Спонтанный разрыв матки у многорожавшей женщины без рубца на матке

Введение / Introduction

Одним из грозных осложнений в акушерстве является разрыв матки – нарушение целостности стенок матки. По критериям near miss («едва не умершие») данную патологию относят к критическим осложнениям беременности и родов, так как они всегда сопровождаются массивным кровотечением с последующим развитием геморрагического шока, требующего незамедлительного оказания экстренной помощи [1].

В последние годы в связи с расширением показаний для оперативного родоразрешения основную группу риска по разрыву матки во время беременности составляют женщины с рубцом на матке после кесарева сечения (78–84 %), причем риск увеличивается с каждым последующим рубцом. В группу риска также входят женщины после консервативной миомэктомии, особенно если имело место вскрытие полости матки во время удаления миоматозного узла, после внутриматочных манипуляций и при проведении лапароскопических операций по поводу трубной беременности [2][3].

Разрывы матки во время беременности характеризуются высокими показателями перинатальной смертности (антенатальная гибель до 70–92 %) и даже при условии оказания медицинской помощи – высокой материнской смертностью (1–2 случая на 100 разрывов матки), достигающей иногда 60–70 % у поздно госпитализированных женщин [4]. Основные причины материнской смертности при разрыве матки – кровотечение, септические, а также тромбоэмболические осложнения [5][6].

При отсутствии в анамнезе оперативных вмешательств на матке группу риска по спонтанному разрыву матки во время беременности составляют многорожавшие женщины с отягощенным акушерским анамнезом (неоднократные инструментальные выскабливания стенок полости матки) [7]. Тем не менее в литературе описаны случаи разрывов матки во время беременности при отсутствии очевидных факторов риска: спонтанный атипический разрыв по задней стенке матки при наличии рубца по передней стенке [8], у первородящей женщины [9][10], у беременной с болезнью соединительной ткани [11], в 17 недель и в 26 недель беременности при отсутствии факторов риска [12][13]. Однако следует отметить, что спонтанный разрыв матки без наличия факторов риска в анамнезе встречается все-таки крайне редко [14][15]. Дополнительным фактором риска разрыва матки во время беременности является аномалия прикрепления плаценты, которая значительно увеличивает частоту неблагоприятного исхода для жизни матери и плода. В 2019 г. описан клинический случай разрыва матки по рубцу в сроке 33–34 недели у беременной с врастанием плаценты по передней стенке матки [16]. По данным В.Е. Радзинского (2017), основной причиной разрывов матки является морфологическая структурная неполноценность миометрия, основными повреждающими факторами которой являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия) и воспаление [17].

Отсутствие очевидных факторов риска разрыва матки во время беременности у женщины и редкая частота встречаемости данной патологии не способствуют быстрой постановке диагноза, а именно своевременная диагностика разрыва матки и немедленное оперативное лечение имеют решающее значение в предотвращении материнской и перинатальной смертности.

Клинический случай / Clinical case

Пациентка А., 32 года, доставлена бригадой скорой помощи на каталке в крайне тяжелом состоянии 29.09.2024 в 02:20.

Со слов мужа, сопровождавшего пациентку, с 28.09.2024 16:00 беременную начали беспокоить тянущие боли внизу живота. 28.09.2024 в 23:00 была однократная рвота на фоне продолжающихся болей внизу живота, за медицинской помощью не обращалась, уснула. 29.09.2024 в 02:00 беременная проснулась от резкой кинжальной боли в животе, с потерей сознания, бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой городского перинатального центра. Мобилизован свободный медицинский персонал, внутривенно струйно вводится инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида. Подается кислород через биназальные канюли.

Из анамнеза – хронический пиелонефрит с 2017 г., обострение в 2020 г.

Акушерский анамнез / Obstetric history

С 2015 г. было 4 срочных родов (2015 г., 2017 г., 2021 г., 2023 г.) и 2 самопроизвольных выкидыша (2019 г., 2022 г.) в 8 недель беременности с выскабливанием полости матки. Данная беременность – седьмая, на учете в женской консультации с 12 недель беременности, посетила врача женской консультации 5 раз. Многорожавшая женщина с отягощенным акушерским анамнезом, избыточной массой тела (индекс массы тела = 29,4) и железодефицитной анемией входила в группу высокого риска по развитию таких акушерских осложнений, как преэклампсия, преждевременные роды, кровотечение во время беременности/родов/послеродового периода, аномалии родовой деятельности. Согласно клиническим протоколам диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан [18], с профилактической целью были назначены: с 14 недель беременности – комбинация ацетилсалициловой кислоты (75 мг) и магния гидроксида (15,2 мг) по 1 таблетке в сутки, с 16 недель – кальцемин по 1000 мг/сут. Последняя явка в женскую консультацию была в сроке беременности 24 недели и 3 дня; по поводу железодефицитной анемии (гемоглобин = 85 г/л) получала антианемическую терапию.

При поступлении / Upon admission

Состояние беременной крайне тяжелое, возбуждена, мечется, сознание спутанное, не ориентирована во времени и пространстве, на вопросы четко не отвечает. Зрачки средней величины, фотореакция живая, содружественная, Д = S. Сухожильные и периостальные рефлексы, мышечный тонус сохранены. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, заостренные черты лица. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) – 35. Тоны сердца приглушенные, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 145 уд/мин, артериальное давление (АД) – 60/35–50/30 мм рт. ст., сатурация (SpO₂) – 75 %. Шоковый индекс – 2,4. При пальпации живота из-за резкой напряженности и болезненности мышц передней брюшной стенки пропальпировать матку не удается. Патологических выделений из половых путей нет. По катетеру мочи нет.

Диагноз при поступлении: Беременность 25 недель 1 день. Тотальная преждевременная отслойка плаценты. Разрыв матки? Кровотечение. Геморрагический шок тяжелой степени. Антенатальная гибель плода. Многорожавшая. Анемия средней степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Показана экстренная лапаротомия, объем операции решить по вскрытию брюшной полости. Беременная на каталке в сопровождении акушера-гинеколога, реаниматолога транспортирована в операционный блок. Переопределена группа крови – B (III) третья, Rh(+) положительный. Готовится гемотрансфузия, размораживается свежезамороженная плазма (СЗП) в количестве 1000,0 мл.

29.09.2024 в 02:25. В операционной проведена катетеризация второй периферической вены, взяты анализы: общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови.

29.09.2024 в 02:27. На операционном столе произошла остановка сердечной деятельности по типу асистолии, пульс на магистральных артериях не определяется. Немедленно начата сердечно-легочная реанимация: непрямой массаж сердца, произведена интубация трахеи, подключена к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Введен адреналин 1 мг внутривенно, атропин 0,1 % 1,0 мл внутривенно. Реанимационные мероприятия проводились в течение 8 минут, сердечная деятельность восстановлена: АД – 70/43 мм рт. ст., ЧСС – 120 уд/мин, SpO₂ – 95 %. Подключен норадреналин 0,3 мкг/кг/мин, произведена катетеризация яремной вены.

Операция / Surgery

По вскрытию брюшной полости обнаружен свершившийся полный разрыв матки в области дна длиной 7 см. Между петлями кишечника обнаружен мертвый недоношенный плод женского пола массой 720 г, имеется геморрагическая жидкость в количестве 2500 мл. Плацента расположена в дне матки, в области разрыва, размером 14,0×9,0×5,0 см с признаки врастания в стенку матки. Произведена тотальная гистерэктомия без придатков с перевязкой внутренних подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости. Моча по катетеру светлая, 500,0 мл. Кровопотеря 4000,0 мл. Гемодинамика во время операции: АД – 124/74 мм рт. ст., ЧСС – 82 уд/мин, SpO₂ – 99 %.

По результатам клинико-лабораторного исследования отмечалось максимальное снижение уровня гемоглобина до 49 г/л, снижение количества тромбоцитов до 46,0×10⁹/л; признаки гипокоагуляции: снижение содержания фибриногена до 1,7 г/л, международное нормализованное отношение (МНО) – 1,54, тромбиновое время (ТВ) – нет коагуляции, протромбиновый индекс (ПИ) – 59,7 %, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 45,0 секунд.

Объем инфузии: СЗП – 1700,0 мл, эритроцитная взвесь – 2320,0 мл; гелофузин – 500,0 мл, криопреципитат – 400,0 мл, тромбомасса – 870,0 мл, 0,9 % раствор натрия хлорида – 2500,0 мл. Общий объем инфузии составил 8290,0 мл.

По лабораторным данным к концу операции: уровень гемоглобина – 89 г/л, количество тромбоцитов – 168×10⁹/л, содержание фибриногена – 4,18 г/л, МНО – 1,48, ТВ – 32,7 секунд, ПИ – 58,4 %.

Макропрепарат: матка увеличена до 14 недель беременности. Матка бледного цвета, дряблая. В области дна матки имеется полный разрыв. Послед расположен в дне матки, на месте разрыва. Макропрепарат был отправлен на гистологическое исследование.

Диагноз после операции. Полный свершившийся разрыв матки в сроке беременности 25 недель и 1 день. Placenta percreta. Кровотечение. Геморрагический шок тяжелой степени. ДВС-синдром. Остановка сердечной деятельности. Антенатальная гибель плода. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Многорожавшая. Отягощенный акушерский анамнез.

Операция. Лапаротомия. Тотальная гистерэктомия без придатков. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Плазмогемотрансфузия. Трансфузия криопреципитата. Дренирование брюшной полости. Успешная сердечно-легочная реанимация.

29.09.2024. Через 4–5 часов после экстирпации матки по дренажу из брюшной полости отмечено усиление отделяемого геморрагического характера, достигло 1000,0 мл и продолжается. По результатам клинико-лабораторного исследования в динамике наблюдается снижение уровня гемоглобина до 58 г/л, снижение количества тромбоцитов до 87,0×10⁹/л, признаки гипокоагуляции: снижение содержания фибриногена до 1,32 г/л; МНО – 1,77; АЧТВ – 85,0 секунд.

Мультидисциплинарным консилиумом, учитывая развитие внутрибрюшного кровотечения на фоне ДВС-синдрома, решено провести релапаротомию, ревизию брюшной полости, плазмогемотрансфузию.

Операция релапаротомии / Relaparotomy

Проведена релапаротомия, ревизия брюшной полости, малого таза (швы состоятельные, кровотечения нет), проведен гемостаз забрюшинного пространства, дренирование брюшной полости. Возврат аутокрови аппаратом CellSaver. Гемоплазмотрансфузия. Общая кровопотеря составила 3500,0 мл.

Гемодинамика во время операции: АД – 134/92 мм рт. ст., ЧСС – 119 уд/мин, SpO₂ –100 %. Объем инфузии: СЗП – 1200,0 мл, эритроцитная взвесь – 1320,0 мл, гелофузин – 500,0 мл, криопреципитат – 280,0 мл, тромбомасса – 650,0 мл, реинфузия – 1223,0 мл; 0,9 % раствор натрия хлорида – 1500,0 мл, раствор Рингера – 1000,0 мл. Общий объем инфузии составил 7673,0 мл.

Послеоперационый период / Postoperative period

В послеоперационном периоде родильница находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на продленной ИВЛ, экстубирована на 3-и сутки. В послеоперационном периоде проводились следующие обследования: ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 80 уд/мин; нормальное положение электрической оси сердца.

Эхокардиография (Эхо-КГ): зон локального гипокинеза не выявлено; сократительная функция левого желудочка сохранена; признаков легочной гипертензии не выявлено; среднее давление в легочной артерии – 27 мм рт. ст.

Кардиолог: на момент осмотра данных за коронарную патологию нет.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей: на момент осмотра проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. Признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза: в плевральной полости справа выявлена свободная жидкость в количестве 130 мл; следы свободной жидкости в брюшной полости; в почках чашечно-лоханочная система не расширена; петли кишечника не раздутые.

В послеоперационном периоде отмечалось острое повреждение почек (преренальный вариант) и острое печеночное повреждение ишемического генеза на фоне геморрагического шока тяжелой степени. Неоднократно консультировалась узкими специалистами – нефрологом, гепатологом, кардиологом, проводилась коррекция терапии. Благодаря мультидисциплинарному подходу, осложнения послеоперационного периода удалось купировать консервативно.

Проводилась комплексная антибактериальная, противовоспалительная, антианемическая, общеукрепляющая, дезинтоксикационная терапия, коррекция острого повреждения почек и печени, профилактика тромбоэмболических осложнений – с эффектом. Переведена из ОРИТ в послеродовое отделение на 9-е сутки послеоперационного периода, выписана домой на 13-е сутки.

Из протокола патологоанатомического исследования операционного материала №2716-2733: матка размером 13,0×10,5×6,5 см, дно деформировано с нарушением целостности, края неровные. Из обширного дефекта неправильной формы наружу выступает послед с разрывами размером 14,0×9,0×5,0 см, местами плотно прикреплен, разрывается – рlacenta percreta (прорастание плаценты).

Заключение / Conclusion

Таким образом, высокий паритет беременности и родов (4 срочных родов и 2 самопроизвольных выкидыша), несоблюдение интергенетического интервала, несостоятельность мышечного аппарата матки (дважды кюретаж полости матки) привели к аномалии прикрепления плаценты (рlacenta percreta) и в комплексе явились причиной разрыва матки у многорожавшей женщины без рубца на матке, что подтверждено результатом патологоанатомического исследования.