнитивных и межличностных факторов, влияющих на сексуальное здоровье.

Индивидуальная терапия позволяет сосредоточиться на внутренних переживаниях пациентки, связанных с утратой уверенности в себе, нарушением образа тела, страхом боли и изменением сексуального влечения. Психотерапевтические техники, направленные на восстановление позитивного отношения к телу, повышение самооценки и снятие тревожности, доказали свою эффективность в улучшении сексуального удовлетворения и качества жизни. Особенно высокие результаты достигаются при комбинированном подходе – в сочетании с ФТД, гормональной или негормональной коррекцией и другими медицинскими методами лечения [51].

Терапия в паре имеет особую ценность для пациенток, находящихся в стабильных отношениях. Она позволяет партнерам открыто обсудить трудности, возникающие в интимной сфере, устранить недопонимание, укрепить эмоциональную близость и адаптироваться к изменениям, обусловленными заболеванием и его лечением. Работа с обоими партнерами способствует формированию реалистичных ожиданий, улучшает коммуникацию и может значительно повысить уровень взаимного доверия и сексуальной удовлетворенности [91].

Дополнительным направлением, которое требует особого внимания, является диагностика и лечение тревожных и депрессивных расстройств, часто сопутствующих пережитому онкологическому опыту. Эти состояния не только усугубляют восприятие менопаузальных симптомов (например, приливов, вагинальной сухости), но и сами по себе ассоциированы со снижением либидо, аноргазмией, диспареунией и нарушениями близости [92][93]. Наиболее эффективными формами вмешательства в этом контексте считаются когнитивно-поведенческая терапия, терапия принятия и ответственности, а также телесно-­ориентированные техники. При наличии выраженной симптоматики целесообразно рассмотреть назначение фармакотерапии, включая современные антидепрессанты (например, СИОЗС), с учетом их возможного влияния на сексуальную функцию. Обязательным элементом является регулярный мониторинг состояния и участие специалистов смежного профиля – психиатров, клинических психологов, онкопсихологов. Кроме того, участие партнера в психообразовательных и терапевтических сессиях может существенно повысить адаптацию в паре и уменьшить межличностное напряжение [93][94].

Таким образом, психосоциальное консультирование, особенно при вовлечении партнера и активной коррекции тревожных и депрессивных состояний, должно рассматриваться как важная составляющая многопрофильной реабилитации. Его включение в алгоритм ведения онкогинекологических пациенток позволяет не только повысить эффективность медицинского вмешательства, но и способствует восстановлению полноценной интимной жизни и гармоничных отношений.

Проблемы доступности лечения сексуальной дисфункции / Sexual dysfunction treatment access issues

Различия в медицинском обслуживании и барьеры доступа / Healthcare disparities and access barriers

Несмотря на наличие эффективных методов лечения сексуальной дисфункции у онкологических пациенток, доступ к этим услугам остается крайне неравномерным. Особенно уязвимыми оказываются пациенты из маргинализированных групп, включая лиц с низким социально-экономическим статусом, а также жителей сельских и удаленных регионов.

Пациенты из социально неблагополучных слоев населения часто сталкиваются с финансовыми и логистическими барьерами, затрудняющими получение специализированной помощи. Эта ситуация усугубляется недостаточной осведомленностью самих пациентов о существующих возможностях лечения, а также недостатком квалифицированных специалистов, способных оказывать помощь в регионах с ограниченными медицинскими ресурсами.

Таким образом, для повышения эффективности лечения сексуальной дисфункции у онкологических больных необходимо не только развивать и совершенствовать методы терапии, но и устранять структурные барьеры. Это включает расширение доступности медицинской помощи, организацию образовательных программ для пациентов и развитие сети специализированных клиник, доступных жителям сельских и удаленных районов.

Клиники сексуального здоровья / Sexual health clinics

Для пациенток, имеющих доступ к специализированным клиникам сексуального здоровья, программы, ориентированные на лиц, перенесших онкологическое лечение, могут стать важнейшим источником поддержки и реабилитации. В подобных учреждениях обычно работают мультидисциплинарные команды, включающие гинекологов, радиотерапевтов, химиотерапевтов, сексологов, психологов, физиотерапевтов и специалистов по ФТД. Такой интегрированный подход обеспечивает комплексное решение медицинских, психосексуальных и психосоциальных проблем, с которыми сталкиваются пациентки после завершения противоопухолевого лечения. Данные исследований свидетельствуют о том, что участие в специализированных программах сексуального здоровья способствует значительному улучшению сексуальной функции, повышению удовлетворенности интимной жизнью и общему улучшению качества жизни пациенток [9].

К сожалению, специализированные клиники сексуального здоровья доступны далеко не во всех регионах России, а многие врачи общей практики и даже онкологи нередко не обладают достаточной подготовкой для диагностики и лечения сексуальной дисфункции. В этой связи онлайн-ресурсы и телемедицинские консультации становятся важными инструментами расширения доступа к помощи.

Заключение / Conclusion

Проблемы сексуального здоровья являются чрезвычайно распространенными среди пациенток с ЗНО женской репродуктивной сиситемы, однако они по-прежнему часто остаются вне поля зрения клинической практики. Сексуальная дисфункция может возникать на фоне хирургического лечения, ЛТ и ХТ и проявляться широким спектром симптомов – от сухости влагалища и диспареунии до снижения сексуального влечения и общего неудовлетворения интимной жизнью. Эти нарушения способны возникать на любом этапе, начиная с момента постановки диагноза и на всем протяжении болезни, существенно снижая качество жизни пациенток. Это подчеркивает необходимость регулярного скрининга и своевременного вмешательства, интегрированного в общую систему онкологического наблюдения.

Эффективное ведение сексуальных расстройств у пациенток с ЗНО женской репродуктивной системы требует междисциплинарного подхода, включающего гормональную и негормональную терапию, применение вагинальных увлажняющих средств, использование вагинальных расширителей, ФТД, психосоциальное консультирование и другие специализированные методы.

Особое внимание должно уделяться устранению неравенства в доступе к медицинской помощи, особенно среди маргинализированных групп населения и тех пациенток, которые проживают в регионах РФ с ограниченным доступом к специализированным клиникам. Расширение телемедицинских сервисов, развитие образовательных программ для медицинского персонала и пациентов, а также создание инклюзивной инфраструктуры являются ключевыми шагами на пути к повышению качества помощи.

Повышение информированности, регулярная оценка сексуального здоровья и своевременное направление к специалистам позволяют существенно улучшить сексуальное здоровье женщин с гинекологическими опухолями и, как следствие, повысить их общее качество жизни на всех этапах лечения заболевания.