Персонализированная медицина в гинекологии и акушерстве: новые диагностические и терапевтические стратегии

Введение / Introduction

Настоящий выпуск журнала объединяет широкий спектр работ, отражающих актуальные направления научного поиска в акушерстве, гинекологии и репродуктивной медицине. В центре внимания оригинальных исследований – молекулярно-генетические аспекты преэклампсии (ПЭ), вопросы вторичной профилактики венозных тромбозов у онкогинекологических пациенток, возможности прогнозирования возникновения миомы матки с применением нейросетевого анализа, а также роль вазопрессина как маркера риска преждевременных родов (ПР). Представлены данные о течении беременности при различных формах хронической болезни почек, обоснован патогенетический подход к лечению коагулопатического кровотечения с использованием тромбоэластометрии.

Раздел научных обзоров включает систематический анализ фармакологических свойств фумарата железа, обсуждение роли гена ARID1A в канцерогенезе женской репродуктивной системы, значимость микробиома половых путей в исходах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и патогенетическую модель неонатального сепсиса, основанную на феномене тромбовоспаления.

В разделе клинических наблюдений представлен редкий случай разрыва матки вне рубца у многорожавшей женщины, а историко-медицинская рубрика знакомит читателя с незаслуженно забытым методом выделения последа. Тематическое и жанровое разнообразие номера делает его ценным как для научного сообщества, так и для практикующих специалистов.

Оригинальные статьи / Original articles

Статья «Взаимосвязь полиморфизма rs1799983 гена NOS3 с риском развития преэклампсии и восприимчивостью к SARS-CoV-2 во время беременности» (авторы Габидуллина Р.И., Ганеева А.В., Капелюшник П.Л. и др.) посвящена изучению роли полиморфизма rs1799983 гена NOS3 в патогенезе ПЭ и восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2 у беременных [1]. Проведено ретроспективное исследование типа «случай–контроль» с участием 416 женщин. Установлена ассоциация носительства аллеля G с повышенным риском ПЭ, однако влияния данного полиморфизма на восприимчивость к коронавирусной инфекции в исследуемой популяции выявлено не было. Обоснованный выбор молекулярно-генетического маркера, связанного с сосудистой дисфункцией, строгое соблюдение дизайна исследования с контрольной группой, практическая значимость результатов для прогнозирования ПЭ у беременных позволяют использовать результаты исследования в практическом здравоохранении.

В исследовании Воробьева А.В., Солоповой А.Г., Ломакина Н.В. и др. «Рецидивирующие тромбозы при злокачественных новообразованиях: клиническая значимость длительной антикоагулянтной профилактики» дается оценка частоты рецидивов венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и кровотечений на фоне длительной антикоагулянтной терапии у пациенток с раком яичников III–IV стадии [2]. В проспективное сравнительное исследование включены 126 женщин, из которых 66 имели в анамнезе эпизоды ВТЭ и получали антикоагулянты в течение 60–72 месяцев. Показано, что рецидивы ВТЭ возникли у 18,2 % пациенток на фоне терапии, при этом две трети эпизодов развились в первый год, в то время как в контрольной группе частота ВТЭ составила 16,7 %. Установлено, что шкалы Vienna-CATS и Tic-Onco обладают более высокой прогностической ценностью по сравнению с моделью Khorana. Работа обладает высокой практической значимостью, демонстрируя эффективность длительной антикоагулянтной профилактики у онкогинекологических пациенток с высоким риском тромбозов.

Работа Зиганшина А.М., Дикке Г.Б., Янбарисовой А.Р. «Прогнозирование возникновения миомы матки у женщин репродуктивного возраста с помощью нейронной сети» посвящена созданию прогностической модели возникновения лейомиомы матки на основе нейросетевого анализа ретроспективных данных 209 женщин с применением многослойного перцептрона [3]. В исследование включены 106 пациенток с диагностированной лейомиомой и 103 без таковой, среди которых были проанализированы 12 значимых факторов риска, включая индекс массы тела, репродуктивный анамнез, наличие артериальной гипертензии, доброкачественные новообразования яичников, а также лабораторные параметры. Разработанная модель продемонстрировала высокие характеристики прогностической точности (AUC = 0,93), что подтверждает перспективность применения нейросетевых подходов в персонализированной медицине. К достоинствам статьи относится строгое соблюдение методологии «случай–контроль», высокий уровень валидности модели, а также акцент на модифицируемых факторах риска, что усиливает практическую ценность результатов.

В статье Матюшонок Е.Н., Крюковского С.Б., Смирновой Т.И., Боженкова К.А. «Исследование уровня вазопрессина для прогнозирования исхода угрожающих преждевременных родов» представлены результаты проспективного наблюдательного исследования, целью которого являлась оценка диагностической и прогностической ценности сывороточного вазопрессина при угрозе ПР [4]. В выборку включено 120 беременных, разделенных на 3 подгруппы в зависимости от клинического исхода. Установлено, что повышение уровня вазопрессина коррелирует с прогрессированием родовой деятельности и исходом в виде ПР, тогда как снижение его концентрации свидетельствует о возможности пролонгирования беременности. Также выявлена прямая зависимость между концентрацией вазопрессина и субъективной оценкой боли по визуальной аналоговой шкале, что подтверждает нейроэндокринное участие вазопрессина в формировании родовой активности. К числу сильных сторон исследования относятся оригинальность подхода, объективизация субъективных симптомов, а также потенциальная клиническая применимость полученных данных в акушерской практике.

В работе «Осложнения беременности и гестационная динамика протеинурии и сывороточного креатинина у пациенток с хроническим гломерулонефритом и хроническими тубулоинтерстициальными заболеваниями почек» авторов Прокопенко Е.И., Никольской И.Г., Губиной Д.В. и др. представлено сравнительное наблюдательное исследование течения беременности у 266 женщин с различными формами хронической болезни почек – хроническим гломерулонефритом (ХГН) и хроническими тубулоинтерстициальными заболеваниями почек (ХТИЗ) [5]. Анализировались частота акушерских и нефрологических осложнений, а также гестационные колебания уровня протеинурии и сывороточного креатинина. Показано, что при ХГН достоверно чаще наблюдаются артериальная гипертензия и высокая протеинурия, тогда как при ХТИЗ преобладают инфекции мочевыводящих путей. При этом исходы беременности были сопоставимо благоприятными в обеих группах. Существенным клиническим наблюдением стало выявление прогностического значения ранней протеинурии для развития ПЭ исключительно при ХГН. Работа демонстрирует взвешенный подход к интерпретации нарастания протеинурии и креатинина в поздние сроки гестации, подчеркивая, что такие изменения не всегда требуют досрочного родоразрешения.

Исследование «Патогенетический подход к лечению коагулопатического кровотечения в акушерстве» авторов Сушко Т.А. и Зайнулиной М.С. обосновывает необходимость дифференцированного выбора трансфузионной терапии у пациенток с послеродовыми коагулопатическими кровотечениями на основании показателей тромбоэластометрии [6]. В исследование включены 52 пациентки, стратифицированные по объему кровопотери на 3 группы. Авторы провели комплексную оценку параметров системы гемостаза, включая стандартные лабораторные показатели и значения CT, CFT, MCF и A10 по EXTEM, FIBTEM и INTEM-протоколам. Установлена прямая зависимость между снижением уровня фибриногена и ухудшением плотности фибринового сгустка, что объективно подтверждается изменением значений MCF и A10. Полученные регрессионные модели позволяют количественно прогнозировать снижение параметров тромбоэластометрии при дефиците фибриногена. Обосновано применение криопреципитата при кровопотере более 2000 мл и необходимость назначения свежезамороженной плазмы и протромбинового комплекса при определенных пороговых значениях АЧТВ, CT и CFT. Существенным достоинством исследования является внедрение индивидуализированной тактики трансфузионной терапии, направленной на снижение избыточного применения компонентов крови.

Научные обзоры / Review articles

В статье «Систематический компьютерный анализ фармакологии фумарата железа в контексте лечения дефицита железа и железодефицитной анемии» (авторы Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К.) выполнена масштабная систематизация более 500 научных публикаций, посвященных фармакологическим свойствам фумарата железа, с применением тополого-метрических методов интеллектуального анализа данных [7]. Особое внимание уделено сравнительной оценке эффективности фумарата железа по отношению к другим солям железа, его взаимодействию с микронутриентами, влиянию на риск развития гемосидероза, а также синергизму с пребиотиками при нарушении микробиоты. Авторы подчеркивают, что фумарат железа, являясь метаболитом цикла Кребса, интегрируется в процессы клеточного энергетического обмена, что обусловливает его потенциальное противогипоксическое и адаптогенное действие. К числу сильных сторон статьи следует отнести междисциплинарный подход, масштабность охвата данных, акцент на молекулярные и физиологические аспекты метаболизма фумарата, а также клинические рекомендации по его применению при железодефицитной анемии у женщин различных возрастных групп. Работа выделяется высоким аналитическим уровнем и предлагает новые ракурсы в обосновании выбора препаратов железа.

В работе коллектива авторов (Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Третьякова М.В. и др.) «Фетальный синдром системного воспалительного ответа, тромбовоспаление и неонатальный септический шок: патогенез, диагностика и лечение» обобщены современные представления о патогенезе фетального синдрома системного воспалительного ответа (FIRS), его связи с тромбовоспалительными реакциями и развитием септического шока у новорожденных [8]. Авторы подробно рассматривают молекулярные каскады, вовлекающие провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1) и компоненты системы гемостаза, иллюстрируя, как их дисрегуляция приводит к полиорганной недостаточности. Отмечена значимость FIRS как универсального патофизиологического механизма, лежащего в основе критических неонатальных состояний. В статье представлен комплексный патогенетический анализ, освещение трудностей диагностики FIRS и септического шока в неонатальном периоде, а также сделан акцент на необходимости разработки индивидуализированных терапевтических подходов. Особую ценность представляет обсуждение связи иммунного ответа и коагуляционных нарушений у плода, что формирует научную основу для новых профилактических стратегий.

Обзор «Роль микробиома матки и влагалища в исходах вспомогательных репродуктивных технологий» Бахтиярова К.Р., Игнатко И.В., Зуевой А.С. и др. рассматривает влияние микробиома репродуктивного тракта женщины на эффективность программ ВРТ [9]. Авторы акцентируют внимание на доминирующей роли Lactobacillus spp. в формировании нормального микробиома влагалища и предполагаемой аналогичной структуре микробиома эндометрия. Подчеркивается, что преобладание Lactobacillus crispatus может способствовать лучшим исходам имплантации, тогда как дисбиоз, характеризующийся снижением доли лактофлоры и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, ассоциирован с неудачами при ВРТ. В работе освещены противоречивые данные литературы и сделан акцент на необходимость стандартизации методов оценки микробиома матки. Отдельный интерес представляет анализ гипотез о микробиологической составляющей неудач имплантации и обоснование перспектив использования микробиомного профилирования для персонализации ВРТ.

В обзоре «Роль ARID1A при злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы: современный взгляд на возможности диагностики и терапии» (авторы Марзаганова А.И., Мартиросян И.Р., Корчемкина А.С. и др.) представлено актуальное обобщение современных данных о роли гена ARID1A – одного из ключевых супрессоров опухолевого роста в патогенезе и резистентности злокачественных новообразований женской репродуктивной системы [10]. Особое внимание уделено светлоклеточному раку яичников и эндометриоидному раку тела матки, при которых мутации ARID1A встречаются наиболее часто и ассоциированы с неблагоприятным ответом на стандартную химиотерапию. Авторы подчеркивают, что потеря функции ARID1A нарушает регуляцию клеточного цикла, усиливает транскрипционную нестабильность и способствует формированию химиорезистентного фенотипа опухолей. К сильным сторонам статьи относится акцент на перспективах применения ARID1A как прогностического и предиктивного биомаркера, а также анализ новых подходов к терапии, включая эпигенетические ингибиторы и иммунотерапию, находящихся в стадии клинических исследований. Авторы демонстрируют глубокое понимание молекулярных механизмов опухолевой трансформации и выделяют ARID1A как многообещающую мишень для персонализированной медицины.

Клинический случай / Clinical case

Статья за авторством Бодыкова Г.Ж., Локшина В.Н., Мухаметовой Э.Е., Бищековой Б.Н. «Спонтанный разрыв матки у многорожавшей женщины без рубца на матке» описывает редкий клинический случай спонтанного полного разрыва матки на сроке 25 недель беременности у многорожавшей женщины без рубца на матке и традиционных факторов риска [11]. Авторы подробно описывают клинические особенности течения и ведения данной акушерской патологии, акцентируя внимание на внезапности симптомов, выраженности геморрагического шока и антенатальной гибели плода. Несмотря на экстремальные обстоятельства, благодаря своевременно оказанной высокоспециализированной помощи удалось сохранить жизнь пациентке, что подчеркивает важность мультидисциплинарного подхода и высокой настороженности врачей в отношении нетипичных проявлений разрыва матки. Сильной стороной публикации является тщательная детализация клинической картины и алгоритма оказания помощи. Работа обладает важной образовательной и практической ценностью, расширяя представления о возможных сценариях разрыва матки и подчеркивая необходимость индивидуализированного подхода к женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, независимо от наличия рубцовых изменений.

Из истории / From history

Статья «О зарождении и забвении способа Н.Н. Чукалова о выделении отделившегося последа» (авторы Козлов Л.А., Чикмарева К.А.) посвящена забытому в современной акушерской практике способу выделения последа, предложенному выдающимся отечественным акушером Н.Н. Чукаловым [12]. Авторы поднимают важный вопрос исторической преемственности и обращают внимание на то, как значимые клинические приемы могут быть утрачены в процессе смены парадигм и практических подходов. Через реконструкцию малоизвестного эпизода из истории отечественного акушерства читателю предлагается переосмысление значимости вклада Чукалова, чья техника, несмотря на практическую состоятельность и клиническую безопасность, оказалась вытесненной и забытой. Публикация представляет интерес как для специалистов, интересующихся историей медицины, так и для практикующих акушеров, стремящихся к осмысленному подходу в клинической деятельности.