О зарождении и забвении способа Н.Н. Чукалова о выделении отделившегося последа

Введение / Introduction

Как известно, при нормально протекающих родах, в третьем периоде отделившийся от стенок матки послед выделяется, прежде всего, силой природы, а именно, выполнением роженицей потуг. В случае недостаточности потужной деятельности приходится применять способы, усиливающие внутрибрюшное давление. История акушерства изобилует множеством подобных предложений [1].

Способ выделения последа по Чукалову / N.N. Chukalov’s method for placenta extraction

Сегодня в существующих рекомендациях ведущим роды врачу или акушерке предписывается выполнять способы Абуладзе, Гентера, а при их безуспешности выжимать послед способом Креде.

Изучая много лет научно-практическую деятельность основателя школы казанских акушеров-гинекологов – заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.С. Груздева, мы обратили внимание на некоторое несоответствие.

В своем капитальном руководстве «Курс акушерства и женских болезней» (в дальнейшем «Курс…»), он в разделе «Ведение последового периода» подробно изложил выжидательный метод ведения при тщательном наблюдении за отделением последа, указав, что при наличии признаков отделения последа следует способствовать его удалению из родовых путей. А способы удаления отделившегося последа изложил очень скупо, сообщив (цитируем): «По Абуладзе изгнание последа проще всего достигается, если захватить брюшную стенку роженицы в складку по l. alba и предложить потужиться» [2].

Нам показалось странным, что проф. В.С. Груздев не остановился подробно на перечислении и характеристике существовавших тогда способов выделения отделившегося последа. Однако нужно знать В.С. Груздева, у него ничего «просто так» не бывало. В своих публикациях он освещал только то, что было основательно и длительно проверено. До выхода из печати в 1922 г. его «Курса…» публикаций самого В.С. Груздева и сотрудников клиники о ведении последового периода нет.

Смотрим хранившийся на кафедре «Перечень» научных работ, опубликованных сотрудниками кафедры за годы работы В.С. Груздева, и находим публикацию ординатора Н.Н. Чукалова – «К вопросу о ведении нормального последового периода» [1], опубликованную в Казанском медицинском журнале за 1922 г., т. е. в один год (!) с «Курсом…» Груздева. Уточняем – в «Курсе…» упоминания об этой статье Чукалова нет.

В статье, опубликованной в одном и том же году с «Курсом…», Н.Н. Чукалов подробно описал ведение в Казанской акушерской клинике последового периода при нормальных родах. Изложим кратко.

После рождения ребенка автор ждет появления признаков отделения последа, взяв за основу признаки отделения последа Шредера, Альфельда и Кюстнера–Чукалова. При этом он подчеркнул особую важность именно появления признаков, указывающих на отделение последа, а не время, протекшее с момента рождения ребенка. По автору: «Когда эти признаки укажут на отделение последа, мы прежде всего заставляем роженицу потужиться. Если потуживание не ведет к цели, …то даем женщине несколько отдохнуть, после чего предложение потужиться повторяется». Если и при этом послед не выделится, то «…кладем ладонь правой руки на дно матки и надавливаем ею по направлению книзу, причем в случае безуспешности этого приема к нему присоединяется одновременное потуживание со стороны роженицы».

В статье рисунка нет. Авторы сочли удобным восполнить пробел и выполнили реконструкцию способа Н.Н. Чукалова (рис. 1). Н.Н. Чукалов добавляет, что при выполнении этого способа матка действует подобно поршню, и послед легко выходит наружу. При таком ведении последового периода при 100 физиологических родах продолжительность последового периода в среднем составила 20 минут, а кровопотеря – 250 мл.

Итак, на основании вышесказанного, полагаем, что интрига отсутствия в Груздевском «Курсе…» упоминания о выделении последа по Чукалову состоит в том, что этот способ только-только обнародован и еще не был достаточно широко апробирован.

Сегодня об этом способе акушеры не осведомлены. Естественен вопрос, а как обстояло дело в те далекие времена, как отнеслись к публикации Н.Н. Чукалова «собратия по перу»? И мы приступили к изучению истории вопроса.

Об истории способов выделения последа / On the timeline of placenta extraction methods

В 1926 г., через 4 года после публикации Н.Н. Чукалова, состоялся 7-й Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. В разделе «Индивидуальные доклады» В.В. Строганов в докладе «Потягивание за пуповину для извлечения последа» и Я.Ф. Вербов «Ведение последового периода родов» о способе Н.Н. Чукалова не упомянули.

В 1928 г., через 6 лет после публикации Н.Н. Чукалова, одессит А.А. Эпштейн публикует статью «К ведению последового периода» [3]. Не приводя рисунка, он рекомендует надавливать на брюшную стенку выше дна матки не одной, как Чукалов, а одновременно двумя ладонями. По его словам, создающаяся при этом опора дну матки и уменьшение размера брюшной полости способствуют увеличению внутрибрюшного давления при потуге роженицы, и, как следствие, успешному выделению последа (рис. 2). О способе Н.Н. Чукалова он не упомянул.

В 1931 г. киевлянин В.Н. Савицкий в статье «К вопросу об удалении отделившегося последа» [4] предложил, не приводя рисунка, вдавливать брюшную стенку не ладонями, а кулаком (рис. 3). О способе Н.Н. Чукалова он тоже не упомянул.

В 1935 г. на 9-ом Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов Г.Г. Гентер в «Индивидуальных докладах», сообщая о своем способе выделения последа, о способе Чукалова не упомянул.

В 1939 г. Н.И. Мамонтов (Кинешма) в статье «О способе удаления последа, отделившегося от стенок матки» [5] писал, что врач «…ладонью правой руки проводит от лона по направлению к пупку, натягивая над маткой брюшную стенку... не отнимая руки от брюшной стенки, вытянутую кисть этой же руки ставит ребром на живот тут же за дном матки, ощущая ладонью ее дно, и надавливает на живот возможно глубже», сочетая с потугой роженицы (рис. 4). К сожалению, в его статье не упоминаются приемы, описанные Н.Н. Чукаловым и А.А. Эпштейном, как в чистом виде, так и в модификации В.Н. Савицкого.

В 1956 г. М.М. Митлин (Харьков) опубликовал статью «Новый способ выделения последа» [6]. Автор предлагал правой рукой, сложенной в кулак, движением от лобка кверху туго натягивать переднюю брюшную стенку на дно матки и отдавливать кзади наподобие того, как это делается при прижатии аорты. Дно матки при этом упирается в тыл ладони, давления рукой на матку книзу не производится. Роженице предлагается взяться за кровать и потужиться. По автору «послед обычно сразу выходит наружу» (рис. 5).

Как не покажется читателю странным, М.М. Митлин в обзоре литературы не упоминает о предложениях предыдущих авторов и не вспоминает о способе первопроходца Н.Н. Чукалова.

Все вышеизложенное взято из специальных журналов. Обратимся к руководствам и учебникам.

На протяжении всего XX века в учебниках по акушерству К.К. Скробанского (1934), Г.Г. Гентера (1938), И.Ф. Жорданиа (1955), В.И. Бодяжиной с соавт. (1974 и все последующие издания), вплоть до конца XX века о выделении последа способом Н.Н. Чукалова не упоминается.

В солидных руководствах и монографиях, а именно, М.С. Малиновского, М.Г. Кушнира «Руководство по оперативному акушерству» (1931, первое издание; 1936, второе издание), К.Н. Жмакина, Л.Г. Степанова «Очерки акушерской патологии и оперативное акушерство» (1954), А.Л. Каплан, Л.Г. Степанова «Акушерская госпитальная клиника» (1959), К.Н. Жмакина, Ф.А. Сыроватко «Акушерский семинар» (1960), «Многотомное (6 томов) руководство по акушерству и гинекологии» под редакцией академика АМН СССР проф. Л.С. Персианинова (1960–1966), Ю.М. Караш «Диагностика сократительной деятельности матки в родах» (1982) – о выделении последа способом Н.Н. Чукалова не упоминается.

Более того, в них не упоминаются и способы выделения последа озвученных выше авторов. Только лишь К.Н. Жмакин и Ф.А. Сыроватко в «Акушерском семинаре» [7] сообщили об использовании модификации способа А.А. Эпштейна (цитируем): «Мы в течение многих лет с успехом применяем способ Эпштейна. При задержке в матке отделившегося последа следующий прием, описанный А.А. Эпштейном, локтевым краем кисти надавливаем на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к позвоночнику сразу же над дном матки и предлагаем роженице потужиться». Авторы считали достаточным пользоваться одной рукой и привели рисунок (рис. 6), визуально очень напоминающий способ Чукалова.

Создалась курьезная ситуация. Способ выделения последа по описанию ученика проф. В.С. Груздева – ординатора Н.Н. Чукалова, как «Летучий голландец», вроде бы есть, а в тоже время его и нет.

Среди «тонны словесной руды», по выражению В.В. Маяковского, нашлись слова истины. Помогли коллеги Н.Н. Чукалова, работавшие вместе с ним в Казани и являвшиеся свидетелями и участниками применения способа Чукалова.

В 1935 г. заведующий родильным отделением Казанской клиники им. проф. В.С. Груздева ассистент М.А. Романов и аспирант И.В. Данилов опубликовали статью «Ведение последового периода родов по способу Роговина» [8]. Подробно описывая ведение последового периода в клинике, они, говоря о способах выделения последа, упомянули (13 лет спустя после Н.Н. Чукалова) о способе своего коллеги, к тому времени находившегося уже в статусе д.м.н., профессора Н.Н. Чукалова. По авторам: «В тех же случаях, когда с момента рождения плода пройдет больше получаса, а отделившийся послед не выходит, мы с целью увеличения внутрибрюшного давления производим легкое надавливание на брюшную стенку». К сожалению, они не привели описание способа полностью.

Следующим товарищем по перу является проф. М.С. Малиновский, который в 1955 г. в руководстве «Оперативное акушерство» [9] писал (33 года спустя) уже подробно: «Н.Н. Чукалов, считая метод Креде грубым, предложил (в 1922 г.) свой способ проталкивания последа в целях его выведения из родовых путей. Способ заключается в следующем. При наличии признаков отделения детского места при сократившейся матке ладонью руки производят давление на дно матки в направлении книзу (по оси таза). Если такое ручное проталкивание не ведет к цели, прибегают к ручному удалению последа».

Еще один коллега-свидетель, доцент Казанского ГИДУВа Л.С. Персианинов, защитив в 1949 г. докторскую диссертацию «О роли гуморальных факторов в наступлении родов», переехал в Минск на должность заведующего кафедрой. В 1957 г. он опубликовал «Акушерский семинар», в котором, говоря о выделении последа, рекомендовал применять способ Чукалова. Книга была издана в Минске большим (10 тыс. экземпляров) тиражом, но не нашла отклика.

В 1973 г. проф. Л.С. Персианинов, находясь в статусе директора Всесоюзного НИИАГ (Москва), академика АМН СССР, Героя социалистического труда, лауреата Государственной премии, опубликовал второе издание «Акушерского семинара» [10]. В нем он писал (50 лет спустя после Чукалова): «В тех случаях, когда установлено по соответствующим признакам (изменение формы и положения матки, признак Чукалова–Кюстнера, Клейна, Альфельда и др.), что плацента отделилась от своего ложа и последовый период продолжается уже 15–20 минут, то и при отсутствии кровотечения отделившийся послед удаляют из родового канала, применяя бережные методы: искусственно вызываемые потуги, метод Д.А. Абуладзе или рекомендованное Н.Н. Чукаловым давление ладонью руки на дно матки по направлению оси таза».

Теперь голос Л.С. Персианинова был услышан. В 1974–1989 гг. издательство «Советская энциклопедия» (Москва) выпустило третье издание Большой медицинской энциклопедии. В ней в 20-м томе директор Всероссийского НИИАГ (Ленинград), член-корреспондент АМН РСФСР, проф. Ю.И. Новиков опубликовал статью «Ведение последового периода» [11]. В ней он, ссылаясь на Л.С. Персианинова, упомянул способ выделения последа по Чукалову (цитируем): «Для ускорения выделения отделившегося последа необходимо … предложить роженице потужиться, приподняв голову, верхнюю часть туловища и взявшись руками за края кровати, при этом можно слегка надавить ладонями на дно матки (способ Чукалова)».

Как говорится, комментарии излишни.

Заключение / Conclusion

В XXI веке в рекомендуемых учебниках и в Национальном руководстве по акушерству (2022 г.) упоминаний о выделении отделившегося последа по Н.Н. Чукалову мы не встретили. В процессе длительного изучения истории Казанской акушерско-гинекологической клиники им. проф. В.С. Груздева возникло желание извлечь из тьмы забвения и восстановить историческую справедливость по отношению к ученику проф. В.С. Груздева – проф. Н.Н. Чукалову и его способу выделения отделившегося и свободно лежащего в родовых путях последа. Возможно, кто-то из акушеров нынешнего поколения врачей пожелает проверить способ на практике и высказать свое мнение в печати.