Снижение рисков плацента-ассоциированных осложнений при антифосфолипидном синдроме с использованием плазмафереза

Введение / Introduction

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это тромбовоспалительное заболевание, вызываемое циркулирующими аутоантителами, которые повреждают фосфолипиды клеточной поверхности и фосфолипид-связывающие белки. В результате повышается риск тромботических, аутоиммунных, воспалительных и акушерских осложнений [1]. К осложнениям беременности относят привычный выкидыш [2], различные плацента-ассоциированные осложнения, которые включают в себя, преэклампсию (ПЭ), эклампсию, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), а также задержку роста плода (ЗРП) [3–4].

АФС можно определить как «первичный АФС», когда он развивается при отсутствии фоновой аутоиммунной патологии, или «вторичный АФС», когда он возникает в сочетании с другими аутоимунными заболеваниями, главным образом системной красной волчанкой (СКВ) [5]. Лабораторные критерии АФС включают обнаружение как критериальных, так и некритериальных антител. К критериальным антителам относятся волчаночный антикоагулянт (ВА), который наиболее тесно связан как с тромботическими явлениями, так и с неблагоприятными исходами беременности, IgG/IgM антитела к кардиолипину (англ. anti-cardiolipin antibodies, aCL), IgG/IgM антитела к β₂-гликопротеину-1 (англ. anti-β₂-glycoprotein 1 antibodies, anti-β₂-GР1). Положительный средний или высокий титр антител (> 40 GPL/MPL) должен выявляться с интервалом не менее двух раз в 12 недель. К некритериальным антителам, которые также могут использоваться для диагностики АФС, относятся антитела IgA aCL, антитела к аннексину A2 и к аннексину A5, IgA anti-β₂-GP1, антитела к комплексу виментин/кардиолипин, к фосфатидилэтаноламину, фосфатидилинозитолу, комплексу фосфатидил-протромбин и антитела к домену I β₂-GP1 [6].

Мишенями ВА могут являться как β₂-GР1, так и протромбин [7]. Большинство ВА повышают риск тромбообразования, что непосредственно влияет на организм матери, вызывая множественный тромбоз венозного или артериального происхождения [8]. Критериями тромботического АФС являются эпизоды артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе, которые были подтверждены результатами гистопатологического исследования [9].

Патогенез АФС / APS pathogenesis

При АФС происходит ингибирование естественных антикоагулянтов и фибринолиза, активация эндотелиоцитов, тромбоцитов и моноцитов с прокоагулянтным действием антифосфолипидных антител (АФА). На мембранах клеток происходит разрушение защитного слоя антикоагулянта аннексина V, что приводит к нарушениям микроциркуляции, гемостаза и к патологии сосудистой стенки [10] (рис. 1). АФА также могут вызывать тромботические явления, индуцируя каскад комплемента, что в итоге приводит к снижению экспрессии фактора (F) Х за счет нарушения связывания β₂-GР1 с FXI, тем самым увеличивая выработку тромбина и повышая риск тромбоза. Влияние каскада комплемента, активируемого альтернативным путем, продемонстрировано путем обнаружения повышенных уровней продуктов активации комплемента: компонента C5b-9 и фрагмента Bb в плазме крови у женщин с АФА и связи с неблагоприятным исходом беременности [11].

Продукты активации системы комплемента могут способствовать привлечению/активации лейкоцитов и высвобождению провоспалительных и антиангиогенных медиаторов, ответственных за повреждение плаценты. Отложение компонентов комплемента C4d и в некоторой степени C3d в доношенных плацентах было зарегистрировано у женщин с АФА в двух исследованиях, что дополнительно указывает на вклад активации комплемента в нарушение функции плаценты, опосредованное АФА [12–14].

Различные молекулярные механизмы могут лежать в основе двух клинических вариантов АФС – акушерского АФС (аАФС) и тромботического АФС (тАФС) [1]. При развитии аАФС основной мишенью АФА является плацента. Фиксация антител на клеточных мембранах приводит к появлению различных плацента-ассоциированных осложнений, патогенез которых заключается в активации процессов свертывания, нарушению имплантации и инвазии трофобласта, а также образованию синцитиотрофобласта [9]. Нарушение функционирования митохондрий при аАФС увеличивает риск развития ПЭ, что, в свою очередь, может привести к невынашиванию беременности [15]. Во время беременности АФА обладают выраженным тропизмом к плаценте, тем самым аутоантитела к фосфолипидам быстро интернализуются синцитиотрофобластом, где они вызывают набухание митохондрий, утечку внутренней митохондриальной мембраны и выброс цитохрома С в цитоплазму. В большинстве мононуклеарных клеток митохондриальная дисфункция и выброс цитохрома С в цитоплазму приводят к гибели клеток, однако в многоядерном синцитиотрофобласте это ведет к усиленному вытеснению опасных макропузырьков, которые впоследствии могут активировать эндотелиальные клетки [16].

При аАФС продукты активации комплемента и фактор некроза опухоли-альфа (англ. tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) также способствуют потере плода. Предполагается, что по мере прогрессирования беременности поступление АФА в плаценту может вызывать Fс-зависимые воспалительные реакции за счет продуктов активации комплемента [17]. Fс-зависимые реакции обеспечиваются за счет Fс-рецепторов (Fc-receptors, FcRs) – семейства рецепторов, с которыми связываются специфичные Fc-фрагменты иммуноглобулина, которые контролируют гуморальный и врожденный иммунитет; они необходимы для адекватного реагирования на инфекции и профилактики хронического воспаления или аутоиммунных заболеваний. После их сшивания иммунными комплексами FсRs играют различные роли, такие как модуляция иммунного ответа высвобождающимися цитокинами или фагоцитоз [18].

При тАФС наиболее часто встречаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и церебральных артерий. Пациенты с тАФС также подвержены риску микрососудистого тромбоза кожи, глаз, сердца, легких, почек и других органов [19][20].

Помимо аАФС и тАФС, существует также тяжелая форма АФС, называемая катастрофическим АФС (КАФС), характеризующаяся распространенной тромботической микроангиопатией и полиорганной недостаточностью.

Влияние АФС на плацента-ассоциированные осложнения / The impact of APS on placenta-associated complications

Патогенез привычного выкидыша в I триместре, связанный с наличием АФА, отличается от патогенеза поздних акушерских осложнений. Прерывание беременности в I триместре чаще связано с прямым ингибирующим действием АФА на рост, плацентацию и непосредственно клетки трофобласта [21]. Поздние плацента-ассоциированные осложнения, включая ЗРП и мертворождение, чаще связаны с дисфункцией плаценты из-за тромботических и воспалительных изменений [17]. Дисфункция плаценты происходит из-за дефектов в процессах развития трофобласта, а именно, в пролиферации [22], инвазии, секреции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [23], выработки ангиогенных факторов, таких как фактор роста эндотелия сосудов (англ. vascular endothelial growth factor, VEGF) [24], синцитиализации [25]. Существенным фактором патогенеза ПЭ является нарушение развития вневорсинчатых спиральных артерий, что приводит к снижению притока материнской крови к плаценте и гипоксическому повреждению, недостаточной доставке питательных веществ плоду, а также к высокой скорости кровотока и гипертензии; все эти факторы способствуют повреждению плаценты [26]. Также АФА могут оказывать прямое эмбриотоксическое действие на клетки врожденного иммунитета (нейтрофилы, моноциты и тромбоциты), на эндотелиальные клетки и клетки трофобласта, что в свою очередь приводит к нарушению роста и развития плода [27]. Тем не менее, по результатам проведенных исследований АФС на моделях мышей, было продемонстрировано решающее значение комплемента при потере беременности или развитии тромбоза, индуцированного АФА. Введение IgG от пациенток с АФС беременным мышам приводило к резорбции плода в 40 % случаев и снижению массы плода на 35 % по сравнению с мышами группы контроля [10].

Принципы лечения АФС / Principles of APS treatment

Для лечения АФС было предложено использование низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве первичной профилактики тромбоза и для уменьшения риска развития ПЭ [28] и профилактической дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) [29]. В метаанализе, в который были включены женщины с привычным выкидышем, было продемонстрировано, что при использовании комбинации НМГ+АСК частота живорождения составила 74,3 %. В тоже время у женщин, получавших только АСК, частота живорождения была ниже и составила 55,9 % [30]. Также среди методов лечения в настоящее время могут использоваться статины – ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А (ГМК-КоА-редуктазы) в качестве защиты от воспаления и тромбоза [31], гидроксихлорохин (используется для лечения СКВ, но также влияет на уменьшение размера тромба и его персистенцию), варфарин – антагонист витамина К (вторичная профилактика тромбоза) [32]. Гидроксихлорохин также может использоваться для профилактики осложнений во время беременности: по результатам ретроспективного многоцентрового когортного исследования, в котором приняли участие 30 пациенток с АФС, лечение гидроксихлорохином было связано с меньшим количеством выкидышей в I триместре (снизилось с 81 до 19 %; p < 0,05) и улучшением показателей живорождения до 78 % (p < 0,05) [33]. Также в качестве лечения рассматриваются блокаторы TNF-α, так как повышенный уровень TNF-α связан с плацентарным повреждением, вызванным АФА, повышенным риском повторной потери плода, гестационного сахарного диабета, гипертонических синдромов и ЗРП [34]. В исследовании 2019 г. оценивалась эффективность блокаторов TNF-α у АФА-позитивных женщин с рецидивирующими осложнениями беременности в анамнезе, несмотря на терапию НМГ и гидроксихлорохином [35].

В настоящее время перспективным методом лечения АФС является плазмаферез (ПФ). Терапевтический ПФ применяется для лечения широкого спектра патологий, включая аутоиммунные заболевания и тяжелые токсические состояния. Данная процедура способствует удалению неблагоприятных компонентов из плазмы, что в свою очередь приводит к улучшению состояния пациента. Кроме того, ПФ имеет эффект иммуномодуляции, которая возможна за счет активации ретикулоэндотелиальной системы и стимуляции клонов лимфоцитов. ПФ также приводит к минимизации рисков перегрузки системы кровообращения и обеспечивает эффективную терапию без серьезных побочных эффектов [36].

В литературе существует недостаточно данных относительно эффективности ПФ у женщин с АФС, особенно на этапе прегравидарной подготовки. Грамотная подготовка к беременности у пациенток с отягощенным соматическим анамнезом необходима для успешного зачатия и вынашивания беременности.

Цель: изучить влияние ПФ на лечение АФС во время прегравидарной подготовки и беременности.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено одноцентровое проспективное сравнительное неконтролируемое исследование. Обследовано 137 женщин с диагнозом привычный выкидыш на фоне АФС на клинической базе Сеченовского Университета – в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ. Все пациентки получали «стандартную» терапию, в которую входили низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция по 5000 ЕД 2 раза в день с интервалом 12 ч) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день). В основную группу исследования вошли 73 женщины, у которых в ходе прегравидарной подготовки в дополнение к «стандартной» терапии был осуществлен курс ПФ, включающий 7 процедур. В группу сравнения вошли 64 женщины, которым эфферентная терапия не была назначена. Оценка титров антител проводилась до начала лечения и после проведения 7 сеансов ПФ в основной группе. Все пациентки во время беременности наблюдались в женских консультациях ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст от 22 до 32 лет включительно; одноплодная беременность; привычный выкидыш на фоне АФС в анамнезе; отсутствие на момент начала исследования серьезных сопутствующих заболеваний, таких как инфекционные или хирургические патологии; отсутствие мутаций в генах, отвечающих за гемостаз; наличие подписанного информированного согласия об участии в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 22 или более 32 лет; наличие многоплодной беременности; наличие серьезных соматических заболеваний (например, сахарный диабет или синдром поликистозных яичников); наличие мутации Лейдена, мутаций генов протромбина, протеина C и протеина S и других мутаций в генах, отвечающих за гемостаз; низкая комплаентность; отказ от участия в исследовании.

Методы исследования / Study methods

Пациенткам основной группы во время прегравидарной подготовки проводили ПФ по прерывистой методике. Использовали аппарат «Гемос-ПФ» («Биотех-М», Россия). Перед сеансом выполняли премедикацию антигистаминными и гормональными препаратами. Сосудистый доступ осуществлялся посредством катетеризации локтевой вены. Во время одного сеанса ПФ среднее количество извлекаемой плазмы составляло 976,5 ± 112,3 мл. Для отбора проб крови использовали стерильные контейнеры, содержащие антикоагулянт «Гемакон». После этого материал центрифугировали на аппарате ОС-6М в течение 20 минут. Затем проводили трехкратное экстракорпоральное «отмывание» эритроцитов с использованием изотонического раствора хлорида натрия.

Циркуляцию АФА определяли методом твердофазной иммунофлуоресценции (Orgentec Diagnostika GmbH, Германия), основываясь на рекомендациях Международного общества по тромбозу и гемостазу. В качестве биоматериала использовалась венозная кровь, для определения наличия антител применяли анализатор Multiscan EX (Thermo Fisher Scientific, Китай). Средними титрами антител считали значения 20–40 GPL U/ml, высокими – более 40 GPL U/ml.

Статистический анализ / Statistical analysis

Обработка статистических данных проводилась с использованием программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel (Microsoft Corporation, США). Данные представлены в формате медианы (Me) и интерквартильного диапазона [Q₂₅; Q₇₅]. Для сравнения частот применяли параметрический критерий корреляции Пирсона (критерий χ²). В тех случаях, когда ожидаемые частоты являлись менее 5, использовался точный двусторонний критерий Фишера. Уровень значимости был установлен на уровне p < 0,05.

Результаты / Results

Динамика уровня антифосфолипидных антител / Dynamics of antiphospholipid antibodies level

У пациенток основной группы после проведения ПФ было обнаружено уменьшение концентрации IgG anti-β₂-GР1 на 65,88 % (р = 0,00001). В то же время у пациенток, которым проводили стандартную терапию без применения ПФ, снижение уровня IgG anti-β₂-GР1 на 12,65 % было статистически незначимо (р = 0,23).

Частота выявления ВА в основной группе после курса ПФ снизилась на 57,29 % (р = 0,042), в группе сравнения – на 10,93% (р = 0,69), причем в группе сравнения снижение циркуляции ВА наблюдалось исключительно в тех случаях, когда его присутствие в крови было изолированным (табл. 1).

В целом, общая частота выявления всех АФА в основной группе после курса ПФ снижалась на 59,2 % (р = 0,0001), а в группе сравнения после стандартной терапии – на 14,95 % (р = 0,25). Частота выявления IgG aCL в основной группе снижалась на 36,82 % (р = 0,07), в группе сравнения – на 9,48 % (р = 0,69). Частота выявления IgG антител к аннексину V (англ. anti-annexin V antibodies, anti-ANX) в основной группе снизилась на 45,04 % (р = 0,06), в группе сравнения – на 5,45 % (р = 0,83).

В ряде случаев у пациенток группы сравнения на фоне стандартной терапии наблюдалась тенденция к увеличению циркуляции ряда АФА. Так, после терапии был выявлен рост титров IgM anti-ANX (на 14,53 %; р = 0,04) и IgМ aCL (на 33,33 %; р = 0,041).

Анализ исходов беременности / Analysis of pregnancy outcomes

В основной группе женщин лишь в одном случае (1,37 %) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в I триместре. Показатель эффективности лечения составил 98,65 %. В срок родили 49 (67,12 %) женщин в основной группе, преждевременное родоразрешение имело место у 23 (31,51 %) беременных. В группе сравнения беременность в 3 (4,69 %) случаях закончилась самопроизвольным прерыванием в I триместре, еще одна (1,56 %) беременность прервалась во II триместре. Таким образом, в группе сравнения родами закончилась беременность у 60 (93,75 %) женщин, при этом только у 35 (54,69 %) беременных роды произошли в сроке 37–40 недель, в остальных случаях роды были преждевременными, в том числе оперативным путем; среди показаний к оперативному родоразрешению лидировали ПЭ тяжелой степени, слабость родовой деятельности, нарастающая гипоксия и ЗРП.

Между частотой наступления беременности, частотой срочных родов и проведением ПФ не было выявлено статистической значимой разницы. Однако в группе сравнения (n = 20) по сравнению с основной группой (n = 11) отмечался повышенный риск развития плацентарной недостаточности во II триместре беременности (p < 0,05). Между другими осложнениями беременности не было выявлено статистически значимых различий (табл. 2).

Обсуждение / Discussion

Вопрос применения ПФ у пациентов с АФС является не до конца изученным, доказательной базы по положительной корреляции ПФ и коррекции АФС не хватает. По некоторым данным, использование ПФ позволяет снизить уровень АФА в 3 и более раз [37]. Продемонстрированно существенное снижение уровня anti-β₂-GР1и других АФА на фоне проведения ПФ. Данный метод терапии способствует улучшению реологических свойств крови, детоксикации, также отмечается повышение чувствительности к лекарственным средствам [38]. Кроме этого, вопросы эффективности и безопасности использования ПФ в лечении АФС, особенно у беременных или на прегравидарном этапе, требуют дополнительного научного изучения [39][40]. Тем не менее имеется ряд публикаций в отношении клинического опыта применения ПФ при КАФС. Это методика позволяла быстро удалить из циркулирующей крови пациентов большой объем АФА, что в ряде случаев способствовало стабилизации клинической картины и уменьшению тромботической активности [41][42].

В настоящее время для женщин с персистирующим АФС и привычным выкидышем предпочтительным методом лечения является использование НМГ и низких доз АСК. Эта терапевтическая стратегия высокоэффективна в снижении риска тромбообразования и профилактики акушерских осложнений. На настоящий момент не существует рандомизированных, проспективных или контролируемых клинических исследований, в которых изучалось бы эффективность ПФ при АФС [43]. В целом, ПФ дает уникальную возможность уменьшить состояние гиперкоагуляции, связанное с АФС путем прямого воздействия на АФА [44]. Наиболее подробное исследование о влиянии ПФ у беременных с АФС было проведено в 2021 г., критерием для включения в которое являлось обнаружение высоких титров АФА у женщин с историей потерь и других неблагоприятных исходов беременности [45]. В процессе исследования 75 пациенткам было проведено 327 сеансов ПФ: на этапе подготовки к беременности такое лечение получили 17 женщин, в I триместре – 11, во II триместре – 33, а в III триместре – 34. Все пациентки получали терапию низкими дозами АСК и НМГ, 15 (25,86 %) женщин также получали курсы внутривенных иммуноглобулинов в I и II триместрах. В результате 47 беременных были родоразрешены, у 10 женщин на момент исследования продолжалось течение беременности. Срочные роды произошли у 40 пациенток, у 23 женщин – через естественные родовые пути. Путем операции кесарева сечения (КС) родоразрешены 24 беременные. Преждевременные роды произошли в 7 случаях, все путем операции КС. Тяжелых акушерских осложнений при своевременных вагинальных родах не наблюдалось. Благоприятные исходы беременности наблюдались при использовании ПФ в комбинации с АСК и НМГ, хотя абсолютно исключить развитие акушерских осложнений не было возможно [45].

В нашем исследовании при применении сходного алгоритма сочетания антикоагулянтной терапии с ПФ были получены сходные результаты, однако мы в большей степени фокусировались на динамике титров АФА. Изменение содержания АФА на фоне применения ПФ и стандартного протокола профилактики тромбообразования позволяет утверждать о наличии иммунологических механизмов осложнений беременности, индуцированных коагулопатией.

Заключение / Conclusion

Частота выявления повышенных титров АФА у женщин после проведения курса ПФ значительно снизилась, в то время как стандартная терапия не приводила к существенным изменениям по данным показателям. Одним из ключевых факторов, выявленных в результате проведенного исследования, является снижение с помощью ПФ титра АФА. Однако использование ПФ для достижения максимального эффекта целесообразнее в составе комплексной терапии. Применение комплекса терапевтических методов, включая антиагреганты, антикоагулянты и ПФ, а также динамическое наблюдение и мониторинг лабораторных показателей, своевременное выявление и коррекция осложнений способствовали успешному завершению беременности в 98,6 % случаев.