Множественная ятрогенная миома брюшной полости: клинический случай

Введение / Introduction

Миома матки (ММ) – доброкачественное моноклональное гормоночувствительное образование, формирующееся из гладкомышечных клеток тела и реже шейки матки. Частота встречаемости данной патологии среди женщин репродуктивного возраста составляет в среднем около 25 %, а по данным ультразвукового исследования (УЗИ) может достигать 70–80 % [1][2].

С переходом к стратегии органосохраняющих операций миомэктомия стала своеобразным «золотым стандартом» хирургического лечения данной патологии. На данный момент предпочтение отдается лапароскопическому доступу ввиду возможности работать под увеличением, меньшей травматизации окружающих тканей, лучшего косметического результата, обеспечения более тщательного гемостаза, меньшей кровопотери, а также быстрой реабилитации [3]. Не менее важными преимуществами доступа являются относительно небольшая длительность вмешательства, возможность сохранения овариального резерва и физиологической рецепции эндометрия, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность [4]. Однако лапароскопическая миомэктомия не лишена недостатков. Во-первых, она не дает возможности пальпаторного обнаружения узлов, позволяя полагаться лишь на данные визуализирующих устройств, поэтому некрупные интрамуральные лейомиомы могут остаться без внимания и послужить причиной рецидива. Во-вторых, операция неизбежно оставляет рубцы на матке, которые могут осложнить течение последующих беременностей и родов, особенно при множественной ММ [5].

На современном этапе развития медицинских технологий крупные размеры миоматозных узлов, ранее ограничивающие возможность применения лапароскопии у ряда пациенток, более не являются камнем преткновения. Удаление больших лейомиом стало возможным с помощью морцелляционных ножей, подвергающих ткани механическому измельчению [6]. Однако методика имеет свои нюансы и осложнения, в частности, при неправильном выполнении может привести к возникновению морцеллом брюшной полости [7][8].

Исторически понятие «паразитарные миомы» существует достаточно давно и описывается как распространение фрагментов узлов с последующим появлением объемных образований в полости таза. А вот с внедрением в широкую клиническую практику морцелляционных ножей, нередко используемых при лапароскопическом доступе, гинекологи все чаще сталкиваются с появлением так называемых ятрогенных миом или морцеллом [7] и объемными образованиями аденомиоза [9]. Клиническая картина морцеллом несколько отличается от классических форм миомы, что обусловливает трудности их своевременной диагностики [8]. В части случаев, например, при расположении в области сальника, париетальной брюшины передней брюшной стенки, течение может быть бессимптомным, и патология обнаруживается случайно в рамках обследования по поводу других заболеваний. При этом низкая осведомленность врачей лучевой диагностики о возможности встречи с данным феноменом в клинической практике может существенно затруднить постановку верного диагноза. При локализации морцеллом в малом тазу пациентку могут беспокоить боли внизу живота и симптомы нарушения функции смежных органов чаще по типу дизурических явлений [8].

Стоит отметить, что при соблюдении правильной техники морцелляции узла с последующим извлечением узла в герметичном контейнере риски распространения предотвращаются. Недаром в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (2024) «Миома матки» четко указано, что при лапароскопической миомэктомии морцелляция должна проводиться в специальном контейнере [10].

Отдельного внимания заслуживают случаи ошибочной диагностики миомы матки, которая в действительности оказывается лейомиосаркомой (ЛМС). Частота возникновения данного гистотипа злокачественной опухоли женской репродуктивной сферы составляет всего около 1,0 %, поэтому вероятность подобной ошибки ничтожно мала, но тем не менее не сведена к нулю [11]. Как показывает практика, дифференциальная диагностика ММ и ЛМС на основании стандартных клинических, лабораторных и инструментальных алгоритмов обследования крайне затруднительна [12]. Окончательный диагноз зачастую выставляется лишь с помощью гистологического исследования уже постоперационно [11]. Поэтому применение морцелляции без соблюдения правильной техники в казуистических случаях может привести фактически к нарушению принципов абластики [13]. Даже минимальная угроза обсеменения брюшной полости злокачественными клетками продолжает беспокоить как пациенток, так и врачей, и данный вопрос требует дальнейших исследований.

Цель: разбор клинического случая множественной морцелломы.

Клиническое наблюдение / Clinical case

Пациентка И., 57 лет, без активных жалоб, перенесшая лапароскопическую миомэктомию в 2003 г., поступила 05.10.2023 в гинекологическое отделение ЧУЗ ЦКБ «РЖД-Медицина» для планового оперативного лечения в связи с обнаружением по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 19.04.2023 множественных кальцинированных узлов на париетальной брюшине, субсерозных узлов в дне матки, серомы в позадиматочном углублении брюшины.

Жалобы / Complaints

На момент осмотра в отделении пациентка жалоб активно не предъявляла.

Гинекологический анамнез / Obstetric history

Менструации с 12 лет, по 4–5 дней, через 28–30 дней, регулярные, периодически обильные, периодически болезненные. Беременностей – 3, родов – 2, абортов – 1. Постменопауза 6 лет. В молодости – диатермокоагуляция по поводу эктопии шейки матки.

Особенность общего анамнеза / Features of general history

В 2021 г. переболела новой коронавирусной инфекцией COVID-19, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Амбулаторно полностью обследована.

Физикально при плановом поступлении / Physical examination at planned admission

Плановое поступление 05.10.2023. Состояние больной удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 72 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 27 кг/м². Положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологичной окраски. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, отделяемого нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 17 в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 70 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление (АД) на левом плече 120/75 мм рт. ст. и 115/75 мм рт. ст. на правом плече. Язык не обложен.

Локальный статус / Local status

Живот мягкий, при пальпации во всех отделах безболезненный, вздутие отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный. Выделения из половых путей слизистые, скудные.

Результаты лабораторных исследований / Laboratory test data

Результаты общего и биохимического анализов крови, биохимического анализа мочи, коагулограммы: без патологических изменений. Исследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, туберкулез отрицательные. Микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала: лейкоциты – 20–40 в поле зрения. Микроскопия влагалищных мазков: без патологии.

Результаты раздельного диагностического выскабливания слизистой матки / Results of separate diagnostic curettage of the uterine mucosa

Результат гистологического исследования раздельного диагностического выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии в мае 2023 г. в ЧУЗ ЦКБ «РЖД-медицина»: без атипии. Выставлен основной клинический диагноз: ятрогенная паразитарная лейомиома, с которым пациентка взята на плановую операцию. В ходе обследования противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено.

Ход операции / Operation stages

В асептических условиях через кожные разрезы в правой и левой подвздошной областях введены под визуальным контролем 2 троакара для манипуляторов и операционных инструментов, дополнительный троакар установлен срединно. При лапароскопической ревизии в брюшной полости выпот отсутствует, доступные осмотру желчный пузырь, печень, передняя стенка желудка, тонкая, толстая кишка, аппендикс, париетальная брюшина визуально не изменены. Выявлено: тело матки увеличено, в области дна – 2 субсерозных миоматозных узла 1,5 и 2,0 см в диаметре; на париетальной брюшине по передней стенке слева – миоматозный узел 1,5×1,5 см; на париетальной брюшине по передней стенке справа – миоматозный узел 1,5×1,5 см; у края большого сальника – миоматозный узел 2×3 см, в области брюшины крестцово-маточных связок слева и справа – миоматозные узлы до 1,0 см; в области брыжейки тонкой кишки на расстоянии 70 см от баугиниевой заслонки – миоматозный узел 4,5 см в диаметре; серома в позадиматочном пространстве, не связанная с органами малого таза.

В ходе оперативного вмешательства с использованием эндоножниц и биполярной коагуляции иссечена серома позадиматочного углубления брюшины, вылущены и удалены из брюшной полости через троакары без использования морцелляции ввиду небольших размеров все узлы.

Ложе узла в проекции тонкой кишки ушито двумя серозно-серозными швами (рис. 1). Выполнен полный гемостаз биполярной коагуляцией по ходу операции. Контроль – в брюшной полости сухо.

Послеоперационный период / Postoperative period

Без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана на 4-е сутки. Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде: жалоб нет.

Результаты патологоанатомического исследования / Pathological examination

Опухолевые узлы миометрия представлены веретеноклеточной опухолью мезенхимального происхождения с формированием длинных переплетающихся пучков без митотической активности. Морфологически картина соответствует лейомиоме типичного строения.

Заключение / Conclusion

Представленный клинический случай демонстрирует возможность возникновения такого осложнения лапароскопической миомэктомии, проводимой с применением техники морцелляции, как ятрогенные лейомиомы. Оперирующим гинекологам необходимо помнить о важности соблюдения правильной техники проведения хирургического вмешательства, в частности, подвергать механическому измельчению и извлекать миоматозную ткань из брюшной полости строго в герметичном контейнере.